REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. UN ENFOQUE DEL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CURSO NACIONAL DE EDUCACION MEDICA CONTINUA

DR. PAÚL ASTUDILLOPOSTGRADO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Universidad Internacional del Ecuador

QUITO - 2012

• Reflujo gastroesofágico fisiológico o regurgitación del lactante

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o reflujo complicado

• Reflujo gastroesofágico secundario/alteraciones neurológicas severas, hernia hiatal, atresia esofágica intervenida).

CONCEPTOS

Tovar J. Reflujo gastroesofágico en niños: Estado actual de las bases del tratamiento. El reflujo es frecuente en niños y su manejo está sujeto a cambios constantes. Cambios acaecidos ultimamente en los métodos de estudio y en el tratamiento médico y quirúrgico de esta enfermedad. Rev. Med. Clin. Condes 20 N°6 2009

Lactante vomitador

Historia clínica y examen físico

RGE fisiológico“Regurgitador feliz”

No estudiosInformación a los padresConsiderar fórmula AR

Resolución entre 18 y 24 meses

Remitir a gastroenterólogo pediatraEstudios: Imagen - ultrasonidoEndoscopiapH metriaManometría

Paciente sano

si

no

Lactante vomitador

Historia clínica y examen físico

RGE fisiológico“Regurgitador feliz”

No estudiosInformación a los padresConsiderar fórmula AR

Resolución entre 18 y 24 meses

Remitir a gastroenterólogo pediatraEstudios: Imagen - ultrasonidoEndoscopiapH metriaManometría

Paciente sano

si

no

NO TODO VOMITO ES REFLUJONI TODO REFLUJO TIENE VOMITO

FISIOPATOLOGÍA Función Factores anatómicos

del EEI

REFLUJO GASTROESOFAGICO

relajacionestransitorias

•Ligamento freno esofágico

•Hiato diafragmático

•Esófago intra abdominal

•Ángulo de his

•Aclaramiento esofágico

Factores defensivos

Barreraantirreflujo

FISIOPATOLOGÍA Inmadurez Factores anatómicos

del EEI

REFLUJO GASTROESOFAGICO•Ligamento freno esofágico

•Hiato diafragmático

•Esófago intra abdominal

•Ángulo de his

Factores defensivos

Barreraantirreflujo

FISIOPATOLOGÍA Disfunción Factores anatómicos

del EEI

REFLUJO GASTROESOFAGICOHipotonía basal

relajacionestransitorias

Barreraantirreflujo

FISIOPATOLOGÍA Disfunción incompetencia de la Factores anatómicos

del EEI barrera antirreflujo

REFLUJO PATOLÓGICOHipotonía basal

Relajacionestransitorias

•Ángulo de his•Ligamento freno esofágico•Hiato diafragmático•Esófago intra abdominal

Factores agresivos Factores defensivos

Enz. pancreáticas Bilis

H+ pepsina

Barrera mucosaAclaramiento

Lactante vomitadorCon retardo ponderal y/oCrisis de irritabilidad

Historia clínica y E.F

Signos de alarma

Considerar otros diagnósticos

Enfermedad por RGE

Adecuada ingestacalórica

Estudios básicos:Biometría – gasometría – Química sanguínea - EMO

alterado

Manejo orientado

Remitir a Gastroenterólogo PediatraConsiderar: estudios para ERGEImagenEndoscopiapH metría de 24 horasIniciar tratamiento farmacológico

mejoría

pHmetría de 24 horasendoscopía

Esofagitis

Ph metría patológica

dietista

No

Si

Seguimiento clínico

si

no

LACTANTE VOMITADOR CON RETARDO PONDERAL Y/O CRISIS DE

IRRITABILIDAD

Enfermedad por RGE

SERIE ESOFAGOGASTRODUODENALESCASO RENDIMIENTO ( BAJA SENSIBILIDAD) ESTUDIO PUNTUALSUBJETIVIDAD DE RADIOLOGO.NO MANIOBRAS ESTABLECIDASUTIL PARA DESCARTAR CUADRO ESTRUCTURALES O MALFORMACIONES ANATOMICASPUEDE DETECTAR COMPLICACIONES Y ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD

HERNIA HIATAL GIGANTE

Lactante vomitadorCon retardo ponderal y/oCrisis de irritabilidad

Historia clínica y E.F

Signos de alarma

Considerar otros diagnósticos

Enfermedad por RGE

Adecuada ingestacalórica

Estudios básicos:Biometría – gasometría – Química sanguínea - EMO

alterado

Manejo orientado

Remitir a Gastroenterólogo PediatraConsiderar: estudios para ERGEImagenEndoscopiapH metría de 24 horasIniciar tratamiento farmacológico

mejoría

pHmetría de 24 horasendoscopía

Esofagitis

Ph metría patológica

dietista

No

Si

Seguimiento clínico

si

no

LACTANTE VOMITADOR CON RETARDO PONDERAL Y/O CRISIS DE IRRITABILIDAD

Enfermedad por

RGE

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y BIOPSIAINFORMACION SOBRE EFECTOS LESIVOS DEL RGE EN LA MUCOSASIEMPRE REALIZARSE ANTE SOSPECHA DE ESOFAGITISNO EXCENTA DE INCOVENIENTESTOMA DE BIOPSIAS MULTIPLES

Lactante vomitadorCon retardo ponderal y/oCrisis de irritabilidad

Historia clínica y E.F

Signos de alarma

Considerar otros diagnósticos

Enfermedad por RGE

Adecuada ingestacalórica

Estudios básicos:Biometría – gasometría – Química sanguínea - EMO

alterado

Manejo orientado

Remitir a Gastroenterólogo PediatraConsiderar: estudios para ERGEImagenEndoscopiapH metría de 24 horasIniciar tratamiento farmacológico

mejoría

pHmetría de 24 horasendoscopía

Esofagitis

Ph metría patológica

dietista

No

Si

Seguimiento clínico

si

no

LACTANTE VOMITADOR CON RETARDO PONDERAL Y/O CRISIS DE IRRITABILIDAD

Enfermedad por RGE

PHMETRIA ESOFAGICAMETODO DIAGNOSTICO DE REFERENCIA EN EL RGE (S Y E )REQUIERE PREPARACION Y CUIDADOS PREVIOSNO PRUEBA DE RUTINA. INDICACIONES CONCRETAS.- REFLUJO CON EVOLUCION DESFAVORABLE AL TRATAMIENTO MEDICO-RELACION ENTRE RGE Y SINTOMAS EXTRADIGESTIVOS-CONTROL DE EFICACIA DE TTO MEDICOO QUIRURGICO EN RGE SEVERO

Dranque J .New technologies for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease Conclusiones: Ph metria de 24 horas tiene limitaciones importantes. No mide reflujo no ácido. El cateter transnasal puede causar disconfort, disminuye apetito y actividad porque altera la rutinaMII – ph monitoring ( impedanciometría )Puede medir el reflujo acido y el no acido. El 50% de episodios de reflujo en lactantes es no ácido. El 61% de episodios de RGE en lactantes ocurre en la primera hora después de comer y es no ácido. Pediatr Rew. 2008; 29; 317-320

TRATAMIENTO

OBJETIVOS• DISMINUIR NUMERO DE REFLUJOS• DISMINUIR CAPACIDAD AGRESIVA DE MATERIAL REFLUIDO• FAVORECER ACLARAMIENTO ESOFAGICO

TRATAMIENTO ESCALONADOMEDIDAS POSTURALES Y DIETETICAS

TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO

RGE Y ASMA• Gibson PG, Henry R, Coughlan JL. Tratamiento del RGE para el asma en adultos y niños.• Objetivo: evaluar la especificidad de los tratamientos para el RGE en términos de su beneficio sobre el

asma• Conclusiones: sujetos asmáticos con RGE no hubo mejorías globales en el asma luego del tto del RGE.• Cochrane plus, 2008 N°2 Oxford: Update

• Teixeira B, Norton R, Penna F, Camargos P. Gastroesophageal reflux and asthma in childhood: A study on their relationship using esophageal pH monitoring.

