SIS-SS-17P-2012e
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Si 1 No 2 29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE: 30. SITIO DE OCURRENCIA 3. NOMBRE DATOS DEL AFECTADO 26. INTENCIONALIDAD 31. AGENTE DE LA LESIÓN 4. DERECHOHABIENCIA 7. EXPEDIENTE 5. C U R P |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 6. AFILIACIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA Calle Entre que calles Barrio o Colonia Entidad Federativa Municipio Localidad DATOS DEL EVENTO 28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO: 32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatón 3 36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD 37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA D. G. I. S. Única vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5 35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Cara 2 Región ocular 3 Cuello 4 Columna vertebral 5 Extremidades superiores 6 Mano 7 Tórax 8 Espalda y/o glúteos 9 Abdomen 10 Pelvis 11 Región genital 12 Extremidades inferiores 13 Pies 14 Múltiples 15 Otros 16 Se ignora 17 Laceración / abrasión 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3 Depresión 4 Contusión / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / 8 estrés postraumático Quemadura / corrosión 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquiátricos 12 Luxación / esguince 13 Herida 14 Infección de Transmisión Sexual 15 Múltiple 16 Amputación / avulsión 17 Fractura 18 Defunción 19 Malestar emocional 20 Trastorno del estado de animo 21 Otra 22 Accidental 1 Violencia familiar 2 Violencia no familiar 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 Trata de Personas 11 27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s) Violencia física 6 Violencia sexual 7 Violencia psicológica 8 Violencia económica/patrimonial 9 Abandono y/o negligencia 10 33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD 8-9. EDAD CUMPLIDA 25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE 13. ESCOLARIDAD 11. PACIENTE EMBARAZADA 12. SABE LEER Y ESCRIBIR 20-22. FECHA OCURRENCIA 24. FUE DÍA FESTIVO 23. HORA Vivienda 0 Institución residencial 1 Escuela 2 Área de deporte y atletismo 3 Vía pública (Peatón) 4 Comercio y áreas de servicio 5 Trabajo 6 Granja 7 Club, cantina, bar 8 Vehículo automotor público 9 Vehículo automotor privado 10 Otro Lugar 11 Lugar no especificado 12 Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Caída 4 Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extraño 8 Explosión 9 Asfixia o sofocación 10 Múltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiación 14 Sustancias químicas 15 Corriente eléctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19 Vehículo de motor 20 Ahogamiento por sumersión 21 Piquete / mordedura de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 Intoxicación por plantas hongos venenosos 24 Otra 25 Se ignora 26 1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___| IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6 Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Seguro Gratuidad G Oportunidades P Se ignora 9 Ninguna 0 Apellido paterno Nombre (s) Apellido materno Masculino 1 Femenino 2 10. SEXO |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año |__|__| : |__|__| Hora Minutos Si 1 No 2 Si 1 No 2 Se ignora 3 34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ Cinturón de Seguridad 1 Casco 2 Sillín Porta Infante 3 Otro 4 Horas (en menores de 24 hrs.) Días en menores de 30 días) Meses (en menores de 1 año) Años (1 año y más) CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R 38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA |__|__| : |__|__| Hora Minutos SIS-SS-17-P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION SIS-2012 Si 1 No 2 Si 1 No 2 Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3 Superior 4 Otra 5 Ninguna 6 50. TIPO DE ATENCIÓN 52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN 48. SERVICIO DE ATENCIÓN 42. PARENTESCO CON EL AFECTADO 53-56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA AGRESOR 41. SEXO 40. EDAD ATENCIÓN 49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO 58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO Si 1 No 2 1.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 3.- _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Padre 1 Madre 2 Cónyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6 Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9 43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5 Traslado a otra Servicio especializada Consulta unidad médica 2 atención a la violencia 3 externa 4 Defunción 5 Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalización 8 Ministerio Público 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11 39. AGRESOR Único 1 Más de uno 2 44-46. FECHA 47. HORA DE ATENCIÓN Consulta externa 1 Hospitalización 2 Urgencias 3 Servicio especializado de atención a la violencia 4 Otro Servicio 5 |__|__| : |__|__| Hora Minutos |__|__| : |__|__| Hora Minutos |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año CÓDIGO CIE-10 51. USUARIO REFERIDO POR: Instituciones no Gubernamentales Procuración de Justicia 2 Secretaría de Educación 3 57. CAUSA EXTERNA _______________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Si 1 No 2 |___|___|___| Años Masculino 1 Femenino 2 Médica 1 Psicológica 2 Quirúrgica 3 Psiquiátrica 4 Consejería 5 Otra 6 Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud 1 Domicilio 1 RESPONSABLE 59-60. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ____________________________________________ __ Médico tratante 1 Psicólogo tratante 2 Trabajadora social 3 |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| 4 Desarrollo Social 5 Sin referencia (Iniciativa Propia) 6 Unidad de Salud de otra Institución del Sector Salud 7
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Si 1 No 2
29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:
30. SITIO DE OCURRENCIA
3. NOMBRE
DA
TO
S D
EL
AF
EC
TA
DO
26. INTENCIONALIDAD
31. AGENTE DE LA LESIÓN
4. DERECHOHABIENCIA
7. EXPEDIENTE 5. C U R P
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6. AFILIACIÓN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA
Calle Entre que calles Barrio o Colonia
Entidad Federativa Municipio Localidad
DA
TO
S D
EL
EV
EN
TO
28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:
32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR
El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatón 3
36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
D. G. I. S.
Única vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Cara 2 Región ocular 3 Cuello 4 Columna vertebral 5
Extremidades superiores 6 Mano 7 Tórax 8 Espalda y/o glúteos 9 Abdomen 10 Pelvis 11 Región genital 12
Extremidades inferiores 13 Pies 14 Múltiples 15 Otros 16 Se ignora 17
Laceración / abrasión 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3
Depresión 4 Contusión / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / 8
estrés postraumático
Quemadura / corrosión 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquiátricos 12 Luxación / esguince 13
Herida 14 Infección de Transmisión Sexual 15 Múltiple 16 Amputación / avulsión 17 Fractura 18
Defunción 19 Malestar emocional 20 Trastorno del estado de animo 21 Otra 22
Accidental 1 Violencia familiar 2 Violencia no familiar 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 Trata de Personas 11
27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)
Violencia física 6 Violencia sexual 7 Violencia psicológica 8 Violencia económica/patrimonial 9 Abandono y/o negligencia 10
33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
8-9. EDAD CUMPLIDA
25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE
13. ESCOLARIDAD 11. PACIENTE
EMBARAZADA
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
20-22. FECHA OCURRENCIA 24. FUE DÍA FESTIVO 23. HORA
Vivienda 0 Institución residencial 1 Escuela 2 Área de deporte y atletismo 3 Vía pública (Peatón) 4 Comercio y áreas de servicio 5
Trabajo 6 Granja 7 Club, cantina, bar 8 Vehículo automotor público 9 Vehículo automotor privado 10 Otro Lugar 11 Lugar no especificado 12
Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas
caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Caída 4
Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extraño 8 Explosión 9
Asfixia o sofocación 10 Múltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiación 14
Sustancias químicas 15 Corriente eléctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19
Vehículo de motor 20 Ahogamiento por sumersión 21 Piquete / mordedura de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 Intoxicación por plantas hongos venenosos 24
Otra 25 Se ignora 26
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6
Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Seguro Gratuidad G Oportunidades P Se ignora 9 Ninguna 0
Apellido paterno Nombre (s) Apellido materno
Masculino 1
Femenino 2
10. SEXO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año
|__|__| : |__|__| Hora Minutos
Si 1 No 2
Si 1 No 2 Se ignora 3
34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ
Cinturón de Seguridad 1 Casco 2 Sillín Porta Infante 3 Otro 4
Horas (en menores de 24 hrs.)
Días en menores de 30 días)
Meses (en menores de 1 año)
Años (1 año y más)
CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R
38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA |__|__| : |__|__| Hora Minutos
SIS-SS-17-P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION
SIS-2012
Si 1 No 2 Si 1 No 2
Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3
Superior 4 Otra 5 Ninguna 6
50. TIPO DE ATENCIÓN
52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN
48. SERVICIO DE ATENCIÓN
42. PARENTESCO CON EL AFECTADO
53-56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
AG
RE
SO
R 41. SEXO 40. EDAD
AT
EN
CIÓ
N
49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,
ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA
EN EL SERVICIO
58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO Si 1 No 2
1.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
3.- _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Padre 1 Madre 2
Cónyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6
Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9
43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
Traslado a otra Servicio especializada Consulta
unidad médica 2 atención a la violencia 3 externa 4 Defunción 5
Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalización 8
Ministerio Público 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11
39. AGRESOR
Único 1
Más de uno 2
44-46. FECHA 47. HORA DE ATENCIÓN
Consulta externa 1 Hospitalización 2 Urgencias 3
Servicio especializado de atención a la violencia 4 Otro Servicio 5 |__|__| : |__|__| Hora Minutos
|__|__| : |__|__| Hora Minutos
|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año
CÓDIGO CIE-10
51. USUARIO REFERIDO POR:
Instituciones no
Gubernamentales
Procuración de
Justicia
2
Secretaría de
Educación
3
57. CAUSA EXTERNA _______________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Si 1 No 2
|___|___|___|
Años
Masculino 1
Femenino 2
Médica 1 Psicológica 2 Quirúrgica 3 Psiquiátrica 4 Consejería 5 Otra 6
Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud 1 Domicilio 1
RE
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59-60. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________
Médico tratante 1 Psicólogo tratante 2 Trabajadora social 3
|__|__|
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Desarrollo Social 5 Sin referencia
(Iniciativa Propia) 6
Unidad de Salud de otra
Institución del Sector Salud
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