Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009
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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009
Dr. Alberto Espino
Calidad
Del latín qualĭtas, -ātis
Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar
su valor
Real Academia Españolawww.rae.es
Medidas de Calidad para Colonoscopía
American College of Gastroenterology
Subcommittee on Colorectal CancerScreening and Surveillance
Adaptado de http://www.acg.gi.org
Agenda
• La calidad – ¿Por qué debería preocuparle?
• Indicadores de calidad publicados para colonoscopía
• Estándares para la documentación de procedimientos endoscópicos
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¿Qué significa calidad?
• Merriam-Webster– a: grado de excelencia – b: superioridad en el tipo
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)– Investigación del desarrollo de medidas válidas y confiables del proceso y
los resultados de la atención, la causalidad y la prevención de errores en la atención de la salud.
• National Committee for Quality Assurance (NCQA)– La calidad de la atención y servicios prestados por los planes de salud
• HEDIS– Un conjunto de medidas de rendimiento que comparan la eficacia de realizar los
planes de salud en áreas clave: calidad de la atención, el acceso a la atención y satisfacción de los miembros con el plan de salud y médicos
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¿Por que debería preocuparle de la calidad?
• Pay for Performance
– Es un formato de seguro de salud en el que los proveedores son recompensados por la calidad de los servicios de salud
– También conocido como "P4P" o "basadas en el valor de compra", este modelo de pago recompensa a médicos, hospitales, grupos médicos, y otros proveedores de servicios de salud para el cumplimiento de determinadas medidas de la ejecución de la calidad y la eficiencia
– Desincentivos, tales como la eliminación de los pagos por las consecuencias negativas de la atención (errores médicos) o el aumento de los costos
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Indicadores de calidad para ColonoscopíaPre-evaluación
• Indicación apropiada
• Consentimiento informado
• Intervalos de vigilancia recomendados
• Preparación
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Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas
• Evaluación de una anormalidad de un estudio imagenológico
• Evaluación de una hemorragia digestiva no explicada – Hematoquezia– Melena después de un haber excluido origen GI alto– Presencia de sangre oculta fecal
• Anemia ferropriva inexplicada
ASGE and U.S. Multi-Society Task Force (2002)
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Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas
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• EII crónica: determinación del grado de actividad de la enfermedad
• Diarrea de origen no explicada clínicamente significativa
• Identificación intraoperatoria de una lesión que no resulta evidente en la cirugía (por ejemplo, sitio de polipectomía, ubicación de un sitio de la hemorragia)
• Tratamiento de hemorragia de lesiones como malformaciones vasculares, úlceras, neoplasias, y sitio de polipectomía
• Retiro de cuerpo extraño
• Extirpación de pólipos de colon
• Descompresión de megacolon agudo no tóxico o vólvulo sigmoideo
• Dilatación con balón de lesiones estenóticas (ej, estenosis anastomótica)
• Tratamiento paliativo de tumores estenosantes o hemorrágicos (ej, láser, electrocoagulación, stent)
• Marcar localización de una neoplasia
Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas
Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasias de colon
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• Examen para evaluar todo el colon por cáncer sincrónico o pólipos neoplásicos en un paciente con cáncer o tratamiento de pólipos neoplásicos
• Screening de pacientes asintomáticos de riesgo promedio de neoplasia de colon
• Colonoscopía para remover lesiones neoplásicas sincrónicas en el momento de la resección curativa del cáncer
• Después de un adecuada clearence de pólipos neoplásicos, inspeccionar en intervalos de 3-5 años
• Los pacientes con historia familiar importante– Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) o Sd de
Lynch• Colonoscopia cada 2 años a partir de la edad de 25 años o 5
años más joven del diagnóstico más precoz del cáncer colorrectal. Colonoscopia anual debería comenzar a la edad de 40 años
– Cáncer colorrectal esporádico <60 años • Colonoscopia cada 5 años a la edad empezando 10 años antes
del familiar afectado y cada 3 años, si se encuentra un adenoma
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Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica
• En pacientes con pancolitis (CU o Crohn) > 8 años de duración o con colitis izquierda de > 15 años de duración – Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias
sistemáticas para detectar displasia
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Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica
• La vigilancia depende de:
– Historia familiar de CCR– Historia personal de CCR– Adenoma
• Número• Histología (cáncer, velloso, alto grado displasia)
Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer
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Screening Intervalo
Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a)
Único familiar de primer grado (FPG) con cáncer (o adenomas avanzados) edad ≥ 60 a
10 a (inicio a 50 a)
≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a
5 a (inicio a 40 a o 10 a más joven, lo que ocurra primero)
Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤ 50 a
5 a
HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a) 1-2 a
Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer
Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer
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Post- resección adenoma Intervalo
1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 años
3-10 adenomas o adenoma velloso, ≥1cm o con alto grado de displasia
3 años
> 10 adenomas 3 años
Gran adenoma sésil removido parcialmente
2-6 meses
Post-resección CCR 1 / 3 / 5 años post-resección
• Vigilancia = intervalo de examinaciones de pacientes con EII con extenso compromiso colónico en quienes no se ha detectado displasia.
