SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-36 Miércoles 26 de junio de 2019

COORDINADOR: DR. GUSTAVO VARELA FASCINETTO

DISCUSOR: DR. CARLOS JESÚS BARRERA ALONZO R-III PEDIATRÍA PATÓLOGO: DR. PEDRO VALENCIA MAYORAL

RADIÓLOGO: DRA. LAURA MICHELL PARAMO GARCÍA RESUMEN: DRA. KATIA MARTÍNEZ CRUZR-II PEDIATRÍA

NOMBRE: D.A.L.V. SEXO: MASCULINO EDAD: 1 AÑO 10 MESES PROCEDENCIA: JILOTEPEC, ESTADO DE MÉXICO F. NAC.: 22.06.16 ÚLTIMO INGRESO: 06.05.18 EGRESO: 15.05.18

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente referido de unidad de segundo nivel con el diagnóstico de hepatitis aguda, encefalopatía hepática y fallo hepático fulminante. Ingresó como traslado a UTIP. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 18 años de edad, soltera, escolaridad primaria, ocupación niñera, religión católica, negó alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías, tatuajes o perforaciones, desconoció grupo sanguíneo, aparentemente sana. Padre de 23 años de edad, ocupación albañil, desconoció escolaridad, tabaquismo positivo, alcoholismo ocasional, toxicomanías negadas, refirió aproximadamente 4-5 tatuajes y 2 perforaciones, desconoció grupo sanguíneo, fuera del núcleo familiar, aparentemente sano. Abuela materna de 60 años con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, en tratamiento, abuelo materno de 65 años alcoholismo positivo diariamente llegando a la embriaguez. Hijo único. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originario y residente de Jilotepec, Estado de México, habitan casa propia, construida de adobe con techo de lámina, cuenta con agua potable, luz, fosa séptica extradomiciliaria, cocinan con leña, 2 habitaciones para dormir, cohabitan 4 personas. ALIMENTACIÓN: Seno materno hasta los 6 meses más formula, ablactación a los 5 meses, integrado a la dieta familiar al año 4 meses, 4 comidas al día de adecuada cantidad, calidad insuficiente. DESARROLLO PSICOMOTOR: Sonrisa social 1 mes, fijación de la mirada a los 3 meses, sostén cefálico a los 4 meses, sedestación con apoyo a los 5 meses, sedestación sin apoyo a los 7 meses, frases de tres palabras al 1 año 1 meses, sin control de esfínteres, adecuada interacción social. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación incompleto falta SRP y perdió tercera dosis de rotavirus. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la primera gesta, madre de 15 años de edad, percepción del embarazo a las 6 semanas de gestación, embarazo no planeado, si deseado, acudió a control prenatal a partir del segundo mes de gestación, recibió 3 consultas prenatales, se realizó 2 USG reportados como normales. Refirió consumo de acido fólico, negó consumo de hierro, se aplico 1 dosis de tétanos durante el embarazo, no se realizó prueba de VIH ni VDRL, negó infección de vías urinarias y vaginales, no aumentó de peso durante el embarazo. Nació producto de termino a las 36 SDG por vía vaginal, lloró y respiró al nacer, no ameritó maniobras avanzadas de reanimación, desconoció APGAR , peso 3,100 g, talla 51 cm, egresó binomio a las 48 horas, tamiz metabólico y auditivo sin alteraciones. Alergias negadas, transfusiones negadas, antecedentes traumáticos negados, quirúrgicas negadas, hospitalizaciones previas negadas, enfermedades exantemáticas negadas. PADECIMIENTO ACTUAL 06.05.18: Fiebre: De 7 días de evolución, intermitente, no cuantificada, tratada con acetaminofén, se desconoció dosis Ictericia: De 5 días de evolución de inicio súbito, iniciando en escleras y posteriormente con distribución céfalo caudal en tegumentos, sin desencadenante aparente. Dolor abdominal: De 5 días de evolución sin desencadenante aparente, localizado en epigastrio, intermitente, de tipo cólico, intensidad moderada, sin exacerbantes administrándose paracetamol sin mejoría. Astenia y adinamia: De 5 días de evolución referido como disminución de las actividades diarias. Distensión abdominal: De 24 horas de evolución, progresivo, con aumento en la resistencia muscular.

