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La teraputica del complejo sintomtico gastro-cardial Por el Prof. Dr. Roemheld

En el ao 1912 he empleado yo por primera vez la designacin "complejo sintomtico gastro-car-dial", la cual desde entonces ha pasado a la literatura mdica ale-mana. Yo quera, con esta breve y concisa expresin, caracterizar las hasta entonces poco valoradas relaciones recprocas entre el esto-niano y el corazn, o dicho de un modo ms general, entre los siste-mas circulatorio y digestivo, y establecer y mostrar apoyndome sobre todo en las observaciones rentgenologicas, los fundamentos orgnico de estas correlaciones, que hacen que en muchos casos detrs de las "denominadas" neu-rosis cardacas se oculten altera-ciones del aparato digestivo. Para m, son el sistema vascular y el corazn, el barmetro donde el clnico prctico, no el medico de-masiado especializado, lee las tor-mentas funcionales u orgnicas que se desarrollan en la envidad abdominal especialmente en el cuadrante superior e izquierdo.

Bajo la denominacin de com-plejo sintomtico gastro-cardial entiendo yo todos los trastornos del aparato vascular especialmen-te del corazn, tanto en el sano como en el enfermo, de este rga-no, que son provocados por el

aparato digestivo y en primera li-nea por el estmago. Estos tras-torno* son debidos ante todo, pe-ro no exclusivamente, al desplaza-miento del corazn y de los gran-des vasos, provocando mecnica-mente por la elevacin de la parte izquierda de la bveda diafragm-ticas (las cuales deben su origen a alteraciones variadsimas orgni-cas y funcionales-"aerofagia" . Pero adems aquellos trastornos pueden proceder de influencias vsceroreflejas, de orden qumico o txico hormonal ejercidas sobre el corazn por el estmago o el in testino. La cmara de aire gas-trica, las acumulaciones gaseosas de! colon en la parte izquierda, y finalmente el meteorismo en general con elevacin del diafragma, que se verifica casi siempre con ms intensidad a la izquierda que a la derecha por hallarse el hgado en este lado, son la causa de des-plazamientos mecnicos del cora-zn, que finalmente se traduce en una opresin del mismo y con ello en sensaciones desagradables y en alteraciones del ritmo cardiaco, como lo observamos tambin en los cifo-escoliosicos. Junto a este momento mecnico encontramos al mismo tiempo la mayora de las veces influencias viscero-reflejas,

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ejercidas por va de procesos txi-cos y hormnicas, en diferentes enfermedades del canal gastro-in-testinal, y que procedentes del aparato digestivo repercuten sobre el corazn. Yo las he observado mas especialmente en estados de silln de anacidez, en dispepsias de fermentacin con flatulencia general, en colitis localizadas so-bre todo en el ngulo izquierdo del colon, en coleltiasis etc., al paso que en ulcus o carcinomas gstri-cos slo con relativa rareza se pueden observar alteraciones car-dacas.

No todo corazn resulta perju-dicado por una elevacin unilate-ral del diafragma, como lo han mostrado ocasionalmente los casos cada vez ms frecuentes de exre-sis del frnico izquierdo realizada en las tuberculosis pulmonares. Ya hace aos que he hecho la ex-periencia de inflar intensamente e) estmago con anhdrido carbnico, y siempre he observado que muchos hombres soportan esto sin molestia alguna, al paso que otros frecuentemente se quejan de senas iones desagradables en la re-gion del corazn. En ambos casos se trataba, como pude demostrarlo en individuos jvenes, de corazones que orgnicamente se hallaban en perfecto estado de salud.

Una impresionabilidad anormal de un corazn que vasomotrica-mente es fcilmente excitabley esto es lo que hoy todava se hace valer como constituyendo la parte neurtica del cuadro morbosoes pues siempre la condicin previa

de la aparicin del sndrome gas-tro-cardial.