• Después de 8 años de pancolitis o 15 años de colitis izquierda. – Cada 2-3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas,
desde entonces anualmente
Indicadores de calidad para colonoscopía Colitis Ulcerativa y Crohn
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• Debería ser obtenido en el mismo día o según los requerimientos de las leyes locales o de las políticas institucionales.
• Debe discutir los riesgos, beneficios, y alternativas al procedimiento
• Riesgos: – Hemorragia – Perforación – Infección – Sedación eventos adversos – Diagnósticos no realizados – Complicaciones de la vía endovenosa
Indicadores de calidad para ColonoscopyConsentimiento Informado
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Indicadores de calidad para ColonoscopíaCalidad de la preparación
• Dividir la preparación de dosis del purgante
• 6 ensayos han dividido la dosificación directamente con PEG, fosfato sódico o ambos
• Todos mostraron que la dosificación dividida fue superior a una dosis única de administración el día antes de la colonoscopia
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Indicadores de calidad para ColonoscopíaIntra-procedimiento
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• Tasas de intubación cecal • Tasas de detección de adenomas • Tiempo de retirada• Biopsias en diarrea crónica • Número de muestras de biopsia en vigilancia de EII • Pólipos endoscópicamente extirpados
• Definición: paso del colonoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal
• Se recomienda la fotodocumentación• Hitos
– Orificio apendicular – Válvula ileocecal – Intubación de íleon terminal
• Intubación cecal• > 90% de los casos • > 95% de los casos de screening de CCR
Indicadores de calidad para ColonoscopíaTasas de intubación cecal
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• Proporción de la población asintomática de screening > 50 años, en los cuáles se debería detectar adenomas.
• ≥ 25% Hombres
• ≥ 15% de mujeres
Indicadores de calidad para for ColonoscopíaTasas de detección de adenomas
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Aumento significativo de la detección de lesiones neoplásicas donde el tiempo de retirada es
≥ 6 min
Barclay. NEJM 2006.
Indicadores de calidad para ColonoscopíaTiempo de retirada
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¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?
• Rápido crecimiento de los tumores
– Riesgo aumentado: microsatellite instability (MSI)
– Afecta el "intervalo" del cáncer
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Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209
Secuencia adenoma-carcinoma
¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?
• Limitaciones técnicas de la colonoscopia – Mucosa oculta – Lesiones planas – Aplicación ineficaz de las tecnologías actualmente disponible
(técnica subóptima o tiempo insuficiente)
• Polipectomía inadecuada
• Preparación intestinaI inadecuada
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• Objetivos: ubicación y número de biopsias– Biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm del colon – 28 a 32 muestras de biopsias (mínimo)
Indicadores de calidad para ColonoscopíaColitis Ulcerativa y Crohn
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• Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben ser enviados para la resección quirúrgica o sin un intento de resección endoscópica o de la documentación de la inaccesibilidad endoscópica
• Factores modificadores– Ubicación – Acceso – La estabilidad
del paciente
Indicadores de calidad para ColonoscopíaExtirpación colonoscópica de pólipos
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Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento
• Incidencia de perforación
• Incidencia de hemorragia post-polipectomía
• Manejo de la hemorragia post-polipectomía
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• Incidencia de la perforación por tipo de procedimiento
• Tasa global de perforación – 2 de cada 1000 de todas las indicaciones – 1 de cada 1000 colonoscopias de screening
• 5% de las perforaciones colonoscópicas son mortales
Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento
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• La hemorragia es la complicación más común de una polipectomía
• Se debe medir la incidencia de hemorragia post-polipectomía
• Riesgo de hemorragia post-polipectomía – Riesgo global es <1% – Hasta 10% pólipos > 2 cm
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Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento
• > 90% de la hemorragia post-polipectomía puede ser manejada sin tratamiento quirúrgico
• Repetir la colonoscopía– La base del pólipo pediculado puede ser tratada con clips, epinefrina,
termocoagulación, loops.
