Jose Portolés. MD PhD

Jefe Servicio Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Presidente SOMANE (S. Madrileña de Nefrología)

Miembro GADDPE (Apoyo al desarrollo DP) GCDP

Se debe “forzar” a los pacientes a iniciar en DP?

LA RESPUESTA:

NO

Jose Portolés. MD PhD

Jefe Servicio Hospital Universitario Puerta de Hierro.

Presidente SOMANE (S. Madrileña de Nefrología)

Miembro GADDPE (Apoyo al desarrollo DP) GCDP

Se debe recomendar a los pacientes iniciar por la DP su TRS integrado.

El OBJETIVO es proporcionar elementos de reflexión y fomentar el concepto PD-first

Que es elegir............?

Claves del proceso de elección:   Elementos:

  Se basa en:   Principio de AUTONOMIA   COMPETENCIA del PACIENTE   Principio de PROPORCIONALIDAD del TRATAMIENTO

  Requiere:   CAPACIDAD, VOLUNTAD, CONOCIMIENTO.

  Limitaciones:   Asimetría relación Clínico-Paciente.   Accesibilidad real a las opciones.   Propio proceso de información.   Doble ética:

  A veces si a veces no. (No se da a elegir otros planes terapéuticos)

  Prejuicios: Planteamiento aprioristico del informador que condiciona el resultado.

Claves del proceso de elección:   Elementos proporcionados x sistema:

  Información y datos.

  Enfoque (propuesto por nosotros)

  Momento y forma.

  Paciente:   Sin conocimiento técnico

  Stress (retiene 10%)

  Duda de sus propias capacidades

  Solicita CONSEJO no INFORMACIÓN elige lo mas sencillo para el y los suyos

6,5 millones hab 436.000 ERC 3-5 6.756 TRS

Organización TRS

  22 servicios de Nefrología   + 14 Centros concertados de HD   Con HD: 22 + 14   Con HD+DP: 18   Con HD+DP(>20 pac): 8   Con HD+DP+Tx: 6   Con HD+DP(>20 pac)+Tx: 4

..................igualdad de acceso y libertad elección?

DÓNDE: CONSULTA 77% y 21% URGENCIAS QUIÉN: MEDICO 94 %. CUANDO: 3 m antes. CÓMO: MAL...54% no recibe doc, visita única QUÉ: 82% Informado de HD, y 21% de DP.

Que es información......?

Temas   “Mis pacientes de peritoneal son los peores de ERCA”

  “La DP es peor que la HD; los de DP están peor tratados”

  “La DP es una técnica para diabéticos”

  “La DP no es una elección para los pacientes con PQ renal”

  “Los trasplantados no deberian volver a DP”

  “No se pueden realizar estudios en DP porque las unidades son muy pequeñas”

  “La DP es peritonitis continua”

  “La elección de técnica no es real”

  “La DP va a la baja”

…………………..

Las opiniones tópicas

Las realidades   Los pacientes DP son los mejores de ERCA, pero no sólo de ERCA

  La DP es tan buena como la HD.

  La DP es una técnica para quien la elija

  Los PKD pueden elegir DP (Informados)

  Los trasplantados pueden volver a DP (two-way ticket)

  Se puede realizar análisis en DP con modelos colaborativos

  La infección peritoneal es una complicación típica de DP pero poco frecuente y en general buena evolución

  La elección de técnica debe reformarse

  La DP se mantiene, aunque no crece…..

Resultados  clínicos  en  DP  

  SUPERVIVENCIA  

Δ ↓35 %

Los pacientes en DP son mas Jóvenes y menos complejos → No puede compararse

Van Biesen, JASN ,2000

La supervivencia es similar SEN, 2007

Cánada, 1997 ANZD, 2009

Danés, 2007

DP -> HD El orden de transferencia

sí importa

INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCIA DE LA SECUENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE

DISTINTAS MODALIDADES DE

DIÁLISIS

REGISTRO EDTA 2008

•  Incidentes 1999-2003

•  14 países europeos (incluido España)

•  Ajustados por: Edad, sexo, Enfermedad primaria

•  Análisis a partir de día 91

V.S. Stel et al. NDT Plus (2011) 4: 1–13

Registro Danés: Regresion de Cox (As-Treated) Riesgo relativo Tiempo dependiente (PD:HD)

Heaf, et. al. (Nephrol Dial Transplant, 2002)

Años de seguimiento

Rie

sgo

Rel

ativ

o (

DP

:HD

)

DP MEJOR en los primeros 2 años MEJOR de INICIO

Todas las causas de Muerte, 1990-1999: 95% IC HD: 3.281 pac vs DP: 1640 pac

Mayor Supervivencia en Grupo de Diálisis Peritoneal Propensity-Matched Mortality Comparison of Incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients. Eric D. Weinhandl, Robert N. Foley et cols

HR = 0.92 (0.86-1.0) J Am Soc Nephrol 21:499-506,2010

Kramer et al. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 3557

Gráfico cortesía del Dr. Pérez-Fontán

SV

a lo

s 2

año

s

Resultados  clínicos  en  DP  

  SUPERVIVENCIA    MEJOR  INICIAR  DP  

  PRESERVAR  FRR  

El uso de DP preserva FRR → Mejor QoL y Supervivencia

Resultados  clínicos  en  DP    SUPERVIVENCIA  MEJOR  INICIAR  DP  

  PRESERVAR  FRR  MEJOR  INICIAR  DP  

  INFECCIONES,  EVOLUCIÓN  POST-­‐TX,  CALIDAD  de  

VIDA/SATISFACCION,  DOMICILIO,  VIDA  

LABORAL  .........  