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Somnolencia: aumento de las horas de sueño, alternando con irritabilidad de 24 horas de evolución. Sangrado de tubo digestivo: Referido como 2 evacuaciones negras. Acudió a facultativo el día 01.05.18 quien indicó paracetamol presentación solución pediátrica 100 mg/ml administrando 15 gotas cada 8 horas. Al no mostrar mejoría acudieron a “curandera” quien administró aceite de olivo más bicarbonato y limón, posteriormente té de hierbabuena y té de castilla. Acudió a Urgencias de segundo nivel donde además se constata hematemesis y sangrado por SOG, con AST 2,367 UI, ALT 2,733 UI, BT 17.9 mg/dL, BD 12.4 mg/dL, TP 72.9”, INR 6.38, TTP 79,6”, Leucocitos 16,000. Se administró vit K, PFC, lactulosa y solicitaron el traslado a UTIP del HIMFG. INGRESO A UTIP 04:40 HORAS: Taquicárdico, tensiones arteriales por encima de la percentil 95 para la edad, deterioro ventilatorio franco, con estridor audible a distancia, polipneico, con uso de músculos accesorios, se realizó intubación orotraqueal al tercer intento observándose sangrado abundante a la laringoscopia, se colocó línea arterial y catéter venoso central (múltiples punciones subclavias y yugulares). Se tomaron cultivos y TC de cráneo. Se transfundió PFC, se medicó con lidocaina, midazolam, cisatracurio, fentanyl, vecuronio y manitol. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

11.5 kg 87 cm 144/min 40/min 127/69 mmHg 36°C 1 segundo 97 %

Masculino de edad aparente a al cronológica, Glasgow 7, ausencia de apertura ocular, ausencia de respuesta verbal, motora localiza al dolor, piel y tegumentos con ictericia Kramer V, piel con lesiones dérmicas caracterizadas por maculas hiperpigmentadas de aproximadamente 2 mm de diámetro, generalizadas, con adecuada estado de hidratación, cráneo sin alteraciones, con adecuada implantación de cabello, ojos simétricos, escleras ictéricas, pupilas midriáticas, isocóricas de aproximadamente 4 mm de diámetro, con reflejo fotomotor y consensual presente, hiporreflécticas, conductos auditivos externos permeables, membranas íntegras, móviles, narinas con presencia de sangrado activo abundante a través de sonda nasogástrica, cavidad oral íntegra, faringe normocrómica, con sangrado abundante, no hipertrofia amigdalina, piezas dentales completas, cuello cilíndrico, sin adenomegalias cervicales, tráquea central móvil, tiroides no palpable, tórax normolíneo, con datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias, murmullo vesicular disminuido, precordio hiperdinámico, ruidos cardiacos aumentado, en frecuencia e intensidad, sin soplos, abdomen globoso a expensas de distensión abdominal, perímetro abdominal 47 cm, con resistencia muscular, borde hepático de 4x3x3 cm, peristalsis disminuida, mate a la percusión, extremidades eutróficas, sin edema, pulsos distales saltones, extremidades calientes, genitales masculinos Tanner I. Estudios de laboratorio:

Hemoglobina Hto Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Plaquetas

10.8 g/dL 31.9 % 14.3 % 58 % 34 % 8 % 276,000

BUN Glu Na K Cl Ca P Mg

8.11 mg/dL 36 mg/dL 135 mmol/L 4.0 mmol/L 100 mmol/L 8.0 mg/dL 2.2 mg/dL 2.3 mg/dL

BT BD BI PT ALB GL ALT AST

17.84 mg/dL 11.5 mg/dL 6.34 mg/dL 6.2 g/dL 2.8 mg/dL 0.8 g/dL 2,195 U/L 1,919 U/L

