RIESGO QUIRÚRGICO NEUMOLÓGICO

I.M. JAIR LUILLI IRARICA GARCÍA

PUCALLPA – PERU 2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Evaluación preoperatoria.Consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la historia natural de la enfermedad.

Riesgo Quirúrgico.Probabilidad de complicaciones resultantes de la preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y convalecencia posoperatorio.

Conjunto de exploraciones que se realizan antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica con el objeto de identificar los pacientes de riesgo elevado de sufrir complicaciones respiratorias.

¿Qué es la valoración pre quirúrgica?

La evaluación neumológica preoperatoria pretende identificar factores de riesgo, crear estrategias para su corrección y definir los límites de la operabilidad en pacientes candidatos a cirugía

¿Qué pretende?

Definición: Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.

No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria

Prevalencia variable: 6.2 – 36%.

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63

Complicaciones pulmonares

Cambios de la función pulmonar con cirugia.Volumene

s Pulmonare

s.Función

diafragmática.

Intercambio Gaseoso.

Control de la

respiración.

Mecanismos de defensa pulmonar.

Anesthesiology Clin N Am 20 513–537

Complicaciones pulmonares

FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES

DEFINITIVOS

SITIO DE CIRUGIA

CONDICION DEL PACIENTE

EPOC

MORBILIDAD CARDIACA

EDADNo es un factor predictivo de CP.Por si sola no es una razón para impedir la cirugía.Esta mas relacionada con las condiciones coexistentes.

OBESIDADIncrementa el riesgo de CP.La mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa

No es factor de riesgo significativo para CPAm J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

•Tienen un riesgo incrementado de CP.•Riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7.•Tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.

•Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.

Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

ASMA•Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias

•Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%.

•Ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones post-operatoria. 

Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA

• Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al ejercicio, tos crónica o disnea inexplicable deben hacer sospechar de un aumento de CP.

• El examen físico pueden identificar enfermedades pulmonares:

• Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración prolongada, sibilancias.

Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

Historia clínica:◦Dificultad para respirar◦Tos productiva crónica◦Intolerancia al ejercicio

Examen físico:◦Disminución de sonidos respiratorios◦Hallazgos anormales a la percusión◦Roncus o sibilancias◦Espiración prolongada◦Uso de músculos accesorios

Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14

Evaluación Preoperatoria

RADIOLOGÍA PREOPERATORIADESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para intubación o

ventilaciónMASA MEDIASTÍNICA→dificultad para ventilación, sindrome de

la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonarNIVELES AIRE-LIQUIDO→absceso, diseminación de la infecciónDERRAMES PLEURALESCARDIOMEGALIAATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR QUISTES VESICULARES→peligro de rotura, compresión pulmón

adyacente….

Valoración preoperatoria.

• Disminución número y actividad macrófagos.• Inhibe depuración mucociliar• Aumento permeabilidad alvéolo-capilar.• Inhibe liberación Surfactante.• Aumento actividad Oxido nítrico sintetasa.• Alteración de la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia.

Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio.

RADIOGRAFIA DE TORAX:• La mayoría de anormalidades en RX se

predicen con la historia y el EF• Rara vez influencia el manejo anestésico y

quirúrgico

Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580

Pruebas Diagnosticas

No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar

riesgo perioperatorio.

Pruebas Diagnosticas

Parámetros que se obtienen

► CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): Se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor teórico

► VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA (FEV1 o VEMS): Se considera normal si es mayor del 80% de su valor teórico.

► RELACIÓN FEV1/FVC: En condiciones normales ha de ser mayor del 75%

En general una FVC:

• Trastorno leve: 70-65% • Moderado: 64-50%, • Grave: 49-35%• Muy grave: < 35%

OBSTRUCCION

RESTRICCION

Interpretación de la espirometría

Velocidad del aire: el aire sale más despacio de lo que debería salir

Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debería salir

PATRON OBSTRUCTIVO• ASMA , EPOC• PROCESOS GRANULOMATOSOS• NEUMOCONIOSIS• EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL• LARINGITIS, BRONQUITIS• BRONQUIOLITIS• TUMOR, C.EXTRAÑO, ESTENOSIS DE LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS

PATRON RESTRICTIVO

• ENF. PULMONAR DIFUSA• PERDIDA EXTENSA DE TEJIDO PULMONAR: RESECCION, TUMOR, ATELECTASIA

• LESIONES DE LA PLEURA• ALT. DE LA PARED DEL TORAX Y EL ABDOMEN: OBESIDAD, ASCITIS, TRAUMA, XIFOESCOLIOSIS

• ALT. HIPODINAMICA: ENF DEL SNC, ENF. NEUROMUSCULAR

ESCALA DE TORNIGTON HENDERSONVARIABLE PUNTOS

1. EspirometriaCVFVEF1 CVF 65% 75% 50% 65% 50%2. EDAD 65 ANOS3. OBESIDAD 15 % 4. SITIO DE CIRUGIA A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR B. OTROS.5. TABAQUISMO6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS A. TOS, EXPECTORACION B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.

112311

211

11

INDICES DE RIESGOS PULMONAR

ESCALA DE TORNIGTON• RIESGO LEVE

• RIESGO MODERADO

• RIESGO SEVERO

• DE 0 A 3 PUNTOS

• DE 4 A 6 PUNTOS

• DE 7 A 12 PUNTOSLos pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los con riesgos altos 35%.

Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

CLASIFICACION DE RIESGO QUIRURGICO

• Riesgo "I" igual a normal.

• Riesgo "II" compromiso leve a moderado.• Riesgo "III' compromiso moderado a grave.• Riesgo "IV" severamente comprometido.

VÍCTOR MACEDO, PEDRO CORNEJO, ROBERTO VENTURA y HELENA HINOSTROZAServicio de Cirugía del Centro Médico Naval, Callao – Perú

Universidad Nacional Mayor de San Marcos - Copyright © 2000

Riesgo I

Riesgo IIFumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

Riesgo IIITodo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

• Trastorno leve: 70-65%

Riesgo IVEnfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea

• Moderado: 64-50%, • Grave: 49-35%• Muy grave: < 35%

1. Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.

2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48 horas

antes de la cirugía.Ann Intern Med. 2006;144:596.

MANEJO PREOPERATORIO

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas

Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria.

Identificar y modificar los factores de riesgo

Conclusiones

Test de función pulmonar en pacientes seleccionados

Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la

reducción del riesgo Realizar una adecuada historia clínica y

examen físico

Conclusiones

GRACI

AS