Estas molestias gastro-cardiales se dan sobretodo en hombres de una edad media o avanzada, y es-pecialmente en pacientes de situa-cin acomodada, que realizan po-cos movimientos corporales; que no toman el tiempo suficiente para comer y que llevan generalmente una vida de emociones, Las alteraciones cardacas dispeptge-nas se presentan en los hombres sobre todo en los anos en los que se osifican los cartlagos costales y en los que el trax se hace ms rgido. Puesto que el sexo mascu-lino est menos habituados a la respiracin costal, cualquier alteracin de la respiracin abdominal provocada por la cmara de aire gstrica o por cualquier causa que modifique la elevacin del diafragma, se siente tanto ms desagradablemente en los aos en los que la respiracin costal, de por s poco ejercida, se halla an dificultada por la rigidez torcica.

La mayora de los pacientes con el complejo sintomtico gastro -cardial, no hacen la impresin de enfermos graves. No se sienten ellos mismos sin embargo comple-tamente sanos, se quejan siempre de molestias en el lado izquierdo, y suelen ser prontamente tratados como hipocndricos nerviosos, o como enfermos orgnicos del cora-zn. Naturalmente que las moles-tias digestivas, la situacin eleva-da de la parte izquierda del dia-fragma, la opresin del corazn, pueden jugar un gran papel en los

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enfermos cardacos orgnicos, El es1 6mago inquieto con sus estados variables de replecin, resulta una vecindad desagradable para cual-quiera; pero sta puede llegar a ser mucho ms incmoda para los hombres con corazn enfermo.

Consideremos por de pronto las molestias gastro-cardiales en los individuos de corazn sano. Quie-ro advertir que a parte del cuadro clsico, bien caracterizado, que voy a describir, existen natural-mente formas rudimentarias y le-ves, que no muestran todos estos sntomas. Y son stos precisa-mente los casos interesantes para el prctico. Respecto a la fre-cuencia del complejo sintomtico gastro-cardial, citaremos un dato de Von Romberg que dice, que de 4fi3 enfermos que acudieron a su consulta con molestias cardacas encontr 44 que lo presentaban. Nuestros enfermos se quejan sub-jetivamente sobre todo, de una opresin sorda y dolorosa que se hace ms fuerte despus de las co-midas, localizada en los arcos cos-tales izquierdos, la cual puede au-mentar hasta constituir molestias

anginoides con irradiaciones hacia el brazo izquierdo, y junto a ello se quejan de opresin por detrs del esternn como en la verdadera angina de pecho. Estas molestias se hacen ms apreciables, despus de la ingestin de alimentos flatulentos, cuya eleccin de la variable para cada individuo, dependiente del quimismo y del poder digestivo gstrico y que pare cara eterizan por su riqueza en hidratos de carbono y en celulosa. A estos se aade una sensacin de respiracin atenuada, de no poder respirar bien, de rigidez respiratoria. La excitacin del vago a causa de la tensin anormal del estmago (pneumatosis gstrica produce bradicardia y extrasistoles, que resultan tanto ms desagradables para los enfermos, cuanto que, a consecuencia de su excitabilidad nerviosa la sienten o la oyen echndose sobre el lado. Frecuentemente se presentan por el contrario ataques de taquicar-dia, que la misma extrasistolia puede producir, sensaciones de vrtigo, de desmayo, producidos de un lado por acodamiento del

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cardias, o de los grandes vasos del torax de otro, y a sensaciones se-

cundarias de miedo brotadas so-bre la base de un terreno neurosi

co que pueden llegar a aumentar o producir miedo a

morir. Su es muy decado, sienten malestar, nuseas,

eructos continuados, etc., es decir un cuadro morboso que en

ocasiones hace pensar en el complejo sintomtico de Adam-

Stokes, y que llega a adquirir un carcter amenazador, pero que

desaparece inmediata-mente cuanto se suprime la coleccin

area subdiafragmtica izquierda, sea colocndose sobre el lado izquierdo con lo que el aire

1 intestino a travs del piloro situado arriba, sea mediante el sondaje gstrico, o -sea admi-

nistrando un vomitivo o un pur-gante.