• Objetivo: Verificar la prevalencia del RGE en niños asmáticos y de terminar la sensibilidad y especificidad del RI ( Index de reflujo ) para el diagnóstico de Enfermedad por RGE

• Conclusiones: Existe relación entre RGE y asma y sugieren que el RI ( indice de reflujo ), como un parámetro sencillo para monitorizar y que la ph metría tiene una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedad por reflujo.

• J Pediatr 83 N° 6 2007

• Vanderplas Y, Devreker T, Hauser B. Gastroesophageal reflux and chronic respiratory disease: past, present and future.

• J Pediatr Vol 83 N° 2, 2007

• Mendes T, Mezzacappa M, Toro A, Ribeiro J. Risk factors for gastroesophageal reflux disease in very low weight infants with broncho pulmonary dysplasia.

• J pediatr Vol 84 N° 2 2008

Lactante vomitadorCon retardo ponderal y/oCrisis de irritabilidad

Historia clínica y E.F

Signos de alarma

Considerar otros diagnósticos

Enfermedad por RGE

Adecuada ingestacalórica

Estudios básicos:Biometría – gasometría – Química sanguínea - EMO

alterado

Manejo orientado

Remitir a gastroenterologo pediatraConsiderar: estudios para ERGEImagenEndoscopiapH metría de 24 horasIniciar tratamiento farmacológico

mejoría

pHmetría de 24 horasendoscopía

Esofagitis

Ph metría patológica

cirugía

dietista

No

Si

Seguimiento clínico

NIÑO O ADOLESCENTE CONENFERMEDAD RESPIRATORIAPERSISTENTE Y SOSPECHA

DE RGE

Pirosis, vómitos o regurgitaciones

Tto farmacológico pH metría de 24 horas

Mejoría de Patología respiratoria

¿Normal?

Considerar proquinéticos CIRUGIA

Reducción del tto.

¿Recaída?

observación

No

Si

RETIRAR TTO

Si

•Neumonía recurrente•Asma con crisis nocturnas frecuentes•tto con corticoides orales continuos•Altas dosis de corticoides inhalados•Asma persistente que impide retirar tto

No

Reflujo gastroesofágico en niños¿ CUANDO OPERAR?

INDICACIONES• CONTROL INSUFICIENTE DE SINTOMAS CON TTO MEDICO• MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS GRAVES RELACIONADAS CON RGE• ESOFAGO DE BARRET• ERGE Y RETRASO MENTAL SEVERO• INDICACION RELATIVA:• NECESIDAD DE TOMAR MEDICACIÓN PERMANENTEMENTE,

COMPLICACIONES COMO ESTENOSIS PEPTICA, ALIMENTACION POR SONDA DE GASTROSOTOMIA

• FUNDUPLICATURA DE NISSEN TECNICA DE ELECCION

Ipeg guidelines for the surgical treatment of pediatric gastroesophagical reflux disease.Journal of laparoendoscopic & advanced surgical technique vol 19 2009

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES• Pacientes con PCI o trastornos neurológicos graves

espasticidadescoliosishiperpresión abdominal – estreñimientodescoordinación motora esofágica

• Niños operados de atresia esofágicavíscera estructural y funcionalmente alterada

• Niños operados de defectos de pared abdominal y hernia diafragmática.

No están incluídos en recomendaciones de ESPGAN O NASPGAN

Tovar J. Reflujo gastroesofágico en niños: Estado actual de las bases del tratamiento. El reflujo es frecuente en niños y su manejo está sujeto a cambios constantes. Cambios acaecidos ultimamente en los métodos de estudio y en el tratamiento médico y quirúrgico de esta enfermedad. Rev. Med. Clin. Condes 20 N°6 2009

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Thompson W. Laparoscopic fundoplication• Steps in laparoscopic fundoplication• Position patient – bougie in esophagus• Place camera, operating and retraction ports• Disect right diafragmatic crus• Encircle esophagus and free fundus, short

gastric vessels• Close hiatus• Create and secure wrap• Gastrostomy ( if requires )• Laparoscopic endosurgery Vol 2 N° 4 1998

• EDITORIAL: Pediatric laparoscopy about the gastro-esophageal junction: is it Better ?

