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REHABILITACION ORALCOMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE COFIAS EN DISILICATO DE LITIO UTILIZANDO DOS TÉCNICAS: PRENSADO (E-MAx PRESS®) Y ASISTIDA POR COMPUTADOR (E- MAx CAD®)

Dra.Carolina Castro Espitia*Dra.Liliana Marcela Concha Cabrera*Dra.Lina Yaritza Manosalva Holguin*

Dra.Mabel Andrea Portilla Rosero*Dr.Edgar Torres Duran**

Recibido para publicacion : 8-02-2012Aceptado para publicacion : 15-07-2012

RESUMEN

Introducción: El éxito de una restauración mediante prótesis parcial fija depende en gran parte de la adaptación interna y marginal. Objetivo: Comparar la adaptación marginal de cofias de disilicato de litio elaboradas con dos técnicas: prensadas (e- max Press ®) y asistidas por computador (e- max CAD®). Método: Se realizó un estudio experimental ¨in vitro¨ con 30 premolares sanos preparados para corona cerámica; 15 cofias fueron maquinadas con el sistema CAD-CAM (CEREC In lab®), utilizando bloques de acrílico sin relleno (IPS AcrylCAD®); posteriormente las cofias fueron revestidas e inyectadas utilizando pastillas de disilicato de litio de mediana opacidad (MO1). En el segundo grupo las 15 cofias fueron maquinadas con el sistema CAD-CAM CEREC In lab, utilizando bloques de disilicato de litio (e.max CAD®) de mediana opacidad. Todas las cofias fueron analizadas mediante estereomicroscopía, midiendo la discrepancia marginal en 8 puntos de 4 superficies. Resultados: Existe diferencia significativa en la adaptación marginal entre las cofias en disilicato de litio, a favor del sistema maquinado comparado con el sistema inyectado, pero todas las muestras cumplían con el rango clínicamente aceptable de adaptación. Conclusiones: Presenta mejor adaptación el grupo asistido por computador. La adaptación mar-ginal es clínicamente aceptable en los dos grupos.

Palabras clave: Rehabilitación Oral, Adaptación Marginal, Cofias, Disilicato de Litio.

ABSTRACT

Introduction: The success in fixed partial dentures depends on its marginal and internal fit. Objective: To compare the marginal fit of lithium disilicate copings obtained with two techniques: (e- max Press ®) and computer assisted (e- max CAD®). The experimental in vitro study was made using 30 copings. Fifteen copings were machined with the system CAD-CAM CEREC In lab®, from acrylic blocks (IPS AcrylCAD®) without filling, on dies taken from 15 sound superior premolar human teeth, prepared to receive all- ceramic crowns. The copings were then invested and injected, using lithium disilicate, medium opacity blocks. The other 15 copings were machined in the system CAD-CAM (CEREC In lab®), using lithium disilicate, medium opacity blocks (e.max CAD®) with no additional sealing. All the copings were seated in the respective die under constant pressure and the marginal discrepancy was measured under stereomicroscope, in 8 points, of 4 surfaces. Results: There is a significant difference in marginal discrepancy between the copings made in lithium disilicate injected vs computer assisted although both are within the clinically acceptable range. Conclusion: The computer assisted group presen-ted a better fit.The marginal fit in both groups was clinically acceptable.

Key words: Oral rehabilitation. Marginal fit. Crowns. Copings. Lithium disilicate.

* Residentes Rehabilitacion Oral Fundacion CIEO** Rehabilitador Oral Fundacion CIEO

Rehabilitación OralComparación de la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio utilizando dos técnicas:...

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INTRODUCCIÓN

El éxito de la restauración en prótesis parcial fija depende en gran parte de la adaptación interna y marginal, ya que si ésta no es adecuada se obtie-nen resultados desfavorables en cuanto a: solubi-lidad del cemento, microfiltración, incremento en retención de placa bacteriana, caries secundaria así como inflamación gingival.(1, 2) Una adaptación marginal deficiente es potencialmente perjudicial tanto para el diente como para los tejidos de so-porte, ya que cambia la distribución de la micro-flora, y puede inducir la aparición de enfermedad periodontal.