Objetivamente se encuentra en el enfermo en ayunas y ordinaria-mente, un estado normal del apa-rato circulatorio. En plena di-

in, el golpe de punta del co-razn se halla desplazado hacia

arriba y hacia afuera, la percusin en el espacio de Traube muestra

a menudo sonido timpnico hasta por encima de la tetilla

izquierda, y una disminucin del sonido por debajo de la clavcu la y especialmente a la izquierda,

debido al desplazamiento hacia, arriba del corazn y una

atelectasia relativa te del pulmn superior e izquierda. El

corazn parece situado trasversalmente; esto se ha-

todava ms claro en la inves-tigacion montgenoligica, que

mues-

tra frecuentemente una coleccin area excesiva, por debajo del diafragma izquierdo, lo cual hace que la punta del corazn se halle fuertemente levantada, y la desplazada en la direccin hacia arriba y derecha, con lo cual su parte ascendente parece oboveda-da hacia la derecha; un cuadro que nosotros encontramos siempre fijado en las esclerosis articas. Los enfermos respiran slo muy superficialmente, y casi slo costal tienen todas las molestias dispp-ticas posbles, y se hallan psqui camente deprimirlos a consecuen cia de un juicio sobre ellos equi vocado la mayora de las veces, y de un falso tratamiento, pierden por completo la confianza en su corazn, se mueven poco con lo cual de un lado dificultan la salida de sus gases intestinales, y de otro sobre todo si se trata de polfagos anacidos y a consecuencia de una hipermotilidad gstrica y de una pseudodebilidad cardaca, toman excesivo alimento, se hacen cada vez ms gruesos y ms inmviles y pierden ante todo la verdadera tcnica respiratoria y la extrasis-tolia, as como las sensaciones de-sagradables del interior de! trax. Como por otra parte los eructos alivian n estos enfermos, ellos los provocan y tragan aire, producien- dose un crculo vicioso del que el enfermo no saldra ms, si el m-dico conocedor de este sintomato-loga no lo saca.

De lo dicho se deduce que toda la teraputica de las molestias gastro-cardiales debe basarse en el

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conocimiento de la causa del acu-mulo subfrnico de aire, y tratar de suprimirlo, especialmente el del lado izquierdo. As se luchar tambin del mejor modo contra las causas txicas y vscerore-fiejas de las molestias cardacas dispeptgenas.

Conocemos tres causas de tales acumulaciones de aire:

1. la aerofagia, esto es la deglu cin involuntaria o tambin vo luntaria de aire, que tiene lugar especialmente en los neurastni cos, cuando se come apresurada mente, en personas de vida agita da, y que ms tarde puede llegar a hacerse un hbito, sobre todo si el enfermo busca aliviar sus desa gradables sensaciones de la regin cardaca, tragando aire, bostezan do o eructando;

2. la reabsorcin defectuosa de los gases gastrointestinales, y el retardo de su evacuacin. Causa de ello son ordinariamente la ele vacin del tono de! vago, o varia ciones anatmicas, como estenosis a la salida del estomago, adheren cias, acodamientos;

3. aumento en la formacin de gases, en el tubo gastrointestinal, ocasionada por fermentaciones

anormales o por productos de des-composicin, a consecuencia de una alimentacin inadecuada mo-tivada por alteraciones del quimis-mo gstrico.

Cuando tras una rigurosa inves-tigacin se ha llegado a establecer la causa especial dla coleccin gaseosa subdiafragmtica-no es raro que se combinen diferentes motivos-, entonces se puede em-pezar con el tratamiento, el cual debe dirigirse:

1. al estado general y a la psi- quis del enfermo,

2. al aparato digestivo (tera putica dietticomedicamento sa),

3. al diafragma (medidas fsicas y tcnica respiratoria).

Aceptamos para empezar el caso de un enfermo con molestias gastro-cardales y corazn sano.

