SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría.

SINDROME FEBRIL

Andrea Parra Buitrago

Residente de Pediatría

JUSTIFICACIÓN

FIEBRE: 1 principales motivos de consulta 5´000.000 2002 30% de consultas

1 de cada 5 pacientes: Sin foco

Bacteremia oculta: 1,6-1,8%

FUNCIÓN :

IDENTIFICAR PACIENTES CON BACTEREMIA OCULTA

O INFECCIÓN SEVERA

Evaluating fever of unidentifiable source in young children;Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

DEFINICIONES

FIEBRE Temperatura corporal mayor de 38°C Controversia: Idealmente Rectal

Thermometry in paediatric practiceArch. Dis. Child. 2006;91;351-356

La fiebre se define como una medición de la temperatura oral única > 38.3 ° C (101 F) o una temperatura de> 38.0 C

(100.4 F) sostenido durante un período de 1-h.

IDSA GUIDELINES 2010

DEFINICIONES

SINDROME FEBRIL SIN FOCO Niño con fiebre de menos de 1 semana de duración sin

una explicación clara de su origen, luego de una HC y examen físico cuidadosos.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Niño con fiebre mayor de

38,3°C por al menos 8 días de duración, en quien no es aparente el dx luego de una evaluación inicial ambulatoria u hospitalaria

Laboratorio

Approach to the child with fever of unknown origin

Uptodate, enero 2008

DEFINICIONES

BACTEREMIA OCULTA Hemocultivos positivos

en un paciente febril sin evidencia de infección local

INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA Meningitis, sepsis,

infección osteoarticular, infección urinaria, neumonía, enteritis.

FIEBRE FISIOLOGIA

Citoquinas pirógenas: Exogenas: Bacterias, Hongos, Virus, Inflamación,

Trauma Endogenas: IL-1, IL-6, FNT, INF alfa, Factor

neurotropico ciliar

Pathophysiology and treatment of fever in infants and children, Uptodate, enero2008

IL-6

IL-1

INF

Infecciones Inflamación Toxina

Antígenos

Fiebre

Monocitos , macrófagos, Células endoteliales , Linf B, Células mesangiales,

Queratinocitos, Células Epiteliales , Células Gliales

Prostaglandina E2

Citoquinas pirogénicas endógenas

IL 1-6 TNF IFN

Centro termoregulador Hipotalámico

Neurotransmisores AMP C

Respuestas periféricas generadoras de calor

( Conservacion/ Produccion)

Elevación del punto de ajuste

CirculaciónEpitelio fenestrado de los organos periventriculados

Temperature regulation and pathogenesis of fever, Mandell, Principles of Infectious Diseases.2005

ENFOQUE DEL PACIENTE

INTERROGATORIO Tiempo de evolución Nivel de T° Método de medición Síntomas y signos asociados Comorbilidades y antecedentes patologicos Contactos enfermos Inmunizaciones

T°>40°C38% tienen

Infección seria

Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167– 194

ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FÍSICO

ASPECTO TÓXICO? HOSPITALIZACIÓN, AB, LABORATORIO EXTENSO SIN IMPORTAR LA EDAD

SIGNOS DE TOXICIDAD:

CIANOSIS, DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD,TAQUI O BRADIPNEA, INCAPACIDAD PARA

INTERACTUAR, LETARGIA, HIPOTONIA, SIGNOS DEHIPOPERFUSION, TAQUICARDIA O POCO CONTACTO VISUAL

Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:1805-11

FACTORES MAS PREDICTIVOS DE BACTEREMIA OCULTA Y MENINGITIS:

APARIENCIA TOXICA

EDAD MENOR DE 30 DIAS

TEMPERATURA RECTAL AL MENOS 39,4°C


EXAMEN FISICO:

Puede ayudar a identificar focos de infección

Disminución de la necesidad de exámenes

Realizar evaluaciones seriadas

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Feverand No Obvious Source


PRUEBAS DIAGNOSTICAS HLG:

Estudiado como factor predictivo Bajo riesgo: <15000 blancos Alto riesgo: >15000 blancos + > 10000 neutrofilos Sensibilidad 69%, especificidad 79% No debe utilizarse en forma aislada


ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS

DIAGNOSTICAS CITOQUIMICO DE ORINA:

Alta incidencia de infecciones urinarias asintomaticas en niños con sindrome febril

Urocultivo

PUNCIÓN LUMBAR: En pacientes tóxicos Menores de 1 mes > 3 meses <3 años: si

se va a iniciar tto AB empírico

Riesgo de meningitis en niños > 28 dias con Leuc <15000: 0,03-0,10%



PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RX DE TORAX

Recomendada solo en pacientes febriles con síntomas respiratorios o hallazgos en la auscultacion pulmonar

Paciente con T°>39°C, Leuc >20.000 sin identificación de foco: Neumonía silente

NEUMONIA REDONDA: Niño con fiebre 40°, dolor abdominal y tos seca

Interpretation of Chest Radiographs in Infants withCough and Fever, Radiology 2005; 236:22–29



PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PCR:

>3 mg/dl : Mayor predictor de IBS que el HLG


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PCT Y PCR

Pediatrics 2003;112;1054-1060

ENFOQUE SEGÚN EDADES

3 GRUPOS:

Menores de 28 días de vida 28 a 90 días de vida Niños de 3 meses a 3 años


MENOR DE 28 DIAS Mayor riesgo de infección bacteriana Prematurez 10-28% infección bacteriana ITU, bacteremia: Streptococcus del grupo B,