La adaptación marginal ha sido definida como la exactitud con la que encaja una restauración de prótesis fija sobre una línea de terminación pre-viamente tallada en la porción cervical de la co-rona dentaria. La adaptación marginal es uno de los criterios más importantes a tener en cuenta en las restauraciones de prótesis fija, determinando la longevidad de la corona. (2)

El ajuste de una restauración también se puede de-finir, como sugieren Holmes y colaboradores,(3) en términos de desajuste, medido en varios puntos en-tre la superficie de la restauración y el diente.

Figura 1. Adaptacion Marginal

La adaptación marginal de las restauraciones me-talcerámicas ha sido ampliamente documentada y brinda un punto de referencia para las restaura-ciones completamente cerámicas.(4,5) Witkowski y

colaboradores (6) han estudiado la adaptación mar-ginal de restauraciones completamente cerámicas y consideran que una desadaptación promedio por debajo de 120 μm es clínicamente aceptable.

Otros estudios in vitro, reportan como promedio clínicamente aceptable de desadaptación marginal 64-83 μm en restauraciones individuales comple-tamente cerámicas elaboradas en sistemas CAD/CAM,(7) Andersson(8) en 1996 y Witkowski(6) en 2006 reportan discrepancias marginales acepta-bles entre 50 y 100 μm. McLean y Fraunhofer (9) proponen que la restauración puede ser exitosa con una brecha marginal y un espacio para el ce-mento entre 50 y 120 μm. Christensen en 1966(10) propone como adaptación aceptable 40 μm.

Dentro de los materiales para elaboración de pró-tesis fija en odontología, el que más auge y uso ha tenido a lo largo del tiempo son las cerámicas ya sea puras o como parte de un elemento como se-rían las coronas metal porcelana. (11) Hacia 1980, se introducen al mercado los sistemas de porce-lana libres de metal, de contracción controlada y las vitrocerámicas colables. Actualmente todas las investigaciones, están orientadas en la elaboración de materiales con alta integridad marginal, alta re-sistencia a la fractura, alta resistencia compresiva, buenas técnicas para su reparación y una aparien-cia estética favorable. (11)

Según el método de fabricación, las cerámicas para restauraciones dentales se clasifican en cola-das, condensadas y sinterizadas, infiltradas, pren-sadas y maquinadas o CAD-CAM.. (12,13)

Dentro de este último grupo se encuentran los sis-temas vitro - cerámicos colados, que se introduje-ron al mercado en 1984, con el sistema Dycor® (Denstply®)

Dentro de las cerámicas prensadas encontramos el sistema IPS Empress® I y II (IvoclarVivadent®).


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El sistema IPS Empress I® introducido al mercado en 1991, está compuesto por vidrio cerámico de leucita en un 35% Su indicación fue ampliada a las prótesis parciales fijas de tres elementos hasta el se-gundo premolar. Se pueden hacer las restauracio-nes utilizando solo esta cerámica o pueden servir de infraestructura permitiendo la aplicación de una cerámica feldespática de cobertura. (14)

A mediados de los 90 aparece el sistema IPS Em-press Esthetic® con el cual se mejoraron las propie-dades estéticas. Debido a su baja resistencia flexu-ral (160 MPa), solamente estaba indicado para carillas, inlays, onlays, coronas parciales, coronas anterior y posterior. (15)

En cuanto a las cerámicas de disilicato de litio, es importante mencionar el sistema IPS e-maxpress®, que consiste en una cerámica vítrea reforzada con cristales de disilicato de litio, introducida en 2005 como un material de cerámica prensable mejorado para sustituir el sistema IPS Empress II®, aumen-tando la resistencia a la flexión en 400 MPa(6) La restauración se puede obtener por inyección con la técnica de sustitución de cera perdida; método que se basa en el modelado de un patrón de cera transformado mediante inyección en una estructura cerámica caracterizada por maquillaje y mediante estratificación por capas, se termina de esculpir con e-maxCeram®. (16)