Ad 1. En la teraputica de los enfermos de que tratamos ah se suelen hacer dos faltas. O bien se trata al enfermo como "pura-mente nervioso", y se le invita como tratamiento en cierto modo moral, a olvidar sus molestias car-dacas, o se le considera como un arteriosclersico en comienzo, alimentndolo con rgimen predo-

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minantemente vegetariano, y ad-ministrndole yodo y digital. Cuando se trata de un verdadero paciente de neurosis gastro-cardial ambos modos de proceder son igualmente desacertados. En el primer caso se considera el enfer-mo mal comprendido, est descon-tento, y fcilmente acaba ponin-dose en manos del charlatn. En en el segundo caso el estado de tensin se agrava, aumentan la extrasistolia y las molestias dis-ppticas, y bajo la auto-sugestin de padecer ce una enfermedad or-gnica grave del corazn aumenta la depresin de su humor, con lo cual a su vez queda desfavorable-mente influenciado su estado cor-poral. Yo considero como muy importante tranquilizar al enfer-mo, el cual se halla en la mayor parte de los casos, muy preocupa-do y temeroso a causa de su cora-zn. De un lado se les debe con-vencer de la buena capacidad fun-cional de su corazn, y de otro se les debe explicar que la causa de BUS molestias cardacas est en al-teraciones disppticas. El enfer-mo agradece que se le libre de su miedo por el corazn y de que se desve su atencin hacia un terre-no ms neutral y para l menos peligroso, consiguiendo esto sea en do de vigilia o bien ayudndola hipnosis.

Aqu la psicoterapia tiene un ancho campo de accin. Se debe aclarar a los enfermos, que posi-tivamente se les puede mejorar tratando su aparato digestivo; se es debe educar a abandonar la

deglucin de aire, especialmente mediante el ejercido de una tc-nica respiratoria correcta, y con-vencerlos ms y ms del xito de la teraputica.

Tan importante como el trata-miento psquico de nuestros en-fermos es el influir en su metabo-lismo general, obteniendo sobre todo un peso corporal normal. Los hombres muy gruesos tienen casi siempre ciertas molestias gastro-cardiales. Por lo tanto se debe tender en tales casos a reducir su peso a la tasa normal, procurando especialmente disminuir sus gra-sas y fortificar !>u musculatura, lo cual repercutir en beneficio de su corazn y de su diafragma.

Ad 2. Teniendo en cuenta los factores coadyuvantes y los dife-rentes hallazgos que se deducirn de la investigacin del aparato di-gestivo, no es posible naturalmente dar un esquema de un tratamiento diettico medicamentoso. De querer ser completo habra que recorrer toda fa patologa gas-tro-intestinal. En general yo prohibo a mis enfermos gastro-car-diales todos los alimentos que favorecen especialmente la produc-cion de gases, es decir los ricos en celulosa, todas las especies de ber-zas y de coles, leguminosas, pan fresco sobre todo el negro, fruta madura en gran cantidad. Los anacidos soportan frecuentemente mal la leche, al paso que la leche cremosa, el yogurt o el kfir no les producen a menudo molestias. Se deben prohibir en absoluto las aguas carbnicas. Por lo dems

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debe uno guiarse segn la expe-riencia personal del enfermo y evi-tar ante todo que tenga lugar una hipernutricin. En los sub y ana-cidos doy yo pepsina y cido clor-hdrico con xito evidente, y en el caso de que no soporten este lti-mo, cido citrico; si hubiese su-peracidez, atropina-eumidrina, magnesium-perhydrol, neutraln, palliazol, tabletas de eucarbn. Para aliviar los eructos se reco-mienda el validol y el bornival. A menudo obran mgicamente algu-nos lavados de estmago, especial-mente cuando la causa de la anor-mal cmara de aire es una gastri-tis, y sobre todo en los ataques de taquicardia. En las dispepsias de fermentacin se debe ordenar una alimentacin anti-fermentiva. A menudo resulta asombroso el ver, cmo desaparecen las molestias cardacas crnicas de origen gas-tro-intestinal, ocasionadas por dis-pepsias de fermentacin no des-cubiertas durante aos enteros, y cmo cede la hipertona en cuanto se administra una dieta correcta, reemplazando la alimentacin ve-getarianarica en hidratos de carbo-no por otra de carne y de grasas. De haber colitis se recomendar

una alimentacin pobre en celulo-sa, eventualmente en unin de la-vativas de aceite.

