Solca_ca mama
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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJAHOPSITAL ONCOLÓGICO SOLCA - LOJA
“CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA”
INTEGRANTES:
Eliana VivancoMa. Verónica
Quezada
8vo CicloDocente: Dr. Paúl Castillo
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: N/N Edad: 57 Género: Femenino Estado Civil: Casada Instrucción: Superior incompleta Profesión/Ocupación: Agente
técnico de ventas, y representación de organización de eventos.
Lugar de Nacimiento: Quito Fecha de Nacimiento:
21/11/1957 Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de Residencia: Guayaquil
Dirección: Machala-El Oro, cabecera cantonal.
Teléfono: 0988948989 Grupo y tipo sanguíneo: Raza: Mestiza Lateralidad: Diestra Religión: Católica Fecha de ingreso: 02/06/2014 Fecha de llenado: 02/06/2014 Fuente: Directa
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 8 meses y sin causa aparente presenta masa a nivel de mama izquierda de un tamaño cercano a 4 cm, móvil, no doloroso, de bordes irregulares, no adherido a planos profundos y sin cambios en características externas de la mama; refiere además haber presentado nódulos en ocasiones previas que han desaparecido de forma espontánea; motivo por el que acude a facultativo
REVISIÓN APARATOS Y SISTEMAS
Urinario: sin patologíaMúsculo-esquelético:
sin patologíaEndócrino: sin
patologíaHemo-linfático: sin
patologíaNervioso: sin
patología
Órganos de los sentidos: sin patología
Respiratorio: sin patologíaCardiovascular: Dolor
punzante esporádico en región torácica.
Digestivo: sin patologíaGenital: sin patología
ANTECEDENTES PERSONALES: NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS Micción: 3v/d
Deposición: 1-2v/día
Tabaco: fumadora activa 1 cajetilla/díaAlcohol: no
Drogas: no
Alergias: ibuprofeno
Se auto medica: no
Alimentación: balanceada
Sueño: 6-7 horas
ANTECEDENTES PERSONALES GINECOOBSTÉTRICOS:
AGO Menarquia: 12 añosFUM: hace año y medio (55 años aprox.)Inicio vida sexual:Gestas: 6Hijos vivos: 5Hijos muertos: 1Abortos: 1Edad de primer embarazo:Partos: 4 Cesáreas: 1ACO: desde hace 2 mesesMenopausia: 55 años y medio aprox. TRH: niega.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Clínicos:
DM desde hace 2 años en tratamiento con metformina 850 TID.
HTA desde hace 3 meses en tratamiento con bisoprolol 1,25mg VO QD.
Intoxicación por Escopolamina y TEP hace 20 años por lo que fue anticoagulada, actualmente toma: Cardioaspirina y Trimetazidina.
Sobrepeso (IMC:29,6) toma atorvastatina 20 mg
Quirúrgicos:
Apendicetomía: hace cuanto
Cesárea: hace cuanto
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL:
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.
Facie: somato-expresiva Decúbito: activo Glasgow: 15/15 Biotipo: normosómica. Piel: turgencia y elasticidad
conservadas. Marcha: eubásica. Llenado capilar: <2 segundos.
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA:
Temperatura: 36,8 bucal
TA: 116/72
FC: 64 lpm
FR: 20’
Sat O2: 93 FiO2: 21%
Talla: 157 cm
Peso: 73kg IMC: 29.6
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:CABEZA• Normocefálica. • Ojos: conjuntivas húmedas, pupilas foto-reactivas/isocóricas.• Fosas nasales: Permeables.• Boca: MOH
CUELLO•No adenopatías.•Tiroides 01•Movimientos conservados.
A la inspección se evidencia cicatriz en mama izquierda peri areolar de 3cm.A la palpación se evidencia nódulo de 4 cm retro areolar móvil no doloroso, sin cambios en la piel. Se palpa además adenopatías en axila izquierda. ¿?CUANTASCorazón: R1-R2 rítmicos - normo fonéticosPulmones: MV conservado, no ruidos sobreañadidos.
ABDÓMEN• Suave-depresible• No doloroso a la palpación profunda y
superficial. • RHA +
GENITO-URINARIO• No valorado.
EXTREMIDADES• Tono, fuerza y sensibilidad conservados.
LISTA DE PROBLEMAS:
Estreñimiento y dolor abdominal.
Adinamia y falta de apetito.
Bocio grado I.
Tos productiva en moderada cantidad.Disminución de la
fuerza de miembros inferiores.
Manchas acrómicas generalizadas.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
•Tos productiva, con secreción blanquecina en moderada cantidad.
•Crepitantes basales bilaterales.
•Dolor abdominal.
•Bocio Grado I.•Facie mixedematosa.•Estreñimiento.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.
•Conjuntivas pálidas.•Piel seca y sobrepeso.
•Palidez conjuntivas.•Adinamia.•Falta de apetito.•Manchas acrómicas generalizadas.
•Estreñimiento.•Dolor abdominal.•Sensación de masa palpable FII.
•Falta de apetito.•Abdomen globoso.
