Soporte respiratorio en quemaduras por inhalación

Dra. Marilyn Mendez Canul R3UMQDra. Laura Solís Roldán R3UMQ

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHGR #12 BENITO JUAREZ, MÉRIDA, YUCATAN

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

Uno de los principios fundamentales es el apoyo respiratorio.

Esto incluye: Aseo pulmonar

agresivo. Ventilación mecánica cuando esté

indicado.

Del 20 al 33% de los pacientes, presentan

algún grado de obstrucción.

SOPORTE RESPIRATORIO

El mantenimiento de la higiene

bronquial:

Deambulación temprana

Fisioterapia torácica

Aspiración de las vías

respiratorias

Broncoscopia terapéutica.

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

• Ventilación mecánica convencional está limitada en el paciente con lesión por inhalación .

volúmenes corrientes <7 ml / kg y presiones meseta <30 cm de agua, puede resultar difícil con las técnicas convencionales .

Por lo tanto, con el fin de aplicar la ventilación pulmonar protectora, los modos de ventilación no convencionales están empleados .

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

SOPORTE RESPIRATORIO

Ventilación percusiva de

alta frecuencia (HFPV)

Volumenes Tidal Altos

Oxigenación por membrana extracorpórea

(ECMO)

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

SOPORTE RESPIRATORIO

Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )

Fue descrito en pacientes con lesiones por inhalación como

medio para la depuración de las vías respiratorias, disminución de

barotrauma iatrogénico y de la incidencia de infección pulmonar

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

Es un dispositivo que administra pequeñas cantidades de aire a alta frecuencia (200–300 ciclos/min) y a baja presión.

Produciendo broncodilatación por aumento de la presión de la vía aérea, humidificación y estimulo de la tos.

Mejora el intercambio de gases y la actividad muscular espiratoria, reduciendo la incidencia de neumonía.

Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )

http://www.elsevier.es el 04/02/2016

Lleva incorporado un sistema de humidificación que favorece la nebulización de sustancias terapéuticas.

Se puede realizar con boquilla, mascarilla e incluso con tubo endotraqueal y traqueotomía.

Principal contraindicación es la presencia de hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinámica.

Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )

http://www.elsevier.es el 04/02/2016

Se realizó un ensayo controlado aleatorizado para comparar HFPV frente a volumenes corrientes bajos convencionales ( LTV )

Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la PaO2 / FiO2 HFPV en días 0 a 3 (p< 0.05)

Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )

Se asoció con una disminución en la

incidencia de neumonía de 45 a 26 % ( P < 0,005 ) y dio

lugar a una mejora en supervivencia

No puede revertir los efectos de lesión por

inhalación.

Mejorara la eliminación de secreciones ,

proporcionan presión positiva en todo el ciclo de ventilador,

permite presiones de las vías respiratorias

inferiores, y aumentar capacidad de reserva funcional

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

Sousse et al. comparó en pacientes pediátricos con lesión por inhalación , volumenes tidales altos (HTV: 15 ± 3 ml / kg , n = 190 )

con ventilación LTV ( 9 ± 3 ml / kg , n = 501)

Pacientes con HTV tuvieron menos días en el ventilador ( P < 0,005 ) comparado con vol. tidales bajos.

La incidencia de atelectasia y SIRA fue significativamente inferior en la ventilación HTV ( P < 0.0001 y P < 0,02 , respectivamente).

La ventilación HTV tuvo una mayor tasa de neumotórax en comparación con el grupo de LTV ( P < 0,03 ) .

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

Volumenes Tidales Altos

• Otros complementos que se deben tener en cuenta incluyen:

• Decúbito prono

• Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) .

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

SOPORTE RESPIRATORIO

Aumento estadísticamente significativo de la PaO2 / FiO2

en pacientes con lesión por inhalación y SIRA refractarios

cuya relación inicial fue un promedio de 87 ± 38.

• Hubo una tendencia hacia una mayor supervivencia en pacientes quemados con insuficiencia respiratoria aguda tratados con ECMO .

• El uso de ECMO < 200 h se correlacionó con una mayor supervivencia en comparación con el tiempo > 200 h .