Otro método de fabricación es el sistema CAD-CAM. Son muchos los sistemas CAD/CAM dis-ponibles en el mercado (17). El sistema CAD/CAM CEREC® In Lab Sirona Dental), ha tenido una evolución desde su creación en 1980. El concepto CEREC® fue diseñado como un método de restau-ración por CAD/CAM para trabajar directamente en el consultorio, con materiales de color dental. El sistema CEREC® 2, incluía una fresa cilíndrica dia-mantada, que acompañaba el fresado de la rueda. El sistema CEREC®3, elimina la rueda e introduce el sistema de dos fresas, produciendo restauracio-

nes más precisas. El procedimiento se lleva a cabo mediante una pequeña cámara fotográfica que se aproxima a la preparación y toma imágenes ópticas y hace un análisis paramétrico. El software procesa la información y convierte la imagen bidimensional óptica en una tridimensional. Luego de diseñar la restauración en el computador, se envía la informa-ción a una unidad de fresado, la cual prepara la restauración con instrumentos rotatorios. (17)

Figura 2. In Eos Blue

Dentro de los materiales utilizados para este sistema están: cerámica feldespática, cerámica de disilicato de litio, bloques para infiltrar de Alúmina, Spinell y Zirconia y resinas acrílicas de baja contracción para evaporar (CAD Waxx®) (IPS ACRYLCAD®), resinas como los bloques de 3M Paradigm® y Lava Ultimate® (19)

En 2008, adicionalmente al sistema prensado y a la par con las técnicas maquinadas se desarrolla el sistema IPS e-max CAD® el cual usa un bloque de cerámica de vidrio de metasilicato de litio para la tecnología CAD/CAM.Su resistencia a la flexión es de 360 MPa. Se puede trabajar también con técni-ca de maquillaje o estratificación por capas.(7)


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Las cerámicas sin soporte metálico presentan baja resistencia a la tracción y se afectan intensamente por la propagación de las hendiduras intrínsecas en la composición de esos materiales. Para disminuir la friabilidad de los materiales cerámicos y aumen-tar su resistencia se ha modificado la composición y las técnicas de procesamiento de los materiales cerámicos (21)

Toksavul y colaboradores (22) en 2007 realizaron un estudio para evaluar las propiedades clínicas de coronas realizadas con el sistema IPS Empress II® Se fabricaron 79 coronas en IPS EmpressII®, cementadas en 21 pacientes, y fueron evaluadas clínicamente, radiográficamente y mediante foto-grafías. La evaluación se realizó dos días después de la cementación y con intervalo de 6 meses has-ta 12 y 60 meses. La tasa de supervivencia de las coronas fue 95.24%. En este estudio se concluye que las coronas IPS EmpressII® presentan un des-empeño clínico satisfactorio en un período de 12 a 60 meses.

Çağri (23) en 2010, comparó la adaptación margi-nal in vitro de coronas cerámicas, utilizando tres técnicas de manufactura (CAD/CAM, inyectada, infiltradas y cera perdida). Utilizo cuarenta tro-queles de molares divididos en cuatro grupos de 10 especímenes. La desadaptación se midió con microscopio electrónico. Los resultados mostraron que la adaptación de las coronas completamente cerámicas se ve afectada según la técnica de fabri-cación. El menor valor de desadaptación se obtuvo en coronas fabricadas con el sistema Cerec-3 y las que mostraron mayor desadaptación fueron las co-ronas fabricadas con la técnica de cera perdida.

Morman en 2004(1), comparó la adaptación mar-ginal de coronas completamente cerámicas utili-zando tres técnicas: infiltrada (In ceram zirconia®), inyectada (empress II®) y CAD/CAM (Cerec in Lab®), con microscopía electrónica y concluyó que

el sistema EmpressII® y el sistema Cerec in Lab® no presentaron diferencias estadísticamente signifi-cativas entre sí, pero presentaron diferencias esta-dísticamente significativas en adaptación marginal cuando se compararon con el sistema In-ceram®, el cual mostró la mejor adaptación.

A pesar que el disilicato de litio es uno de los ma-teriales más utilizados en la elaboración de restau-raciones libres de metal, ya sea por la técnica in-yectada (e-max Press®) o asistida por computador (e-max CAD®), no existe en la literatura científica e investigaciones suficientes que estudien adaptación marginal de este material.

