1. 1. Dr. David HARO Bruyat Medico Psiquiatra
2. 2. Inicia por los aos 1975, un poco dentro de la oncologa, la psiquiatra y la medicina psicosomtica. Involucra: Respuesta psicolgica en pacientes con cancer sus familias los servicios de salud que los proveen As como los factores psicolgicos, conductuales y sociales que influencian el riesgo de cancer, su deteccin y sobrevida.
3. 3. Se tienen ms de 50 organizaciones nacionales e internacionales referentes al tema: (APOS) American Psychological Oncology Society. (IPOS) International Psycho-Oncology Society (1984)
4. 4. Respuestas psicolgicas frente al diagnostico, Factores deAdaptacin al Cncer, Epidemiologa de los desordenes psiquitricos: Trastornos del Animo, Adaptacin, fatiga relacionada, bipolar, personalidad, psicosis, consumo de sustancias. Pacientes en cada fase de su ciclo vital. Manejo del Staff.
5. 5. Fluctan en el transcurso del da, precipitado por una condicin mdica pre existente. Disturbios abruptos: Percepcin Cognicin Conciencia Atencin
6. 6. El delirio hipoactivo como hiperactivo causa el mismo estrs Causa estrs para quienes le rodean: Equipo mdico Familiares Es la condicin neuropsiquiatra mas comn en enfermedades mdicas
7. 7. La falta de diagnstico aumenta: Morbilidad Interfiriendo en el: Tratamiento del dolor Mortalidad Das de hospitalizacin
8. 8. 25% en pacientes en estado de malestar 15 a 30% en pacientes hospitalizados 40 a 85% en la ltima semana de vida 22 a 76% en adultos mayores hospitalizados
9. 9. La etiologa es poco clara o nunca descubierta en 50% de pacientes Es con frecuencia una combinacin de 3 o mas etiologas: Directas e Indirectas. 30 a 40% irreversibles en pacientes terminales
10. 10. Levorphanol Sulfato de Morfina Meperidina Metrotrexate Ifosfamide Fluorouracil Vincristine Vinblastine Bleomycin BCNU (carmustine;Gliadel) Cisplatin Asparaginase Procarbacine Corticosteroides
11. 11. El diagnostico es clnico principalmente: Fluctuacin en curso Aumento o disminucin de la actividad psicomotriz Disturbios en el ciclo sueo vigilia Sntomas afectivos Alteraciones de la percepcin Desorganizacin del pensamiento Pensamiento incoherente Desorientacin Perdida de la memoria Sntomas motores y corticales Segn los sntomas pueden ser hipoactivo, hiperactivo o mixto.
12. 12. Identificar y eliminar los factores que producen el delirio. Medidas no farmacolgicas: Creando calma confort, ambiente agradable, Uso de objetos orientadores: reloj, familiar cerca de el, Limitar los cambios de staff y disposicin del cuarto, Permitirle un sueo ininterrumpido por las noches, Observacin cercana, Nutricin adecuada.
13. 13. FDA no ha aprobado ningn tratamiento para delirio(2009) Haloperidol queda siendo el mas utilizado: Alta potencia, baja sedacin, poco efecto anti colinrgico, mnimo efecto cardiovascular, no metabolitos activos y varias vas de administracin APA: 1 a 2 mg c/4h 0.25 a 0.5 mg c/4h en adultos mayores. Risperidona, olanzapina, quetiapena.
14. 14. Alzheimer Vascular HIV Traumatismo Encefalocraneano Pick o degeneracin fronto temporal lobar Prion como Creutzfedt-Jakob Inducido por sustancias Etiologa Multiple Y no especificado
15. 15. Deterioro cognitivo progresivo sin compromiso de la conciencia. Compromiso de la memoria (indispensable), atencin, pensamiento y comprensin. Puede afectar el humor, la personalidad y el comportamiento social. Significando una cada e el desempeo social, laboral y personal Diferenciarse del retardo mental y del Trastorno amnsico.
16. 16. DEMENTATUS: desquiciado, Celsus seria uno de los primeros en mencionarlo.
17. 17. En 1907 Aloi Alzheimer fue el primero en especificar cambios en la histopatologa asociados a una demencia degenerativa progresiva. Identificando dos casos de demencia una que empieza con apraxia, ataraxia, agnosia que se distinguira del trastorno cerebral de arteriosclerosis.
