SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría.
SINDROME FEBRIL
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FACULTAD DE MEDICINA SEMIOLOGÍA CLÍNICA
IV SEMESTRE GRUPOS 1
ORLANDO HERRERA MESINO
GUILLERMO KELSY GUTIERREZ
DAYLEN COTES
ANGELA IRIARTE S.
MAYERLING DE ORO A.
LAURA COLON O.
JHOSSEP JIMENEZ E.
KEILEN JIMENEZ
EDUARDO NIETO
INTEGRANTES
DATOS FILIATORIOSNombres: C.P.
Apellidos: R.J.
Edad: 19
Sexo: M_F X
Estado civil: soltera
CC: 11433470**
Ocupación: Estudiante
Natural: Cartagena
Residente: Cartagena
Procedente: Cartagena
Teléfono:66041**
Dirección: Manga
Régimen de afiliación: Seguros Bolívar (prepagada)
Fecha y hora de ingreso: 02-08-10; 16:37
Fuente de la historia: El paciente
Confiabilidad: Buena
Nombre del Medico: N.N Escolaridad: N.N Raza: Mestiza
MOTIVO DE CONSULTA
“ESTA SANGRANDO”
ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente con cuadro clínico de una semana de evolución caracterizada por presentar fiebre cuantificada en 39°C continua y cefalea global intensa no irradiada que cedía poco a los medicamentos analgésicos, acudió en dos ocasiones al hospital de Bocagrande donde se realizaron manejos ambulatorios correspondientes y egreso sin mejoría de su sintomatología. Presenta deterioro del estado general, presencia de rash, petequias y gingivorragia por tal razón decide consultar a la clínica Madre Bernarda.
ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLOGICOS: NIEGA• FARMACOLÓGICOS: Acetaminofén 4 mg
cada 6 horas
• Enfermedades de la infancia: Niega
• Quirúrgicos y traumáticos: Niega
• Alérgicos: Niega
• Intoxicaciones: Niega
• Transfusionales: Niega
• Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo, sin presentar carnet.
HISTORIA GINECOOBSTETRAMenarquía: 12 años Ciclos: 28 /4 Vida marital: niega
FUM: 20/07/2010 G 0 P 0 A 0 C 0
Fecha del último parto: 0 0 - 0 - 0
Menopausia:___-___-___ ultima citología___-___-___
ANTECEDENTES FAMILIARESRefiere que el padre padece
Hipertensión arterial y la madre es sana
HISTORIA SOCIAL Y HABITOS
Vivienda: Casa de cemento con techo de láminas de eternit, cuenta con todos los servicios públicos,
tiene 3 alcobas, 1 baño y convive con sus padres.
Tabaquismo: Niega
Consumo de alcohol: Ocasional
Consumo de sustancias psicoactivas: Niega
Alimenticios : ingestión regular en dos o tres raciones diaria
Actividad física: niega.
REVISIÓN POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES Refiere astenia, adinamia, artralgias, mialgia, vomito, menorragia y fiebre
OJOS: Niega fotofobia, epifora, diplopía, escotoma, fotopsia, OIDOS: Niega otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, anacusia,
hipoacusia, acufenos, tinitos.NARIZ: Niega rinorrea, epiptasis, rinoliquia, anosmia, hiposmia,
cocosmia.BOCA Y GARGANTA: Refiere gingivorragia y halitosis, niega
odontalgia, queilitis, gingivitis, gingivorrea, glositis, glosodinea, tialismo, sialorrea, xerostomía, agusia e hipoacusia
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
SISTEMA RESPIRATORIO
Niega hematosis, hematisante, vómica y disnea
SISTEMA CARDIOVASCULAR Niega Dolor torácico, criodiaroresis, edema,
claudicación
SISTEMA GENITOURINARIO Refiere, polaquiuria; Niega anuria, oliguria, nicturia, disuria,
uresis, hematuria, tenesmo vesical, pujo, uretroragia, uretrorrea, coprourea, piuria.