• No hubo mejoría en la supervivencia si ECMO se inició una vez que la PaO2 / FiO2 proporción era de < 60ECMO

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

SOPORTE RESPIRATORIO

Complicaciones:

De acuerdo al nivel anatómico y al mecanismo de lesión.

Lesiones térmicas directo a las vías respiratorias superiores

Lesión química a la región subglótica y traqueobronquial.

Complicaciones asociadas variará con el nivel de la lesión y también si se efectúan por intubación ,

infección, y la inflamación crónica.

Pueden ser agudas o retardadas.

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

La neumonía y la obstrucción de las vías respiratorias son complicaciones tempranas.Lesión por inhalación y neumonía son factores de riesgo independientes de mortalidad

Neumonía Obstrucció

n de vía aérea

Estenosis subglótica

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

La inhalación de humo y de partículas contribuye

significativamente a la cascada inflamatoria debajo de la laringe y a la formación de tejido cicatrizal o pólipos.

La etiología se ha atribuido a la epitelización y la

sustitución fibrosa de granulación tejido después de daños en las superficies

mucosas .

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

Con el fin de identificar y vigilar el desarrollo de estas complicaciones a largo plazo deben realizarse pruebas de función

pulmonar y FOB son necesarias

Otras complicaciones asociadas con la lesión por inhalación son:• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Fijación de las cuerdas vocales o fusión• Disfonía.

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

Terapias dirigidas

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351

Disminuyen la resistencia del flujo de aire y mejora la compliance dinámica.La nebulización de epinefrina y albuterol disminuye la presión del flujo de aire y el incremento del PaO2/FiO2

Disminución de las presiones de la vía aérea y de la secreción del moco y expresión de citoquinas Modelo ovino, mejoro la PaO2/FiO2 y disminuye la presión pico en las primeras 24 horas de la lesión.

Broncodilatadores

Agonistas betaadrenérgicos

Antagónistas muscarínicos

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351

Agentes mucolíticos

N-acetilcisteína, ayuda en la ruptura de las secreciones en la vía aérea.Broncoespasmo. Pre-dosificar con broncodilatadores.Elimina radicales libres de oxigeno producidos por el humo.

Mlcak et al. Burns (2007) 33:2-17

Uso de Heparina/N-Acetilcisteina.Disminuye la tasa de reintubación, incidencia de atelectasias y la mortalidad. Heparina 5,000-10,000 UI + 3 ml de Salina 0.9% nebulizada cada 4 h. Alternado con 3-5 ml de N-acetilcisteína por 7 días

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351

Anticoagulantes

Mejora o evita la formación de “tapones” de fibrina, que contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias. Mejora la respuesta inflamatoria del huesped.

Glas et al. Trials 2014, 15:91

Determinar la eficacia y seguridad clínica de uso de nebulizaciones con heparina en pacientes con quemadura por inhalación. Investiga los efectos locales de la heparina sobre coagulación pulmonar y la inflamación

Glas et al. Trials 2014, 15:91

6 centros especializados en quemados.

Pacientes quemados intubados y ventilados, >18 años, con broncoscopía confirmatoria.

Asignaba heparina sódica no fraccionada o solución salina 0.9% (placebo)

Nebulización hasta la extubación, muerte o por un máximo de 14 días.

Descontinuación si presentaba Trombocitopenia inducida por heparina.

Glas et al. Trials 2014, 15:91

Inhibe la activación de los leucocitos.

Inhibe la proliferación de los

fibroblastos y el deposito de colageno.

Reduce la adhesión de bacterias y virus.

Interfiere con el reclutamiento de

neutrofilos hacia los sitios inflamatorios

Glas et al. Trials 2014, 15:91

Primer ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo.Hipotesis: La heparina nebulizada aumenta el número de días sin ventilación en pacientes con quemaduras por inhalación. Efectos locales de la heparina en la coagulopatía pulmonar y la inflamación

Walker et al. Critical Care (2015) 19:351

Agentes anti-inflamatorios

Mitiga la respuesta inflamatoria del húesped y la retroalimentación positiva.Los Catalizadores de descomposición del peroxinitrito tiene efecto citoprotector en modelos ovinos.

GRACIAS