Es importante que las comidas sean poco copiosas, el masticar lentamente, y en ocasiones el lu-char contra la atona intestinal existente, especialmente mediante medidas fsicas, las cuales deben tender al mejoramiento de la cir-culacin sangunea abdominal,so-bre todo por medio de masajes del vientre. A menudo se soporta peor el echarse despus de comer que el realizar un pequeo movimiento como el jugar al bi-llar o hacer un pequeo paseo.

Ab 3. Todo lo que favorece circulacin, y especialmente la co-rriente venosa que sale del abdo-men disminuyendo as la tensin gaseosa situada por debajo de la mitad izquierda del diafragma, se-r de un valor teraputico grande para nuestros enfermos; masajes abdominales, gimnstica, baos de asiento, baos de medio cuer-po, envolturas del vientre durante la noche, etc. A esto debe acom-paar ante todo la educacin ha-cia una respiracin correcta, cui-dando especialmente la respira-cin diafragmtica demasiado

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abandonada hoy por el hombre moderno. Yo la hago realizar re-petidamente todos los das, a to-dos los enfermos con molestias gastro-cardiaies, primero sistem-ticamente echados, ms tarde tam-bin sentados o de pies. Corres-ponde a )a forma de respiracin abdominal: las manos se colocan sobre el vientre para realizar una cierta resistencia dosificable. el abdomen se dilatar en grado maximo, de un modo lento, rtmico y a ser posible sin un mo-vimiento simultaneo del pecho, se mantendr un corto tiempo en es-te estado, y luego se contraer del todo, con tarareo o sin l. As junto al ejercicio diafragma tico se obtiene una cierta gimnstica de

la aorta y del corazn, como se puede observar realizndolo en la pantalla de los rayos X, se refuer-za de este modo la musculatura diafragmtica as como la del resto del abdomen y se conduce su in-tervencin por las vas normales. Al mismo tiempo se exprime el hgado como una esponja y se re-gula toda la circulacin de la ca-vidad abdominal, mejorando y aumentando la posibilidad de reabsorcin de los gases intestina-

Ms tarde vendr la siste-mtica subida de montaas, los sports, el radar, todo lo cual ele-va la confianza en s mismo del enfermo y vence la tensin gaseo-

so del vientre. S se procede de este modo sis-

temtica y consecuentemente, en enfermos con el complejo sintom-tico gastro-cardial y con un cora-

zn orgnicamente sano, se obten-dr en la inmensa mayora de los casos, resultados muy brillantes y uno podr alegrarse de haber em-pleado esta terauptica, cuyos re-sultados objetivos podrn ser de-mostrados en los rayos X que ha-rn visible el descenso dla parte izquierda del diafragma. No hay porque realizar en estos casos un tratamiento especial del corazn, el cual podra hasta ser perjudicial por motivos psquicos. A menu-do podremos as evitar que la en-fermedad se fije orgnicamente, y que se desarrolle una arteriosclero-sis antes de tiempo sobre la base de la neurosis gastro-cardial.

Esto nos conduce a la cuestin del tratamiento del complejo sin-tomtico gastro-cardial en en-fermos con padecimientos orgni-cos cardacos, especialmente con alteraciones arteriosclerticas del corazn.

El diagnstico diferencial, cuan-do se trata de un enfermo que an-te todo se halla en una edad me-dia, y que se queja de molestias gastrovardiales, entre saber de si son stas consecuencia de estado anginoide o consecuencia de una elevacin del diafragma, o de si estamos en presencia de un sufri-miento orgnico del corazn, ordi-nariamente del comienzo de una esclerosis dlas coronarias con o sin insuficiencia cardaca, es una de las cuestiones de ms respon-sabilidad que se le pueden presen-tar al mdico. Y se hace espe-cialmente difcil cuando se puede diagnosticar una angina nicotnica

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con una gastritis debida al tabaco simultnea con aqulla.