Por tanto el objetivo de este estudio fue comparar la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio utilizando dos técnicas: inyección (e-max press®) y asistida por computador (e-max CAD®), mediante estereomicroscopía.

MÉTODO

Para este estudio experimental “In Vitro” la muestra fue de 30 cofias en disilicato de Litio distribuidas aleatoriamente en dos grupos iguales: asistidas por computador (grupo C) y prensadas (Grupo P). Este tamaño de muestra se calculó mediante la fórmula

n= (Zα + Zß)² X S² δ²

Se seleccionaron 30 premolares superiores sanos, a los cuales se les cortó el ápice con un disco de carburo.(Figura 3)

Los dientes se colocaron en una formaleta predi-señada para ubicarlos en bloques plásticos prefa-bricados de color diferente para cada grupo. Pos-teriormente se realizó el vaciado en acrílico trans-parente autopolimerizable (Veracryl- New Estetic®) (Figura 4 y 5)


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Figura 3. Diente seleccionado para la preparación dentaria

Figura 4. Formaleta prediseñada y soportes plásticos

Figura 5. Especímenes en acrílico transparente

La preparación para corona completa cerámica, se hizo siguiendo la técnica del Dr. Enrique Mejía Burgos (24) utilizando fresas troncocónica de extre-mo plano y en llama; con granulometría tipo halo verde. Para el pulido final de la línea terminal se utilizaron puntas de ultrasonido con recubrimiento de diamante (Kit Perfect Margin Shoulder (PMS)- Satelec®). (Figura 6)

Figura 6. Pulido final de la línea terminal con el kit Perfect Margin Shoulder - Satelec®

Se utilizaron 30 uniones de tubo (PVC-Pavco®) de media pulgada como portaimpresiones; (Figura 7) como material de impresión se utilizó silicona de adición (Elite- Zhermack®), usando el polímero pesado en una proporción 1:1 dispensada con cucharillas medidoras, y el polímero liviano en pro-porción 1:1 dispensado con cánula de automezcla y se aplicó directamente al diente, según las indica-ciones del fabricante. (Figura 8)

Figura 7. Portaimpresiones y conexiones


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Figura 8. Silicona de adición Elite (Zhermack®)

El diente se posicionó dentro del portaimpresiones y se llevó a un dispositivo de presión constante a una carga de 5 kilogramos. Se esperó hasta la po-limerización completa del material según las indi-caciones del fabricante y (Figura 9)

Figura 9. Impresión de las muestras

Se hizo verificación al Estereomicroscopio (Stemi 2000C- Zeiss®) con el software de análisis de imá-genes (Axiovision 4.8.2- Zeiss®). (Figura 10)

Figura 10. Verificación de la impresión al Estereomicroscopio

Luego de una hora para lograr una estabilización del material de impresión se realizó el vaciado con yeso tipo IV extra duro reforzado con dióxido de titanio para muñones (Elite Master- Zhermack®). (Figura11)

Figura 11. Yeso extraduro tipo IV Elite Master (Zhermack®)

Para la preparación del yeso se realizó una mezcla de agua polvo en proporción de 21ml de agua por 100g de yeso, con un tiempo de trabajo de 12 mi-nutos. La mezcla del material se hizo en una mez-cladora automática al vacío (Motova300- Bego®). (Figura 12)

Figura 12. Preparación del yeso en mezcladora automática al vacío. (Motova- 300Bego®)


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El vaciado se realizó dispensado el material direc-tamente en la impresión a una vibración constante para evitar la formación de burbujas. Las impresio-nes vaciadas se llevaron al dispositivo de presión constante (Wiropress- Bego®) a 4 bar de presión por 10 minutos. Pasado este tiempo se esperaron 45 minutos antes de recuperar los troqueles, para luego recortarlos uniformemente en longitud y grosor. En los troqueles maestros, se delimitó la línea terminal con lápiz de cera rojo en 360° y se marcaron los tro-queles con la letra P y los números del 1 al 15 para el grupo de cofias prensadas (Figura 13) y el segun-do grupo, el de las cofias maquinadas se marco con la letra C y números romanos. (Figura14)