  Mantenimiento de FRR (HR 0,65→mejor pronóstico)

  Menor Mortalidad (en los primeros 2 años).

  Menor Morbilidad -Infecciones- (Cat en HD: HR 1,76), neumonia y endocarditis.

  PD como pre TX. (1ª salida de DP en < de 18 meses)

  Menor coste global (¿?% mas barata que HD)

  Satisfacción (libre elección; Q of L; autonomía)

  Otras: Dosis de ESA, preservar el capital vascular…..

….por tanto la DP es una buena técnica de inicio de TRS para una mayoría de pacientes

Resumen información sobre DP

Diálisis Peritoneal como primera opción dialítica preferente

M Pérez Fontán A Rodríguez Carmona Nefrología 2010

DPCasa

HDCasa

TXCasa

HD

50% INICIO

URGENTE

HD por CATÉTER

Rie

sgo

de

bac

teri

emia

Septicemia, acceso de diálisis y enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis: estudio USRDS Wave 2.

Ishani et al. KI 68, 311-318 (2005)

Estudio prospectivo de incidentes en diálisis 1996-1997. N= 2.358. Seguimiento medio 3,2 años (todos los DP y 1/5HD)

PD

0.96

Catéter en HD alto riesgo Infección

La propuesta.....

Vía preferente para la mayoría de pacientes: ERCA

DP +LISTA Tx

Tx Cadaver TX VIVO

Vía preferente para la mayoría de pacientes: ERCA

DP +LISTA Tx

Tx Cadaver TX VIVO

HD Urg

TX VIVO

Vía preferente para la mayoría de pacientes: ERCA

DP +LISTA Tx

Tx Cadaver TX VIVO

HD Urg

HD

Modelos PD-first

NDT 2008 23:1475

Modelos PD-first   Hong-Kong: PD-first 78% en DP,

principalmente DPCA, bajo volumen, buenos resultados.

  Supervivencia pacientes (91% a 2 años)   Supervivencia técnica PD(82% a 2 a.)   Tasa Peritonitis progresivamente menor,

ahora 1 cada 36-45 meses desde sistema doble bolsa.

  Satisfacción e independencia: 90% actividad normal

NDT 2008 23:1475

Motivos del éxito Hong-Kong General Population

  Genetics

  Diets

  Cultural practices

  Lifestyles

  Socioeconomic status

Dialysisi Population

  Dialysis practices

  Dialysis prescriptions

  Compliance to treatment

  Body size

  Peritoneal membrane transport

  Comorbid illnesses

Modelo integrado DP-Tx-HD

  Mejor mantenimiento de FRR en DP ↑ pronóstico

  PD-first mejor que HD-first

  Problema con AV (44,8% inicia HD CAT)

  PD elegible en 75-80% pacientes

  Tipo diálisis pre-Tx poco efecto en evol Tx.

  DP especialmente indicada en pacientes para Tx:

Two-way tickect: 906 pac 203-10 que incian, seg 1,8 años -> el 35,2% se trasplantan (64,1% de pac en lista-Tx)

Modelo integrado DP-Tx-HD

  Mejor mantenimiento de FRR en DP ↑ pronóstico

  PD-first mejor que HD-first

  Problema con AV (44,8% inicia HD CAT)

  PD elegible en 75-80% pacientes

  Tipo diálisis pre-Tx poco efecto en evol Tx.

  DP especialmente indicada en pacientes para Tx:

Two-way tickect: 906 pac 203-10 que incian, seg 1,8 años -> el 35,2% se trasplantan (64,1% de pac en lista-Tx)

La secuencia PD -> Tx

  Efecto centro (o Comunidad) que apoya DP y Tx precoz:

  De 906 pacientes (naive + post Tx) -> 306 reciben un Tx Renal

  1,7 años de seguimiento medio

  35,2% de DP-naive y 18,4% post-tx.

  64,1% de pacientes DP-novo en lista se trasplantan (32,6% posTx)

Objetivo:   No es: “aumentar la prevalencia en DP”.

  Si es: Proporcionar la mejor secuencia de tratamiento dentro del modelo TRS integrado.

  ¿Porqué se elige tan poco la DP ?:   Estructura, falta información, falta formación........

  Si, pero ademas: Falta Decisión en un determinado perfil de pacientes

  Duda de sus propias capacidades

  Solicita CONSEJO no INFORMACIÓN elige lo mas sencillo para el y los suyos

En resumen, se trata de:   Apoyar la DP como técnica de inicio

con una recomendación positiva y una actitud proactiva.

  Modelo integrado TRS

  Si la DP está en el modelo....mejor al principio.

.........................Muchas Gracias