DR. CUEVAS GARCADR. AMADOR MENAPRESENTA: DR. MIGUEL GALINDO R1MISesin Stroke031210
Ficha de identificacinNOMBRE: FCA
FECHA: 12/11/10
OCUPACIN: Gerente de tienda departamental
EDAD: 58 aos
MDICO TRATANTE: Dr. Cuevas Garca
GNERO: Masculino
INTERROGATORIO: Directo
Antecedentes heredofamiliares
Madre: finada a los 70 aos por probable TEP, portadora HTA
Padre: vivo 76 aos sano
Hermanos: 3, sanos
Hijos: 2 sanos
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Transfusiones: negado
Alergias: negado
Cirugas: orquiectoma izquierda a los 8 aos de edad por torsin testicular, colocacin de Amplatzer para correcin de CIA hace 1 mes y medio
Antecedentes personales patolgicosMdicos: EVC isqumico en 2004 con recuperacin ad integrum, Foramen oval permeable diagnosticado en 2004, EVC isqumico en 2009 con recuperacin ad integrum, EVC isqumico con secuelas (hemiparalisis facial central derecha y disestesia de mano derecha) hace 1 mes y medio, HTA e intolerancia a los carbohidratos hace 1 mes y medio
Medicamentos: ASA 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, rosuvastatina 10 mg/d y candesartn 8 mg/d
Padecimiento actual
Inici el da de su ingreso a las 8:30 am durante la terapia de rehabilitacin fsica, sufriendo hemianopsia inferior en ojo izquierdo con disminucin de la agudeza visual del campo visual restante, de 1 minuto de duracin, con recuperacin ad integrum. Por este motivo acude a valoracin al servicio de urgencias con TA 160/100 mmHg FC 86 lpm, FR 20 vpm, T 36.6
Exploracin fsica
Paciente de edad biolgica igual a la cronolgica, sin facies caractersticas, posicin libremente escogida. Consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio. Buena coloracin de piel, con mucosas bien hidratadas.
SV TA 120/70 mmHg, FC 78 lpm, FR 20 rpm, Temp 36.5C.
Exploracin fsica
Crneo y cuelloCrneo normocfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocricas y normorreflcticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilndrico, trquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotdeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables.
Exploracin fsica
Cardiopulmonar Trax normolneo, simtrico, campos pulmonares con disminucin de murmullo vesicular basal bilateral, mate a la percusin con estertores subcrepitantes, integrando sndrome de derrame pleural bilateral. Ruidos cardiacos rtmicos adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.
Exploracin fsica
Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis de adecuada intensidad y frecuencia en los 4 cuadrantes, con ligero dolor a la palpacin media y profunda en abdomen inferior., con herida quirrgica con bordes bien afrontados sin datos de infeccin, no presenta datos de irritacin peritoneal, sin visceromegalias.
Exploracin fsica
Extremidades
Extremidades ntegras, simtricas, eutrficas. Pulsos perifricos homcrotos y sincrnicos entre s. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos. Con movilidad conservada.
Exploracin neurolgica1. ESTADO DE ALERTA:Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES:Lenguaje: Fluido, comprende y obedece ordenes. Lectura y escritura de palabras sencillas sin alteraciones.
Memoria conservada, orientado en persona, tiempo y lugar, praxias conservadas
Exploracin neurolgica
3. NERVIOS CRANEALES
I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetra por confrontacin normal. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensin mandibular adecuada. VII.- Mmica facial asimtrica, con parlisis facial central derecha. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevacin del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simtrica 5/5.XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.
Exploracin neurolgica4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI
5. REMs: +++ generalizado 6. Sensibilidad: Disminuida en hemicuerpo derecho.7. Funcin cerebelosa: Sin alteraciones8. Reflejos patolgicos: Ausentes
Exploracin neurolgica
9. Datos de irritacin menngea: Rgidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos.
10. Movimientos anormales:Ninguno.
11. Funcin Autonmica:Normal.
Paraclnicos
ECG con RS, FC 85 lpm, eje -40 con imagen BFARIHH, TV5, sin alteraciones en ST.
Holter de EKG: ritmos sinusal en todo momento con extrasstoles ventriculares aisladas
Secuencia Stroke
T2 FLAIRVarias zonas hiperintensas que afectan principalmente a la sustancia gris, una frontalOtra temporo-parietal, la mayor, y otra parietal medial izquierdas.
DIFUSIONVarias zonas hiperintensas algunas por restriccin de la difusin y otras porEfecto T2
ADCSe ven algunas zonas hipointensas y otras hiperintensas que corresponden a lasZonas de restriccin de la difusin por edema citotxico la primeras (flechas azules) y por gliosis las segundas (flechas rojas).
