DR. CUEVAS GARCADR. AMADOR MENAPRESENTA: DR. MIGUEL GALINDO R1MISesin Stroke031210

Ficha de identificacinNOMBRE: FCA

FECHA: 12/11/10

OCUPACIN: Gerente de tienda departamental

EDAD: 58 aos

MDICO TRATANTE: Dr. Cuevas Garca

GNERO: Masculino

INTERROGATORIO: Directo

Antecedentes heredofamiliares

Madre: finada a los 70 aos por probable TEP, portadora HTA

Padre: vivo 76 aos sano

Hermanos: 3, sanos

Hijos: 2 sanos

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos

Transfusiones: negado

Alergias: negado

Cirugas: orquiectoma izquierda a los 8 aos de edad por torsin testicular, colocacin de Amplatzer para correcin de CIA hace 1 mes y medio

Antecedentes personales patolgicosMdicos: EVC isqumico en 2004 con recuperacin ad integrum, Foramen oval permeable diagnosticado en 2004, EVC isqumico en 2009 con recuperacin ad integrum, EVC isqumico con secuelas (hemiparalisis facial central derecha y disestesia de mano derecha) hace 1 mes y medio, HTA e intolerancia a los carbohidratos hace 1 mes y medio

Medicamentos: ASA 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, rosuvastatina 10 mg/d y candesartn 8 mg/d

Padecimiento actual

Inici el da de su ingreso a las 8:30 am durante la terapia de rehabilitacin fsica, sufriendo hemianopsia inferior en ojo izquierdo con disminucin de la agudeza visual del campo visual restante, de 1 minuto de duracin, con recuperacin ad integrum. Por este motivo acude a valoracin al servicio de urgencias con TA 160/100 mmHg FC 86 lpm, FR 20 vpm, T 36.6

Exploracin fsica

Paciente de edad biolgica igual a la cronolgica, sin facies caractersticas, posicin libremente escogida. Consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio. Buena coloracin de piel, con mucosas bien hidratadas.

SV TA 120/70 mmHg, FC 78 lpm, FR 20 rpm, Temp 36.5C.

Exploracin fsica

Crneo y cuelloCrneo normocfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocricas y normorreflcticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilndrico, trquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotdeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables.

Exploracin fsica

Cardiopulmonar Trax normolneo, simtrico, campos pulmonares con disminucin de murmullo vesicular basal bilateral, mate a la percusin con estertores subcrepitantes, integrando sndrome de derrame pleural bilateral. Ruidos cardiacos rtmicos adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.

Exploracin fsica

Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis de adecuada intensidad y frecuencia en los 4 cuadrantes, con ligero dolor a la palpacin media y profunda en abdomen inferior., con herida quirrgica con bordes bien afrontados sin datos de infeccin, no presenta datos de irritacin peritoneal, sin visceromegalias.

Exploracin fsica

Extremidades

Extremidades ntegras, simtricas, eutrficas. Pulsos perifricos homcrotos y sincrnicos entre s. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos. Con movilidad conservada.

Exploracin neurolgica1. ESTADO DE ALERTA:Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6)

2. FUNCIONES MENTALES:Lenguaje: Fluido, comprende y obedece ordenes. Lectura y escritura de palabras sencillas sin alteraciones.

Memoria conservada, orientado en persona, tiempo y lugar, praxias conservadas

Exploracin neurolgica

3. NERVIOS CRANEALES

I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetra por confrontacin normal. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensin mandibular adecuada. VII.- Mmica facial asimtrica, con parlisis facial central derecha. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevacin del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simtrica 5/5.XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

Exploracin neurolgica4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI

5. REMs: +++ generalizado 6. Sensibilidad: Disminuida en hemicuerpo derecho.7. Funcin cerebelosa: Sin alteraciones8. Reflejos patolgicos: Ausentes

Exploracin neurolgica

9. Datos de irritacin menngea: Rgidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos.

10. Movimientos anormales:Ninguno.

11. Funcin Autonmica:Normal.

Paraclnicos

ECG con RS, FC 85 lpm, eje -40 con imagen BFARIHH, TV5, sin alteraciones en ST.

Holter de EKG: ritmos sinusal en todo momento con extrasstoles ventriculares aisladas

Secuencia Stroke

T2 FLAIRVarias zonas hiperintensas que afectan principalmente a la sustancia gris, una frontalOtra temporo-parietal, la mayor, y otra parietal medial izquierdas.

DIFUSIONVarias zonas hiperintensas algunas por restriccin de la difusin y otras porEfecto T2

ADCSe ven algunas zonas hipointensas y otras hiperintensas que corresponden a lasZonas de restriccin de la difusin por edema citotxico la primeras (flechas azules) y por gliosis las segundas (flechas rojas).