AMIL LIP AMONIO GGT

32 92 919 71 U/L

TP TTP INR FIB

61.1” 47.3” 5.45 99 mg/dL

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CIRUGÍA PEDIÁTRICA 14:36 HORAS: Colocación de catéter Mahurkar subclavio derecho para plasmaferesis. GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN 19:22 HORAS: P/E 92.37, P/T 92, T/E 101.1, eutrófico, se solicitaron serologías virales, VIH, VEB, CMV, VHA, VHB, VHC, VHE, TORCH, VDRL, parvovirus, cocxsakie, factores de coagulación V, VII, VIII. NEUROLOGÍA 21:15 HORAS: A la exploración sin respuesta a estímulo doloroso, no apertura ocular, pupilas mioticas, isocóricas, fijas, con ausencia de reflejos del tallo (no oculocefálicos, no corneal, no cocleopalpebral, no tusígeno) que indicó deterioro rostrocaudal a nivel del puente inferior-bulbo superior. TC Cráneo: con datos de edema cerebral moderado a severo. MEDICINA TRANSFUSIONAL

21:45 HORAS: Se realizó procedimiento de recambio plasmático. CARDIOLOGÍA 22:00 HORAS: Situs solitus, levocaria, levoapex, Rx: ICT 0.51, flujo pulmonar normal, ECOTT: RVP y RVS normales, concordancia AV y VA, septum IA e IV íntegros, no obstrucción en TSVD ni TSVI, TAPSE 13 mm, FAVD 40%, FEVI 66%, arco aórtico sin obstrucciones, ramas confluentes de buen calibre, corazón estructuralmente sano.

Hb Hto Leu Neu Linf Mon

6.10 g/dL 17.9% 13.6 mm3 41% 50% 9%

Plaq Factor V Factor VII

215,000 l 15.8% 3.40%

07.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Hemodinámicamente estable, sin apoyo aminérgico, sin uso de aminas, ameritó carga de solución cristaloide por hipotensión y saturación venosa de 49, sangrado activo por tubo digestivo, narinas y boca, BH: +3340, GU 2.6 ml/Kg/hr, llenado capilar 1-2 segundos, lactato 5.6 mmol/L, SvO2 76.5, IEO 27.59, DaVo2 3.8. En ventilación mecánica modalidad AC, presentó evento de broncoespasmo con retención de CO2 de hasta 80 mmHg, requirió incremento de parámetros de ventilación, imagen radiológica con atelectasia media derecha, discreta desviación de columna de aire, infiltrado intersticial de predominio basal. Gastrointestinal: gasto hemático por sonda orogástrica, hepatomegalia de 5x5x4 cm, de características pétreas. Hematológico: se decidió administración de plasma fresco congelado y concentrado eritrocitario. Infectológico: sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, presencia de hipotermia de 3 horas que remitió con calentador, con rifaximina como medidas antiamonio y descontaminación intestinal. Metabólico: con falla hepática aguda, presentó evento de hipoglucemia de 27 mg/dL que ameritó bolo de glucosa. Neurológico: TAC de cráneo con edema moderado por lo cual se inició manitol, en sedación con fentanil. TRASPLANTES 12:00 HORAS: Falla hepática fulminante con criterios de irreversibilidad por factores de coagulación, para decidir listarlo para trasplante hepático urgente se solicitó nueva valoración por Neurología ya que en valoración previa (sin reflejos de tallo) tenía fentanil y vecuronio. USG Doppler: reportó flujo de la arteria hepática con velocidad habitual, resto de vasos con límites inferiores, parénquima heterogéneo con zonas de aumento de ecogenecidad. TRABAJO SOCIAL Y PSICOLOGÍA: Malas redes de apoyo para trasplante. Madre soltera de 18 de años de edad, vive con abuelo alcohólico, muy malas condiciones socioeconómicas. NEUROLOGÍA 13:30 HORAS: En coma profundo, pupilas mióticas sin respuesta, fondo de ojo con papila pálida, sin reflejos de tallo, cuadriparesia flácida. EEG: se observó ritmo lento generalizado compatible con encefalopatía severa, se descartó muerte cerebral. MEDICINA TRANSFUSIONAL 21:45 HORAS: Se realizó 2º procedimiento de recambio plasmático. INFECTOLOGÍA 22:00 HORAS: Valoración por hemocultivo positivo para E. coli con desarrollo a las 10 horas, se inició manejo con cefotaxima y amikacina.