18. 18. 5% de los pacientes son mayores de 65 aos. 20-40% mayores de 85 aos. Se ven en la prctica mdica general un 10-15% . Causa mas frecuente de demencia en mayores de 65 aos: 60% con Alzheimer; 15% con demencia Vascular; 15 % mixtas; el resto 10 % de cuerpos de Lewi, Enfermedad de Pick, Demencia Fronto temporal, Demencia alcohlica, La normo hidrocefalia por infeccin de HIV y Sfilis, y demencia por Parkinson. 5% de las demencias podran deberse a causas reversibles como hipotiroidismo, por Dficit de folatos o de B12, Sd de demencia debido a depresin.
19. 19. Se realiza bsicamente por Historia clnica Examen clnico Exmenes auxiliares: dosage de toxinas, metales pesados, sustancias, HIV, cardiovasculares, traumas craneanos, riesgo vascular, ataques isquemicos transitorios. Historia familiar de Alzheimer es importante igual que para la corea de huntington.
20. 20. Presenta trastorno en la comprensin, cognicin, fluencia, apreciacin, estado de animo, la memoria es importante, orientacin, dficit en la lectura y escritura, ejecucin de funciones, perdida para la habilidad de producir discursos y para la construccin de objetos, evaluar las cualidades viso espaciales, y las grafiestecias (esto es dos puntos de discriminacin).
21. 21. MMSE Mini Mental State Examination de Marschal Folstein total de 30 puntos: 10 para la orientacin: 6 para el recuerdo, 3 para la repeticin de nombres, 5 para el calculo y decir al revs, 3 puntos para tres ordenes, 3 para escribir o copiar figuras. Test es el del reloj que lo coloque a una hora determinada evala funcin cognitiva, praxis y ejecucin de la funcin. Ex. lab: Hgm, elect. funcin renal y hep. glucosa, albmina, protena, folatos y B12, ver sfilis o HIV, hormona tiroidea, urianalisis,TAC sin contraste y RM El aumento de la homocisteina produce riesgo CV CardV. El EEG y polisonografia no son rutinarios. Tener en cuenta que la depresin o esquizofrenia despus de los 60 aos existe disminucin de las funciones cognitivas.
22. 22. Caracterizada por microinfartos de la sustancia blanca preferentemente isquemia periventricular leucoencefalopatica. Conocida tambin como encefalopata subcortical arterioesclerotica. Trastornos cognitivos, incontinencia, perdida de la fluencia verbal, apata, depresin, trastornos en el comportamiento y sntomas extrapiramidales . Forma familiar existe: arteriopatia autosomica dominante cerebral con infartos y leucoencefalopatia subcortical cromosoma 19.
23. 23. Termino que refiere a mltiples estados patolgicos. Estado de demencia con Parkinsonismo y fluctuaciones en la atencin y dficit cognitivo, las alucinaciones visuales pueden ser frecuentes. Seguira en frecuencia, la demencia por Alzheimer y vasculares. Ms frecuentes en hombres que mujeres. Entre un 10 y 25%.
24. 24. El paciente debe tener una alteracin cognitiva que interfiera con su funcionamiento el dficit en la memoria no debe ser ms grande que el de la atencin habilidades visoespaciales. Para ser probable necesita dos o mas sntomas primarios y para ser posible un sntoma primario. Sntomas primarios: fluctuacin alerta y atencin, alucinaciones visuales recurrentes. Sntomas secundarios: cadas, sincope, sensibilidad a los neurolepticos, delusiones sistematizadas, otras alucinaciones.
25. 25. Presencia de los cuerpos de lewy a nivel cortical y subcortical. Alucinaciones cuerpo de lewy en lobulos temporales. En el Parkinson los cuerpos de lewy estn en la sustancia nigra. Los cuerpos lewy identificados en 1912 por Friederich lewy eran estructuras redondas o elongadas intracitoplasmaticas epsinofilicas compuestos por ubiquitina y alfa synucleina. 31% de los pacientes con demencia por lewy presentaron patologa vascular. Pacientes conAlzheimer y cuerpos de lewy tienen peor pronstico
26. 26. Conocido tambin como degeneracin fronto temporal incluye enfermedad de picks, afasia progresiva primaria, demencia semntica y degeneracin cortico basal. 5 20% de las demencia degenerativas. Ms frecuentes menores 65 aos. Hombres y mujeres igualmente afectados y un 20 a 40% de pacientes tienen historia familiar. Etiologa: desconocida, cromosoma 17, mutaciones de la protena tao, gliosis, perdida neuronal, atrofia frontal y temporal asimtrica. Clulas de pick patognomonicas coloreadas rosado con hematoxilina y eosina.