Indicadores de calidad para ColonoscopíaPostprocedimiento
Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
• Demografía e historia del paciente• Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente• Indicación (es) del procedimiento • Descripción de la técnica del procedimiento• Conclusiones colonoscópicas• Evaluación • Intervención/eventos no planificados • Plan de seguimiento • Patología
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Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
• Documentación del consentimiento informado
• Documentación del plan de manejo para la anticoagulación
• Documentación del plan de manejo adoptado para los pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables
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• Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente
• Documentación de la clasificación ASA 1. No organic, physiologic, biochemical or psychiatric disease2. Mild to moderate systemic disease
– Well controlled with medical management• Diabetes• Stable coronary artery disease
3. Severe systemic disturbance– Severely limits normal activity
• Severe stroke• Congestive heart failure
4. Life-threatening severe systemic disorder• Acute myocardial infarction• Respiratory failure
5. Moribund
Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
• Indicaciones del procedimiento • Uso de intervalos de screening recomendados
basados sobre la factores de riesgo personal/familiar• Uso de intervalos de vigilancia recomendados post
resección de pólipos y cáncer • Uso de intervalos de vigilancia recomendados para
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn • Uso de descriptores para rectorragia• Razones documentadas para la desviación de las
directrices recomendadas
Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
• Documentación de los objetivos de la sedación, los medicamentos y dosis
• Documentación de hitos cecal • Tasa de intubación cecal:
– Numerador: número de exámenes en el que se documentan hitos cecal.
– Denominador: número de exámenes en el que se pretendía intubación cecal
• La media de tiempo de retirada durante la endoscopia cuando no se realizan biopsias o polipectomías
• Documentación de la calidad de la preparación intestinal
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Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
• La estandarizaciónde la calidad no ha sido validada – Excelente: detectar pólipos <5 mm – Bueno: detectar pólipos ≥ 5 mm – Mínima: detectar pólipos ≥ 1 cm – Pobres: no puede detectar pólipos ≥ 1 cm
• El grupo de trabajo ASGE considera que el procedimiento es adecuado si los pólipos detectables son > 5 mm o
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Indicadores de calidad para colonoscopíaDocumentación de la calidad de preparación
• Evaluación de resultados del procedimiento• Documentación de las intervenciones imprevistas
durante la colonoscopia • Grabar cualquier complicación intra o post
procedimiento terapéutico • Documento en el que los pacientes recibieron
instrucción sobre cómo manejar los eventos adversos después del alta
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Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
• Plan de seguimiento
• Documentación de la comunicación de los resultados y recomendaciones de la colonoscopia para el paciente y el médico tratante
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Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar
En resumen …
1. Es importante preocuparse de la calidad de la colonoscopía
2. Aplicar los indicadores publicados – Pre-evaluación– Intra-procedimiento– Post-procedimiento
3. Usar documentación estandarizada
Referencias
• Screening• Rex et al. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750.• Levin et al. Ca Cancer J Clin 2008;58:130.
• Vigilancia post resección de pólipo/cáncer • Winawer et al. Gastroenterology 2006;130:1872• Rex et al. Gastroenterology 2006;130:1865• Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209
• Indicadores de calidad • Rex et al. Am J Gastroenterol 2006;101:873.• Rex et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1296.
Gracias por su atención
ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE A NIVELES DE INFILTRACIÓN DEL CARCINOMA EN LOS ADENOMAS PEDICULADOS Y SESILES
Adenoma Maligno
Hallazgos que indican alto riesgo de cáncer residual y/o metástasis nodales
• Poorly differentiated histology• Lymphovascular invasion• Cancer at the resection or stalk margin• Invasion into the submucosa of the bowel wall• Invasive carcinoma in a sessile polyp• Invasive carcinoma with incomplete polypectomy
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