Sergio Aguilar Huergo R4 Medicina Interna Complejo Hospitalario … · 2011-06-21 · `En estos...

Sergio Aguilar HuergoSergio Aguilar HuergoR4 Medicina InternaR4 Medicina Interna

Complejo Hospitalario de LeComplejo Hospitalario de Leóónn20/Junio/201120/Junio/2011

Servicio Medicina Interna

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Morbi-mortalidad NAC moderada-severa es un problema global.Una de las principales causas de muerte de etiología infecciosa.Fundamental: - Inicio precoz de AB espectro extendido.

- Decisiones tratamiento (ambulatorio/H).- Detectar los pacientes con factores de riesgo

(> riesgo para enf severa y/o complicaciones) => Condicionan el manejo y por tanto la elección de tto AB empírico.

- DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:- Perspectiva clínica + Pruebas laboratorio + hallazgos Rx + FR (comorbilidad)

JUICIO CLÍNICO

- DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:- Perspectiva clínica + Pruebas laboratorio + hallazgos Rx + FR (comorbilidad)

JUICIO CLÍNICO


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Hace 10 años, > 5.6 millones NAC anuales USA (>10⁶ hosp).Actualmente 400.000-600.000 casos nuevos NAC en Alemania.Estudio en Italia: incidencia 2/1.000 hab.Parte especulativa, sesgos, ingresos frecuentes como complicación gripe.


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Morbi-mortalidad NAC severa muy alta (5- 30/50% (s.t. UCI)).Hospitalización de este cuadro en ancianos => mortalidad media al año del 40% (s.t. si NAC severa, Legionella o terapia AB discordante).La carga estimada de hospitalización en España suponen 53.000 hospitalizaciones/año (115 millones euros).6ª causa de muerte USA y la más letal infecciones (coste anual 10 billones de dólares)


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CATEGORÍA FACTOR DE RIESGO1. Demográficos - Edad ≥65, especialmente si >84.

- Varones.- Institucionalización

2. Condiciones comórbidas - Alcoholismo.- EPOC.- ICC.- ACV.- DM.- Hepatopatía.- ERC.- Neoplasia diseminada.


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CATEGORÍA FACTOR DE RIESGOExámen físico/laboratorio/Rx - FR ≥30rpm.

- PaO2/FiO2 ratio ≤250.- Infiltrados mutilobares.- Confusión/desorientación.- Uremia (BUN ≥20mg/dl).- Leucopenia (<4.000 LE).-Trombocitopenia (< 100.000 plaqs).- Hipotermia (< 36ºC).- HipoTA (que requiera fluidoterpia agresiva).- Shock séptico (que precise drogas vasoactivas).- Necesidad de VM con intubación endotraqueal.

Miscelánea - Bacteriemia.- Terapia corticoesteroidea.


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Pocos estudios previos en la literatura respecto a F.R.1. EDAD:

≥ 65 años, s.t. si >84 años ( S.I.⇓). Estudio de cohorte observacional (US) incidencia de hasta x5 según la edad (8.4/1000 (65a)- 48.5/1000 (90a).Evento fatal consecuente más frecuente si >65a.

- Análisis retrospectivo de mortalidad de NAC hospitalizados sg edad (mayores 20.7%-jóvenes 11.9%).

- Kaplan et al: > tasa de mortalidad al año en >65a respecto a los casos control (causa muerte no relacionada con enf base, 40.9%-29.1%).


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No es un FR independiente (incluye comorbilidad, factores sociales, Streptococcus penumoniae multiR, Legionella, v. influenza,..).Cabré et al: ERC y cancer: únicos FR predictivos de muerte en ancianos (>84a).La edad modifica: estado mental, TQnea, TQcardia, hiperGlc y demencia (FR no valorables en muy ancianos como riesgo de mortalidad).Institucionalización: FR independiente para mortalidad y peor desenlace.

- Kothe et al: German Competence Network for Community-Acquired Pneumonia (CAPNETZ): Demostró >comorbilidades y enf severa: mortalidad X4 respecto a ancianos domiciliados en la comunidad.