27. 27. Identificada en 1983, y las complicaciones debidas a estas dos aos despus. La encefalopata por HIV asociada a demencia. Epidemiologa: el complejo demencia sida es visto en inmunodeficiencia avanzada. El aumento de la carga viral la predispone. La introduccin de tratamiento anti retroviral disminuy un 10% el ndice de demencia. El complejo o demencia sida se desarrolla en un 60% los pacientes. Condiciones neurolgicas primarias del HIV neuropata perifrica, mielopata y encefalopata.
28. 28. Etiologa: probablemente debido prdida neuronal y cambios en arquitectura sinaptica, astrocitos infectados, macrofagos infectados. Neurotoxicidad citoquinas, factor de necrosis tumoral, tat y glicoproteina gp120. Investigar siempre infecciones cerebrales asociadas.
29. 29. Incidencia anual 2 millones de casos aproximadamente. Causa de mortalidad en personas menores de 45 aos. Demencia pugilstica (17% de boxeadores profesionales) debido mltiples traumas craneanos incluso este riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer. El dficit depende de un dao cortical, otras regiones ms susceptibles temporal anterior y rbita frontal.
30. 30. Aparte de la extensin del dao la duracin de la amnesia post traumtica llegado de dao axonal determinar el pronstico. Sntomas como amnesia, disturbios en la memoria (memoria a corto plazo) y atencin (fcil de distraer), el lenguaje se ve afectado si la zona de dao es mayor (afasia de recepcin). Etiologa debida a mltiples hemorragias Petequiales en el cerebro y cerebelo que contina hacia la gliosis y prdida neuronal y daan la sustancia nigra.
31. 31. La enfermera de Parkinson descrita en 1807 por James Parkinson. Degeneracin idioptica subcortical y sustancia nigra resultando una disfuncin dopaminrgica disturbios en el humor en ciertas personas demencia. An desconocida podra deberse a la degeneracin ncleos basalesy por lo tanto dao cognitivo. La demencia ocurre un 20 a 30% de los pacientes con Parkinsoncon una afectacin tpica de lbulos frontales. Neuro patologa cuerpos de inclusin intracitoplasmatica, cuerpo de lewy en sustancia nigra. La enfermedad de Parkinson esta caracterizada por tremor, bradicinesia y rigidez. (pudindo ser uni o bilateral). Puede presentarse una depresin en Parkinson caracterizada por disforia, irritabilidad, desesperanza de ideacin suicida
32. 32. Descrito en 1872 por George Huntigton resultado la repeticin de una secuencia de trinucleotidos CAG en el cromosoma 4, con autosomico dominante. Dao neuronal en el caudado y putamen. teoras actuales hablaran de una disfuncin mitocondrial resultando en neurotoxicidad por los receptores de glutamato. Sntomas psiquitricos (psicoticos, ansiedad y cambios la personalidad) cognitivos y motores.
33. 33. Ocurre a cualquier edad, los priones suelen incubar por aos antes que empiecen los sntomas. La clnica depende del lugar del cerebro tomado al principio tenemos sntomas de letargia y depresin. Rpidamente progresa en semanas a demencia, mioclonus, rigidez muscular y ataxia, la muerte gira en un ao. El EKG puede ayudar. Prdida neuronal proliferacin astrocitos, y apariencia espongiforme de la materia gris en el cortex, tlamo y estriado.
34. 34. La tirada es disturbios en la marcha, trastorno cognitivo e incontinencia urinaria no. Su incidencia de estos 2.2 por milln por ao. Ocurre normalmente entre los sesenta y setenta aos aunque tambin se ha visto en nios y adultos jvenes. El deterioro se observa por la compresin de pequeos vasos. Se observa alteracin en la memoria y dificultad el procesamiento de informacin pensamiento lentificado. El diagnstico se realiza por estudios de imgenes, puncin lumbar y atrofia cerebral.
