CAPTULO 11RETARDO MENTALDr. Emilio MAJLUFDr. Francisco VSQUEZ PALOMINOINTRODUCCINEl retraso mental, llamado tambin retardo mental, abarca un amplio grupo de pacientes cuyas limitaciones en la personalidad se deben, esencialmente, a que su capacidad intelectual no se desarrolla lo suficiente para hacer frente a las necesidades del ambiente y poder, as, establecer una existencia social independiente.Fundamentalmente es un compromiso con el desarrollo del cerebro, de una enfermedad o de una lesin cerebral que se produce durante o inmediatamente despus del nacimiento, o es la consecuencia de un dficit en la maduracin debido a que los estmulos ambientales provenientes de fuentes familiares, sociales o culturales han sido insuficientes para estimularla. Se muestra como una incapacidad o limitacin, tanto psquica como social, y generalmente es descubierta en la infancia.El retraso mental puede acompaarse de cualquier otro trastorno somtico o mental. De hecho, los pacientes afectados de un retardo mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales, siendo la prevalencia de stos al menos tres o cuatro veces mayor que en la poblacin general. Es importante remarcar, adems, que los retrasados mentales tienen mayor riesgo de sufrir explotacin o abuso fsico y sexual.DEFINICINEl trmino retraso mental significa "un funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que se presenta junto con deficiencias de adaptacin y se manifiesta durante el perodo de desarrollo (antes de los 18 aos)". Esta definicin, tomada de la Asociacin Americana de Deficiencia Mental, nos proporciona una visin dinmica del trastorno.ETIOLOGALos modelos adaptativos, biomdico y sociocultural, representan las dos aproximaciones principales a la definicin conceptual del retraso mental. Los seguidores del primer modelo insisten en las alteraciones bsicas en el cerebro como condicin primordial para su diagnstico. Los que proponen la segunda aproximacin dan ms importancia al funcionamiento social y a la adaptacin general a normas aceptadas (Freedman, 1977).La etiologa del retraso mental se considera mayoritariamente multifactorial, y la combinacin de los diversos factores etiolgicos condiciona la gran variedad de manifestaciones clnicas. Se acepta que aproximadamente en el 30-40% de estos casos examinados a nivel de consulta externa, no se puede determinar una etiologa clara a pesar de haberlos sometido a complejas evaluaciones. En el resto de los casos, los principales factores causales se distribuyen de la siguiente forma: aproximadamente en un 50% se detectan factores hereditarios; en un 30%, alteraciones tempranas del desarrollo embrionario; en un 50%, trastornos somticos de la niez; mientras que las influencias del entorno y los trastornos mentales, se registran entre el 15-20% de los casos. Estos factores no se excluyen entre s.Siguiendo la clasificacin de Freedman (1980), las causas y los sndromes asociados al retraso mental pueden dividirse en:1. Factores prenatales:1.1Trastorno del metabolismo de los aminocidos. Los ms importantes:- Fenilquetonuria- Hiperglicemia idioptica- Distrofia oculorrenal de Lowe1.2 Trastornos del metabolismo de las grasas. Los ms frecuentes:- Degeneraciones cerebromusculares- Enfermedad de Niemann-Pick- Enfermedad de Gaucher1.3Trastornos del metabolismo de los hidratos de Carbono. Los ms frecuentes:- Galactosemia- Intolerancia a la fructuosa- Glucogenosis1.4Trastornos metablicos diversos. Los ms frecuentes:- Hipercalcemia idioptica- Hipoparatiroidismo- Cretinismo bocioso- Enfermedad de Wilson- Dependencia de piridoxina- Enfermedad de Crigler-Najjar (ictericia no hemoltica familiar)1.5 Aberraciones cromosmicas. Los ms frecuentes:- Trastornos autosmicos (sndrome de Down, sndrome del maullido, trisoma 18, trisoma 22)- Anomalas de los cromosomas sexuales (sndrome de Klinefelter, disgenesia ovrica o sndrome de Turner)- Trastornos autosmicos dominantes (neurofibromatosis, distrofia miotnica, epiloia, craneosinostosis)- Anomalas del desarrollo producidas por mecanismos genticos recesivos o desconocidos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia)1.6Infecciones maternas durante el embarazo. Las ms frecuentes:- Sfilis- Rubeola- Otras enfermedades1.7 Complicaciones del embarazo2. Factores perinatales: Prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, lesiones durante el nacimiento, lesiones traumticas cerebrales, factores anxicos, quernctero.3. Factores