Sepsis de origen biliar
62
Sepsis de origen biliar CURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTENSIVA SEMESTRE INFECCIÓN SEVERA – SEPSIS MAYO - 2016 Dr. Federico Verga. Asistente de Cátedra de Medicina Intensiva
Transcript of Sepsis de origen biliar
Sepsis de origen biliar
CURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTENSIVA
SEMESTRE INFECCIÓN SEVERA – SEPSIS
MAYO - 2016
Dr. Federico Verga.
Asistente de Cátedra de Medicina Intensiva
Definiciones
Sepsis biliar: disfunción multiorgánica originada en
el contexto de infección de la vía biliar principal
(VBP) o vía biliar accesoria (VBA).
Colangitis aguda: condición mórbida aguda con
inflamación e infección del conducto biliar (VBP).
Colecistitis aguda: enfermedad inflamatoria aguda
de la vesícula biliar.
Colangitis aguda
La obstrucción de la VBP y sus consecuencias son
conocidas desde hace muchos años.
El termino fiebre hepática fue usado por primera vez
por Charcot y publicado en 1887.
Charcot M. De la fievre hepatique symptomatique—comparaison avec la
fievre uroseptique. Lecons sur les maladies du foie des voies biliares et des
reins. Paris: Bourneville et Sevestre; 1877. p. 176–185.
Fiebre intermitente acompañada de escalofríos más
dolor abdominal en el hipocondrio derecho.
Tríada de Charcot: dolor, ictericia y fiebre.
Colangitis aguda obstructiva fue definido por Reynolds,
Everet y Dargan en 1959 como un síndrome consistente en
dolor abdominal, ictericia y fiebre acompañado de letargo o
confusión mental y shock, causado por la obstrucción biliar.
Pentada de Reynolds.
Indicaron que la descompresión biliar quirúrgica de
emergencia era el único procedimiento efectivo para el
tratamiento de la enfermedad.
Fisiopatología
Resultado graves con infecciones potencialmente mortales
como el absceso hepático y sepsis.
Obstrucción
de VBP
colestasis
Aumento de
bacterias en
VBP
Elevación de la
presión ductal
Reflujo
colangiovenoso y
colangiolinfático
Etiología
Coledocolitiasis la
causa más frecuente
(50 – 70%)
Tabla 21.3 Extraído de: Berruti D, Balsemao M. Colangitis séptica. En: Encares de paciente crítico. Eds:
Burghi G, Cebey A, Verga F. Montevideo, Oficina del Libro. FEFMUR. 2015. P. 465-482.
Síndrome de Mirizzi: estenosis del conducto biliar común
determinada por la presión mecánica y/o cambios
inflamatorios causados por litiasis presentes en el cuello de
la vesícula.
El síndrome de Lemmel: corresponde a una serie de
condiciones mórbidas en la que un divertículo duodenal
peripapilar comprime o desplaza la apertura de la vía biliar o
conducto pancreático y obstruye el paso de la bilis
pudiendo provocar la colestasis, ictericia, litiasis biliar,
colangitis y pancreatitis.
Etiología
Colecistitis aguda
Gran mayoría debida a obstrucción por litiasis a nivel
de cuello vesicular o cístico (90 – 95%).
Esta obstrucción produce un aumento la presión en la
vesícula biliar y la progresión a la colecistitis dependerá
de el grado de obstrucción y su duración (cólico biliar
vs colecistitis).
Colecistitis edematosa: 1ª etapa (2-4 días)
Colecistitis necrotizante: 2ª etapa (3-5 días)
Colecistitis supurativa: 3ª etapa (7-10 días)
Colecistitis crónica ( > 10 días)
Colecistitis alitiásica: colecistitis aguda sin
colecistolitiasis.
Colecistitis xantogranulomatosa: colecistitis
caracterizada por el engrosamiento
xantogranulomatoso la pared de la vesícula biliar
Colecistitis enfisematosa: presencia de aire en
la pared de la vesícula biliar debido a la infección
por anaerobios formadores de gas incluyendo
Clostridium perfringens.
Formas especiales de colecistitis aguda.
Complicaciones de la colecistitis aguda.
Perforación vesicular.
Absceso pericolecístico.
Peritonitis biliar difusa.
Fístula biliar e Íleo Biliar.