Niega menorrea, dismenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, hipermetrorragia, oligomerroa
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Niega disfagia, odinofagia, pirosis, regurgito, hematemesis, hematoquecia,
rectorragia
SISTEMA ENDOCRINO
Niega agalactorrea, hirsutismo, hipertricosis, bocio, polifagia.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR Refiere mialgia, artralgia; niega edema
localizado,
PIEL Y FANERASRefiere petequias; Niega, xerodermia,
hiperpigmentación cutánea, maderosiis
SISTEMA NERVIOSONiega cefalea, insomnio, lipotimia, vértigo,
ataxia, afasia, disartria, parésia, plegia, parestesia,
EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente consciente de posición ortostatico con buen estado nutricional, de facie
compuesta, bien hidratado, sin palidez cutánea, con actitud compuesta
SIGNOS VITALES
TA: 100/60 mmHgFC: 100 lpmPulso: 100 PpmFR: 20rpm T: 39ºC axilar
ÍNDICE ANTROPOMETRICOS
PESO: 65Kg.TALLA: 1.68 mtsIMC: 23.03
PIEL Y FANERAS
Presencia rash cutáneo generalizado y presencia de petequias en ambas
extremidades.
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO
normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencia, sin depresiones, cuero cabelludo
normocoloreado y sin cicatriz, cabello bien implantado.
OJOS: presencia del paralelismo del eje óptico, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, cejas abundantes separadas en la línea media, parpados no edematosos, pestañas bien implantadas.
NARIZ: simétrica, tabique nasal sin alteración en su recorrido, sin dolor a la palpación, mucosas pálidas.
OIDOS: pabellón auricular normo configurado, bien implantado, cerumen en cantidad normal, sin supuraciones y sin otras alteraciones.
BOCA: comisura labial central, labios simétricos, mucosa pálidas, sin aftas, sin prótesis dental, no hay alteraciones en la lengua, con movilidad conservada.
CUELLO: simétrico, sin adenopatías ni masas a la palpación, presencia de mucosa secas con gingivorragia y halitosis marcada.
TORAX: simétrico, sin masas, murmullo universal leves, crepito bibasales.
CORAZON: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
ABDOMEN: blando depresible dolor a la palpación de epigastrio y mesogástrico.
GENITOURINARIO: sin anomalías ni estigmas de sangrado.
PELVIS: sin alteraciones.
EXTREMIDADES: petequias en ambas extremidades superiores sin edema.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Sin alteraciones al examen físico.
ESFERA MENTAL: Paciente lúcido, orientado en las tres esferas, memoria adecuada, juicio y raciocinio conservado introspección positiva, prospección positiva
COORDINACIÓN: sin alteración alguna
MARCHA: sin alteración alguna, se detiene a la orden, los movimientos durante su transcurso son normales, gira sin ningún problema, puede dirigirse hacia delante o hacia atrás con los ojos serados o abiertos.
REFLEJOS: Profundos y superficiales sin alteración.
SENSIBILIDAD: Nociocepción, Propiocepción y sensibilidad conservadas.
PARES CRANEALESI OLFATORIO: No exploradosII OPTICO: No exploradosIII, IV y VI OCULOMOTORES: No exploradosV TRIGEMINO: No exploradoVII FACIAL: No exploradoVIII AUDITIVO: No exploradoIX GLOSOFARINGE: No exploradoX VAGO: No exploradoXI ESPINAL: No exploradoXII HIPOGLOSO: No explorado
IMPRESIÓN DIAGNOSTICASINDROME FEBRIL secundario a:
1- Dengue, con manifestaciones hemorrágicas (grave)
2. Paludismo
PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO
1.hidratación
2. control de la temperatura por medio físico y farmacológico.
3. toma de signos vitales cada 6 horas
4. dieta corriente
PARACLINICOS
Hemograma OrinaExtendido de sangre periféricaTest de ELISA flavoviridaeIgM, IgG específica para dengueCadena de custodia para toma de
muestraInforme a DADIS
RESULTADOSPRUEBAS ESPECIALES
IgG Dengue: Negativo
IgG Dengue: Positivo
IgM Dengue: Negativo
IgM Dengue: Negativo
HEMATOLOGIA• PT:15 SEG• Control: 12 SEG• PPT: 49 SEG• Control: 33.6 SEG
Química
Bilirrubina total adulto: 0.8 mg/dL
Bilirrubina conjugada: 0 mg/dL
Bilirrubina no conjugada: 0.3 mg/dL
Bilirrubina delta: 0.4 mg/dL
Bilirrubina directa: 0.4 mg/dL
Creatinina: 0.6 mg/dL
Fosfatasa alcalina: 195 u/L
Glucosa: 98 mg/dL
LDH: 2,700 u/L
Nitrógeno ureico
1 examen químico
Bun: 3 mg/dL