35. 35. La deficiencia de vitamina B12 se estima entre un 15 a 44% en adultos. Particularmente en mayores de 70 aos la hipo o acloridria es frecuente (25 a 50%) Existe una correlacin entre la concentracin de vitamina B12 la funcin cognitiva en pacientes adultos mayores. Los bajos niveles de vitamina B12 podran influir sobre las reacciones de metilacin incrementando los niveles de homocisteina y la neurotoxicidad. Complicaciones neurolgicas por los cambios hematolgicos megaloblasticos: neuropata perifrica, mielopata, parestesias y sensaciones vibratorias y de posicin alteradas.
36. 36. Produce problemas de memoria en el en enlentecimiento psicomotor, dficit en la construccin y viso percepcin La prevalencia de hipotiroidismo aumenta con la edad por lo que debe realizarse descarte. E1sto puede llevar a una demencia irreversible
37. 37. Demencia persistente inducida por alcohol: Es el alcohol o su metabolito el acetaldehido el que causa neurotoxicidad. En 1881Wernicke nos habla de un sndrome con confusin, ataxia y movimientos anormales de los ojos encefalopatia deWernicke. Korsakoff reportara un estado de confabulacin. El deficit cronico de tiamina lleva a la encefalopatia deWernicke y la psicosis de Korsakoff. La demencia consiste en: Dficit en la memoria, pensamiento desorganizado, pobre detencin, pobre juicio, labilidad emocional, desinhibicin en el comportamiento, irritabilidad, agresin, apata e ideas paranoides.
38. 38. Condicin medica: hipoxia Toxinas o medicacin Casos desconocidos
39. 39. Dos definiciones: MCI amnsico: para Morris/Petersen: un desorden amnsico aislado (afecta la memoria). MCI no amn.: dficit en dos o mas reas de la cognicin. El MCI es muy inespecfico y puede terminar en una variedad de alteraciones de la cognicin. El MCI amnsico es un factor de riesgo para el desarrollo del Alzheimer; de ente 12 a 16% cada ao: junto con alteraciones de la memoria, volumen del hipocampo (atrofia) y otros dficit neurofisiolgicos. Se considera como un estadio intermedio entre la normalidad y la demencia. (reas pueden ser afectadas: lenguaje, atencin, pensamiento critico, lectura, escritura y memoria).
40. 40. Evaluar el estado mental: Entrevista, test que incluyan la evaluacin de la atencin, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidades de relacin visoespaciales. Pruebas neuropsicologicas: Relacionan las pruebas mentales a graficas de normalidad segn la edad.
41. 41. Ayudarse de informante en la medida de lo posible. Confirmar atrofia del hipocampo u otra atrofia difusa. Buscar marcadores biolgicos: APOE4, pr Beta amiloide. Se requiere una disfuncin en dos reas de la cognicin. Examen minucioso y pruebas neuropsicolofgicas.
42. 42. En los 70s y 80s se encontr una disminucin de la actividad de la acetilcolinatranferasa. El hipocampo nos sirve para procesar, guardar y recordar conocimientos e informacin al igual que conectar informacin entre si. En el MCI sucede atrofia hipocampal pero en menor grado que la enfermedad de Alzheimer. Confirmacin patolgica estudios mostraron que un 60% a ms diagnosticados de MCI (HC retrospectiva) autopsia arrojo Enfermedad de Alzheimer.
43. 43. Davis (1999) no perdida de actividad de AchT en regiones corticales post mortem. Datos similares en el 2000 (Tiraboschi et al.) en lbulos frontales. DeKosky 2001 preservacin a nivel cortical e hipocampal de la AChT en MCI y Alzheimer leve (deducira que los sntomas tempranos de la EA no se deberan a ACh a pesar que despus si se encuentre). Esta presente como mximo en un 20% de mayores de 65 aos sin demencia. Puede deberse a causas medicas como hipoxia, hipotiroidismo, enfermedad de parkinson y estadios tempranos de Alzeimer y HIV del SNC.
44. 44. Los factores de riesgo para el MCI tipo amnsico son los mismos que para Alzheimer: Historia familiar. Gentica: gen especifico (si esta presente aumentara la velocidad con la que aparecera Alzheimer, apolipoproteina E). Edad: a mayor edad mas riesgo.