Figura 13. Grupo Press

Figura 14. Grupo CAD

Utilizando un escáner óptico (inEos Blue E in Lab- Sirona®), se realizó la digitalización o impresión óptica de cada uno de los troqueles y el diseño de las cofias para cada grupo utilizando un software de diseño (Software In-lab 3D V 3.88- Sirona- CE-REC®) estableciendo los parámetros según las ins-trucciones del fabricante. (Figura 15)

Figura 15. Proceso de digitalización y diseño de las cofias

Para el posicionamiento de los bloques se utilizo el sistema (In lab 3D Stack- Sirona CEREC®) y el ma-quinado se hizo utilizando una unidad de fresado (InLab MC XL- Sirona CEREC®) (Figura 16)


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Figura 16. Unidad de fresado (InLab MC XL- Sirona CEREC®)

Para las cofias del grupo P se utilizaron bloques de acrílico sin relleno (IPS Acryl CAD- Ivoclar®), (Figura 17)

Figura 17. Cofias grupo Press

y para las cofias del grupo C bloques de disilicato de litio MO (e.max CAD- Ivoclar®).(Figura 18)

Figura 18. Bloques de disilicato de litio MO (e.max CAD- Ivoclar®).

En el GRUPO P (e.max Press®), se recuperaron las cofias cortando por la unión al bloque con un disco de diamante, y se ubicaron en los troqueles corres-pondientes. Se recortó 1mm en la zona de línea terminal de cada cofia, y se realizó el sellado (Cera de sellado roja - Bego®), en todos los troqueles por el mismo operador y con verificación en es-tereomicroscopio (Stemi 2000C- Zeiss®) utilizan-do el software de análisis de imágenes (Axiovision 4.8.2- Zeiss®).

Figura 19. Verificación del sellado al Estereomicroscopio

Los bebederos como indica el fabricante tenían una altura máxima de cofia y bebedero de 16 mm. Se calibraron y se cortaron bebederos de 3 mm de diámetro y 4 mm de longitud. Se posicionaron so-bre las cofias formando un ángulo de 45º con la base del cilindro. Esta angulación se verifico con la guía Sprue Guide- Ivoclar®. ( Figura 20)

Figura 20. Posicionamiento de bebederos


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Se respetó un diseño redondeado sin ángulos ni bor-des cortantes, una distancia entre las cofias mínima de 3 mm y una distancia al cilindro de silicona de mí-nimo 10 mm como sugiere el fabricante. (Figura 21)

Figura 21. Posicionamiento de las cofias en el anillo

Se utilizó revestimiento ligado por fosfato (IPS Press VEST Speed- Ivoclar®) en una relación de 32 ml de líquido por 22 ml de agua destilada, para 200 g de revestimiento, con un tiempo de trabajo de 2.5 mi-nutos, mezclando en una mezcladora automática al vacío (Motova300- Bego®). Se llenó el cilindro con revestimiento hasta la marca, se posicionó la guía del cilindro y se dejó fraguar sin manipularlo durante 30 minutos. (Figura 22)

Figura 22. Proceso de revestido

Se retiró la guía, la base del cilindro y el cilindro de silicona, y se posicionó el cilindro en el horno

de precalentamiento (Miditherm 100- Bego®), a 850°C por 60 minutos. (Figura 23)

Figura 23. Horno Miditherm 100

Se sacó el cilindro del horno, inmediatamente después de finalizado el ciclo de precalentamiento. Se introdujo la pastilla IPS e.max Press fría en el cilindro de revestimiento caliente, poniendo el pistón (IPS e.max Alox- Ivoclar®), recubierto con el separador de pistón (IPS Alox- Ivoclar®) en el cilindro caliente y se llevó el cilindro de revestimien-to al centro del horno de inyección (Programat EP 600- Ivoclar ®) caliente para realizar la inyección.