Post-natales: Meningitis purulenta, meningoencefalitis vrica, meningoencefalitis asptica, intoxicacin por plomo, traumas, trastornos convulsivos, espasmos infantiles, convulsiones febriles, parlisis cerebral, enfermedad de Heller, malnutricin.4. Factores socioculturales: Problemas mdicos, problemas sociales y emocionales, deprivacin ambiental, retraso mental familiar.GRADOS DE RETARDO MENTALEl dficit en la funcin intelectual es considerado como su principal caracterstica. Se toma en cuenta el cociente intelectual (C.I.) para clasificar los grados de retardo. Aqul debe determinarse mediante la aplicacin individual de pruebas de inteligencia estandarizadas y adaptadas a la cultura de la poblacin de la cual es miembro el sujeto. Las escalas de madurez social y de adaptacin aportan una informacin complementaria, siempre y cuando estn adaptadas al medio cultural del paciente, debiendo completarse con entrevistas a los padres o a las personas que cuidan al enfermo y que conocen su discapacidad para la actividad cotidiana. Sin la aplicacin de mtodos estandarizados, el diagnstico del retardo mental debe ser considerado como provisional. El carcter pluridimensional de ste se refleja tambin en los diversos enfoques utilizados para clasificar esta enfermedad. Esencialmente, todos ellos se refieren a las caractersticas del desarrollo del paciente, a su potencial de educacin y entrenamiento, y a su adecuacin social y vocacional. Los grados o niveles de retraso son clasificados por la CIE-10 de la forma siguiente:F70 Retraso mental leve (50 a 69 de C.I.)F71 Retraso mental moderado (del 35 a 49 de C.I.)F72 Retraso mental grave (del 20 a 34 de C.I.)F73 Retraso mental profundo (menos de 20 de C.I.)F78 Otro retraso mentalF79 Retraso mental sin especificacinF70Retraso Mental leve: Llamado tambin debilidad mental, subnormalidad mental leve, oligofrenia leve, morn. Se considera que un cociente intelectual (C.I) de 50 a 69 corresponde a un retraso mental leve.Son pacientes que adquieren tarde el lenguaje, aunque son capaces de mantener una conversacin y, por lo tanto, de expresarse en la vida cotidiana. Una gran parte llega a alcanzar una independencia para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse y controlar los esfnteres). Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares, sobre todo en la lectura y la escritura. Pueden desempearse en labores prcticas, ms frecuentemente en trabajos manuales semicualificados.Cuando el retraso va acompaado de una falta de madurez emocional o social destacadas, pueden presentarse dificultades para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educacin de los hijos, as como en la adaptacin a la cultura.En slo una minora de los adultos afectados puede reconocerse una etiologa orgnica.F71Retraso Mental Moderado: Llamado tambin imbecilidad, subnormalidad mental moderada u oligofrenia moderada. Los pacientes con retraso mental moderado muestran una lentitud en el desarrollo de la comprensin y el uso del lenguaje, teniendo en esta rea un dominio limitado. Los avances escolares son limitados, y aprenden slo lo elemental para la lectura escritura y clculo. Tienen dificultad para su cuidado personal. Sus funciones motrices son pobres, y necesitan de una supervisin permanente. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) comprendido entre 35 y 49, corresponde al retraso mental moderado. En el trabajo desarrollan labores prcticas y sencillas, siempre y cuando estn detalladamente estructuradas y se les supervise de modo adecuado. De adultos es difcil que desarrollen una vida social completamente independiente; sin embargo, muchos de ellos son fsicamente activos, con total capacidad de movimientos. El nivel de desarrollo del lenguaje vara, desde la capacidad para tomar parte en una conversacin sencilla, hasta la adquisicin de un lenguaje slo para lo cotidiano. Existen pacientes que nunca aprenden a hacer uso del lenguaje y utilizan la gesticulacin manual para compensar la carencia verbal. En la mayora se detecta una etiologa orgnica. Son frecuentes el autismo, o trastornos del desarrollo, as como tambin la epilepsia, los dficit neurolgicos y las alteraciones somticas.En la literatura psiquitrica se consignan no pocos casos de retardo mental con memoria prodigiosa, sobre todo con los nmeros. Es el caso de Inaudi, que a los 6 aos causaba admiracin por sus clculos mentales y, a los 12, fue estudiado por Broca, cuando an no haba aprendido a leer; poda repetir fcilmente al revs y al derecho 30 nmeros con slo verlos una vez, habiendo llegado en una ocasin a repetir 400 nmeros. Por otra parte, Maudsley refiere el caso de un retardado mental que despus de leer el peridico cerraba los ojos y lo repeta ntegro. Asimismo, Bleuler nos relata el caso de un retardado mental que despus de or un sermn lo repeta textualmente, pero sin comprender su sentido.F72Retraso Mental Grave: Llamado tambin subnormalidad mental grave u oligofrenia grave. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) entre 20 y 34, corresponde a retraso mental grave.El paciente con retraso mental grave presenta un cuadro clnico mucho ms severo que el anterior; bsicamente, su etiologa es orgnica, asociada a otros trastornos con escaso o nulo nivel del desarrollo del lenguaje, necesitndose, generalmente, de una anamnesis indirecta. La gran mayora de los pacientes presenta marcado dficit motor, o la presencia de otras carencias que dan evidencia clnica de un dao o anormalidad del desarrollo del Sistema Nervioso Central.F73Retraso Mental Profundo: Llamado tambin idiotez, subanormalidad profunda u oligofrenia profunda. Se considera que el C.I., es inferior a 20.Los pacientes de este grupo poseen muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades bsicas, y requieren ayuda y supervisin permanente. No muestran capacidad para comprender instrucciones o reconocerlas y actuar de acuerdo a ellas. Su comunicacin no verbal es muy rudimentaria; muestran una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfnteres. La etiologa es generalmente orgnica. Suelen estar acompaados de trastornos somticos y neurolgicos graves que afectan la motricidad, as como de epilepsia o de alteraciones visuales y auditivas. Es frecuente el autismo atpico, sobre todo en aquellos que son capaces de caminar, as como la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas ms graves.DIAGNSTICOEl diagnstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe hacerse muy cuidadosamente y por un profesional experimentado. Un diagnstico equivocado puede causar daos irreparables para el futuro del nio, as como prejuicios familiares y sociales. Debe utilizarse los siguientes procedimientos:1. Historia ClnicaAnamnesis individual y familiar. La historia del embarazo y del parto, la consanguinidad de los padres y la presencia de trastornos hereditarios en la familia.2. Examen FsicoDebe incluir una minuciosa observacin del nivel de actividad del nio y de la cantidad de interaccin con los padres, con otras personas y con objetos inanimados. El examen fsico debe ser prolijo y objetivo.3. Examen NeurolgicoLa incidencia y gravedad de los trastornos neurolgicos, generalmente, se acrecienta en proporcin inversa al grado de retraso; pero, muchos nios con retraso grave no tienen anomalas neurolgicas graves. Inversamente, alrededor del 25% de todos los nios con parlisis cerebral tienen inteligencia normal. En el examen debe explorarse reas motoras, sensoriales y sndromes neurolgicos.4. Pruebas de LaboratorioExmenes bioqumicos, serolgicos, citogenticos, as como radiografas de crneo, tomografa axial computarizada y resonancia magntica.5. Examen PsiquitricoExploracin psiquitrica que abarca la entrevista, la historia psiquitrica y el examen del estado mental, pruebas de inteligencia y personalidad.Es frecuente encontrar alteraciones en la conducta tales como hiperactividad, irritabilidad, evitacin y agresividad.DIAGNSTICO DIFERENCIALDiversas condiciones mdicas pueden simular el retraso mental. Los nios que proceden de hogares que proporcionan una insuficiente estimulacin, pueden presentar retrasos motores y mentales que son reversibles, si se les proporciona un entorno enriquecido y estimulante en la primera etapa de la niez. Diversas incapacidades, sobre todo la sordera y la ceguera (as por ejemplo Helen Keller, la ciega y sordomuda famosa por su inteligencia y voluntad), pueden simular un retraso mental. Sin embargo, es necesario establecer el diagnstico diferencial con:1. Los trastornos especficos del desarrolloEl atraso en ste caso es en un rea especfica y no global.2. Los trastornos generalizados del desarrolloAparece una alteracin cualitativa en el desarrollo de la interaccin social, de las habilidades de comunicacin, tanto verbales como no verbales, y de la imaginacin.3. Capacidad intelectual limtrofeGeneralmente, se establece dentro del rango de C.I. de 71 a 84, que