Seguridad Clínica (Tenerife 08) 1a Part
82
1 Seguridad clínica Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email protected] www.slideshare.net/jescarra
description
41 Congreso SEPAR Tenerife (30 de maig de 2008) Curso SEPAR
Transcript of Seguridad Clínica (Tenerife 08) 1a Part
1
Seguridad clínica
Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut
Barcelona
[email protected]/jescarra
2
Agenda
Seguridad vs inseguridad
Seguridad clínica
El riesgo
La evaluación
3
¿Quién conoce a Apostolus Mangouras?
4
4 de junio de 2003, accidente ferroviario en Chinchilla. 19 muertos.
5
6
¿Errorhumano?
7
8
9
El Carmel
Estudios geológicos
Ejecución obra
Decisiones sobre el terreno
Plan de obras
10
11
12
Quien tiene un
culpable tiene
un tesoro !
13
La cultura de la culpa se basa en atribuir a alguien el error que se ha producido…
Encontrar al “culpable” tranquiliza pero no aumenta necesariamente la seguridad
…por si acaso
14
15
16
17
La sociedad occidental nunca había vivido en un ambiente tan seguro
“...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece”
Daniel Inneratiry
18
Enrique Gil Calvo
Más densidad de interacciones
Más concentración espacial de riesgos=
Amplificación Alarmismo
19
Institute of Medicine
National Academy Press, 2000
20
Institute of Medicine Report Impacto del error:
– Cada año se produce 44,000–98,000 muertes como consecuencia de un error.
– Los errores médicos son la causa más importante de muerte, seguidos delos errores quirúrgicos y las complicaciones
– Mueren más americanos víctimas de errores médicos que de cáncer de mama, SIDA, o accidentes de coche
– 7% de los pacientes ingresados en un hospital experimentan algún error serio de medicación
Cost associated with medical errors is $8–29 billion annually.
Acciones federales:
Período de 5 años;
errores médicos en un 50%,
nosocomial en un 90%; y
eliminar “never-events” (por ejemplo cirugía en el miembro equivocado)
21
No as facil diferenciar....
Error
Efecto adverso
Complicación
Incumplimiento
22
Definiciones 1
American Society of Healthcare Risk Management (ASHRM)
Efecto adversoLesión causada por la atención médica más que por la enfermedad del paciente
Se refiere a todas las acciones sanitarias no sólo a las de médicos y enfermeras
No siempre se debe a un error
Efecto secundario
Riesgo conocido
Complicación esperable
23
Definiciones 2
Error médico
Una acción planificada no llega a realizarse tal como se había previsto
Uso de un plan equivocado para obtener un fin
Un error puede causar daño o no
Un error que no causa daño no produce un efecto adverso
American Society of Healthcare Risk Management (ASHRM)
24
La seguridad clínica no es un trayecto...
Una atención sanitaria sin riesgo es una fantasía
...hacia el cielo
25
El riesgo NO es una cuestión del todo o nada”
Mentalidad de “riesgo cero”
Es mejor e evitar una pérdida que obtener un beneficio
Suele pesar más la magnitud de las consecuencias que la probabilidad
Populistas vs tecnócratas
Percepción social del riesgo
26
La seguridad es una cuestión de equilibrios
...más seguridad en una dirección quizás genera inseguridad en otra
27
Primer resumen
No hay vacunas
La perfección individual no protege
Convivir con el riesgoEl riesgo “0” no existe
Minimizar el riesgo
Seguridad = organizaciónPerfecto entre malos = quimera
Errores con impacto lejano
28
Agenda
Seguridad vs inseguridad
Seguridad clínica
El riesgo
La evaluación
29
Sobrecarga
ConocimientosFormación
Fatiga
Presión
Error
Alrededor del “error”....
30
No hay que confundir los términos y las situaciones....
Sobrecarga Excéso de trabajo
Presión Tensión por el trabajo (estrés)
Fatiga Horas de trabajo
31
Fatiga vs estrés
El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo
Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés (vulnerabilidad al estrés) y el risgo de cometer errores
32
Se produce en el lugar donde se actúa y sus efectos mse ven inmediatamente
the sharp end
Se produce lejos del control directo del operador the blunt end
Errores de diseño de circuitos
Falta de mantenimiento
Malas decisiones de gestión
Organizaciones mal estructuradas
Error activo
Error latente“sistemático”
33
34
Error activo
35
Errores latentes
Situaciones de riesgo
Barreras ineficaces
Error activo
36
Errores latentes
Situaciones de riesgo
Barreras ineficaces
Deteccción
PrevenciónPrevención
Error activo
37
Seguridad vs error
El error se puede prevenir
La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad del servicio que ofrecemos
1
La inseguridad es el precio que se paga por la mala organización
2
Culpabilizar a una persona por errores pasados no hace que el sistema sea más seguro
3
38
Seguridad vs error
Culpabilización individual por errores pasados
Prevención de futuros errores haciendo el sistema más seguro
El objetivo es aprender de los errores
39
Es preciso tener en cuenta que…
Personas Cadena de
errores
Los errores los cometen personas que trabajan en organizaciones complejas
Generalmente los errores no se producen por un “fallo” único, sinó más bien por una cadena de errores
Hacerlo bien a la primera
Cuando falla una de las “piezas”, aunque sea al final del proceso, estropea todo lo que se ha hecho correctamente
40
Tristes tópicos (i)
Asociar “incidentes adversos”
con muerte
Es fundamental analizar el “ay!!!”, o “por poco”, “mira que casi...”