• Laparocopía ofrece muchos beneficios en l acceso a la zona del hiato esofágico, con un mínimo de trauma

• Se requieren más reportes de seguimiento. Requerimos estudios prospectivos,no mera novedad.

• Necesitamos comparar nuestros resultados a largo plazo con otros trabajos.

• Thom Lobe Md. Editor in chief. Menphis, Tn Pediatric endosurgery Vol 3 N°1 1999

DETALLES TÉCNICOS POSICION DE LOS TRÓCARESPOSICIÓN DE PACIENTE “ALTAR”

NISSEN LAPAROSCÓPICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOOkuyama H, Kubota A, Kawahara H, Oue T y Yagi M. The efficacy and long-term outcome of laparoscopic

Nissen fundoplication in neurologically impaired children.El estudio presenta el seguimiento de 42 pacientes con problemas neurologicos con RGE sometidos a Nissen

Lap.Indicaciones para cirugía: Dificultad para comer, Vómito, Sintomas respiratorios, EscoliosisLos sintomas respiratorios persistentes requieren un manejo de la vía aérea a largo plazo para reducir

complicaciones y muerte.Pediatr Endosurgery & innovative techniques Vol 8 N°1 2004

Ipeg guidelines for the surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease.Journal Laparoendoscopic Vol 19 N°1 2009Recomendaciones:

Smitherman S, Pimpalwar A. Laparoscopic gastrostomy tube placement: Our all-in-one techniqueJournal laparoendoscopic vol 19 N°1 2009

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• Takayasu H, Iwanaka T. Delayed gastric empting after laparoscopic fundoplication in neurologically impaired children.

• Por posible trastorno y manipulaciónde los nervios vagos, se debería asociar una tecnica de vaciamiento gastrico como piloromiotomia o piloroplastia tipo Mickulitz.

• Pediatric Endosurgery Vol 3 N° 1 1999

• Pacilli M, Pierro A, Lindley K, Curry JL, Eaton S. Gastric emptying is accelerated following laparoscopic nissen fundoplication.

• Los efectos de la motilidad gástrica luego de un Nissen está poco documentada. • Objetivos: Medir vaciamiento gástrico despues de Nissen Laparoscópico en niños después de la ingesta de

leche.• Conclusiones: El vaciamiento gástrico para líquidos está aumentado en todos los pacientes sometidos a

Nissen laparoscópico, por lo tanto no se justifica asociar a piloroplastia.• EUR J Pediatr Surg 2008; N° 18: 395-397

Resultados

Reaparicion desíntomas

disfagia obstruccion porbridas

evisceracion Ascenso de plicatura al torax

Dilatacion gastrica Dumping

2 3 1 1 2 3 1

3 1

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 1 Tecnica abierta N° pacientes

Boix Ochoa 18

Nissen 34

Grupo 2 Tecnica laparoscópica N° pacientes

Thal 2

Nissen 30

52 pacientes entre 6 meses y 10 años de edad intervenidos en HBO período 1996 - 2010

32 pacientes entre 2 meses y 14 años de edad intervenidos en HBO – H. Metropolitano período 1999 - 2011

RECOMENDACIONES

• RGE patológico: tto debe ser médico• Pacientes Neurológicos y con antecedentes quirúrgicos de AE o HD

sintomáticos tto. quirúrgico• Diagnóstico : p H metria – gold standart• La impedanciometría. Neonatos - Evidencia I • No hay estudios randomizados – controlados entre tto médico y quirúrgico.• La fundoplicatura de Nissen es de elección• La cirugía laparoscópica es una buena vía de abordaje. Evidencia III

IPEG GUIDELINES FOR DE SURGICAL TREATMENT OF PEDIATRIC GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE. JORNAL OF LAPAROENDOSCOPIC AND ADVANCE SURGICAL TECHNICS. VOL 19:1- 2009

Hiromi Okuyama et al. THE EFFICACY AND LONG-TERM OUTCOME OF LAPAROSCOPIC NISSEN FUNDOPLICATION IN NEUROLOGICALLY IMPAIRED CHILDREN. Pediatric endosurgery & innovative techniques. Vol 8 - 2004