Glu Na K Cl Mg P Osm Crea

68 mg/dL

144 mmol/L 4.2 mmol/L 113 mmol/L 2.2 mg/dL 1.5 mg/dL 295.23 0.61 mg/dL

BT BD BI PT ALB ALT AST GGT

10.7 mg/dL 6.88 3.9 5.1 g/dL 2.7 g/dL 608 /L 51 /L 107 /L

Amonio 122 umol/L

08.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Tendencia clínica a la hiperdinamia, se inició soporte aminérgico con noradrenalina, con datos de acidosis respiratoria, ameritó incremento de presiones pico y PEEP, en ayuno, con soluciones de base, con periodos de hipoglucemia, continuó con sangrado leve

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mediante sonda, medidas anti-edema y esquema antimicrobiano. TRASPLANTES: Discreta mejoría clínica y por laboratorio después de la 2ª plasmaféresis, sin sangrados activos.

Hb Hto Leu Neu Bandas Linf Mon Ba

11.70 g/dL 34.5% 15.4% 32% 2% 58% 5.05% 3%

Fact V Fact VII Plaq IgA IgE IgM IgG C4 C3

26.7% 5.9% 123,000 225 80.2 154 1950 2.5 mg/dL 47.3 mg/dL

09.05.18 NEUROLOGÍA 05:30 HORAS: Presentó deterioro neurológico a la exploración física con anisocoria, ausencia de reflejos del tallo cerebral, se realizó TAC de cráneo datos sugestivos de edema cerebral severo, desplazamiento de la línea media, zona hiperdensa con bordes mal definidos en región temporal izquierda. NEUROCIRUGÍA 08:00 HORAS: Desplazamiento de línea media 2.5 mm a la izquierda de lesión manejo expectante, no quirúrgico. TRASPLANTES 09:00 HORAS: Evolución tórpida, deterioro ventilatorio, presentó pico febril, requirió incrementó de aminas, encefalopatía grave con coma profundo de más de 24 horas, pronóstico neurológico malo e incierto para la vida y la función, lo que contraindicó el trasplante. Deberá continuar con tratamiento intensivo y se reconsiderará posibilidad de trasplante según evolución neurológica. TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 13:35 HORAS: En manejo con norepinefrina, presentó vasodilatación e hipotensión que requirió aumentos de la misma, reserva venosa 8%, DaVo 1.99, IEO 12.7, lactato 2.8, continuó con ventilación mecánica en modo AC presión, Ph 7.31, pCO2 51, pO2 90, HCO3

24., EB -1.3, índice de oxigenación 7.99, Kirby 150, presentó datos de distensión abdominal posterior al reinicio de aporte enteral, peristalsis presente, escaso sangrado por narinas y cavidad oral. OTORRINOLARINGOLOGÍA 15:00 HORAS: Sangrado activo arterial de raíz dentaria de incisivo central del lado derecho, se empaquetó con gasa. CIRUGÍA GENERAL: Se colocó punto hemostático en paladar por sangrado activo a chorro (mas de 400 ml), con contención del sangrado. CIRUGÍA MAXILOFACIAL 16:00

HORAS: Se retiró punto de sutura en región palatina con coágulo hiperplásico y se verificó ausencia de sangrado. MEDICINA TRANSFUSIONAL 22:10 HORAS: Se realizó 3er procedimiento de recambio plasmático.

Hb Hto Leu Neu Bandas Linf Mon Ban Plaq

12.20 g/dL 36.4% 23% 10% 4% 72% 8.0% 6% 114,000

Na K Cl Ca Mg P BUN Crea

139 mmol/L 3.5 mmol/L 105 mmol/L 8.8 mg/dL 1.8 mg/dL 2.0 mg/dL 2.37 mg/dL 0.49 mg/dL

Glu AU Osm BT BD BI PT Alb

178 mg/dL 1.8 mg/dL 296 13.09 mg/dL 7.28 mg/dL 5.81 mg/dL 4.3 mg/dL 2.1 mg/dL

Glob ALT AST Amonio TP TPT INR Fib

2.2 g/dL 403 m/L 333 m/L 99 umol/L 59.9” >120” 5.34 113 mg/dL

Serologías:

AC VIRUS EPSTEIIN BAR

AG de la cápside viral VCA AG de la cápside viral IgM VCAM AG temprano difuso EAD