Escherichia coli, and Listeria monocytogenes S. pneumoniae: Raro pero mortalidad 14% Secuelas por virus: Herpes simplex

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source


MENOR DE 28 DIAS HLG: Insuficiente HEMOCULTIVOS Citoquímico de orina, Urocultivo (sonda) Punción lumbar y cultivo de LCR RX de tórax: Síntomas respiratorios Coprograma y coprocultivo: Diarrea Signos de infección viral: No descartan IBS

SIEMPRE



NIÑOS DE 28-90 DÍAS Ha cambiado el manejo Cambio en epidemiología Criterios:

Yale Rochester VPN 98,9%

ITU


ESCALA DE YALE

> 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%

CRITERIOS ROCHESTER Paciente sin manifestaciones tóxicas Paciente previamente sano

Nacido a término en el caso de los lactantes No uso de antibióticos en la última semana No hospitalización reciente No enfermedad crónica de base

No evidencia clínica de infección bacteriana focal (excepto OMA) Laboratorio con los siguientes valores

Leucocitos entre 5.000 – 15.000 Recuento absoluto de neutrófilos < 10.000 Bandas < 1.500 Sedimento urinario con < 5 leucocitos por campo En caso de diarrea, < 5 leucocitos en el coprograma

Rochester 1,4% IBS

> 16 de puntaje IBS >90% < 10 de puntaje IBS >2%


NIÑOS DE 28-90 DÍAS Examenes de laboratorio: La clínica no es

suficiente HLG Citoquímico de orina, gram y urocultivo (Sonda) Hemocultivos Coproscópico y coprocultivo: Diarrea RX torax: Taquipnea, retracciones, roncus,

sibilancias, crépitos, quejido, aleteo nasal.


PUNCIÓN LUMBAR?

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?

POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO?

SI EL PACIENTE ESTA TOXICOO SE DECIDE INICIAR AB SE REALIZA PREVIAMENTE

PUNCIÓN LUMBAR

ENFOQUE POR EDADES

NIÑO DE 3-36 MESES T° > 39°C: Estudio de laboratorio Apariencia del paciente

Tóxica: 92% Enfermo: 26% No tóxico: 3%

Se destacan en este grupo: Bacteremia oculta ITU Neumonia oculta


TRATAMIENTO

MENOR DE 28 DIAS TODOS MANEJO INTRAHOSPITALARIO AB:

Ampicilina 100mg/K/dia (200-300mg/K/día) Aminiglicosido: Amikacina 15mg/K/dia

Gentamicina 7,5mg/K/día Cefalosporina de 3ª generación

Acyclovir 20mg/K/dosis cada 8 horas


TRATAMIENTO

NIÑOS DE 28-90 DÍAS Paciente apariencia enfermo Paraclínicos alterados HOSPITALIZAR PUNCIÓN LUMBAR


TRATAMIENTO

NIÑOS DE 28 A 90 DIAS Paciente previamente sano Buen aspecto general Paraclínicos normales Fácil acceso a S.U.

Realizar PUNCION LUMBAR

Vigilancia ambulatoriaRevisión en 24 horas


Hospitalizar para Observacion

TRATAMIENTO

NIÑOS DE 3-36 MESES

TRATAMIENTO

LACTANTES < 1 MESES Ampicilina + Aminoglicócido

LACTANTES DE 1 – 3 MESES

Ampicilina + Aminoglicósido

En caso de documentar meningitis cambiar el

Aminoglicósido por Ceftrixona/ Cefotaxime

NIÑOS > 3 MESES Ceftriaxona

Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO MALARIA

COMPLICADA

Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Quinina Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado para

ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Tratar al niño para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratación Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilización y

transporte “REFIERA”

Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria y no tiene ningún signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes Fiebre y procede de un área rural Fiebre sin causa aparente y procede de un área urbana

MALARIA Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O

BAJO RIESGO según los signos presentes y repetir gota gruesa a los 2 días Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratación por vía oral Hacer consulta de seguimiento en 2 días y repetir gota gruesa Enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Enseñar medidas preventivas específicas

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Hospitalizar para observación y monitoreo estrictoIniciar reposición de líquidos IV con SS 0,9% ó Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente según respuesta clínicaDebe lograrse una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusiónSi empeora clínicamente ó aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado IntensivoMonitorear temperatura, balance de ingresos y pérdidas, diuresis, deterioro de signos, elevación de hematocrito asociada a disminución del recuento plaquetario en tiempo corto.Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemático completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue.

DENGUE GRAVE

Tratamiento de emergencia y cuidados intensivos.Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite según necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide.Cuando se evidencia mejoría clínica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilización completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Hospitalizar para observación y monitoreo estrictoIniciar reposición de líquidos IV con SS 0,9% ó Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente según respuesta clínicaDebe lograrse una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusiónSi empeora clínicamente ó aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado IntensivoMonitorear temperatura, balance de ingresos y pérdidas, diuresis, deterioro de signos, elevación de hematocrito asociada a disminución del recuento plaquetario en tiempo corto.Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemático completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue.

DENGUE GRAVE

Tratamiento de emergencia y cuidados intensivos.Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite según necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide.Cuando se evidencia mejoría clínica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilización completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo

CUESTIONAMIENTOS A FUTURO

Cambio en epidemiología Aumento de infecciones por cepas no

cubiertas por las vacunas o resistentes No existe una combinación exitosa entre

evaluación médica y laboratorio que nos lleve a un dx exacto en el momento de consulta.

GRACIAS

SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría.

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