SCASEST-

ANTIAGREGACIÓN

ACTUALIZACIÓN

2015

AHA/ACC/ESC Dr.Prieto . Servicio de Urgencias

- La enfermedad coronaria es la 1ª gran causa de mortalidad a nivel mundial

- Tiene una desigual distribución geográfica

-Tiene una distribución desigual por edad y sexo.

-SCASEST es más frecuente que el SCACEST.

-Incidencia anual entorno a 3/1000 hab.

-Mortalidad hospitalaria 7% SCACEST 3-5% SCASEST.

-Mortalidad a los 6 meses similar entre SCACEST y SCASEST (12-13%)

Epidemiología

• La cardiopatía isquémica es la

causa de muerte más frecuente en el

mundo (7,4 millones de

muertes/año), lo que supone el

13,7% de las muertes

• Una reducción de un 1% en la

mortalidad por cardiopatía

isquémica supondría >73.000 vidas

salvadas al año

-El síndrome coronario Agudo constituye un conjunto de entidades

clínicas con un denominador común , la obstrucción parcial o total

de una arteria coronaria por un trombo , provocado por la erosión o

rotura de una placa de ateroma vulnerable , lo cual se traduce en

complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis

miocárdicas.

-Es un concepto clínico que se caracteriza por dolor torácico de

semiología isquémica , con o sin cortejo vegetativo , con o sin

disnea y que puede tener presentaciones atípicas o incluso silentes

-En el Diagnóstico es fundamental el EKG y la demostración de

necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico (

Troponinas ultrasensibles T-I )

Definición

.- Sindrome Coronario Agudo con elevación persistente del segmento ST ( SCACEST ) : -Elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones:

>2mm en V2-V3 ( varones ) - > 1,5mm en V2-V3 ( mujeres )

>1mm en otras derivaciones

-BRI de nueva aparición

.- Sindrome Coronario Agudo sin elevación peristente del segmento ST ( SCASEST ): .-Elevación transitoria o depresión del ST,

.- T negativas o aplanadas, o .- Anomalias no diagnósticas del segmento ST y la onda T.

Clasificación

Obstrucción coronaria aguda

Isquemia miocárdica aguda

Síndromes clínicos

Aterogénesis

Rotura placa

Trombosis

Objetivo diferencial de la estrategia terapeútica

Objetivo inicial

Detener la progresión del trombo

Estabilizar la placa

Elevación ST

Objetivo inicial

Reperfusión precoz

Abrir la arteria

No elevación ST

NUEVAS

RECOMENDACIONES

SEPTIEMBRE 2014

AHA/ACC/ESC

SCASEST

Guías de Revascularización

ESC/EACTS 2014

• Tratamiento prehospitalario y manejo del paciente IAMCEST que va a angioplastia primaria:

Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu278. [Epub ahead of print].

DISEÑO DEL ESTUDIO ATLANTIC

ESTUDIO ATLANTIC

*Consentimiento y aleatorizado

Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].

Ticagrelor

180 mg Dosis de carga

Placebo

Dosis de carga Prehospitalario

Placebo

Dosis de carga

Ticagrelor

180 mg Dosis de carga Intrahospitalario

Aleatorización, doble ciego

Ticagrelor 90 mg/bid 30 días

Objetivo primario

o

SCACEST planeado para ICP

N=1862*

Consentimiento informado por escrito en la unidad móvil

Síntomas de IAM durante más de 30 min pero menos de 6 h

Nueva y persistente elevación del segmento ST ≥1 mm en dos

o más derivaciones contiguas del ECG

≥70% Resolución de la

elevación ST previo a ICP

Flujo TIMI grado 3 del vaso responsable del

IM en la angiografía inicial

• Estimación de K-M del tiempo hasta evento del objetivo de

eficacia primario

(Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus)

Muerte CV, IM e Ictus

ESTUDIO PLATO

Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011

18,624 p.

SCACEST/SCASEST

Ticagrelor 180mg;

90 mg/12h vs Clopidogrel

300 mg;

75 mg/24 h.

Sgto 12 meses

Estudio PLATO

11,7%

9,8%

OR 0,84; p < 0,001

Muerte CV

IAM

ACV

12 meses

1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57. 2. Steg PG, et al. Circulation. 2010 Nov 23;122(21):2131-41. 3. Steg G, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 e1. 4.

Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu278. [Epub ahead of print]. 5. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].

• En el estudio PLATO1, Ticagrelor comparado con Clopidogrel redujo el riesgo relativo de

la variable principal combinada de Infarto de miocardio, Ictus y muerte cardiovascular en

un 16% p<0,001, y la mortalidad cardiovascular en un 21%, p=0,001.

• En el subgrupo del estudio PLATO2 de pacientes SCACEST que van a angioplastia

primaria (análisis de sensibilidad incluyendo a los pacientes con elevación persistente del

ST inicial, BCRI inicial y diagnostico de SCACEST al alta), Ticagrelor comparado con

Clopidogrel redujo de forma significativa el riesgo relativo de Infarto de miocardio, Ictus

y muerte cardiovascular en un 15% p=0,02.

• Las guías ESC IMCEST del 20123 recomiendan tratar lo antes posible con una

combinación de doble antiagregación plaquetaria al paciente IAMCEST que va a

angioplastia primaria.

Conclusiones

1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57. 2. Steg PG, et al. Circulation. 2010 Nov 23;122(21):2131-41. 3. Steg G, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 e1. 4.

Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu278. [Epub ahead of print]. 5. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].