Se retiró el cilindro de revestimiento del horno de in-yección y se esperó su enfriamiento a temperatura ambiente (aproximadamente 60 minutos). (Figura 24)

Figura 24. Horno EP 600


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Para retirar el revestimiento se marcó la longitud del pistón sobre el cilindro de revestimiento, se cortó el cilindro con disco para poder separar de forma segura el pistón y el material de cerámica. Se utili-zaron perlas de vidrio de 50 μm a 4 bar de presión para iniciar la eliminación del revestimiento de las cofias inyectadas y la eliminación final del revesti-miento, a 2 bar de presión. (Figura 25)

Figura 25. Arenado

Se sumergieron las cofias en una mezcla de ácido fluor-hídrico y ácido sulfúrico en agua (IPS e.max Press Invex- Ivoclar®) y se limpiaron en baño de ultrasonido duran-te 10 minutos. Luego se lavaron con agua corriente y se secaron para la posterior eliminación de la capa de reacción con Al2O3 de 50 μm a 1 bar de presión.

Se recuperaron las cofias utilizando un disco fino de diamante, se adaptaron utilizando baja revo-lución y poca presión y se posicionaron sobre los troqueles. (Figura 26)

Figura 26. Eliminación de la capa de reacción

En el GRUPO C (e.max CAD®) se recuperaron las cofias cortando por la unión al bloque con un disco de diamante y se realizó el ajuste cuando fue nece-sario. (Figura 30)

Figura 27. Recuperación de las cofias del Grupo C

Posteriormente se cargaron con pasta para faci-litar el apoyo de las restauraciones de cerámica (IPS Object Fix Flow- Ivoclar®) y se ubicaron so-bre la plataforma (IPS e.max CAD Crystallization Tray- Ivoclar®) para la cocción y cristalización en el horno (Programat 200- Ivoclar Vivadent®).(Fi-gura 28)

Para la obtención de los datos de desadaptación se realizaron líneas utilizando marcadores indele-bles en vestibular de color rojo, palatino color ver-de, mesial color azul y distal color negro. (Figura 29)


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Figura 28. Cristalización en el horno (Programat 200- Ivoclar Vivadent®)

Figura 29. Marcación de líneas para medición

Para sostener las cofias sobre los troqueles se dise-ñó un dispositivo de presión sostenida, en el cual se posicionaron a una carga de un kilogramo de fuer-za, para ser visualizados y fotografiados a 50X utili-zando el estereomicrospio (Stemi 2000C- Zeiss®). (Figura 30)

Sobre estas fotografías se realizaron mediciones en la parte anterior y posterior de las líneas de marca-ción utilizando el software de análisis de imágenes (Axiovision 4.8.2- Zeiss®) obteniendo un total de 8 medidas por cada especímen. (Figura 31)

Figura 30. Posicionamiento de especímenes para realizar las mediciones

Figura 31. Fotografías con AxioCam ERC53 Zeiss

ANáLISIS ESTADíSTICO

Para el análisis estadístico de los datos se realizaron las siguientes pruebas: prueba Shapiro- Wilk que


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permitió observar si los datos provienen de pobla-ciones con distribución normal; como se encontró que no todos tenían poblaciones con distribución normal se utilizó la prueba de Bartlet, con esta prueba se compararon las varianzas de las franjas marcadas en cada cara del diente, al no encon-trar la misma varianza se aplicarón las pruebas de Kruskal- Wallis y Levene que permitieron compa-rar las varianza de las medianas, al no encontrar diferencia significativa se realizo la prueba T y la prueba F; que se utilizaron para comparar las me-didas promedio de 2 en 2 y no se encontró dife-rencia significativa, como prueba final se aplicó la prueba de Friedman con la cual se realizaron las comparaciones intragrupos donde se encontró una

diferencia estadísticamente significativa mayor en la adaptación marginal de las cofias de grupo CAD

RESULTADOS

En las 30 muestras se evaluó la adaptación en mi-crómetros, por estereomicroscopía en cuatro pun-tos: vestibular, palatino, mesial y distal, cada punto de adaptación con dos medidas una anterior y una posterior, para un total de ocho medidas por cada espécimen.

En la tabla 1 se presentan los promedios de adap-tación en μm y los respectivos resultados compa-rativos

Tabla 1. Promedios de adaptación de los dos grupos evaluados.