Positivo Negativo Negativo

HERPES

Tipo I IgG Tipo I IgM Tipo II IgG Tipo II IgM

Negativo Negativo Negativo Negativo

RUBEOLA

IgG IgM

Indeterminado Negativo

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HEPATITIS B

Ag de superficie Ac contra Ag de superficie Core Total Ac Core M

No reactivo Reactivo No reactivo No reactivo

HEPATITIS C No reactivo

10.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Presentó hipotensión con variabilidad de pulso de 15, se pasó carga de solución cristaloide, presentó sangrado por cavidad oral requiriendo nuevamente cargas con albúmina, se incrementó dosis de vasopresor, último lactato en 4.7 mmol/L, SvO2 77.4, IEO2 16, DaVO2 2.39, en ventilación mecánica modalidad AC con PIP 26, PEEP 9, FiO2 70%. Gasometría arterial: pH 7.34, pO2 84, PcO 33, EB 6.1, clínicamente con distensión abdominal posterior a infusión de fórmula de continuación, presión abdominal 13, hepatomegalia 9x8x7 de características pétreas, peristalsis apenas audible, se transfundió concentrado eritrocitario y plasma fresco congelado. NEUROLOGÍA 12:00 HORAS: En coma con pupilas simétricas reactivas, inició con movimientos horizontales de ojos a las maniobras oculocefálicas, reflejo corneal presente discreto bilateral, cuadriparesia flácida, con reflejos miotáticos, rotulianos y aquileos, respuesta de ortejos al estímulo dolorosos a diferentes estímulos en la cara y al mover la cánula hubo respuesta de movimientos incoordinados y de flexión en las extremidades de manera inconstante, EEG mostró ritmo lento generalizado, simétrico, afectación del lado izquierdo, pero adecuada mejoría con respecto a valoraciones previas, inició datos de tallo cerebral y mayor reactividad, con mejoría del pronóstico, daño neurológico moderado e incluso leve. TRASPLANTES: Discreta mejoría, se lograron disminuir aminas, buena uresis, mejoría neurológica que dio una ventana de oportunidad para el trasplante, se listó como código cero a nivel nacional. OTORRINOLARINGOLOGÍA 15:00 HORAS: Por epistaxis de 2 horas de evolución se colocó taponamiento nasal anterior con hemostático en esponja, mucosa friable y vasos dilatados en área septal bilateral. MEDICINA TRANSFUSIONAL 20:45 HORAS: Se realizó 4º procedimiento de recambio plasmático.

BT BD BI PT ALB ALT AST GGT

11.38 mg/dL 4.27 mg/dL 7.11 mg/dL 4.7 g/dL 2.6 g/dL 147 m/L 135 m/L 36 m/L

TP TPT INR FIB

25.7” 58.7” 2.25 180 mg/dL

AC VIRUS CITOMEGALOVIRUS

IgG IgM

Positivo Negativo

VIH

No reactivo

11.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 10:00 HORAS: Se observó mejoría con respectos a días previos, sin embargo, continuó con evolución insidiosa, ameritó continuar con apoyo aminérgico para mantener cifras tensionales. TRASPLANTES 13:00 HORAS: Continuó listado en espera de hígado. NEUROLOGÍA 14:00 HORAS: A la exploración neurológica mostró mejoría con respecto a evaluación previa, con respuesta a estímulo táctil, reflejos de tallo cerebral presentes. INFECTOLOGÍA 14:55 HORAS: Sin fiebre en las últimas 24 horas o algún dato de respuesta inflamatoria sistémica, sin embargo, presentó riesgo de inmunosupresión y translocación bacteriana, se sugirió continuar con tratamiento antimicrobiano a base de cefotaxima. MEDICINA TRANSFUSIONAL 21:30 HORAS: Se realizó 5to procedimiento de recambio plasmático. 12.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 09:00 HORAS: Presentó atelectasia masiva derecha, se realizó monointubación temporal, obteniéndose abundantes secreciones, Kirby 256, IO 7.5, presentó signos de sangrado activo a través de mucosas y fosas nasales, ameritó transfusión de hemocomponentes, trombocitopenia de 29,000 signos de sobrecarga, con presión intraabdominal 13 y aumento del perímetro