Sd. Digestivo
Sd. Hematológ
ico
Sd. Respiratori
o
Sd. Endócrino
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Obstrucción intestinal
Neumonía Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal primaria
Depresión senil
Anemia Sd. Fatiga crónica
Sd. nefrótico
Estreñimiento x x x
Dolor Abdominal x x x x x x
Tos productiva x x
Adinamia x x x x x x x
Disminución fuerza MI
x
Falta de apetito x x x x x x x
Aumento/Pérdida de peso
x x x x
Piel seca, fría x
Hiper pigmentación de la piel
x
Hipo pigmentación de la piel
x
Alteraciones cognitivas
x x x
Edema piel y faneras
x x
Estertores crepitantes
x
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA
RESULTADO RANGO NORMAL
Glóbulos rojos 4870000 mm3 4000000 – 5400000
Hemoglobina 14.7 gr/dl 12 – 15
Hematocrito 44.6 % 36 – 40
Volumen Corpuscular Medio
91.6 um3 80 – 94
Hemoglobina Corpuscular Media 30.2 pg 26 – 32
Concentración Hemoglobina Corpusc. Media
33.0 g/dL 32 – 36
Ancho distribución Eritrocitos (CV) 13.7 % 11.5 – 14.5
Ancho distribución Eritrocitos (DS) 44.9 fL 35.1 – 46.3
GLÓBULOS BLANCOS 8810 mm3 4500 – 11500
SEGMENTADOS 56% 50 – 70
LINFOCITOS 33% 18 – 42
MONOCITOS 7% 2 – 11
EOSINOFILOS 3% 1 – 3
BASOFILOS 1% 0 – 2
CALCULO DE PLAQUETAS 258000 mm3 150000 - 450000
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 10.7 fL 6.5 – 13.5
ANCHO DISTRIBUCIÓN PLAQUETAS 14.2% 15.4 – 16.8
PLAQUETAS RETICULADAS (INMADURAS)
30.4% 5 – 30
QUÍMICA SANQUÍNE
A
RESULTADO RANGO NORMAL
Glucosa 147.7mg/dl 74 – 109
Urea 28.5 mg/dl 0 – 50
Creatinina 0.60 mg/dl 0.5-0.9
Ácido úrico 6.0 mg/dl 2.4 – 5.7
Tiempo Tromboplastina
(TTP)27.2 seg. 23 – 44
Tiempo protrombina (TP)
11.8 seg. 10 – 14
AST (SGOT) 55.2 U/L 0 – 32
ALT (SGPT) 59.1 U/L 0 – 33
FOSFATASA ALCALINA
98 U/L 35 – 104
GAMA GT (GGT) 52.5 U/L 6 – 42
LACTADO DESHIDROGENASA
(LDH)201 U/L 136 – 214
PCR CUANTITATIVO 2.75 mg/L 0 – 5.0
RESULTADORANGO
NORMALCEA – Antígeno carcinoembrionario
4.51 ng/ml 0.0 – 4.7
CA – 125 3.67 U/ml 0.0 – 35
TSH: 6.75 Uu/ml Rango normal: 0.27 – 4.20
RX TÓRAX:
Silueta cardio – mediastínica dentro de límites normales. Sin evidencia de lesión pleuro-pulmonar activa. Ángulos costo y cardio frénicos libres
MAMOGRAFÍA: Mamas de tamaño pequeño, simétricas
con patrón predominio graso. En mama izquierda a nivel del plano profundo de la región retro areolar se observa la presencia de masa irregular de bordes levemente espiculados con diámetro mayor de 4.5cm. No se evidencia microcalcificaciones.
Mama derecha muestra pequeños liponecrosis.
Piel y pezones normales.
Las axilas presentan ganglios en su interior.
BIRADS 4C.
US PÉLVICO:
Útero en anteversión, de tamaño normal, mide: L 56mm; AP 28mm y T 47mm.
Endometrio de 7mm. Músculo uterino conserva ecoestructura. Ovarios de características normales.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo sinusal, PR 120ms, QT 360 ms, A-QRS 30 grados, FC 75xmin, INTERVALO R-R regular, se observa patrón de isquemia en cara inferior, se observa isquemia sub - endocárdica en cara anterior, extensa.
BIOPSIA:
BIOPSIA MASA: Carcinoma ductal infiltrante. Grado histológico II
Imagen histológica correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante de mama con grado histológico II (Bloom-Richardson, modificación de Elston y Ellis) con puntuaciones de 3, 2 y 1 (total, 6) en los items de arquitectura tubular, atipia citológica e índice mitósico, respectivamente. (HE, X100.) (III CONGRESO VIRTUAL HISPANOAMERICANO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, Recuperado de: http://www.conganat.org/3congreso/cvhap/comunicaciones/036/index.htm
RIESGO CARDÍACO DE LEE: Grado II con probabilidad del 6% de complicaciones cardíacas transoperatorias.
RIESGO DE CAPRINI PARA TVE: Alto.CAPACIDAD FUNCIONAL: aproximadamente
10MET, muy buena capacidad funcional.
TRATAMIENTO
Mastectomía radical modificada incluyendo ganglios linfáticos axilares con o sin músculo pectoral menor excluyendo el músculo pectoral mayor.
BILBIOGRAFÍA:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/TranslatedGuidelinesDocuments/guidelines-Perioperative-Spanish.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg113c.pdf
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional/page5/AllPages
http://www.solca.med.ec/htm/CancerMama.html
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002284-pdf.pdf
http://www.nejm.org/search?q=cancer+mama#qs=%3Fq%3Dbreast+cancer