UBICACIÓNShapiro

WilkBartlet

KrustalWallis

Levenemedianas

F T Promedios Friedman

CAD-VESTIBULAR-ANTERIOR 0,0012

0,0292 0,1064 0,2117

0,18 0,0029,4

SITEMA CAD- p=0.4935

PRESS-VESTIBULAR-ANTERIOR 0,9884 52,1

CAD-VESTIBULAR-POSTERIOR 0,02030,20 0,16

35,9

PRESS-VESTIBULAR-POSTERIOR 0,0731 46,0

CAD-DISTAL-ANTERIOR 0,01030,31 0,34

43,4

PRESS-DISTAL-ANTERIOR 0,0504 54,0

CAD-DISTAL-POSTERIOR 0,01150,18 0,39

47,2

PRESS-DISTAL-POSTERIOR 0,0174 56,2

CAD-PALATINO-ANTERIOR 0,37320,27 0,25

47,2

SISTEMA PRESS- p=0.4232

PRESS-PALATINO-ANTERIOR 0,6313 58,8

CAD-PALATINO-POSTERIOR 0,07410,40 0,68

45,0

PRESS-PALATINO-POSTERIOR 0,0825 48,8

CAD-MESIAL-ANTERIOR 0,00520,26 0,82

51,7

PRESS-MESIAL-ANTERIOR 0,0244 54,9

CAD-MESIAL-POSTERIOR 0,19630,21 0,70

54,7

PRESS-MESIAL-POSTERIOR 0,0098 49,9

GLOBAL CAD 0,00000,11 0,02

44,3

GLOBAL PRESS 0,0000 52,6


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Según las pruebas estadísticas al comparar las su-perficies de cada espécimen entre el grupo Cad y el grupo Press se encontró que existe diferencia es-tadísticamente significativa (p = 0,002) en la adap-tación marginal vestibular anterior de cofias en disi-licato de litio, a favor del sistema asistido por com-putador CAD/CAM CEREC inLab. (e.max CAD®) comparada con la del sistema inyectado (e.max press®) En las demás superficies las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Figura 38)

Figura 38. Comparación adaptación marginal intergru-po grupo Press y grupo CAD. (Medidas en micrómetros)

Al realizar la comparacion de la adaptacion margin-al global de los dos sistemas, se enconto que existe una diferencia (p= 0.02) estadisticamente significa-tiva a favor del grupo asistido por computador CAD/CAM CEREC inLab. (e.max CAD®) comparada con la del sistema inyectado (e.max press®) (Figura 39)

Figura 39. Comparación global adaptación marginal entre sistemas. (Medidas en micrómetros)

DISCUSIÓN

Los sistemas CAD/CAM se han instaurado en la odontología como instrumento versátil que abarca múltiples áreas, entre las que destacamos el diag-nóstico, la planificación, el ámbito quirúrgico y el diseño de diversos tipos de prótesis.(25)

Las ventajas que aportan este tipo de sistemas (ra-pidez, precisión, estandarización del proceso, re-producibilidad, calidad constante y predecible, dis-minución de errores humanos al eliminarse varias fases de laboratorio) hacen de ellos un elemento de amplia difusión como alternativa empleada en el quehacer diario de gran parte de los clínicos. (25)

Las restauraciones totalmente cerámicas constitu-yen un modelo estético difícil de imitar por otros medios restauradores ya que permiten una mejor transmisión de la luz a través del mismo. Pero ade-más de la estética, otras ventajas han propiciado el enorme interés por las cerámicas como son su biocompatibilidad, estabilidad del color, conducti-vidad térmica y resistencia a la degradación en el medio oral. Sin embargo, sus indicaciones han es-tado limitadas por numerosos problemas como la baja resistencia de las cerámicas convencionales y sus complejas técnicas de fabricación. (10)

Sería interesante establecer una forma más estan-darizada para cuantificar la discrepancia marginal y fijando un patrón único de aceptabilidad clínica. Se ha establecido la existencia de un sesgo incor-porado a cada uno de los estudios de aproximada-mente 8 μm en cada medición, intrínseca al propio observador, por lo que se dificulta el cálculo de la verdadera precisión y exactitud de los resultados. (23)

En el presente estudio se midió la adaptación mar-ginal de cofias en disilicato de litio utilizando dos técnicas, inyectadas (e.max press®) asistidas por computador (e.max CAD®) preparando las cofias


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con todos los protocolos, parámetros, recomenda-ciones e indicaciones de los fabricantes de los ma-teriales utilizados en el estudio, con el fin de evitar alteraciones en los resultados finales de la investi-gación.

