Si 1 No 2

29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:

30. SITIO DE OCURRENCIA

3. NOMBRE

DA

TO

S D

EL

AF

EC

TA

DO

26. INTENCIONALIDAD

31. AGENTE DE LA LESIÓN

4. DERECHOHABIENCIA

7. EXPEDIENTE 5. C U R P

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

6. AFILIACIÓN

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA

Calle Entre que calles Barrio o Colonia

Entidad Federativa Municipio Localidad

DA

TO

S D

EL

EV

EN

TO

28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:

32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR

El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatón 3

36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD

37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

D. G. I. S.

Única vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5

35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Cara 2 Región ocular 3 Cuello 4 Columna vertebral 5

Extremidades superiores 6 Mano 7 Tórax 8 Espalda y/o glúteos 9 Abdomen 10 Pelvis 11 Región genital 12

Extremidades inferiores 13 Pies 14 Múltiples 15 Otros 16 Se ignora 17

Laceración / abrasión 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3

Depresión 4 Contusión / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / 8

estrés postraumático

Quemadura / corrosión 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquiátricos 12 Luxación / esguince 13

Herida 14 Infección de Transmisión Sexual 15 Múltiple 16 Amputación / avulsión 17 Fractura 18

Defunción 19 Malestar emocional 20 Trastorno del estado de animo 21 Otra 22

Accidental 1 Violencia familiar 2 Violencia no familiar 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 Trata de Personas 11

27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)

Violencia física 6 Violencia sexual 7 Violencia psicológica 8 Violencia económica/patrimonial 9 Abandono y/o negligencia 10

33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD

8-9. EDAD CUMPLIDA

25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE

13. ESCOLARIDAD 11. PACIENTE

EMBARAZADA

12. SABE LEER Y ESCRIBIR

20-22. FECHA OCURRENCIA 24. FUE DÍA FESTIVO 23. HORA

Vivienda 0 Institución residencial 1 Escuela 2 Área de deporte y atletismo 3 Vía pública (Peatón) 4 Comercio y áreas de servicio 5

Trabajo 6 Granja 7 Club, cantina, bar 8 Vehículo automotor público 9 Vehículo automotor privado 10 Otro Lugar 11 Lugar no especificado 12

Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas

caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Caída 4

Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extraño 8 Explosión 9

Asfixia o sofocación 10 Múltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiación 14

Sustancias químicas 15 Corriente eléctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19

Vehículo de motor 20 Ahogamiento por sumersión 21 Piquete / mordedura de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 Intoxicación por plantas hongos venenosos 24

Otra 25 Se ignora 26

1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|

IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6

Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Seguro Gratuidad G Oportunidades P Se ignora 9 Ninguna 0

Apellido paterno Nombre (s) Apellido materno

Masculino 1

Femenino 2

10. SEXO

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año

|__|__| : |__|__| Hora Minutos

Si 1 No 2

Si 1 No 2 Se ignora 3

34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ

Cinturón de Seguridad 1 Casco 2 Sillín Porta Infante 3 Otro 4

Horas (en menores de 24 hrs.)

Días en menores de 30 días)

Meses (en menores de 1 año)

Años (1 año y más)

CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R

38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA |__|__| : |__|__| Hora Minutos

SIS-SS-17-P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION

SIS-2012

Si 1 No 2 Si 1 No 2

Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3

Superior 4 Otra 5 Ninguna 6

50. TIPO DE ATENCIÓN

52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN

48. SERVICIO DE ATENCIÓN

42. PARENTESCO CON EL AFECTADO

53-56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA

AG

RE

SO

R 41. SEXO 40. EDAD

AT

EN

CIÓ

N

49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,

ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA

EN EL SERVICIO

58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO Si 1 No 2

1.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

3.- _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

Padre 1 Madre 2

Cónyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6

Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9

43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5

Traslado a otra Servicio especializada Consulta

unidad médica 2 atención a la violencia 3 externa 4 Defunción 5

Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalización 8

Ministerio Público 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11

39. AGRESOR

Único 1

Más de uno 2

44-46. FECHA 47. HORA DE ATENCIÓN

Consulta externa 1 Hospitalización 2 Urgencias 3

Servicio especializado de atención a la violencia 4 Otro Servicio 5 |__|__| : |__|__| Hora Minutos

|__|__| : |__|__| Hora Minutos

|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año

CÓDIGO CIE-10

51. USUARIO REFERIDO POR:

Instituciones no

Gubernamentales

Procuración de

Justicia

2

Secretaría de

Educación

3

57. CAUSA EXTERNA _______________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|

Si 1 No 2

|___|___|___|

Años

Masculino 1

Femenino 2

Médica 1 Psicológica 2 Quirúrgica 3 Psiquiátrica 4 Consejería 5 Otra 6

Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud 1 Domicilio 1

RE

SP

ON

SA

BL

E

59-60. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________

Médico tratante 1 Psicólogo tratante 2 Trabajadora social 3

|__|__|

|__|__|

|__|__|

|__|__|__|

4

Desarrollo Social 5 Sin referencia

(Iniciativa Propia) 6

Unidad de Salud de otra

Institución del Sector Salud

7