SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
Asun Isasi.PAC IztietaNoviembre 2014
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTEHISTORIA:
• Código de Hammurabi, 1692 aC• Hipócrates, 460 aC, “ Primun non nocere”• Ambroise Paré (1509-1590)
• Florence Nigtingale (1820-1910)• Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865)
(Iatrogenia)• EEUU, año 2000, informe: ERRAR ES
HUMANO: CONSTRUYENDO UN SISTEMA DE SALUD MÁS SEGURO
SEGURIDAD DEL PACIENTEElemento transversal de la calidad en atención al paciente
• Alianza Mundial por la seguridad del paciente, OMS 2004
• Consejo de Europa, 2006. Recomendaciones politica sanitaria, notificación y comunicación
• Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, política social e igualdad, 2005
• Osakidetza
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIOS:
• ENEAS ( Hospitalario)
• APEAS ( Atención Primaria)
• SYREC ( Medicina Intensiva)
• EVADUR ( Emergencias)
• EARCAS ( Centros Socio Sanitarios)
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIO APEAS
Observacional, Transversal
Año 2007Comunidades autónomas: 16Profesionales sanitarios: 452Consultas: 96.047Efectos Adversos (EA) 11,18 / 1000 consultasEl 6,7% de los pacientes, acumuló más de un EA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIO APEAS • EA según gravedad:• Leve ……………
54,7%• Moderado …..
38%• Grave ………….
7,3%
• Evitables …70,2 %• Poco
evitables ..23,1%• Inevitables .. 6,7%
• EA Graves evitables………… 80,2%
• EA Moderados evitables … 75,3%
• EA leves evitables ………… 65,3%
SEGURIDAD DEL PACIENTEESTUDIO APEAS
• EA asociados a:• Medicación
……………………………………47,8%• Peor curso evolutivo del esperado ….
19,9%• Procedimiento ……………………………….
10,6%• Infección
……………………………………….. 8,4%• Cuidados
……………………………………….. 6,5%
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE•CONCEPTOS• SEGURIDAD DEL PACIENTE
( OMS)Reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, en base al conocimiento actual, recursos disponibles y contexto en el que se presta la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento, o dispensar otro.
SEGURIDAD DEL PACIENTE• DAÑO
Alteración estructural o funcional del organismo o cualquier efecto perjudicial derivado de dicha alteración
SEGURIDAD DEL PACIENTEINCIDENTE
Acontecimiento o situación imprevista oimprevista o inesperada que puede producir daño al paciente• No llega al paciente (Cuasi
incidente)
• Con daño EFECTO ADVERSO
Cualquier hecho que provoca un daño no intencionado en un paciente, por la intervención sanitaria, no por la enfermedad
• Llega al paciente• Sin daño
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Cuasi Incidente
Incidente sin daño
Incidente con dañoEvento Adverso
INCIDENTE
No llega al paciente
Si llega al paciente
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ERROR:
Desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente• Acciones innecesarias --- Error de
Comisión• Omitir acciones necesarias– Error de
Omisión
SEGURIDAD DEL PACIENTE
FALLO
“Error del sistema”.Las personas, cometen errores, pero los sistemas, cometen fallos
SEGURIDAD DEL PACIENTE
FAC TOR CONTRIBUYENTE
Circunstancia, acción o influencia que se considera ha desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un incidente, o que bien ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.
SEGURIDAD DEL PACIENTERIESGO ASISTENCIAL
Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca un evento adverso
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CAUSAS Multicausal (Errores y Fallos)
MODELO DE REASON O DEL QUESO SUIZO
SEGURIDAD DEL PACIENTE
300
29
1
CUASI INCIDENTE
I. DAÑO LEVE
I. DAÑO GRAVE
CAUSAS COMUNES
PIRÁMIDE DE HEINRICH
SEGURIDAD DEL PACIENTE
GESTION DE RIESGOS
• MODELO PROACTIVO
• MODELO REACTIVO
Objetivos de ambos modelos:Introducir defensas en los procesos para hacerlos más seguros
SEGURIDAD DEL PACIENTESISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Sistemas de notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente (SNASP)
Características: . No punitivo. Confidencial. Independiente. Inmediato. Sistémico. Analizado por expertos. Eficaz
SEGURIDAD DEL PACIENTE¿ CÓMO AVANZAMOS EN LA SP?• CREANDO UNA CULTURA DE
SEGURIDADErrar es humano, compartir la información, sistemas de notificación de efectos adversos, enfoque al sistema y no al individuo, qué, cómo, dónde, cuando, porqué, apoyo al profesional, flexibilidad• UTILIZANDO HERRAMIENTAS DE
GESTIÓN DE RIESGOS
• INTRODUCIENDO MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS AL SISTEMA
Protocolos, guías….
Buenas Prácticas
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Y EL PACIENTE ?
SEGURIDAD DEL PACIENTEOSAKIDETZA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTEBIBLIOGRAFIA
Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en AtenciónPrimaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/
http://www.seguridaddelpaciente.es/
Monografias revista Emergencias, Vol 1, nº 3, año 2007
http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf
SEGURIDAD DEL PACIENTEBIBLIOGRAFIAhttp://acreditacionensalud.org.co/catalogo/docs/7%20pasos%20seguridad%20paciente.pdf
http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2009_09_01_archive.html
Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. Desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos asistenciales. 2007.
Ministerio de Sanidad y Consumo. La seguridad del paciente en siete pasos. Agencia Nacional para la seguridad del paciente (NPSA). Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. 2005.
Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente 2005-2011. Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Diciembre 2011.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESKERRIK ASKO
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Y EL PAC?
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
•AAC solicitar identificación, TIS• Confirmar por el sanitario nombre y apellidos
HISTORIA . Alergias: Chequear siempre
PRIORIZACIÓN DE LA DEMANDA
Valorar función renal en personas mayores para tto
Orden médica clara y bien definida, por escrito además de verbal.
Confirmación por enfermería de la ejecución de la orden médica, oralmente
Impresión dosificación ttoInfraestructuras adecuadasLavado de manos y fonendoTto anticonceptivo, preguntar directamenteConfirma tto por orden médica
Pacientes sin TIS. Crear el paciente con cupo para poder acceder a Hª.
Codificación adecuada del episodioCerrar el círculo de la atención en la medida de lo
posibleValorar la seguridad del acompañanteFavorecer la confidencialidad en la consulta.Notificar incidenciasTecnicas asepticasAnotar en observaciones el motivo de consultaMedicación, revisión caducidades…Implicación de todos los profesionales en el
mantenimiento de protocolos…Formación de buenas fuentes
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