requiere de una detenida y prolija evaluacin de todas las fuentes de informacin psicobiosociales.PROGRAMA DE TRATAMIENTOLa medicina no posee los medios para curar a un retardado, una vez que el cuadro se ha instalado. El xito teraputico reside, en realidad, en el diagnstico precoz. Se debe prevenir y disear un programa teraputico integral que trate de frenar los diversos factores que en cada caso estn en juego. Sin embargo, se puede programar:1. Tratamiento biolgico: psicofarmacologa.2. Terapia psicolgica: tcnicas conductuales: individual y grupal.3. Teraputica recreativa: ludoterapia, deporte, actividades artsticas.4. Pedagoga teraputica: durante el perodo escolar.5. Formacin tcnica: talleres protegidos.6. Programas educativos a la familia y la sociedad.7. Organizacin de servicios especializados.El abordaje teraputico debe ser multidimensional.PREVENCIN E IMPORTANCIA FAMILIAR Y SOCIALTodos los conocimientos expuestos en este captulo tienden a reforzar el criterio de lograr mxima prevencin posible del retardo mental. Se considera que en un 30% de los casos se puede prevenir un retardo mental. En general, la profilaxis del retraso mental debe tener en cuenta:1.Informacin; cuando una pareja ha concebido un hijo con retraso mental, netamente hereditario y de transmisin conocida, la probabilidad de tener otro hijo anormal es mayor que la media de la poblacin general.2.Prevencin de infecciones e intoxicaciones en la gestacin; rubeola, sfilis, reduccin del consumo de alcohol.3.Reduccin de Contaminacin ambiental; plomo y radiaciones.4.Dieta adecuada; fenilquetonuria, galactosemia.5.Investigaciones de las incompatibilidades sanguneas fetomaternas.6. Examen de cariotipo.7. Prevencin de los traumatismos obsttricos: anoxia neonatal.8. Mejora de la nutricin, agua, desage y vivienda.Si hay algo que los nios y adultos con retardo mental comparten con mucha angustia, es que son diferentes; stas circunstancias hacen que socialmente sean considerados como "excepcionales". Muchas veces las familias sobreprotegen a estos nios y no les brindan la oportunidad de experimentar y resolver sus propias necesidades, generando una imagen desdibujada de compasin y pena e impidindoles que crezcan y maduren, merced al ensayo y error en la experiencia de vivir por s mismo. No se les prepara para la frustracin positiva que conduce al crecimiento, desprendimiento y madurez, actitud familiar que debe corregirseEn suma, segn Freedman "el retraso mental puede ser considerado como un problema mdico, psicolgico o educacional, aunque en ltimo anlisis es, fundamentalmente, un problema social".LECTURAS RECOMENDADAS1. VALLEJO RUILOBA, J., Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra, Tercera edicin. Barcelona, Salvat, 1991.2. VIDAL, G., Y ALARCN, R., Psiquiatra, Buenos Aires, Editorial Panamerica, 1986.CAPTULO 11: PRUEBA DE CONOCIMIENTOSRETARDO MENTAL1. En la etiologa del retraso mental se considera mayoritariamente( ) Factores hereditarios( ) Trastornos del metabolismo( ) Aberraciones cromosmicas( ) Multifactorialidad2. Segn la OMS, el C.I. en el retardo mental leve se ubica entre:( ) 20-34( ) 50-69( ) menos de 20( ) 35-493. Un paciente con retardo mental de origen orgnico, poco desarrollo del lenguaje y de la escritura, dificultad para la entrevista, dficit motor y C.I. 33, tiene:( ) Retardo mental leve( ) Retardo mental grave( ) Retardo mental moderado( ) Retardo mental profundo.4. El diagnstico de un paciente con retardo mental se hace por medio de:( ) Pruebas psicolgicas de inteligencia y vocacional( ) Exmenes multifactoriales( ) Entrevista psiquitrica al paciente y su familia( ) Pruebas psicolgicas de inteligencia y personalidad( ) Todas son vlidas5. En el tratamiento del retraso mental lo ms indicado es:( ) Teraputica psicofarmacolgica( ) Psicoterapia de tipo conductual( ) Programa teraputico integral( ) Vivir en instituciones especializadas( ) Todas son vlidas6. Entre las acciones de prevencin, seale la que no corresponde:( ) Consejo y diagnstico prenatal( ) Inmunizacin precoz( ) Despistaje de estrs en los padres( ) Disminucin de la contaminacin ambiental( ) Diagnstico gentico7. Como respuesta al medio social, seale la que no corresponda a retardo mental:( ) Tiene una alta estima de su persona porque es "excepcional"( ) Se vuelve irritable e hiperactivo( ) Se vuelve evasivo y a veces solitario( ) Se vuelve agresivo y a veces impulsivo

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