Como medio de ayuda del diag-nstico diferencial disponemos no-sotros de una parte, de la prueba del funcionamiento del aparato cir-

culatorio, y ademas del xito del nitrito dado a modo de prueba. La nitroglicerina acta con especial rapidez en el comienzo de las esclerosis coronarias orgnicas, al paso que la mayor parte de las veces fracasa cuando se trata de estados anginoides de origen gs-trico. Por lo dems tiene gran, importancia para la diferenciacin, tan interesante desde el punto de vista teraputico y de pronstico, entre los estados disppticos pseu-do-anginosos y los de origen cardaco, el comportamiento del enfermo al andar con el estmago lleno, lo cual es muy raro que pueda realizarlo un paciente que sufra de esclerosis coronaria aun en sus ms tempranos enfados, sin tener molestias.

Concretando dira yo, que en los enfermos orgnicos del cora-zn con molestias gastro-cardiales, se deben mutatis mutandis obser-var los principios teraputicos antes descritos, y junto a ello se

debe tratar el corazn del modo especial que lo requiera cada ca-so, segn los fundamentos del ejercicio o del reposo, con vaso-dilatadores prepararlos de teobro-mina y nitritos, con digital, con una balneoterapia apropiada.

Obra muy favorablemente el tratamiento psquico sobre la ma-yor parte de los enfermos orgni-cos del corazn con molestias gas-tro-cardiales, si se colocan en pri-mer trmino las alteraciones en s inocentes del estmago e intesti-nos y s se apartan esencialmente de ellas las molestias cardiacas, una teraputica de desviacin so-bre la que ya Vio insistido detalla-mente, en el congreso de medicina interna celebrado en Wiesba-den en 1926. Somticamente, mediante el tratamiento gstrico, la respiracin diafragma tica, la reduccin de peso, y en resumen mediante toda la teraputica antes descrita de la neurosis gastro-cardial, se consigue descargar el corazn e influir as directamente sobre todo el aparato circulatorio de un modo favorable. En todo caso los principios del tratamiento aqu descritos, deban ser tenidos ms en cuenta que lo que

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en general acontece, tambin en los casos con un aparato circulato-rio orgnica mente enfermo. Pues alcanzar ms xitos curativos aquel mdico, que trata no sola-mente un rgano enfermo, si no que aprovecha todas las posibili-dades teraputicas de sus pacien-tes, esto es, concretndonos a nuestro tema, que conoce el cambio de relaciones entre cada rgano segn ellos instituya su tra-tamiento. Con razn escribe Wal-ter Broadbent de semejantes ca-sos: In practico trratment of the stomach and nnrves is more suc-cessful. than treatment of the hearl itself.

LITERATURA Roemheld. Zeitschr. und diat. Ther.

1912 Morawtz, Mnch, med, Wo- chenschr, 46, 1912. Hoffmann, Med, Klinik 26,1916. Roemheld, Der Magen

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1920._Hoifmann, III, Tzgung fr Verdauungsnd Stoffwechelraknkheiten 1912 Von Romberg, Lehrbuch d. Her-

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Klinik 11, I912.--Knoop, Zeitschr. f. arz- tl.Fortbildung2,1928.Roemheld, Mn- ch. med, Wochenschr, 44, 1928,-H. H, Berg, Z. f. kl. Med. 108.-Roemheld,

Jahreskure f. arztl. Fortbildung II. 1929.

RESUMEN

Bajo la denominacin de "com-plejo sintomtico gastro-cardial", se describen las relaciones recpro-cas entre vasos y aparato digesti-vo, especialmente entre corazn y tubo gastrointestinal, que se es-tablecen en primer lugar al for-marse una coleccin de aire sub-frnica por debajo de la mitad iz-quierda del diafragma, la cual a su vez est constituida por una burbuja gstrica o clica en parte, y tambin por un meteorismo ge-neral que siempre obra ms pro-nunciadamente del lado izquierdo, y en segundo lugar que descansan sobre influencias txicas y hormo-nales vscero-reflejas, que parten del aparato digestivo y que actan sobre un corazn lbil en su iner-vacin. Se describen los hallaz-gos ron tecnolgicos de estos esta-dos, el cuadro clnico (bradicardia, extrasstole, ataques taquicard-cos, pseudo-angina pectoris), el diagnstico diferencial, y la tera-putica, que representan para el mdico prctico uno de los cap-tulos ms interesantes de toda la medicina interna.