• Las guías ESC/EACTS4 de revascularización miocárdica del 2014 recomiendan, para al

paciente IAMCEST que va a angioplastia primaria, iniciar el tratamiento con los

inhibidores del P2Y12 en el primer contacto médico.

• En el estudio ATLANTIC5:

− El tratamiento prehospitalario con Ticagrelor para los pacientes IAMCEST que van

a ICP primaria mostró un buen perfil de seguridad, similar al tratamiento

intrahospitalario.

− El tratamiento prehospitalario con Ticagrelor no se diferenció significativamente

del tratamiento intrahospitalario respecto a las variables de reperfusión coronaria

previa a la ICP.

− La tasa de trombosis definitiva del stent fue menor en el grupo de Ticagrelor

prehospitalario vs el intrahospitalario tanto en las primeras 24h (0% vs 0,8%) como

a 30 días (0,2% vs 1,2%).

TICAGRELOR

Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) se recomienda para todos los pacientes de alto riesgo o que se les realice ICP precoz <24H o Tratamiento Guiado Por Isquemia . Independientemente de la estrategia de tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe interrumpirse cuando se inicia ticagrelor). (IB)

• No precisa ajustar dosis en paciente de edad

avanzada

• No precisa ajustar dosis en pacientes con

insuficiencia renal , pero no hay datos en

pacientes en diálisis por lo que no se

recomienda en los mismos

• No es preciso ajustar dosis en pacientes con

insuficiencia hepática leve

Disnea

• Mas frecuente en el brazo de ticagrelor: 13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68-2,02; p<0,001)

• Baja interrupción del tratamiento por disnea:

0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41-11,01 ; p< 0,001)

• Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por

disnea.

• Episodios leves a moderados y con duración menor a una

semana.

Efectos Adversos

Pausas Ventriculares • No diferencias significativas en la tasa de manifestaciones clínicas de

bradiarritmia.

• Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de ≥ 3 seg:

- 1ª Semana 84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%)

(p=0,01).

- A los 30 días 21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%)

(p=0,52).

• Raramente asociadas a síntomas

CONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad al principio activo o a

alguno de sus excipientes.

• Hemorragia patológica activa

• Historia de Hemorragia Intracraneal

• Insuficiencia Hepática moderada o grave

• Aministración concomitante con inhibidores

potentes de CYP·A4 ( ketokonazol ,

claritromicina , ritonavir , atazanavir)

ACTUACIÓN SCASEST

EN SERVICIO DE

URGENCIAS

2015

MANEJO SCASEST

• Primer paso: evaluación inicial – Clínica y exploración (inicio y

características del dolor )

– FRCV, Hª cardiológica previa

– ECG en < 10 min

– En los primeros 60 minutos: BQ, MNM

Segundo paso: confirmación diagnóstica y Estratificar riesgo: Respuesta a tto antianginoso Seriación de MNM Monitorización del ST - SCORES (GRACE, TIMI, CRUSADE) Ecocardio

• Tercer paso: invasivo vs conservador – Conservador ( guiada por isquemia)

– Invasivo • Urgente(< 2 H): A.refractarios, depresión

ST, T-, ICC, TV,FV

• Precoz (< 24 h): GRACE>140 + criterio de alto riesgo

• < 72 H: GRACE>109 +criterio de alto riesgo o síntomas recurrentes

DOBLE ANTIAGREGACIÓN .-AAS :Dosis inicial de 300 mg masticada ,seguida por 75-100 mg/dia (tambien es aceptable su admistracion iv ) IA .- TICAGRELOR : Dosis de carga 180mg oral , incluso si tratamiento previo con clopidogrel. IB ( preferible a clopidogrel si ICP precoz o tratamiento guiado por isquemia ) .- Clopidogrel : Dosis de carga 300mg oral o 600mg si ICP no en > de 75 años . IB

TRATAMIENTO

ANTICOAGULACIÓN

Elegir entre diferentes opciones dependiendo de la estrategia.

.-ENOXAPARINA : 1mg/kg 2 veces/dia subcutaneo . IA .-BIVALUDIRINA : 0.10mg/kg dosis de carga si estrategia invasiva. IB .-UFH Heparina no fraccionada : iv bolo 60-70 IU/kg (maximo 5000 IU) seguido por infusion de 12-15 IU/kg/h (maximo 1000 IU/h) segun TTPa 1.5-2.5 veces el control. IB .- Fondaparinux : 2,5 mg sc cada 24 h. IB

ICP Urgente (< 2 h)

Positiva-alto riesgo

ICP Precoz<24h

Estratificación terapeútica del SCASEST 2015

Alto Riesgo Grace>140 +1

factor alto R

Riesgo Muy

Alto -Inestabilidad

Hemod

-Isquemia Refractaria

-ICC

-Arrítmias Vent

Bajo Riesgo Grace<108

Doble Antiagregación + Anticoagulación AAS 300mg + TICAGRELOR 180mg v.o + ENOXAPARINA 1mg/kg sc cada 12h

ICP Precoz <24h

Riesgo Intermedio Grace>109+ 1 factor alto R

M.INTERNA

P.detección Isq

ICP <72h

UCI

M.INTERNA

UCI

BIBLIOGRAFÍA

Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub

ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024

Mahaffey et al Regional Differences in PLATO. Circulation.

2011;124:00-00

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1

056/NEJMoa1407024

circ.ahajournals.org/content/earl

y/2014/.../CIR.0000000000000134

.full.pd...

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