T2 ECO DE GRADIENTE (HEMO)Zona hipointensa por el depsito de hemosiderina (flechas amarillas)

T1 AXIALImagen hiperintensa de la corteza cerebral

Impresin diagnstica por imagenEnfermedad vascular cerebral multiinfarto con zonas de encefalomalacia por reas de infarto crnico con signos de transformacin hemorrgica y otras zonas de infarto hiperagudo a agudo que presentan signos de edema citotxico.

ParaclnicosEcocardiograma transesofagicoNo objetivo fuentes emboligenas

Laboratorios IngresoHb16.1Hto47.2Plt319Leu8N/L71/19Glu95BUN19.3Ur41.4Cr1.01AU5.2PT7.9Alb4.2Glo3.7Ca9.8P3.16Na141K4.21Cl107CO222.7BT1.47FA95TGO34.3TGP44.5GGT68.3DHL208Col183TAG111LT529HDL56.1LDL104Ami105Lip27TP12.2INR1TPT26.5

Perfil de trombofiliaEstudioResultadoReferenciaAnti-trombina III funcional98.9%80-120%Proteina C funcional106%60-137%Proteina S funcional123%70-122%Anti-b2GP IgGNegativoNegativoAnti-b2GP IgMNegativoNegativoAnti-CLP + b2GP IgGNegativoNegativoAnti-CLP + b2GP IgMNegativoNegativoAnti-PDS + b2GP IgGNegativoNegativoAnti-PDS + b2GP IgMNegativoNegativoAnti-PDI + b2GP IgGNegativoNegativoAnti-PDI + b2GP IgMNegativoNegativoAnti-Ac. Fosfatidico + b2GP IgGNegativoNegativoAnti- Ac. Fosfatidico + b2GP IgMNegativoNegativoMezcla de anti-FLP con b2GP IgGNegativoNegativoMezcla de anti-FLP con b2GP IgMNegativoNegativoMezcla de anti-FLP sin b2GP IgGNegativoNegativoMezcla de anti-FLP sin b2GP IgMNegativoNegativoPCR Protrombina Mutacin 20210 G-AHeterocigotoHomocigoto normalPCR Factor V (Mutacion de Leyden)Homocigoto normalHomocigoto normalResistencia a Proteina C activada0.860.86-1.10

Evolucin

Durante su estancia en la UTIM se revaloro la MRI Stroke por medico tratante determinando que las lesiones evidenciadas corresponden a evento isqumico previo de 1. 5 meses.

Evoluciono favorablemente sin dficit neurolgico por lo que se egresa a domicilio por mejora.

Protrombina mutacin G20210A Protrombina (Factor II)Proenzima de la trombinaGlicoproteina dependiente de vitamina K de 70 kDaConcentracin en plasma de 100 mg/L

Clinica Chimica Acta 330 (2003) 3155

Protrombina mutacin G20210A En 1996, Poort et al. Identificaron un cambio en la secuencia de nucletidos el gen de protrombina en pacientes con antecedentes heredofamiliares de trombosisTransicin de G-A en la posicin 20210Asociado a un incremento de 25% en la actividad plasmtica de la trombinaRiesgo incrementado 3X para tromboembolismo venoso

Segunda causa mas frecuente de factor de riesgo hereditario para estado protromboticoPresente el 2% de la poblacin generalAsociado en un 6-12% con mutacin del Factor V

Clinica Chimica Acta 330 (2003) 3155Am. J. Hematol. 85:264270, 2010

Protrombina mutacin G20210A Clinica Chimica Acta 330 (2003) 3155

96 pacientes con TIA o EVC menores

58 H, 38 M; edad 64.4 13.1 aos96 controles sin evidencia de riego protromboticoTAC, US Doppler de vasos cervicales y evaluacin cardiolgicaPrevalencia de mutacin de protrombina 20210GA fue similar en los dos grupos 5.2% (OR 1.0; IC 95% 0.52-1.91)1 paciente presentaba adems mutacin del FVEVC isqumicos recurrentes adems de CI

Meta anlisis6 estudios858 casos 1001 controlesAsociacin significativa de mutacin PTG20210A con stroke relacionado a FOP en comparacin con controlesOR 3.85; IC 95% 2.2-6.6En comparacin con stroke no relacionado a FOPOR 2.31; IC 95% 1.2-4.4Status de portador Riesgo de stroke en 1.98 (IC 95% 1.38-2.8)3 y 1.62 (IC 95% 1.03-2.57)

Thrombosis and Haemostasis 2009 101 5: 813-817