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Varón: peor pronóstico.Kaplan et al: > mortalidad en varones [OR: 1.21,

CI 95% : 1.19-1.23], ajustado por edad, localización pre-ingreso, comorbilidad fundamental y etiología microbiológica. S.t. los varones eran con > frecuencia hospitalizados, ingresados en UCI o recibían más medicas de soporte vital y además con mayor frecuencia morían. ¿?¿ Tª?: Mujeres menos suceptibles a desarrollar sepsis porque menos probablemente desarrollan sepsis 2ª. Angele et al propone protección estrogénica en fase folicular del ciclo o terapia sustitutiva.


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No claro. Estudios randomizados en US de neumonía aspirativa en blancos, afroamericanos y asiáticos sin resultados claros.Teniendo < comorbilidades, tasas de mortalidad > en blancos.No significación estadística como FR independiente.


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Las fundamentales: EPOC, ICC, DM, alcoholismo y hábito tabáquico.Patología broncopulmonar crónica:

- BC y asma (X2, FR independiente, Almirall et al).- > Ingreso UCI (Restrepo et al). > Shock séptico.- EPOC: controvertido, estudios con > y = mortalidad.

Importante: Vacunación antineumocócica.ICC: FR independiente. > ingreso en UCI.Alcoholismo: FR independiente y peor px.

- Menor estado de alerta: ⇓reflejos tos y estornudos=> > aspiración.


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> afectación multilobar y derrame pleural y > t” tto IV.DM: Factor pronóstico y FR independiente.- > probabilidad derrame paraneumónico y de mortalidadOtros: Neuropatía, hepatopatía, ERC y neoplasia.


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FR identificado.Estudio Almirall et al (Barcelona): Fumadores activos x2 en fumadores (x 2.14 activos, x1.88 ex-fumadores).Reducción 50% tras cese tabaquismo a los 5 a. >20 cigarrillos/d: OR: 2.77 frente a no-fumadores.


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Numerosos estudios han demostrado evolución más tórpida si:Alteración nivel de consciencia;Conocida o sospecha de aspiración (p.e. alt deglución);FR ≥30 rpm; Tª <36ºC o ausencia de fiebre, hipoxemia aguda severa, pH arterial <7.30;HipoTA que requiera fluidoterapia intensa (TA< 90/60);IOT+ VM; bacteriemia, uremia, leucopenia, hipoalbuminemia;Infiltrados multilobares, cavitación y/o derrame pleural.


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Uso de estatinas ha demostrado reducción parámetros inflamatorios y mejorado outcomes en NAC, pero GC NO, incluye se asocian con peor px.Ruiz et al.: Dosis ↓GC (< 20mg/d) tienen ef inmunosupresores en NAC severa,favoreciendo infección pulmonar severa. Ingesta de GC orales, amiodarona y N-AC (de forma indp).Ernest et al: Cohorte de 175.000 ancianos con EPOC: Uso escalonado de GC inh => > riesgo H y mortalidad a 30d.


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Fundamentales:1. PSI (Pneumonia Severity Index) [Fine Score]: Clasifica en 5 clases funcionales según el riesgo de muerte a 30 días.2. CURB (Confusion, Uremia, Respiratory rate, low Blood pressure) : Establecida por la British Thoracic Society (BTS). Identifica pacientes subsidiriaros de tto ambulatorio versus hospitalario.3. ATS (American Thoracic Society): Indican pacientes subsidiarios de UCI (IOT+VM).4. SCAP (Severe Community-Acquired Pnemonia) [España Rule]: Identifica pacientes de riesgo NAC complicada (mortalidad hospitalaria, VM y/o shock séptico).


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Clase I-III mayor margen de seguridad, pero si SatO2 <90% óPaO2 < 60mmHg => Ingreso.Clase IV/V: Severo riesgo vital.No valorable con esta escala para decidir severidad o manejo: Pacientes jóvenes , menos predectible en pacientes con problemas médicos, psicológicos o condiciones extrañas que limiten manejo ambulatorio.


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8 variables divididas en:- 2 criterios mayores: pH < 7.30, TAS < 90mmHg- 6 criterios menores: estado mental alterado, FR >30rpm,PaO2 <54mmHg ó PaO2/FiO2 ≤250 mmHg, edad ≥80a,y afectación bilateral/multilobar.

Tan exacto como predictor de outcomes adversos como los previos.Utilizado para criterios ingreso UCI/ sepsis severa.


