Revascularització coronària en el pacient diabètic: PCI vs ...©s-de-la-cardiopatia...XI Curs de...

CARDIOPATIA ISQUÈMICA: i després, què fem ?

XI Curs de Formació Continuada en Risc Cardio-Vascular

Grup ABBEL (Associació del Bages i Berguedà per a l´Estudi dels Lípids) gener de 2011

Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA

maneig de la Cardiopatia

Isquèmica Crònica

1.- Alta Mèdica Hospitalària

2.- Mesures Higiènic-Dietètiques

3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius

4.- Reinserció a les activitats habituals

5.- Proves de control ambulatòries

6.- Seguiment clínic


maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica

Sexe i Edat

Hàbits tòxics i FRCVs

Antecedents familiars

Antecedents Patològics personals

Motiu de língrés

Exploració Física a língrés

Exploracions Complementàries Bàsiques: · EKG inicial + EKG a lÁlta

· Rx Tórax (p-a i lateral esquerra)

· Analítica general, amb: hemograma i FL, proves de coagulació, BQ

bàsica, funció renal, perfil hepàtic, hormones tiroïdees, HbA1c.

· Valors màxims dels marcadors de dany miocàrdic: CPK (U/L), CPK-MB,

TNI (ng/mL)


Informe dÁlta Hospitalària

Exploracions Complementàries Especialitzades (si séscau): · Ecocardio TT/TE · Ergometria convencional, diagnòstica o pronòstica · Tests dísquèmia: SPECT de perfusió miocàrdica, c-RNM déstrés, Ecocardio déstrés · Holter-EKG 24 hores · KT cardíac

Revascularització miocàrdica: PCI ó CABG Evolució clínica Llistat de Diagnòstics, codificat. Pla Terapèutic: · mesures higiènic-dietètiques · tractament medicamentós. · inclusió en el Programa de Rehabilitació Cardíaca (PRC) dÁLTHAIA.

Control posterior: metge de capçalera i cardiòleg de referència, dins una agenda definida. Informació sobre proves pendents, a realitzar de manera ambulatòria

Informe dÁlta Hospitalària


The eight ages of man …

1.- Aspectes psicològics i socio-econòmics

2.- Consells individualitzats sobre l´estil de vida: - dieta saludable

- control del pes

- abandó del tabac

- pràctica d´exercici físic

3.- Control de la Pressió Arterial

4.- Maneig de la Diabetes

5.- Intervencions sobre el Perfil Lipídic


Mesures higiènic-dietètiques


Premisses fonamentals

· La malaltia coronària és una patologia crònica. · La mortalitat després de lÁlta segueix essent molt més elevada que a la població general (8-10% dínfart recurrent durant el 1er any).

· Láplicació de les Mesures Higiènic-Dietètiques i els tractaments farmacològics redueixen de manera efectiva el risc de recurrència i han demostrat millorar el pronòstic. · Malgrat saber-ho, aquestes mesures estan infrautilitzades.

· No és fàcil canviar els hàbits de tota una vida. · El procés de Rehabilitació ha de començar el més aviat possible: durant léstada a l´hospital. · Es una tasca de seguiment i implementació a llarg plaç, que implica una estreta col.laboració entre el metge general i el cardiòleg.

• Ansietat (pacient i familiars)

• Irritabilitat

• Negació de la malaltia

• Depressió

factor pronòstic negatiu a la malaltia cardio-vascular


Aspectes psicològics

Menjar gran varietat d´aliments

Ajustar la ingesta calòrica (evitar el sobrepes)

Reduir la ingesta de sal

Augmentar el consum de fruites i verdures

Augmentar el consum de cereals, pa integral, peix, carn magra i productes làctics desnatats

Substitució de greixos trans i saturats per greixos mono- i poliinsaturats, de procedència vegetal i marina

Ingesta total de greix < 30% de la ingesta calòrica total

· Àcids greixosos Omega-3: dubtós

· Consum moderat d´alcohol: pot ser beneficiós


Estil de vida: dieta saludable


piràmide alimentícia

• Elevada prevalença d´obesitat a malalts que han patit un IAM:

< 65 anys: 33% de dones i un 25% d´homes amb IMC > 30

• Per sí mateixa no ha demostrat una reducció de la mortalitat, però ajuda a millorar el control dels altres FRCVs relacionats.

• Es difícil d´aconseguir:


Estil de vida: control del pes

Objectiu a mig plaç: pèrdua del 10% de pes de sortida

Objectius a llarg plaç: - IMC < 25 - diàmetre abdominal < 102 cm en homes - “ “ < 88 cm en dones

• Tabac: important efecte protrombòtic (tasa dÍAMs x 2).

• Si sáconsegueix: reducció 1/3 de la mortalitat en els següents 5 anys.

• Potencialment, és la més efectiva de totes les mesures de Prevenció Secundària.