VARICELA ZOSTER

IgG IgM

Positivo Negativo

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abdominal, con presencia de ascitis. MEDICINA TRANSFUSIONAL 22:00 HORAS: Se realizó 6to recambio plasmático. 13.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 07:40 HORAS: Con apoyo de norepinefrina, último lactato en 2.8 mmol/L, continuó con patrón hiperdinámico con incrementos de perímetro abdominal de 55 a 57cm, PIA 13, hepatomegalia de 10x9x8, USG abdominal que reportó líquido libre en cavidad de predominio en cavidad pélvica, siendo escaso y no pudiéndose cuantificar por asas intestinales dilatadas, con abundante líquido en su interior. MEDICINA TRANSFUSIONAL 20:00 HORAS: Se realizó 7° procedimiento de recambio plasmático. INFECTOLOGÍA 22:20 HORAS: Se interconsultó por taquicardia persistente y pico febril de 38.3°C, debido a que se trató de paciente con compromiso inmunitario se sugirió cobertura con cefalosporina de cuarta generación (cefepime-amika). Continuó con sangrado por narinas a pesar del taponamiento, boca y cánula OT. OTORRINOLARINGOLOGÍA: Se retiró lámina de hemostático anterior y se evidenció sangrado posterior leve, se colocó hemostático en esponja en fosa nasal derecha, tejido dental y gingival friable y sangrante.

14.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 12:30 HORAS: Sin apoyo aminérgico, con tendencia a la taquicardia, sin datos de bajo gasto, en ventilación mecánica asistida en modo SIMV por presión, pico febril de 38.6°C, probable sepsis nosocomial, última glicemia 78 mg/dL, con datos de sangrado activo por nariz y boca de moderada cantidad, presión intraabdominal en 11. Se colocó catéter femoral derecho para NPT y monitorización. GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN: Se solicitó NPT, continuó con restricción de sodio. TRASPLANTES 22:00 HORAS: Donador fallecido disponible, se solicitó plasmaféresis, urgente pretrasplante. MEDICINA TRANSFUSIONAL 22:00 HORAS: Se realizó 8° procedimiento de recambio plasmático. Se transfundió concentrado eritrocitario, plaquetas y plasma fresco congelado. 15.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 01:00 HORAS: Sin apoyo aminérgico, reserva venosa 75%, PVC 8, lactato 2.8, con datos de coagulopatia con sangrado activo por fosas nasales, cavidad oral y sitios de punción, presentó pico febril de 38ºC y taquicardia, por inestabilidad ventilatoria secundaria a la coagulopatía se cambió la ventilación mecánica de modo SIMVa A/C justo antes de entrar a quirófano, presión intraabdominal máxima de14. QUIRÓFANO 01:21 HORAS: Tras la monitorización y cambio de cánula OT al llegar a quirófano, cuando se estaba iniciando la incisión abdominal presentó disminución de frecuencia cardiaca, saturación de 92% y sangrado masivo súbito por tubo endotraqueal (pulmonar, aproximadamente 1,500 ml), que incluso llenaba el circuito del ventilador a pesar de que se cambió, presentó paro cardiorrespiratorio a las 02:37 horas que no respondió a maniobras de reanimación. Hora de defunción: 03:00 horas. Resultados obtenidos postmorten: AntidsDNA < 10 IU/mL ANA Moteado fino 1:640 Filamentos intermedios 1:160 Anillos y bastones 1:40 P ANCA negativo C ANCA negativo ASMA 1:160 Anti-Sm 3.2 RU/mL Anti-LKM 5.68 UR/mL ADENDUM: El injerto hepático fue reasignado de manera urgente a otro receptor quien acudió al llamado y fue trasplantado con éxito.

Hb Hto Leu Neu Bandas Lin Mono Bas

11.3 g/dL 33% 7.7% 23% 5% 55% 16% 1%

Plaq Fact V Fact VII TP TPT INR Fib

76,000 16.5 1.8 34.5” 53.4” 3.04 134 gm/dL

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-36 Miércoles 26 de junio de 2019.

13:52

8:58

Ingreso: 06/05/2018

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Ultrasonido Doppler hepático

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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-36 Miércoles 26 de junio de 2019.

Tomografía de cráneo 6/05/18

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Tomografía de cráneo 9/05/18

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Ultrasonido hepático 9/05/18

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16:59 15:22

11/05/2018

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Ultrasonido abdominal 12/05/2018

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14:12

14/05/2018