Sepsis biliar.
Antecedentes
TG07 primeras guías clínicas mundiales de diagnóstico y
evaluación de la gravedad para la colangitis aguda y
colecistitis.
Ampliamente aceptadas y utilizadas.
Las guías revisadas publicadas en el 2013 mejoran:
- Diagnóstico de la enfermedad.
- La clasificación de la severidad.
- Revisan la terapéutica antimicrobiana (IDSA guidelines
2010).
- Optimizar la oportunidad y método de desobstrucción o
tratamiento de la vía biliar.
- Paquete de medidas para el manejo de la enfermedad:
BUNDLES
Diagnóstico y estratificación de severidad resulta
fundamental para el manejo de la enfermedad.
“Timing” para la desobstrucción es un elemento
clave en el control de foco.
Tríada de Charcot?
El dolor está presente en un 80% de los casos.
Los signos de inflamación se presentan en un 80%.
La ictericia está presente en un 60-70%.
Imagenología
Objetiva la obstrucción y dilatación biliar.
Confirma la etiología de la colangitis.
Valora complicaciones.
Permite realización de procedimientos percutáneos.
Ecografía abdominal.
Tomografía computada dinámica con contraste.
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
(MRCP).
Dilatación de la vía biliar.
Litiasis biliar.
Neumobilia.
Engrosamiento de la pared del colédoco.
Estenosis y/o oclusión del colédoco.
Tc dinámica: cambios del parénquima hepático se observan
en la colangitis además de estar relacionada con la extensión
de la proceso inflamatorio en los tejidos periportal.
Disminución del flujo sanguíneo portal y un aumento del flujo
sanguíneo arterial que puede detectarse en las diferentes fases
de la TC dinámica.
TC es una técnica de imagen útil para explorar la etiología de la
colangitis aguda tales como cálculos biliares (colelitiasis,
coledocolitiasis, hepatolitiasis) y tumores pancreático biliares malignos
(carcinoma vías biliares extrahepáticas, carcinoma de vesícula biliar,
carcinoma de cabeza de páncreas y otros tumores periampulares).
Los abscesos hepáticos a veces se producen en pacientes con
colangitis aguda. Es importante diferenciar abscesos de los tumores
hepáticos malignos tales como metástasis de hígado o
colangiocarcinoma intrahepático.
Valora la presencia de pancreatitis aguda concomitante.
Valora el resto de la cavidad abdominal.
La resonancia está indicada en dudas sobre la
etiología, dependiendo de posibilidad de traslado
y disponibilidad.
Ecografía abdominal: método muy sensible para
la litiasis vesicular pero con disminución en su
rendimiento para la vía biliar principal,
fundamentalmente en su sector retropancreático
(colédoco normal menor de 7 mm).
Mortalidad global de la colangitis aguda estimada en un 10%.
Importante la estratificación para la “gestión” del riesgo y
manejo de la enfermedad.
Desobstrucción oportuna de la vía biliar.
Grado III (severa): presencia de disfunciones orgánicas.
Grado II (moderada): riesgo aumentado de progresar a la severidad si no se realiza drenaje biliar precoz.
Grado I: (leve): no cumple con los criterios anteriores.
La evaluación frecuente es obligatoria y los
pacientes pueden necesitar ser reclasificado en el
grado I, II, o III sobre la base de la respuesta al
tratamiento inicial médico.
El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en:
Dolor abdominal (habitualmente en HD, síntoma principal).
Elementos de inflamación local o sistémica
Se confirma por medio de imágenes.
Signo de Murphy: dolor que detiene la respiración al palpar la
vesícula biliar. Murphy JB. The diagnosis of gall-stones. Am Med News. 1903;82:825–33
Ecografía abdominal es el estudio inicial.
Confirma diagnóstico y etiología.
Sensibilidad de 88% y especificidad de 80%.
Hallazgos:
Vesicular biliar distendida
Engrosamiento de la pared vesicular
Litiasis vesicular/eco de sombras.
Liquido perivesicular.
Signo de Murphy ecográfico (más especifico).
TC con contraste dinámica
De inicio o complementando ecografía.
En casos severos o dudas diagnósticas.
Valoración de complicaciones.
Clasificación de severidad
1) Sostén de la las disfunciones.
2) Antibioticoterapia adecuada.
