HOJA DE REGISTRO

FECHA

DIA MES AÑO NUM. FOLIO

QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO

09 FEBRERO 2009 G-029

NOMBRE COMPLETO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

VARELA NUÑO MARCOS FELIPE

DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA

CORAL NEGRO M-21 Lt-18

CIRCUITO DELFIN Y TEZAL JARDINES SOL

TELEFONOS

TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC

DIA MES AÑO EDAD

624-173 15 03 624-35566 31

26 MAYO 1974 34

LUGAR DE NAC

CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD

CD. MADERO TAMAULIPAS MEXICO 11 AÑOS

ESTADO CIVIL

SEXOM F

C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL

CASADO X VANM740526HTSRXR07

COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA

METROS CMS PESO

KILOGRAMOS COMPLEXION

ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL

O

COLOR

1.75 82 DELGADA NEGRO

OJOSCOLOR

NARIZTIPO

CARA

FIGURABOCA

TAMAÑO

CEJASTIPO

NEGROS CHATA REDONDA NORMAL

DELGADAS

SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE

SANGRE

GRUPO SANGUINEO SIGNO

O POSITIVOALERGICO A

MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?

TIPO DE DISCAPACIDAD

NINGUNA HASTA EL MOMENTOPADECIMIENTOS

TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO

DIABETES + HIPERTENSION ARTERIAL

INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

CONYUGE GRICELDA PEREZ AYALA 29 OCTUBRE 1969 38

HIJOSSEBASTIAN VARELA PEREZXIMENA VARELA PEREZAXEL VARELA GUZMAN

LUGAR DE TRABAJO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA

TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA

SOPORTE VITAL CONSULTOR

DIRECCIÓN EMPRESA

CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS

LADA TELEFONO(S) EXTS.

CHICHIMECAS M-21 Lt-18 624-105 17 36HORARIO TRABAJO SIN HORARIO SABEN DE SU

VOLUNTARIADO?SI N

OESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES

ESCOLARIDAD

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA LICENCIATURA TERCERO SI

CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)

INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?

CRUZ ROJA MEXICANA TUM 1991-1992 SIOFDA EDAN, APD, CPI, APAA 1992-1995 SICENAPRED INSTRUCTOR EN PC 2002-2005 SI

IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOLDATOS DEL VEHÍCULO

G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL

MARCA NISSAN MODELO

1996 TIPO SEDAN SENTRA COLOR

BLANCO

PLACAS

443 PMJ 9 CARACTERISTICAS

RADIO?

S N TORRETA? S N SIRENA?

S N 4X4? S N OTRO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTASEQUIPO COMPLETO PARA ATENCION PREHOSPITALARIA Y RESCATE.

RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO

JUAN CARLOS GUEVARA SARABIA AMIGO 624 355 43 49FRANCISCO COTA MARQUEZ AMIGO 624 122 48 16

ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo _________________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:

Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO

¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?

POR UN AMIGO

¿QUE ESPERA DEL GRUPO?

PODER AYUDAR POR MEDIO DE EL A LA COMUNIDAD

¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?

SI, CRUZ ROJA MEXICANA

¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate

X Atención Prehospitalaria

X Servicio Social Otro

DATOS COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR

DERECHOHUELLA PULGAR

IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.

ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

PARA USO EXCLUSIVO

DE LA CMPC

ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES

FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES

COPIA CREDENCIAL ELECTOR

FECHA SOLICITUD

FECHA ACEPTACION

FIRMA RESP.

ASIGNADO A:

SUPERVISADO POR:

FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP

ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: cmpclap@prodigy.net.mx