Seguridad del paciente

SEGURIDAD

DEL

PACIENTE

Asun Isasi.PAC IztietaNoviembre 2014

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTEHISTORIA:

• Código de Hammurabi, 1692 aC• Hipócrates, 460 aC, “ Primun non nocere”• Ambroise Paré (1509-1590)

• Florence Nigtingale (1820-1910)• Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865)

(Iatrogenia)• EEUU, año 2000, informe: ERRAR ES

HUMANO: CONSTRUYENDO UN SISTEMA DE SALUD MÁS SEGURO

SEGURIDAD DEL PACIENTEElemento transversal de la calidad en atención al paciente

• Alianza Mundial por la seguridad del paciente, OMS 2004

• Consejo de Europa, 2006. Recomendaciones politica sanitaria, notificación y comunicación

• Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, política social e igualdad, 2005

• Osakidetza


ESTUDIOS:

• ENEAS ( Hospitalario)

• APEAS ( Atención Primaria)

• SYREC ( Medicina Intensiva)

• EVADUR ( Emergencias)

• EARCAS ( Centros Socio Sanitarios)


ESTUDIO APEAS

Observacional, Transversal

Año 2007Comunidades autónomas: 16Profesionales sanitarios: 452Consultas: 96.047Efectos Adversos (EA) 11,18 / 1000 consultasEl 6,7% de los pacientes, acumuló más de un EA


ESTUDIO APEAS • EA según gravedad:• Leve ……………

54,7%• Moderado …..

38%• Grave ………….

7,3%

• Evitables …70,2 %• Poco

evitables ..23,1%• Inevitables .. 6,7%

• EA Graves evitables………… 80,2%

• EA Moderados evitables … 75,3%

• EA leves evitables ………… 65,3%

SEGURIDAD DEL PACIENTEESTUDIO APEAS

• EA asociados a:• Medicación

……………………………………47,8%• Peor curso evolutivo del esperado ….

19,9%• Procedimiento ……………………………….

10,6%• Infección

……………………………………….. 8,4%• Cuidados

……………………………………….. 6,5%

SEGURIDAD DEL PACIENTE•CONCEPTOS• SEGURIDAD DEL PACIENTE

( OMS)Reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, en base al conocimiento actual, recursos disponibles y contexto en el que se presta la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento, o dispensar otro.

SEGURIDAD DEL PACIENTE• DAÑO

Alteración estructural o funcional del organismo o cualquier efecto perjudicial derivado de dicha alteración

SEGURIDAD DEL PACIENTEINCIDENTE

Acontecimiento o situación imprevista oimprevista o inesperada que puede producir daño al paciente• No llega al paciente (Cuasi

incidente)

• Con daño EFECTO ADVERSO

Cualquier hecho que provoca un daño no intencionado en un paciente, por la intervención sanitaria, no por la enfermedad

• Llega al paciente• Sin daño


Cuasi Incidente

Incidente sin daño

Incidente con dañoEvento Adverso

INCIDENTE

No llega al paciente

Si llega al paciente


ERROR:

Desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente• Acciones innecesarias --- Error de

Comisión• Omitir acciones necesarias– Error de

Omisión


FALLO

“Error del sistema”.Las personas, cometen errores, pero los sistemas, cometen fallos


FAC TOR CONTRIBUYENTE

Circunstancia, acción o influencia que se considera ha desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un incidente, o que bien ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.

SEGURIDAD DEL PACIENTERIESGO ASISTENCIAL

Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca un evento adverso


CAUSAS Multicausal (Errores y Fallos)

MODELO DE REASON O DEL QUESO SUIZO


300

29

1

CUASI INCIDENTE

I. DAÑO LEVE

I. DAÑO GRAVE

CAUSAS COMUNES

PIRÁMIDE DE HEINRICH


GESTION DE RIESGOS

• MODELO PROACTIVO

• MODELO REACTIVO

Objetivos de ambos modelos:Introducir defensas en los procesos para hacerlos más seguros

SEGURIDAD DEL PACIENTESISTEMAS DE NOTIFICACIÓN

Sistemas de notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SNASP)

Características: . No punitivo. Confidencial. Independiente. Inmediato. Sistémico. Analizado por expertos. Eficaz

SEGURIDAD DEL PACIENTE¿ CÓMO AVANZAMOS EN LA SP?• CREANDO UNA CULTURA DE

SEGURIDADErrar es humano, compartir la información, sistemas de notificación de efectos adversos, enfoque al sistema y no al individuo, qué, cómo, dónde, cuando, porqué, apoyo al profesional, flexibilidad• UTILIZANDO HERRAMIENTAS DE

GESTIÓN DE RIESGOS

• INTRODUCIENDO MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS AL SISTEMA

Protocolos, guías….

Buenas Prácticas


¿ Y EL PACIENTE ?

SEGURIDAD DEL PACIENTEOSAKIDETZA

SEGURIDAD DEL PACIENTEBIBLIOGRAFIA

Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en AtenciónPrimaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

http://www.jointcommission.org/PatientSafety/

http://www.seguridaddelpaciente.es/

Monografias revista Emergencias, Vol 1, nº 3, año 2007

http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf

SEGURIDAD DEL PACIENTEBIBLIOGRAFIAhttp://acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/7%20pasos%20seguridad%20paciente.pdf

http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2009_09_01_archive.html

Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. Desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos asistenciales. 2007.

Ministerio de Sanidad y Consumo. La seguridad del paciente en siete pasos. Agencia Nacional para la seguridad del paciente (NPSA). Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. 2005.

Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente 2005-2011. Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Diciembre 2011.


ESKERRIK ASKO


¿ Y EL PAC?

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

•AAC solicitar identificación, TIS• Confirmar por el sanitario nombre y apellidos

HISTORIA . Alergias: Chequear siempre

PRIORIZACIÓN DE LA DEMANDA

Valorar función renal en personas mayores para tto

Orden médica clara y bien definida, por escrito además de verbal.

Confirmación por enfermería de la ejecución de la orden médica, oralmente

Impresión dosificación ttoInfraestructuras adecuadasLavado de manos y fonendoTto anticonceptivo, preguntar directamenteConfirma tto por orden médica

Pacientes sin TIS. Crear el paciente con cupo para poder acceder a Hª.

Codificación adecuada del episodioCerrar el círculo de la atención en la medida de lo

posibleValorar la seguridad del acompañanteFavorecer la confidencialidad en la consulta.Notificar incidenciasTecnicas asepticasAnotar en observaciones el motivo de consultaMedicación, revisión caducidades…Implicación de todos los profesionales en el

mantenimiento de protocolos…Formación de buenas fuentes

Seguridad del paciente

Health & Medicine

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