Conformarse con una sola explicación
Se intenta explicar todo por “sobrecarga asistencial”
Los “incidentes adversos” son
fallos individuales
Es muy importante tener la visión global de la organización
41
Tristes tópicos (ii)
Los “buenos” tambiénse equivocan
Atención !!!
42
Fatiga y manera de trabajar
Los pilotos de avión...
…reconocen más que los médicos que están cansados
Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9
43
Valoran la
cooperación
Fatiga y manera de trabajar
Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9
Se comunican mucho más con todo el
equipo
Piden ayuda al resto del equipo Están
entrenados para
reconocer cuando están
cansados
44
Reporting systems
30.000 comunicaciones voluntarias anuales sobre temas de seguridad aérea !!!
http://asrs.arc.nasa.gov/
45
Los componentes de un programa de seguridad clínica
46
¿Por qué se producen errores?
Fluctuaciones del trabajo
Interrupciones
Fatigua
Tareas múltiples
Fallos de seguimiento
Mala transferencia de responsabilidades
Comunicación inefectiva
Pobre seguimiento de protocolos
47
Seguridad clínica
Magnitud del problema
Más actividadMás complejidadMás profesionalesMás tecnologíaMás especialización
Más riesgo
48
Algunos obstáculos que dificultan la seguridad
Exceso de cortesía
Efecto halo
“Síndrome del pasajero”
Agenda oculta
Complacencia
Fase de alto riesgo
Fuerza de una idea
Fijación en las tareas
Poca confianza
para corregir
Impacto de la primera impresión
Miembros del equipo que no participan
49
Agenda
Seguridad vs inseguridad
Seguridad clínica
El riesgo
La evaluación
50
Riesgo durante el ingreso hospitalario
>15% se produce algún efecto adverso en el curso del ingreso hospitalario
Weingart. BMJ 2000:320:774-7
La probabilidad de un efecto adverso
aumenta un 6% por
cada día de hospitalización
To Err is Human, 2001
51
Fuente: WHO
52
Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres
Mal diagnóstico
Procedimientos invasivos
Durante la estancia en la Unidad
En el moment del alta
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
53
Los errores que comprometen la seguridad no son anécdotas...
50% …de las administraciones de fármacos i.v.se produce algún error
1% …de les administraciones de fármacos i.v.se produce algún error potencialmente grave
Administración demasiado rápida del bolus
Errores en lea preparacions que requieren múltiples pasos
Errores más frecuentes
54
Agujas
En el suelo En la mesita de noche En la bandeja de la comida En el bolsillo de la bata En la ropa de quirófano ......
Todos los que trabajan en el hospital tiene riesgo de pincharse
55
Profesionales que se pincharon accidentalmenteEPINet Network 2001
8%
7%
43%9%
1%
32%
MédicosResidentesDIAux quirófanoEstudiantes Otros
56
% heridas cutáneasEPINet Network 2001
40
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1999 2001
% heridas/100 camas
http://www.med.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/benchmark01.pdf
57
Causas en la reducción del riesgo de pinchazos EPINet Network 2001
Mejora de la seguridad técnica
Formación
Entrenamiento en el uso apropiado
Prácticamente se han eliminado las lesiones en el procedimiento de canalizar una vía venosa
58
Riesgo de caídas en pacientes ingresados
Edad > 80 añosBenzodiacepinasPsicotroposAntidiabéticosMás de 5 fármacos3 o más diagnósticosTrastornos cognitivosEstancia > 17 días
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band85/b85-3.html
59
Agenda
Seguridad vs inseguridad
Seguridad clínica
El riesgo
La evaluación
60
Métodos de evaluación
BMJ 2004;328:199-204
Retrospetivos
Corte transversal
Prospectivos
Subestima los efectos prevenibles
Depende de la calidad de la HC
Sesgo de prevalencia
No valora el impacto de las políticas de prevención de riesgos
Caro
Sobrecarga de trabajo
61
¿Como se detectan problemas?
Foster AJ. CMAJ 2004;170:1235-40
62
Qual Saf Health Care 2003;12:411-15
Uno de los métodos básicos de detección de efectos adversos
El entrenamiento de los revisores es
fundamental
Es un método poco complicado y barato
Evaluan diferentes profesionales: DI entrenados, médicos...