T2 ECO DE GRADIENTE (HEMO)Zona hipointensa por el depsito de hemosiderina (flechas amarillas)
T1 AXIALImagen hiperintensa de la corteza cerebral
Impresin diagnstica por imagenEnfermedad vascular cerebral multiinfarto con zonas de encefalomalacia por reas de infarto crnico con signos de transformacin hemorrgica y otras zonas de infarto hiperagudo a agudo que presentan signos de edema citotxico.
ParaclnicosEcocardiograma transesofagicoNo objetivo fuentes emboligenas
Laboratorios IngresoHb16.1Hto47.2Plt319Leu8N/L71/19Glu95BUN19.3Ur41.4Cr1.01AU5.2PT7.9Alb4.2Glo3.7Ca9.8P3.16Na141K4.21Cl107CO222.7BT1.47FA95TGO34.3TGP44.5GGT68.3DHL208Col183TAG111LT529HDL56.1LDL104Ami105Lip27TP12.2INR1TPT26.5
Perfil de trombofiliaEstudioResultadoReferenciaAnti-trombina III funcional98.9%80-120%Proteina C funcional106%60-137%Proteina S funcional123%70-122%Anti-b2GP IgGNegativoNegativoAnti-b2GP IgMNegativoNegativoAnti-CLP + b2GP IgGNegativoNegativoAnti-CLP + b2GP IgMNegativoNegativoAnti-PDS + b2GP IgGNegativoNegativoAnti-PDS + b2GP IgMNegativoNegativoAnti-PDI + b2GP IgGNegativoNegativoAnti-PDI + b2GP IgMNegativoNegativoAnti-Ac. Fosfatidico + b2GP IgGNegativoNegativoAnti- Ac. Fosfatidico + b2GP IgMNegativoNegativoMezcla de anti-FLP con b2GP IgGNegativoNegativoMezcla de anti-FLP con b2GP IgMNegativoNegativoMezcla de anti-FLP sin b2GP IgGNegativoNegativoMezcla de anti-FLP sin b2GP IgMNegativoNegativoPCR Protrombina Mutacin 20210 G-AHeterocigotoHomocigoto normalPCR Factor V (Mutacion de Leyden)Homocigoto normalHomocigoto normalResistencia a Proteina C activada0.860.86-1.10
Evolucin
Durante su estancia en la UTIM se revaloro la MRI Stroke por medico tratante determinando que las lesiones evidenciadas corresponden a evento isqumico previo de 1. 5 meses.
Evoluciono favorablemente sin dficit neurolgico por lo que se egresa a domicilio por mejora.
Protrombina mutacin G20210A Protrombina (Factor II)Proenzima de la trombinaGlicoproteina dependiente de vitamina K de 70 kDaConcentracin en plasma de 100 mg/L
Clinica Chimica Acta 330 (2003) 3155
Protrombina mutacin G20210A En 1996, Poort et al. Identificaron un cambio en la secuencia de nucletidos el gen de protrombina en pacientes con antecedentes heredofamiliares de trombosisTransicin de G-A en la posicin 20210Asociado a un incremento de 25% en la actividad plasmtica de la trombinaRiesgo incrementado 3X para tromboembolismo venoso
Segunda causa mas frecuente de factor de riesgo hereditario para estado protromboticoPresente el 2% de la poblacin generalAsociado en un 6-12% con mutacin del Factor V
Clinica Chimica Acta 330 (2003) 3155Am. J. Hematol. 85:264270, 2010
Protrombina mutacin G20210A Clinica Chimica Acta 330 (2003) 3155
96 pacientes con TIA o EVC menores
58 H, 38 M; edad 64.4 13.1 aos96 controles sin evidencia de riego protromboticoTAC, US Doppler de vasos cervicales y evaluacin cardiolgicaPrevalencia de mutacin de protrombina 20210GA fue similar en los dos grupos 5.2% (OR 1.0; IC 95% 0.52-1.91)1 paciente presentaba adems mutacin del FVEVC isqumicos recurrentes adems de CI
Meta anlisis6 estudios858 casos 1001 controlesAsociacin significativa de mutacin PTG20210A con stroke relacionado a FOP en comparacin con controlesOR 3.85; IC 95% 2.2-6.6En comparacin con stroke no relacionado a FOPOR 2.31; IC 95% 1.2-4.4Status de portador Riesgo de stroke en 1.98 (IC 95% 1.38-2.8)3 y 1.62 (IC 95% 1.03-2.57)
Thrombosis and Haemostasis 2009 101 5: 813-817