Para estandarizar el acabado final de las prepa-raciones dentarias se utilizó el kit de ultrasonido Perfect margin shoulder con base en el estudio rea-lizado por Sous (26) También el estudio de Ellis (27) compara el uso de tres puntas del kit con el uso de solamente dos, concluyendo que el uso completo de este kit de ultrasonido produce mejor calidad en la línea de terminación

Pese a encontrar una diferencia estadísticamente significativa en la adaptación marginal de los dos grupos debe destacarse que los dos sistemas pue-den ser utilizados clínicamente porque los prome-dios se encuentran dentro de los rangos de desa-daptación clínicamente aceptables.

La buena adaptación lograda en esta investigación puede deberse a que la fabricación de cofias en di-silicato de litio en el sistema maquinado disminuye la probabilidad de error humano al eliminar varias fases de laboratorio y al ser un sistema asistido por computador presenta mayor predictibilidad.

Los resultados son similares a los de estudios ya descritos en la introducción (Cagri y Morman) En el presente estudio no se realizó comparación de adaptación con el sistema In-ceram pero los resul-tados obtenidos al comparar la técnica inyectada y la técnica asistida por computador concuerdan con los resultados obtenidos en estas investigaciones, ya que en ambas el sistema maquinado mostró una diferencia estadísticamente significativa a su favor.

Rubio, (28) en 2011, comparó el ajuste en prótesis fija cerámica entre sistemas CAD/CAM e inyecta-do, y concluye que los tres métodos de confección empleados; CAD/CAM clínico Cerec3D®, de la-

boratorio Cerec inLab® y el sistema de inyección IPS EmpressII®, permiten conseguir restauraciones cerámicas dentro de los parámetros de aceptabi-lidad clínica (igual o inferior a 120 μm). Existe di-ferencia estadísticamente significativa entre la dis-crepancia marginal absoluta de las restauraciones confeccionadas con el sistema CAD/CAM de Cerec inLab® y las realizadas con el sistema CAD/CAM clínico Cerec3D® a favor del primero, no existien-do diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de ellos y el sistema de inyección de labo-ratorio IPS EmpressII® Aunque el estudio de Rubio compara mayor cantidad de grupos, al comparar la técnica inyectada con la asistida por computador no observó diferencias estadísticamente significati-vas, concluyendo que ambos sistemas son clínica-mente aceptables para la restauración de prótesis fija. Esta conclusión concuerda con la del presente estudio.

Keshvad (29) en 2011, realizó un estudio donde com-paraba la desadaptación marginal, el ajuste inter-no y la resistencia a la fractura de restauraciones inlay fabricadas con cerámica reforzada con leucita usando dos técnicas; asistida por computador con el sistema Cerec InLab® y técnica por inyección uti-lizando IPS Empress®. El rango de desadaptación marginal fue menor de 100 μm en los dos gru-pos, aunque la discrepancia marginal del sistema IPS Empress® fue significativamente más alta que la de restauraciones proCAD® El autor concluye que las restauraciones asistidas por computador mediante el sistema Cerec inLab® y las restaura-ciones realizadas con la técnica prensada proveen una adaptación marginal clínicamente aceptable. Lo anterior concuerda con los resultados obtenidos en esta investigación.

CONCLUSIONES

• La adaptación marginal de las cofias realiza-das con el sistema asistido por computador CAD/CAM (e.maxCAD®) es mayor que la


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adaptación de las cofias realizadas con la téc-nica de inyección (e.max press®)

• Tanto el sistema asistido por computado CAD/CAM (e.max CAD®) como el sistema prensa-do (e.max press®) presentan valores de adap-tación marginal clínicamente aceptables para la restauración de prótesis fija.

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