Poca representatividad del método , pero…
…todos los efectos imprevistos detectados son oportunidades de mejora
63
Comisión de motalidad...una manera distinta de evaluar historias clínicas!!!
Analiza casos al “azar”– Michas veces no selecciona los casos más evidentes
(que se pueden buscar intencionadamente)
Únicamente analiza casos de muerte- no analiza las situationws de riesgo o de peligro sin
resultado de muerte Más interés por la correlación clínico-
patológica que por los procedimientos
Imagen fiscalizadora y punitiva
Analiza los casos al cabo de mucho tiempo
No hace entrevistes
64
Los pacientes agudamente enfermos presentan retos comunes al conjunto del sistema.
El manejo de las pacientes agudamente enfermos enseña el valor del control del proceso.
El control del proceso apuntala las mejoras en la seguridad.
Las mejoras en la seguridad obtenidas en las unidades de críticos se diseminan a todo el sistema
65
No es lo mismo...
Errorhumano
Conductaimprudente
Conductanegligente
Transgresiónconsciente
Se producen errores continuamente aunque no tengan consecuencias
Fallo en el reconocimiento del riesgo
Se actúa a pesar de reconocer el riesgo
Saltarse un protocolo a pesar de conocerlo
66
Intensivos /Anestesia
Farmacia
¿Quién tiene información sobre la seguridad clínica?
Política de calidad
Servicios jurídicos
Atención al paciente(“reclamaciones”)
Sistemas de información
Todos los profesionales
Comisión de mortalidad
67
Obtención de información
Comunicación de incidencias– Jefes de guardia– Cuadros intermedios (supervisoras...)
Reclamaciones
Denuncias
Revisión sistemática de las defunciones
Declaraciones voluntarias
Estudios sistemáticos
68
Médicos y enfermería creen que los errores se deben declarar.
Declara más enfermería que los médicos
69
BMJ 2007;334:79-83
1006 ingresos
324 incidentes en 230 pacientes
22%
1,4 incidentes por caso
Ambos10%
Declaración7%
Revisión HC83%
Fuente de la información
70
BMJ 2007;334:79-83
1006 ingresos 110 pacientes sufren incidentes con lesión 10%
Incidentes con lesión
de los incidentes ocasionan efectos adversos42%
de los ingresos
71
Formas de abordar la seguridad clínica
Orden y control
Modelo de dirección
72
Clinical Risk Unit:Protocolo de evaluación del riesgo
1r Paso: Identificar el problema clínico
2º Paso: Establecer la cronología
3r Paso: Análisis de los hechos:– Factores relacionados con el trabajo concreto y el ambiente– Factores del equipo– Factores individuales– Factores laborales– Factores organizativos de la institución o del contexto
sanitario
Vincent C, Taylor-Adams SE, Chapman EJ, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management Protocol. BMJ 2000; 320: 777-81.
73
Análisis del riesgo
Diversas fuentes
Declaració voluntària
Anàlisi de casos
Reclamacions
Interés por los eventos adversos “silentes”
Seguimiento sistemático de los problemas conocidos
Programas específicos de mejora
Vincent C. BMJ 2007;334:51
74
Entrevistas
75
Tipos de problemas
OrganizativosClínicos
Comunicación
Estudio de 16 casos “emblemáticos”:– Análisis del caso– Entrevistas– Discusión: Gerència, DM, Denf y Dir. Progrmes– Acciones y seguimiento de las mismas
Múltiples “disfunciones” en cada caso
76
Problemas clínicos Agitación Muerte inesperada Decisiones médicas inadecuadas:
– Criterios de indicación quirúrgicos– Prescripción de fármacos
Valoración de enfermeria que no detecta la gravedad
OrganizativosClínicos
Comunicación
77
Problemas organizativos Circuitos “desprotegidos” dentro del hospital
– Decisiones sobre el lugar idóneo de atención a un paciente en el Servicio de Urgencias
Problemas durante los fines de semana
Problemas de atención durante la noche
Distribución de las tareas en las unidades de críticos
OrganizativosClínicos
Comunicación
78
Problemas de comunicación
Desconfianza hacia otros profesionales– Traslado procedente de otro centro– No hacer caso de los informes escritos por el
médico de cabecera
Letra ilegible
OrganizativosClínicos
Comunicación
79
80
Avaluación de casos
Investiga una persona
Se investiga un caso concreto
La entrevista es imprescindible
Acción
Informe
81
Algunos problemas en el curso del análisis
Desconfianza inicial
Presión sindical
La gente suele ser sincera
Tendencia a buscar un “culpable” externo
Escepticismo sobre las actuaciones posteriores
Confusión en la atribución de cuasas del error
82
Es mejor hacer algo que nada
El que no sabe no hace… o hace mal