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Ni mejores, ni peores… diferentes.PSI más sensible y específico…“The higher the PSI score, the greater the need of hospitalization”…CURB-65 ha mostrado ser el + preciso para mortalidad a corto plazo… No obstante, un estudio reciente lo desmiente, a favor de PSI...


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Ayudan a la estratificación de riesgo y al diagnóstico:Leucocitosis. PCR. PCT (+ preciso q PCR ó WBC, Krüger et al). < nivel PCT, < mortalidad (Huang et al).Ambos marcadores son predictores fallo tto.ProANP y proVP aumentan en NAC severa (Krüger demostró > niveles en 28días de seguimiento a pacientes q fallecieron).ProADM (pro-adenomedulina): > correlación que PCT incluso.

Siempre dentro de un contexto clínico.


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Multidrug-resistant S. pneumoniae.CA-MRSAEnteric G-negatives.Pseudomonas aeruginosa.Legionella pneumophila


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Decisión hospitalización s.t. por perspectiva clínica.Se recomienda validar al menos una escala (PSI ó CURB) antes de ingresar un paciente.FINE para estimar el riesgo de mortalidad.PSI risk: - Clase I y II: ambulatorios.

- Clase III: Unidad de Observación o Corta Estancia.- Clase IV/V: Hospitalización.

CURB-65 score: -≥2: Hospitalización.- 3-4: Ingreso urgente (Riesgo mortalidad >

30%);- 4-5: UCI (si subsidiario), s.t. si PAD <90,

con necesidad de aminas >4hs, neumonía multilobar, PaO2/FiO2 <250.


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Tto inicial empírico amplio espectro junto severidad y patrones de susceptibilidad AB:EPOC recientemente ingresado con tto AB previo, > riesgo de NAC por Hib, G- y Psd.Influenza reciente => S. aureus, S. Pneumoniae o Hib.Neumonía grave en paciente hospitalizado: beta-lact IV + doxiciclina ó macrólido. FQ en monoterapia IV=> secuenciación a moxifl. PSI III-V.UCI: Potente antineumoc beta-lact + macrólido/FQ (a valorar anti CA-MRSA si FR (vanco/LNZ) y antiPsed.Fundamental inicio precoz (máximo 8hs desde dxo).


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La finalidad del estudio era determinar los episodios de Pseudomona aeruginosa en infección de herida postIQ ys su sensibilidad a patrones de AB comúnmente usados.Bacilo G- aerobio no fermentador productor de un amplio espectro de infecciones nosocomiales.La infección 1ª normalmente ocurre entre los 5-7 días tras IQ.La incidencia depende de la limpieza IQ:

- Limpia (<2%);- Limpia-contaminada (10%);- Contaminada (20%).


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En estos años, están creciendo las infecciones por G- como causa de infecciones serias en hospitales.Incidencia Pseudomona está en aumento por relajación de medidas de higiene (lavado de manos), soluciones antisépticas de peor calidad,…E.Coli, otros G-, Beta-hemoliticos streptococci y S. aureus son importantes causas de infección v. biliarInfección post-cesárea y post-histerectomía por flora local, como cocos G+ y Bacteroides spp.Tasa portadores Pseudomonas aeruginosa en hospital hasta del 28%, siendo menor en la comunidad.


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MATERIAL Y MÉTODOS:115 muestras recolectadas en pacientes con infección postIQ en 4 hospitales de Jordania entre Febrero-Diciembre 2005.Las muestras fueron procesadas en un laboratorio de investigación microbiológica.


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Causa más frecuente Ps. Aeruginosa, E. coli, S. aureus, Acinobacter y Klebsiella.Tasa de infección influenciada por edad (83.3% > 28a) y estado general.> tasa si periodo preingreso aumentaba (colonización piel previa por microorganismo multiR?).Reemplazo infección herida qxa respecto a St. Aureus (16.8% vs 5.6%).Cada vez + tasa de R a Blact y carbapenems.Tobramicina es el aminoglucósido con > activ instríseca frente a Psed. y amika es más activo frente a + cantidad de cepas.Además, Colistina, amika y tobra: tb inhaladas.


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!!! Y FELIZ VERANO!!!


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