• Es difícil dáconseguir:


Estil de vida: abandó del tabac

S´ha díniciar durant la Fase I (Intrahospitalària) del Programa de Rehabilitació Cardíaca (PRC). Recaigudes freqüents al tornar a casa. El recolzament i lássessorament han de continuar durant les Fases II i III del PRC. Importància del personal dÍnfermeria. Paper dels fàrmacs: pegats de Nicotina, Bupropión, Vareniciclina, … Elaboració de Protocols dÁbandó del Tabac a cada centre hospitalari.

• S´ha dánimar al pacient a realitzar una activitat física regular, tenint en compte: - lédat

- les limitacions físiques

- el nivell dáctivitat abans de línfart

• Dins el Programa de Rehabilitació Cardíaca (PRC, Fases I/II): ajuda a disminuir el grau dánsietat envers “la vida exterior”.


Estil de vida: exercici físic

30 minuts diaris dáctivitat aeròbica díntensitat moderada (al menys, 5 díes/setmana)








Maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica

• Estatines, es pot ajustar i reduir dosis.

– Diabètics LDL<70

– No diabètics LDL<100

• Després d’infart, independentment de stent o no i tipus d’stent mantenir doble antiagregació 1 any.

– Suficient AAS 100mg.


Fàrmacs i objectius

• La Sra. Montserrat Perramont ho comentarà.


Reinserció Laboral.

• Se sol quedar amb el malalt ja en el alta que als 3 mesos fer una Ergometria.

• Les analítiques habituals i EKG anuals.


Proves de Control ambulatòries

• Davant mal control o clínica sospitosa de repetició d’angor derivar preferent al cardiòleg.

• Perspectives de futur:

– Es pretén realitzar consultories per els diversos centres de salut.

– Aprofitar interconsultes online com en altres especialitats.


Seguiment Clínic


sospita d´angor:

què hem de fer ?

DT: avaluació inicial

Tipus de dolor toràcic

EF orientada pels símptomes

Probabilitat de MAC:

edat, FRCVs, IAM previ, revascularització prèvia

valoració EKG


davant la sospita d´angina …

1.- Història Clínica, fent èmfasi a: · Edat i Hàbits tòxics · Factors de Risc Cardio-Vascular (FRCVs) clàssics: tabaquisme, dislipèmia, HTA, diabetes mellitus, obesitat (sedentarisme)

· Història personal prèvia de Cardiopatia Isquèmica · Història familiar de Cardiopatia Isquèmica (familiars de 1er grau)

· Afectació d´altres territoris vasculars: claudicació intermitent, ictus, IRC (MDRD < 60 mL/min)


davant la sospita d´angina ...


malaltia polivascular

2.- Característiques del dolor:

· Inici de la clínica (> 1 mes)

· Desencadenant: repòs, esforç, altre estrés

· Terminació: espontània, post-NTG sl, …

· Durada de les crisi

· Tipus de dolor: opressiu, cremor, punyent, molèstia, continu, intermitent

· Localització inicial i posterior irradiació

· Associat a: simptomatologia vegetativa, dispnea, mareig, síncope,

palpitacions, …

· Influït per: respiració, palpació, admó. de NTG sl, …



3.- Exploració Física, amb especial atenció a:

· Constants habituals: TA, FC

· Buf cardíac sistòlic > II/VI

· Presència de crepitants

· Absència de: polsos carotidis, polsos a EEII

· Presència d´ingurgitació jugular



4.- EKG 12 derivacions:

· amb/sense dolor toràcic

· valorar repolarització, cercant signes d´isquèmia miocàrdica



DT: avaluació inicial

Tipus de dolor toràcic

EF orientada pels símptomes

Probabilitat de MAC:

edat, FRCVs, IAM previ, revascularització prèvia

valoració EKG


assignació a un diagnòstic de treball

dolor no coronari dolor coronari

típic/atípic


estratègia de maneig

· informar al pacient · informar al pacient · recerca d´altres càuses · derivar a Cardiologia

· control FRCVs · Prevenció Primària

estratificació del risc

· AG sang, amb perfil lipídic · Rx Tórax · tractament mèdic · valorar Ergometria/Ecocardio TT

dolor no coronari dolor coronari

típic/atípic

Pacient “de novo”

AAS: dosi de càrrega i dosi diària

B-blocker (si no contraindicacions)

Nitrats (orals o transdèrmics)

resta del tractament en funció dels Factors de risc i el terreny vascular del pacient: IECAs, estatines, …

si Ergometria: retirar els antianginosos 24 hores abans de la prova

Pacient “isquèmic conegut”

Revisar el bon compliment del tractament

Intensificar el tractament anti-isquèmic


Tractament mèdic

Moltes gràcies !!


Revascularització coronària en el pacient diabètic: PCI vs ...©s-de-la-cardiopatia...XI Curs de...

Documents

Transcript of Revascularització coronària en el pacient diabètic: PCI vs ...©s-de-la-cardiopatia...XI Curs de...