3) Drenaje adecuado de la vía biliar.
Colangitis aguda
Colecistitis aguda
El tratamiento de primera línea de la colecistitis aguda es la
colecistectomía temprana o urgente, con la colecistectomía
laparoscópica como método preferido.
En paciente de alto riesgo quirúrgico puede realizarse el drenaje
percutáneo.
En estos, después de la resolución de la inflamación aguda con el
tratamiento médico y el drenaje de la vesícula biliar, es deseable
la realización de la colecistectomía para prevenir la recurrencia.
En los pacientes con colecistitis alitiásica, la colecistectomía no
siempre es necesario ya que la recurrencia de la colecistitis aguda
alitiásica después del drenaje de la vesícula biliar es poco
frecuente
Colecistitis aguda
Gérmenes de la flora entérica.
Predominan aerobios (85%)/anaerobios (15%).
Fundamentalmente enterobacterias (E coli).
Infección polimicrobiana mayoritariamente.
Origen comunitario o nosocomial.
Epidemiología local
Antecedentes de procedimientos sobre
la vía biliar (Pseudomonas) o
enteroanastomosis (anaerobios).
Factores de riesgo para multirresistentes:
Internación previa reciente.
Antibióticos previos (hasta 6 meses).
Compromiso inmunitario/corticoides.
Comorbilidades.
ERC - TRR
Insistir en la toma de muestra para cultivos.
Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F, et al. Antimicrobial therapy for acute
cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:59–67 (Clinical practice guidelines:
CPGs).
En nuestro medio
Duración de la antibioticoterapia
El drenaje biliar es la terapia más importante
para el tratamiento de la colangitis aguda
independientemente del grado de severidad.
Drenaje endoscópico transpapilar.
Transhepático percutáneo.
Quirúrgico.
El drenaje endoscópico debe ser considerado
como el procedimiento de drenaje de primera
línea debido a que es menos invasivo que otras
técnicas de drenaje y con menor tasa de
complicaciones.
Drenaje transhepático percutáneo
(PTBD)
Segunda línea de tratamiento.
Pacientes con una papila inaccesibles debido a la obstrucción del
tracto gastrointestinal superior, como en la obstrucción duodenal
o por anatomía quirúrgicamente alterada por anastomosis
biliodigestivas, en que el paso del endoscopio o drenaje
endoscópico se piensa que es difícil o imposible
Cuando no se cuenta con endoscopista pancreático biliar
entrenado.
Mayor tasa de complicaciones: lesión hepática, hemorragia
intraperitoneal y peritonitis biliar.
Saad WE, Wallace MJ, Wojak JC, Kundu S, Cardella JF. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic
cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:789–95.
Colangiografía pancreática
retrógrada endoscópica (ERCP)
Método diagnóstico aplicado desde 1968.
Introducción de la esfinterotomía endoscópica en 1974
transformándolo además en terapéutico.
Actualmente casi exclusivamente terapéutico.
Endoscopistas que realizan ERCP deben tener una
formación y experiencia adecuada.
Tratamiento de la colangitis y de la obstrucción biliar
mantenida que acompaña a la pancreatitis aguda.
Importancia de corrección de los trastornos de la
coagulación por el riesgo de sangrado de la esfinterotomía.
Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos tienen éxito
en más del 90% de los casos, con una tasa global de
acontecimientos adversos de aproximadamente el 5% y una tasa
de mortalidad de menos del 1% en manos expertas.
La eliminación de cálculos generalmente se logra con catéteres de
balón extractores o cestas de alambre.
Si la eliminación de cálculos no se realiza correctamente, la
descompresión biliar debe llevarse a cabo mediante la colocación
de un stent o drenaje nasobiliar, cuando sea factible.
Superado el evento agudo se recomienda la colecistectomía para
disminuir el riesgo de recurrencia, salvo en pacientes con alto
riesgo quirúrgico.
El drenaje biliar endoscópico transpapilar se divide en
dos tipos sin evidencia de uno mejor que otro:
drenaje externo: drenaje endoscópica naso-biliares
(ENBD).
drenaje interno: colocación endoscópica de stents
biliares (EBS).
Mejora el drenaje biliar y la extracción de cálculos.
Riesgo mayor de sangrados, así como de pancreatitis y
colangitis post procedimiento.
Gracias
