Soporte Vital Básico en Trauma

1. Traduccin y Adaptacin: EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Captulo Guanajuato Mxico de BTLS JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P y el Captulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia Primera Edicin en Espaol (SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA) para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT BASICT RAUMA LIFE S UPPORT B T L S

2. BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT (SOPORTE VITAL BSICO EN TRAUMA) para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME Primera Edicin en Espaol (1999) E D I T A D O P O R John Emory Campbell M.D. F.A.C.E.P. CAPITULO ALABAMA Colegio Americano de Mdicos de Emergencia T R A D U C I D O Y A D A P T A D O P O R Eduardo Romero Hicks M.D., EMT Servicios Mdicos de Emergencia. Guanajuato, Mxico 3. Contenidoii Nota sobre los Procedimientos Es la intencin de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseado por instructores calificados y supervisado por un mdico con li- cencia. Los procedimientos descritos son basa- dos en consultas con paramdicos, enfermeras y mdicos. Los autores y el editor han tomado cuidado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la prctica clnica actual; sin embargo, no pueden ser considerados como recomen- daciones absolutas. El material en este libro de texto contiene la informacin ms actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la prctica clnica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precauciones universales, cambian rpidamente. El lector debe notar, por lo tanto, que algunos regla- mentos puedan indicar cambios en algunos procedimientos. Es responsabilidad del lector estar familiarizado con las polticas y procedimientos es- tablecidos por las agencias federales, estatales y locales, as como por la institucin u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, prdida o riesgo resul- tante de los procedimientos y la teora aqu suge- ridos, as como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretacin del texto por parte del lector. Es responsabilidad del lector mante- nerse informado de cualquier nuevo cambio o re- comendacin hecha por las agencias federales, estatales y locales, as como por parte de la institucin u organismo en la cual se desempea. Library of Congress Cataloging-in- Publication Data At head of title: Basic Trauma Life Support Caption title: Basic Trauma Life Support (Soporte Vital Bsico en Trauma) para Paramdicos y Pro- veedores Avanzados de SME. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Advanced EMS Providers -- 3rd ed. update. First Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -- methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 1998] RC86.7.C34 1998 617.1026--dc21 97-16013 DNLM/DLC CIP for Library of Congress Todos los derechos reservados. Traducido de la tercera edicin actualizada en ingls de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Advanced EMS Providers. Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamrica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2 4. Contenido iii Contenido CAPTULO 1 Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 1 Colisiones de Vehculos de Motor 3 Desaceleracin Vertical Rpida 16 Penetracin de Proyectiles 18 Lesiones por Explosin 21 CAPTULO 2 Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24 Evaluacin de Trauma 27 Evaluacin del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30 CAPTULO 3 Destrezas en la Evaluacin de Pacientes 48 Evaluacin Primaria 51 Evaluacin Secundaria y Reevaluacin 51 Evaluacin y Manejo del Paciente de Trauma 54 CAPTULO 4 Manejo Inicial de la Va Area 58 Anatoma 59 Ventilacin 67 Equipo de Vas Areas 69 La Va Area Permeable 70 Oxigenacin 78 Tcnicas de Ventilacin 79 CAPTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Va Area 84 Manejo Bsico de la Va Area 85 Manejo Avanzado de la Va Area 86 CAPTULO 6 Trauma Torcico 94 Anatoma 95 Fisiopatologa 97 Evaluacin 97 CAPTULO 7 Destrezas en el Trauma Torcico 112 Descompresin Torcica 112 CAPTULO 8 Evaluacin y Manejo del Estado de Shock 115 Fisiopatologa Bsica 116 Signos y Sntomas del Estado de Shock en la Evaluacin 117 Los Sndromes del Shock 119 Manejo de los Estados de Shock Post-traumticos 123 CAPTULO 9 Destrezas en la Resucitacin con Lquidos 131 Canulacin de la Vena Yugular Externa 131 Infusin Intrasea 133 5. Contenidoiv CAPTULO 10 Trauma Espinal 136 La Columna Vertebral y Mdula Espinal Normales 137 Cinemtica de la Lesin Cerrada de Columna 140 Evaluacin del Paciente 143 Manejo del Paciente 145 Intervenciones de la Va Area 159 CAPTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162 Pacientes que Requieren de Inmovilizacin de Columna 163 Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Corta 163 Extraccin Rpida 171 Inmovilizacin de la Columna Usando la Tabla Larga 177 Manejo del Casco Protector 185 CAPTULO 12 Trauma de Cabeza 189 Anatoma de la Cabeza 190 Fisiopatologa del Trauma de Cabeza 191 Lesiones de Cabeza 194 Evaluacin del Paciente con Trauma en Cabeza 198 Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204 Problemas Potenciales 204 CAPTULO 13 Trauma de Extremidades 207 Lesiones de las Extremidades 208 Evaluacin y Manejo 212 Manejo de Lesiones Especficas 217 CAPTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227 CAPTULO 15 Trauma Abdominal 233 Anatoma 234 Tipos de Lesiones 236 Evaluacin y Estabilizacin 236 CAPTULO 16 Quemaduras 240 Anatoma y Patologa 241 Cuidado Inicial en el Campo 244 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 248 Transporte Secundario 255 CAPTULO 17 Trauma Peditrico 258 Comunicacin con el Nio y la Familia 259 Equipo 260 Evaluacin del Paciente 262 Lesiones 272 Mecanismos de Lesin Comunes en los Nios 274 6. Contenido v CAPTULO 18 Trauma en el Anciano 277 Fisiopatologa del Envejecimiento 278 Evaluacin y Manejo del Paciente Anciano de Trauma 281 CAPTULO 19 Trauma en el Embarazo 286 Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo 287 Respuestas a la Hipovolemia 290 Tipos de Lesiones 292 Evaluacin 294 Manejo de la Paciente Embarazada 295 CAPTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298 Evaluacin y Manejo 300 El Paciente Que No Coopera 301 CAPTULO 21 Situaciones Crticas de Trauma: Cargar y Llevar 305 Evaluacin Primaria 306 Evaluacin Secundaria 309 Reevaluacin 309 CAPTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumtico 310 Problemas Circulatorios 312 Abordaje de Vctimas de Trauma en Paro Cardiaco 313 CAPTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 318 Hepatitis B 319 Hepatitis C 320 Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infeccin con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320 APNDICE A Destrezas Opcionales 327 APNDICE B Radiocomunicaciones 349 APNDICE C Documentacin: El Reporte Escrito 355 APNDICE D Cuidados del Trauma en el Fro 365 APNDICE E El papel del Helicptero Aeromdico 371 APNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 375 APNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin 379 APNDICE H La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Mdicos de Emergencia (SME) 388 7. vi Autores Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Vice President, MedicalAffairs Grady Health System Associate Professor Department of Surgery Division of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Associate Director of Emergency Department Miami Valley Hospital Dayton, Ohio Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Wright State University Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P. Chief, Department of Emergency and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, MI Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Chairman,DepartmentofEmergencyMedicine Parkway Medical Center LithiaSprings,Georgia Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H. AssistantProfessor ViceChairman DepartmentofEmergencyMedicine MedicalCollegeofWisconsin Donna Hastings, EMT-P GrantMacEwanCommunityCollege Edmonton, Alberta, Canada Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P Carden Johnston, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Medicine Loyola University Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Assistant Professor of Medicine UCLA School of Medicine Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director EmergencyDepartment TheOhioStateUniversityMedicalCenter Jonathan G. Newman, REMT-P BTLS para Paramdicos y Proveedores Avanzados de SME 8. Autores vii Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor and Chief DivisionofEmergencyMedicine UniversityofPittsburghSchoolofMedicine Chief Medical Officer Center of Emergency Medicine of Western Pennsylvania Medical Director, City of Pittsburgh Department of Public Safety Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Associate Professor Department of Medicine, Surgery, & Pediatrics Baylor College of Medicine Director, City of Houston Emergency Medical Services Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Surgery University of Alabama School of Medicine Associate Vice President of Health Affairs University of Alabama at Birmingham Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emerg. Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medi- cine Vanderbilt University School of Medicine AssociateMedicalDirector, MetropolitanNashville EmergencyMedicalServices Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P. MinisterofHealth Nova Scotia, Canada Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-P Director of Educational Programs Center of Emergency Medicine Research Assistant Professor of Medicine University of Pittsburgh Division of Emergency Medicine Richard C. Treat, M.D. Chief, Section of Trauma Department of Surgery University of Alabama at Birmingham Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine.The Ohio State University College of Medicine Medical Director, Skymed Mifflin Township EMS City of Granview EMS Janet M. Williams, M.D. Assistant Professor, Dept. of Emergency Medicine. Research Director Center for Rural Emergency Medicine, West Virginia Univ. Morgantown, WV Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P Assistant Professor Emergency Medicine UT-Houston Medical School Med. Dir. Houston Comm. College System Program in EMS Medical Director, P&S and Amb. Services Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P. AssistantProfessor,DepartmentofSurgery DivisionofEmergencyMedicine EmoryUniversitySchoolofMedicine Atlanta,Georgia 9. viii Introduccin El primer curso de trauma prehospitalario que se desarroll, Soporte Vital Bsico en el Trauma (BTLS en ingls), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenz como un proyecto local del Captulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Despus de 12 aos de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrenamiento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS en ingls) de manera que el cirujano, el mdico de emergencia, la enfermera de trauma y el tcnico en emergencias mdicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situacin prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El trmino Soporte Vital Bsico en el Trau- ma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino nicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirrgicos avanzados usados en la atencin hospitalaria del paciente de trauma. El curso de Soporte Vital Bsico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano de Mdicos de Emergencia y la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios de Emergencia. El Regis- tro Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas reconoce el curso con 16 horas-crdito de educa- cin continua para todos los niveles del TEM. Aun ms, BTLS se ha convertido en una organizacin internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada captulo local est repre- sentado en las reuniones internacionales. El propsito de la organizacin es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estndares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los ltimos 12 aos, es responsable de la tercera edicin del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, mdicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramdicos. Hemos inten- tado realizar cambios que sean ms prcticos con respecto al ambiente real de una situacin prehospitalaria. A causa de que los servicios mdicos de emergencia varan ampliamente en el mun- do, hemos agregado algunas estaciones de destrezas bsicas y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen muchos captulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no estn incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseado para el TEM avanzado, paramdico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crtico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta ensear las destrezas necesarias para una rpida evaluacin, resucitacin, empaquetamiento y transporte. Tambin hace nfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayora de las situaciones, y los procedimientos aqu descritos pueden ser modificados por su director mdico. Usted debe hacer que su director mdico revise el material y le aconseje cmo efectuar los procedimientos en su rea. La modificacin de tcnicas se permite en la enseanza de este curso. Los objetivos primordiales del curso son ensearle la secuencia correcta de la evaluacin y las tcnicas de resucitacin y empaquetamiento del paciente. Usted tendr suficiente entrenamiento prctico para realizar estas destrezas de manera rpida y eficientemente, dndole as a su paciente la mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede salvarle la vida. 10. ix Agradecimientos Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edicin en ingls. Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P. H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S. George Angus Jr., EMT-P Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT Scott Bolleter, NREMT-P Jackie Campbell, R.N. Connie Clemmons, R.N.., B.S.N. Ann Dietrich, M.D. Rick Harrington, EMT-P John M. Kirkley Jr., NREMT-P Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P. Lee B. Smith, M.D. Asimismo agradecemos la colaboracin del Captulo Guanajuato de BTLS (Mxico) por su entusiasmo y participacin en la traduccin y adaptacin de ste manual, y en particular a los siguientes instructores: Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Felipe de Jess Gallegos Laurent, M.D. Gustavo Adolfo Vzquez Castan, EMT Luis Manuel Martnez Acosta, EMT Alfredo Lozornio Jimnez de la Rosa, EMT Edda Bernal Ruz, EMT Agustn Lpez Mondragn, EMT Antonio Santos de Len, EMT 11. x Notas para los Educadores Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trauma, este libro est diseado para ser parte de un curso organizado y de contenido prctico dirigido a paramdicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Estn disponibles una gua para el instructor y diapositivas para usarse en la enseanza del curso BTLS. Este curso es monitoreado y certificado en cada rea por el captulo local de BTLS Internacional Inc. Si Usted desea programar un curso certificado en su rea pero no sabe la direccin de su captulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Virginia Kennedy Palys Executive Director Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Telfono (630) 495-6400 Notas para los Alumnos El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparacin previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no est diseado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si est adecuadamente preparado, encontrar ste curso como el ms agradable que jams haya tomado. Los primeros 23 captulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted ser examinado acerca de ste material. Los apndices contienen captulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no estn incluidos en el curso. Usted no ser examinado en cuanto al contenido de estos captulos. Los apndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se ensearn algunas destrezas opcionales, Usted ser notificado con antelacin para que pueda estudiar- las. Para informacin u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra pgina de Internet: www.btls.org 12. 1Captulo 1 OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Enlistar tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento. 2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, as como los del trauma penetrante. 3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehculo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la vctima con base en las deformidades del vehculo, estructuras internas y estructuras corporales. 4. Nombrar las cuatro formas ms comunes de CVM. 5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapro- piado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas de aire en una colisin frontal. 6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance). 8. Explicar por qu la tasa de mortalidad es ms alta en las vctimas expulsadas de los choques por vehculos de motor. 9. Describir los tres criterios de evaluacin en la desaceleracin vertical rpida y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar. 10. Identificar las dos formas ms comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensin de las lesiones. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento (Eventos de Alta Energa) James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P. 13. Captulo Uno2 11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluacin del paciente en las lesiones por explosin. El trauma, trmino mdico para la lesin, sigue siendo nuestro problema de salud ms caro. Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de nios y adultos menores de 45 aos. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos ms atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $180 mil millones de dlares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos fsicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos ms acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia. La lesin es un proceso patolgico que se ha observado que tiene variaciones estacionales, episodios epidmicos, efectos a largo plazo y distribuciones demogrficas. Las lesiones pueden ser descritas como la interaccin del husped (vctima) y el agente (energa) en un medio ambiente dado. La transmisin de la energa al husped ocasiona una lesin. El agente, la energa, se presenta en cinco formas bsicas: (1) mecnica o cintica, (2) trmica, (3) qumica, (4) elctrica y (5) radiante. La energa cintica o mecnica (movimiento) es el agente ms comn de lesin y el productor de choques automovilsticos, cadas, lesiones penetrantes y lesiones por explosin. La transmisin de la energa sigue las leyes de la fsica; por tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y la apreciacin del mecanismo de lesin le permitir mantener un alto ndice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reco- nocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerde que los pacientes que estn involucrados en eventos de alta energa estn en riesgo de padecer una lesin grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, an con signos vitales normales y sin lesiones anatmicas aparentes en la primera evaluacin, mostrarn ms tarde lesiones severas que se descubren en exmenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energa significa la liberacin de una gran cantidad de energa no controlada, y Usted debe considerar como lesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario. Entre los factores a considerar estn la direccin y la velocidad del impacto, la cintica del paciente y el tamao fsico, as como los signos de liberacin de energa (por ejemplo gran dao al vehculo). Existe una fuerte correlacin entre la severidad de la lesin y los cambios de velocidad del automvil medido con base en la cantidad de dao al vehculo. Es importante que considere estas dos preguntas: 1. Qu sucedi? 2. Cmo se lesion el paciente? Sin un entendimiento del mecanismo de lesin, Usted ser incapaz de predecir qu lesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia de una lesin puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesin tambin 14. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 3 es una herramienta importante para el triage y representa informacin que siempre debe re- portarse al mdico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del dao al vehculo se ha sugerido que tambin es una herramienta no fisiolgica del triage. Las lesiones por movimiento (mecnicas) son por mucho las responsables de la mayora de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este captulo revisar los mecanismos ms comunes de lesiones por movimiento y recalcar las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepcin del mecanismo de lesin y as tener un alto ndice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesin potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento: 1. Desaceleracin frontal rpida 2. Desaceleracin vertical rpida 3. Penetracin por proyectil COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR Varios patrones de lesin se discutirn en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen autom- viles, motocicletas, vehculos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante a apreciar es que la energa cintica del movimiento debe ser absorbida y que sta absorcin es el componente bsico de la produccin de lesin. Las lesiones por movimiento pueden ser cerra- das o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es ms comn en el rea rural y el trauma penetrante lo es en el rea urbana. El ejemplo ms comn de desaceleracin frontal rpida es el choque de vehculo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilstico ocu- rri como tres eventos separados (ver Figura 1-1): 1. La colisin de la mquina 2. La colisin del cuerpo 3. La colisin de los rganos Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automvil se impact de frente contra un rbol a 65 kilmetros por hora. La apreciacin de un mecanismo de desaceleracin frontal rpida aunado a un alto ndice de sospecha debe hacer que considere que la vctima puede tener una posible lesin de cabeza, de columna cervical, contusin miocrdica, cualquiera de la docena trgica de lesiones del trax, lesiones intra-abdominales y lesiones msculo-esquelticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en lnea recta a menos que una fuerza externa acte sobre l. Esta ley est bien ejemplificada en un choque automovilstico. La energa cintica del movimiento hacia adelante del vehculo es absorbida mientras cada parte del vehculo se detiene sbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante tambin est viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehculo como el 15. Captulo Uno4 Figura1-1Lastrescolisionesdeunchoquedevehculodemotor. 16. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 5 parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son: 1. Deformidad del vehculo (indica las fuerzas involucradas) 2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dnde se impact la vctima) 3. Deformidad (patrones de lesin) de la vctima (indica qu partes del cuerpo pudieron ser golpeadas) Los choques de vehculos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesin. Las cuatro formas comunes de choque de vehculos de motor son: 1. Colisin frontal 2. Colisin por impacto lateral o hueso en T (T-bone) 3. Colisin posterior (por alcance) 4. Colisin por volcadura COLISIN FRONTAL En este tipo de CVM un cuerpo sin sujecin se detiene sbitamente y la transferencia de energa es capaz de producir mltiples lesiones. Figura 1-2 Colisin Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero. 17. Captulo Uno6 Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleracin frontal rpida, donde el ocupante sin sujecin se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1- 2). La posibilidad de lesin es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesin a la va area y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: Colisin de la mquina: deformacin del frente Colisin del cuerpo: patrn de telaraa del parabrisas Colisin de rganos: golpe/contragolpe del encfalo, lesiones de tejidos blandos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensin/flexin de la columna cervical. Por la apariencia en telaraa del parabrisas y la apreciacin del mecanismo de lesin, Usted debe mantener un alto ndice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer algo dramticas; sin embargo lo que ms nos interesa es mantener la va area con inmovilizacin de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones del volante ocurren ms frecuentemente al conductor sin cinturn de seguridad durante una colisin de frente. El conductor puede despus tambin impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma ms letal del vehculo para el paciente sin cinturn, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto ndice de sospecha de lesiones de cara, cuello, trax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3). Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante. 18. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 7 El anillo es de metal semirgido cubierto de plstico y unido a un poste fijo e inflexible -- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad del frente Colisin del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada Colisin de rganos: tatuaje traumtico de la piel La colisin frontal es enteramente dependiente del rea del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentn, contusiones/equmosis del cuello anterior, tatuajes traumticos de la pared torcica y equmosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramticos, pero lo ms importante, pueden representar solo la punta del iceberg (tmpano de hielo) . Las estructuras y rganos ms profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresin y por desplazamiento de la energa cintica. Los rganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijacin ligamentosa son el arco artico, hgado, bazo, riones e intestinos. Con excepcin del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrgico. Las lesiones por compresin son comunes en pulmones, corazn, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusin pulmonar, neumotrax, hernia diafragmtica (sonidos intestinales en el trax) o trax inestable. Considere una equmosis en la pared torcica como una contusin miocrdica que requiere monitoreo electrocardiogrfico. En conclusin, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales estn ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su ndice de sospecha. Tambin debe brindar esta informacin al mdico que recibe al paciente. Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturn de seguridad.Eltablerotienelacapacidaddeproducirunagranvariedaddelesiones,dependiendodel readelcuerpoqueseimpacte.Lomsfrecuenteesquelaslesionesinvolucrenlacarayrodillas;sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4): Aplicando el concepto de colisin dividido en tres eventos notar: Colisin de la mquina: deformidad del auto Colisin del cuerpo: deformidad/fractura del tablero Colisin de rganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encfalo, flexin hiperextensin de columna cervical, trauma de rodilla Las lesiones de cara, encfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusin del trax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas por lo comn se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusin que se note sobre la rtula hasta una grave fractura compuesta de la rtula. Puede haber una franca luxacin de la rodilla.Adems, esta energa cintica puede trasmitirse hacia la porcin proximal lo que resulta en una fractura de fmur o fractura/luxacin de cadera. En ocasiones la cadera se 19. Captulo Uno8 puede impactar contra el tablero, lo que resultar en fractura del acetbulo y tambin fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto ndice de sospecha y siempre palpe los fmures, adems movilice delicada- mente la pelvis y palpe la snfisis del pubis. Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehculo tales como equipaje, abarrotes, libros, y lo ms importante, pasajeros. Estos objetos pueden conver- tirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleracin frontal rpida. Figura 1-4 Lesiones por el tablero. 20. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 9 COLISIN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN T) El mecanismo de la colisin T-bone es similar a la colisin frontal, con la inclusin del desplazamiento lateral de energa (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto (conductor/pasajero) Colisin del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera) Colisin de rganos: incluye mltiples posibilidades Figura 1- 5 Colisin por impacto lateral. La mayora de las lesiones son ocasionadas por: intrusin de la puerta, descansos de brazos, ventana lateral o poste de puerta. Las lesiones ms comunes a buscar son: Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de ms- culos cervicales hasta la subluxacin con dficit neurolgico Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto Trax/abdomen: lesin debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturn de seguridad expulsado de su asiento Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comnmente tienen fractura de pelvis, cadera o fmur 21. Captulo Uno10 Las lesiones de trax varan desde lesiones de tejidos blandos hasta un trax inestable, contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a rganos slidos y huecos. Las lesiones plvicas pueden incluir fractura/luxacin, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto. COLISIN POR IMPACTO POSTERIOR En la forma ms comn de colisin por impacto posterior, un auto estacionario es golpeado por otro que est en movimiento. Tambin, un automvil movindose a una velocidad menor puede ser impactado por detrs por otro movindose ms rpido. La aceleracin sbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensin de la cabeza si el respaldo de la cabeza no est puesto adecuadamente. Puede haber tambin una desaceleracin frontal rpida si el auto sbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentina- mente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehculo as como deformidades en el interior, adems de la posicin del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesin de columna cervical es grande. Tambin est alerta ante lesiones asociadas por desaceleracin. Figura 1-6 Mecanismo de lesin de cuello en la colisin posterior. VOLCADURAS Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier direccin; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben estn alertas ante claves que indiquen que el automvil se volte (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo). Existen ms lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automvil tienen 25 veces ms probabilidad de morir. 22. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 11 SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS Los ocupantes que usan cinturn de seguridad tienen ms probabilidad de sobrevivir porque estn protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y estn asegurados para no salir expulsados del vehculo. Estos ocupantes, sin embargo, todava estn en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturn de seguridad se pretende que vaya a travs de la pelvis (crestas ilacas), no en el abdomen. Si el cinturn est en su lugar y la vctima es sujeto de un choque por desaceleracin frontal, su cuerpo tender a plegarse como navaja (ver Figura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturn est colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresin que se producen cuando el cuerpo de dobla sbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar. Figura 1-7 Colisin por Volcadura. Alto potencial de lesin. Involucra muchos mecanismos de lesin. Las vctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas. El cinturn de restriccin en tres puntos o cinturn de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturn de regazo solo. El pecho y la pelvis estn asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no est asegurada, y por tanto el cuello todava es sujeto de fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de mdula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el cinturn). El dao a rganos internos puede todava ocurrir debido al movimiento de rganos dentro del cuerpo. 23. Captulo Uno12 As como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci- rn las lesiones en las vctimas de CVM en la mayora pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire estn diseadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para prote- ger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleracin frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el trax en el momento del impacto. Figura 1-8 Efecto de navaja plegable. Figura 1-9 Bolsa de aire y sujecin en 3 puntos. Esto es muy efectivo en la disminucin de las lesiones de cara, cuello y trax. An as debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, as que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea ms de un objeto est desprotegido despus de la colisin inicial. Las bolsas de aire no 24. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 13 previenen los movimientos hacia abajo y por debajo, as que los conductores que estn extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeos y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturn de seguridad an cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductores que parece que no estn lesionados despus de un accidente por desaceleracin, tienen lesiones internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesin interna es la condicin del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. As es que un rpido levante la bolsa de aire y mire debe ser parte del examen de rutina del volante. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisin y las claves que sugieran la cantidad de energa cintica involucrada (deformidades del vehculo). Manten- ga un alto ndice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la direccin mdica como al mdico que reciba al paciente. ACCIDENTES DE TRACTORES Otra gran cantidad de vehculos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defun- ciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen bsicamente dos tipos de tractores: los de traccin en dos ruedas y los de traccin en cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fcilmente (ver Figura 1-10). Figura 1-10 Accidentes de tractor. 25. Captulo Uno14 La mayora de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al conductor. La mayora de las volcaduras (85%) son de lado; en stas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrs, aunque menos comunes, ms frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesin por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras qu- micas por gasolina, diesel, fluido hidrulico o incluso cido de batera. Tambin son comunes las quemaduras trmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilizacin de la escena seguida rpidamente de una evaluacin primaria y resucitacin. La siguiente lista de verificacin se emplea para estabilizar la escena: 1. Apague el motor 2. Asegure las llantas traseras 3. Atienda la condicin del combustible y riesgos de incendio. Mientras revisa a la vctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identi- ficarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de traccin en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centmetros por arriba y 60 centmetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de traccin de cuatro ruedas est ms cerca de la lnea media de la mquina. Puesto que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difcil de determinar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesin por aplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caer en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla sbitamente el pantaln neumtico antishock. El manejo rpido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales en levantamiento de maquinaria pesada as como de un buen manejo del trauma. CHOQUES DE PEQUEOS VEHCULOS Otros vehculos pequeos que caen dentro de la categora de lesiones por movimiento son las motocicletas, vehculos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas mqui- nas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de sujecin. Cuando el operador es sujeto de una colisin frontal, lateral, posterior o volcadura, su nica forma de proteccin es: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de proteccin (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehculo para absorber la energa cintica (por ejemplo arrastrar la motocicleta) 26. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 15 MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen su casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque est ms propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte de la anatoma sujeta a la energa cintica. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuencia alta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estndar ptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto ndice de sospecha, apreciacin de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehculo), identificacin de la situacin de cargar y llevar y protocolos estrictos de soporte vital bsico en trauma (BTLS). VEHCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusiones al arsenal de armas de trauma. Los VTT se disearon como un vehculo para atravesar terre- nos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha trado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entre los muy jvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseos bsicos son los de tres y cuatro ruedas. El diseo de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centro de gravedad alto y est predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres mecanismos ms frecuentes son: 1. Volcadura del vehculo 2. Cada del conductor o pasajero 3. Desaceleracin frontal del conductor por impacto del vehculo contra un objeto estacionario Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatmicas que se impactaron. Las lesiones ms frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones seas graves involucran clavcu- las, esternn y costillas. Sospeche de lesin de cabeza y columna. MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehculo recreacional como de trabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad ms bajo. Las lesiones comunes con este vehculo son muy similares a aquellas que ocurren con losVTT. Las volcaduras son un poco ms comunes, y ya que el vehculo es usualmente ms pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven ms frecuentemente. Nuevamente, el patrn de lesin depende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Est alerta ante la posibilidad de hipotermia. Una lesin comn con las motos de nieve es la lesin de ahorcado o tendedero de ropa que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Est al pendiente de lesiones de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la va area. 27. Captulo Uno16 LESIONES PEATONALES: El peatn golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones internas as como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehculo viaja a baja velocidad. La masa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de alta energa. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Exis- ten dos mecanismos de lesin. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energa golpea el suelo o algn otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, adems de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (capota) y despus el piso. Los nios son ms pequeos as que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatn-automvil, est preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza. Figura 1-11 Los VTT no son para nios. DESACELERACIN VERTICAL RPIDA El mecanismo en las cadas es la desaceleracin vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la direccin mdica. Estos son: 1. Distancia de cada 2. Area anatmica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a cadas son los adultos y los nios menores de 5 aos. En los nios, las cadas afectan ms comnmente a los varones y ocurren con ms frecuencia 28. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 17 en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con mltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisin, pasamanos defectuosos y la curiosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en cadas de los nios porque la cabeza es la parte ms pesada y se impacta primero. Las cadas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las cadas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. General- mente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus cadas son ms controladas. Al caer de esta manera, la vctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrs sobre sus glteos y sus manos estiradas. Esta clsica cada de salto del amante o salto de Don Juan ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12): Figura 1-12 Carga axial. 1. Fracturas de piernas o pies 2. Lesiones de la cadera/pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleracin vertical hacia los rganos 5. Fractura de Colles de la mueca 29. Captulo Uno18 Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesin. Sin embargo, no se deje engaar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en cadas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto versus aserrn) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio versus una escalera) tambin influyen en la probabilidad de que sea grave la lesin. Informe a la direccin mdica la distancia de la cada y la superficie de impacto adems de cualquier otra situacin que se considere pertinente. PENETRACIN DE PROYECTILES Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varan desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraos aventados por las podadoras de csped. La mayora de estos objetos arrojados son capaces de penetrar el trax o el abdomen. Sin embargo, las formas ms comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego. La gravedad de una lesin por cuchillo depende del rea anatmica penetrada, la longitud de la hoja y el ngulo de penetracin (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesin de rganos torcicos y las lesiones penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por arma blanca o punzantes (cuchillos o navajas) que todava estn incrustadas es: No retire el cuchillo o navaja. La mayora de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual el arma fue disparada. Figura 1-13 Heridas punzantes. 30. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 19 INFORMACIN UTIL SOBRE BALSTICA Calibre: Dimetro interno del can, y corresponde a la municin usada para el arma en particular. Rallado o Estras: serie de surcos en espiral en la superficie interna del can de algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable. Municin: casco o casquillo, fulminante o detonador, plvora y la ojiva. Construccin de la bala: usualmente es una aleacin de plomo slido y puede tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser re- dondeada, plana, cnica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blanda o hueca (para expansin o fragmentacin). BALSTICA DE LAS HERIDAS Puesto que la energa cintica (energa cintica = masa multiplicada por la velocidad2 ) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revlver) y algunos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por aquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad tambin son capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del rea impactada. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presin hidrosttica. Este factor por s solo puede aumentar la lesin. Los factores que contribuyen al dao tisular incluyen: 1. Tamao del proyectil. Entre ms grande sea la bala, mayor la resistencia, y ms grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto ms ancho de destruc- cin. 5. Desviacin (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie ms grande frente a los tejidos. La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada. 31. Captulo Uno20 2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentacin del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es ms grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesin principalmente por dao tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen dao por contacto tisular y transferencia de la energa cintica a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El dao se relaciona con: a) Ondas de choque b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el dimetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares c) Pulsacin de la cavidad temporal, que crea cambios de presin en los tejidos adyacentes. Figura 1-14 Comparacin de heridas de entrada y salida. Generalmente el dao producido es proporcional a la densidad del tejido. Los rganos de alta densidad como el hueso y el hgado estn expuestos a ms dao que los rganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo, su trayecto no siempre ser en lnea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, trax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal al que se le haya disparado mientras vesta un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaucin; est al pendiente de la posibilidad de contusin cardiaca o de otros rganos. En las heridas por escopeta, la lesin est determinada por la energa cintica al momento del impacto, la cual est influenciada por: 1. Plvora 32. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 21 2. Tamao de las municiones (perdigones o postas) 3. Dimetro de la boca del can 4. Distancia al blanco La velocidad y la energa cintica se disipan rpidamente conforme se recorre la distancia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tena de inicio a nivel del can. Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad. LESIONES POR EXPLOSIN Las lesiones por explosin en este pas ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones por explosin debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesin por explosin se debe a tres factores: 1. Primario: explosin inicial u onda expansiva 2. Secundario: la vctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de 33. Captulo Uno22 la explosin 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los rganos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpnica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotrax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar mbolos de aire que pueden manifestarse con sntomas extraos del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gstricas hasta ruptura franca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesin pulmonar en una vctima de lesin por explosin. Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamen- te, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde un automvil. Figura 1-16 Lesiones por Explosin. 34. Mecanismos de Lesin Debidos al Movimiento 23 RESUMEN Usted debe identificar el mecanismo de lesin y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. Qu sucedi? Qu tipo de energa fue aplicada? Cunta energa fue transmitida? Qu parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algn CVM, debe considerar las caractersticas del choque as como la evaluacin del interior y exterior del vehculo en busca de daos. Los accidentes con tractores requieren de estabilizacin cuidadosa de la mquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las cadas requieren la identificacin de la altura, superficie de impacto y la posicin del paciente al impacto. Las heridas por arma blanca (pualadas) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento as como del ngulo con que entr al cuerpo. Cuando evale a una vctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. Esta informacin relacionada al evento de alta energa (por ejemplo cadas, dao al vehculo) tambin es importante para el mdico de emergencias. Asegrese no solo de anotar sus hallazgos sino tambin de dar un reporte verbal a su llegada al mdico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto ndice de sospecha, le podr dar al paciente la mayor probabilidad de sobrevivir. BIBLIOGRAFA 1. Greenberg, M. I. Falls from Heights, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300-301. 2. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, February 1980. 3. McSwain, N. E., Jr. Kinematics of Penetrating Trauma, Journal of Pre- Hospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 4. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 2da. Ed., pp. 1-40, Akron, Ohio: Emergency Training, 1990. 5. National Highway Traffic SafetyAdministration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989. 35. 2Captulo 24 OBJETIVOS Al finalizar este captulo Usted deber ser capaz de: 1. Establecer el propsito de cada estadio de un servicio de ambulancia. 2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse al paciente. 3. Mencionar las prioridades de la evaluacin. 4. Describir cundo puede interrumpirse la evaluacin primaria de trauma. 5. Describir cundo deben hacerse las intervenciones crticas y dnde realizar- las. 6. Identificar cules pacientes tienen condiciones crticas y cmo deben mane- jarse. 7. Mencionar la informacin crtica necesaria para las evaluaciones primaria y secundaria de trauma. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma John E. Campbell, M.D., y Walt Alan Stoy, Ph.D., EMT-P 36. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 25 Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento institui- do no fue suficiente o se aplic demasiado tarde. Para el paciente con una lesin severa, el tiempo resulta esencial. La relacin directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirrgi- co) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. l descubri que cuando los pacientes con lesiones severas podan tener acceso a los quirfanos dentro del trmino de una hora, se lograba la tasa ms alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bauti- z como la hora dorada. Usted est utilizando minutos de la hora dorada por cada accin realizada antes de que el paciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada accin debe tener el propsito de salvar la vida. No solo se debe reducir la evaluacin y la resucitacin a los pasos ms crticos y eficientes, sino tambin se debe desarrollar el hbito de evaluar y tratar todo paciente de trauma de manera planeada, con carcter lgico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente los siguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados: 1. Los pacientes de trauma no se tratan en el campo o en la escena. Los pacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirfano. En el campo solo se realizan intervenciones crticas. 2. La mayora de las muertes previsibles por trauma se deben a que el paciente no llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Por lo tanto, el cuidado de trauma requiere el ms eficiente empleo del tiempo y del transporte del paciente al hospital ms apropiado lo antes posible. Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crtica del sistema de servicios mdicos de emergencia (SME). El pronstico del paciente depende de la velocidad, juicio y habilidad de sus acciones. La hora dorada comienza cuando la vctima ha sido lesionada, no cuando los SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igual importancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es de vital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rpida y eficiente, comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rpido no significa simplemen- te conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de la ambulancia y correr hacia la sala de urgencias ms cercana. Usted puede aumentar la posibilidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades durante los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1). Los seis estadios de una llamada de ambulancia son: 1. PREDESPACHO: Este es el primer y desafortunadamente el ms ignorado estadio del cuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puede encontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta ms corta, o si la ambulancia o vehculo de rescate no est listo para responder.Antes de responder a un servicio, Usted y sus compaeros deben conocer su rea de servicio para poder seleccionar la ruta ms rpida y segura hacia la 37. Captulo Dos26 escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del trfico, clima u otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta ms cercana. El conducir ms rpido el vehculo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debe preparar el vehculo y el equipo esencial para la siguiente llamada. Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia. 2. DESPACHO: La tripulacin de rescate debe tener la informacin apropiada para responder de manerarpidaalallamada: a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relacin con lo sucedido. Cuntas vctimas reales o potenciales existen?. Existen peligros en la escena?. Se requiere de equipo especial?. b) La ubicacin exacta de la llamada: Se debe hacer nfasis en esto. Si no se puede obtener una direccin exacta, obtenga informacin lo ms precisa posible para orientarse. c) Un nmero de telfono a dnde llamar: Esto puede resultar de gran valor si tiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipa- das con radio-telfono o telfono celular pueden llamar directamente a la escena mientras van en camino. 3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rpida pero cuidadosa, con uso de buen juicio 38. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 27 en relacin con la ruta ms rpida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere, obtenga ms informacin del despachador (o de una llamada a la escena) para que en ruta puedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional. 4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manera rpida la situacin al llegar. Evale, resucite y empaquete al paciente usando las prioridades de evaluacin de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de la llamada de ambulancia. 5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital ms apropiado de acuerdo a sus protocolos locales. El proveedor ms experimentado debe permanecer al lado del paciente y efectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la direccin mdica si las condiciones del paciente se deterioran durante el transporte, adems notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con la direccin mdica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros crticos de un equipo de trauma (cirujanos, personal de quirfanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Los minutos perdidos esperando a que llegue el mdico apropiado pueden ser tan fatales como los perdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario. 6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que el personal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un paciente solo y sin atencin. Reporte la informacin pertinente del paciente a la enfermera o al mdico encargado. Esta debe incluir una descripcin de la escena, mecanismos de lesin, lesiones observadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condicin del paciente. Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la atencin del paciente, complete su reporte escrito (ver Apndice C) e inmediatamente prepare su vehculo para regresar nuevamente al servicio activo. EVALUACIN DE TRAUMA La evaluacin de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del paciente. ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA VALORACIN DE LA ESCENA 1. Revise la escena en busca de peligros. Est la ambulancia o el vehculo de rescate estacionado en el lugar ms seguro?. Es seguro acercarse al paciente?. Si la escena no es segura, hgala segura o no se acerque!. Requiere el paciente de una movilizacin inmediata debido a los peligros?. No se ponga en peligro actuando impulsivamente piense antes de actuar!. 39. Captulo Dos28 Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetracin, equipo de respiracin) para acercarse al paciente?. 2. Note el nmero de pacientes. a) Si hay ms de un paciente, solicite ms ambulancias en este momento. Gene- ralmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesin severa. Si hay muchos pacientes, notifique a la direccin mdica para que se inicie el protocolo de desastres. b) Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente est inconsciente y nadie presenci el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pa- ales, listados de pasajeros en vehculos comerciales) para confirmar si puede haber ms pacientes. Evale cuidadosamente la escena en busca de otros pacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobre visibilidad. 3. Note el mecanismo de lesin. 4. El paciente requiere extraccin?. Se requiere equipo especial de extraccin?. EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la prdida de tiempo al regresar al vehculo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma: 1. Tabla larga con dispositivo de inmovilizacin de cabeza adherido. 2. Dispositivo de inmovilizacin cervical. 3. Equipo de oxgeno y para la va area (incluye unidad de succin). 4. Mochila o Botiqun de Trauma (vendas, baumanmetro, estetoscopio). 5. Equipo de proteccin personal (lentes o protector facial, guantes de hule, considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminacin). EVALUACIN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO Comience primero evaluando a las vctimas ms severamente lesionadas a menos que exis- tan mltiples vctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con mltiples vctimas (IMV). Sea rpido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Para utilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluacin y el manejo del paciente prehospitalario se divide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son la base de sustento del cuidado de trauma. EVALUACIN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluacin rpida para determinar las condiciones que amenazan la vida. La informacin aqu obtenida se usa para tomar decisiones acerca de las intervenciones crticas y el tiempo de transporte. Esta evaluacin debe completarse en 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstruccin de la va area o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstruccin) no es una indicacin para interrumpir la evaluacin primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria 40. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 29 generalmente se detecta durante la exploracin del trax. Cualquier sangrado abundante debe ser controlado en este momento. Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluacin primaria son: 1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a l 2. Evaluar la va area, controlar la columna cervical y determinar el nivel de consciencia (NDC) inicial 3. Evaluar la respiracin 4. Evaluar la circulacin 5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE:Al completar la evaluacin primaria se tiene la suficiente informacin disponible para decidir si existe una situacin crtica. Los pacientes con situaciones crticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor parte del tratamiento se dar durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en la escena (intento de remocin de obstruccin de la va area, detener un sangrado importante, sellar una herida succionante del trax, descomprimir un neumotrax a tensin, etc.), pero la mayora de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente est en la ambulancia y se haya iniciado el transporte. Los minutos de la hora dorada del paciente deben usarse de manera sabia el paciente crtico generalmente no tiene minutos para desperdiciar. EVALUACIN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluacin secundaria de trauma es una exploracin rpida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las potenciales. Esta evaluacin tambin establece el punto de referencia para las decisiones de tratamiento que habrn de tomarse. Es importante registrar la informacin obtenida durante esta evaluacin. A los pacientes en estado crtico siempre se les realizar sta evaluacin durante el transporte. Si la evaluacin primaria no ha revelado una condicin crtica, la evaluacin secundaria podr hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, la evaluacin secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible. Las prioridades en la evaluacin secundaria de trauma son: 1. Signos vitales 2. Antecedentes del paciente y el evento traumtico 3. Revisin de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurolgicos) 4. Vendajes y ferulaciones adicionales 5. Monitoreo continuo CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN: Esto incluye los procedimientos crticos realizados en la escena y durante el transporte, la reevaluacin del paciente, as como la comunicacin con la direccin mdica. La reevaluacin es un examen abreviado para valorar los cambios en la condicin del paciente. 41. Captulo Dos30 Las prioridades en la reevaluacin son: 1. Nivel de consciencia 2. Revisin de la va area 3. Respiracin 4. Pulso, presin sangunea, color/temperatura de la piel 5. Revisin del abdomen 6. Evaluacin enfocada a las lesiones 7. Revisin de las intervenciones EVALUACIN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN DE PRIORIDADES EVALUACIN PRIMARIA Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluacin debe proceder de manera rpida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe la evaluacin primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstruccin area o el paro cardiaco. A menos que se retrase por la extraccin del paciente, la duracin total en la escena debe ser menor a 10 minutos. Para pacientes crticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minutos o menos. PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA A L: Usted debe evaluar la situacin del paciente an antes de llegar a su lado. Est alerta el paciente o presenta alguna dificultad?. Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama general obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situacin. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situacin, no vare la forma de realizar la evaluacin primaria. Si Usted se salta pasos, dejar de detectar lesiones. EVALUACIN DE LA VA AREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL: La evaluacin comienza inmediatamente, an si el paciente est siendo extrado. La extraccin no debe interferir con el cuidado del paciente. El lder del equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara para que no tenga que voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con firmeza, estabiliza el cuello en posicin neutral. El lder del equipo tal vez tenga inicialmente que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescatador encargado de la estabilizacin del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se haya aplicado un dispositivo adecuado de estabilizacin. El lder del equipo debe decirle al paciente, Estamos aqu para ayudarle. Qu sucedi?. La respuesta del paciente provee informacin inmediata acerca de la va area y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de manera apropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la va area est permeable y que su nivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o est inconsciente, debe reali- 42. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 31 zarse una evaluacin adicional de la va area. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Abra la boca del paciente y libere la va area si es necesario. Si la va area est obstruida, utilice un mtodo apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluacin primaria (ver Figu- ra 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesin espinal, nunca extienda el cuello para abrir la va area del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alteracin del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categora de cargar y llevar. Todos los pacientes con disminucin del NDC y sndrome de herniacin (se ver ms adelante en otro captulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescatador colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello, liberando de esta manera sus manos para aplicar oxgeno o asistir la ventilacin con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razn para tener todo el equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegrese que el paciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino tambin un volumen apropiado. Todos los pacientes con trauma multisistmico deben recibir un aporte adicional de oxgeno a flujo alto. Figura 2-2 Abriendo la va area usando el levantamiento mandibular modificado. Mantenga la estabilizacin en lnea mientras empuja sobre los ngulos de la mandbula con los pulgares. EVALUAR LA RESPIRACIN Y LA CIRCULACIN: Usted puede evaluar la respiracin y la circulacin al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente 43. Captulo Dos32 para palpar el pulso mientras simultneamente coloca la otra mano sobre el trax para contar las respiraciones. Se puede obtener mucha informacin valiosa al realizar esta evaluacin de manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos insuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitacin cardiopulmonar). Despus de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la va area ha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con la evaluacin de la respiracin y la circulacin de la siguiente manera: Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilizacin del cuello, le permitir liberar las manos para asistir la ventilacin. 1. Coloque su odo sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuencia como la calidad de la respiracin. La respiracin es rpida (ms de 24 por minuto) o lenta (menos de 8 por minuto)?. El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice la tcnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del trax (o abdomen), escuche el sonido que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del trax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiracin debe alertarle a buscar las causas, as como a administrar oxgeno y posiblemente asistir la ventilacin (ver Tabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el dispositivo de bolsa-vlvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evaluacin. 44. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 33 NORMAL ANORMAL ADULTO ADULTO 12-20 24 NIO PEQUEO NIO PEQUEO 15-30 35 INFANTE INFANTE 25-50 60 Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales. 2.Tanprontocomohayaevaluadolafrecuenciaycalidaddelarespiracin,notelafrecuencia y la calidad del pulso carotideo y comprelo con su evaluacin del pulso radial (braquial en nios pequeos).Paseahoraaevaluarlatemperatura/colordelapiel.Estainformacin,combinadaconel niveldeconsciencia(NDC),eslamejormaneradeevaluardemaneratempranaelestadocirculato- rio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presin sangunea no han sido cientficamente comprobadas, pero aparentan ser verdicas con base en la experiencia. Si el pulso est presente en el cuello y la mueca, la presin sangunea es mayor a 80 mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso no es hora an de emplear el baumanmetro).Sielpulsoestpresenteenelcuelloperonoenlamueca,lapresinsangunease encuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardo. An cuando el pulso est presente y sea fuerte en el cuello y en la mueca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiaca acelerada (ms de 100 por minuto), piel fra y sudorosa, apariencia plida, confusin, debilidad o sed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse plido, fro o sudoroso, y no tendr aceleracin del pulso. El paciente con shock espinal tendr una presin sangunea baja y parlisis. 3. Despus de evaluar la respiracin y el pulso, rpidamente evale (vea y sienta) el cuelloenbuscadelesiones(cambiosdecoloracin,edemaoenfisemasubcutneo)yobservesilas venas del cuello estn planas o distendidas y si la trquea se encuentra en la lnea media. Usted puede aplicar un collarn rgido de extraccin en este momento. Nota: Si el lder del equipo elige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento. 4. Ahora vea, sienta y escuche el trax. Si existe cualquier dificultad con la respiracin, el trax debe exponerse para su revisin. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, movimientos paradjicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS). Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin (TIC). Note si las costillas se elevan con la respiracin o si solo existe respiracin diafragmtica. Ahora escuche con el estetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en la parte lateral del trax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la lnea medio-axilar de un lado, y luego inmediatamente comprelo con el otro lado. Una alternativa es escuchar en el trax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos 45. Captulo Dos34 lados. La determinacin importante es si los sonidos respiratorios estn presentes y son iguales en ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), Usted debe percutir el trax para determinar si existe la presencia de un neumotrax a tensin o un hemotrax. Si se encuentran anormalidades en la exploracin del trax (herida abierta de trax, trax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervencin apropiada para el caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxgeno, asistir la ventilacin, descomprimir un neumotrax a tensin). REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES 1. Rpidamente exponga y vea el abdomen (distensin, contusiones, abrasiones, penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad/dolor al tacto. 2. Revise de manera rpida la pelvis. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS). Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitacin, presionan- do sobre la snfisis y comprimiendo ambas crestas ilacas. 3. Examine ambas extremidades inferiores, as como las superiores buscando DCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, funcin motora y sensibilidad (PMS). 4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores, el tercero debe haber hecho esto con anticipacin, o por lo menos haber comenzado a hacerlo. La mayora de los sangrados pueden detenerse mediante presin directa; utilice gasas y vendajes elsticos. Las frulas neumticas o el pantaln neumtico antishock (PASG en ingls) puede usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasiones. En el pasado se ha enseado que sobre cualquier apsito oclusivo em- papado en sangre deben colocarse ms apsitos, pero en algunos casos esto permite que exista ms sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apsito, retrelo una vez y vuelva a cubrir con otro apsito para asegurarse que la presin directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportar este sangrado excesivo al mdico que recibe. No utilice pinzas para detener hemorragias; esto puede daar otras estructuras (los nervios estn presentes a lo largo de las arterias). En este momento, tiene Usted suficiente informacin para determinar las situaciones crticas de trauma que debe considerarse como de cargar y llevar (traslado rpido). INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE Para decidir si el paciente cae en la categora de cargar y llevar, Usted debe determinar si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones crticas: 46. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 35 1. Lesin en cabeza con alteracin del nivel de consciencia 2. Obstruccin de la va area no resuelta con mtodos mecnicos (pe. barrido digital, aspiracin, pinzas o compresiones abdominales) 3. Condiciones que posiblemente producen respiracin inadecuada a. Gran herida succionante de trax b. Gran segmento inestable c. Neumotrax a tensin d. Lesin contusa importante en trax 4. Paro cardiopulmonar de origen traumtico 5. Shock a. Hemorrgico b. Espinal c. Contusin miocrdica d. Taponamiento cardiaco Esta lista puede simplificarse an ms hacia condiciones basadas en signos y sntomas: 1. Nivel de consciencia disminuido 2. Respiracin anormal 3. Circulacin anormal (shock) 4. Signos o condiciones que rpidamente producen shock a. Abdomen sensible (dolor) y distendido b. Inestabilidad plvica c. Fracturas bilaterales de fmur Si el paciente tiene alguna de las condiciones crticas descritas anteriormente, transfiralo de inmediato a una tabla larga, revisando la regin posterior del cuerpo mientras realiza el rodamiento. Aplique oxgeno, transfiralo a la ambulancia (si est disponible) y transprtelo rpidamente a la sala de urgencias ms cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimientos que deben realizarse en la escena: manejo de la va area, control de un sangrado abundante, sellado de una herida succionante de trax, estabilizacin manual de un segmento inestable, descompresin un neumotrax a tensin e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayora de los procedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier procedimiento en la escena contra el tiempo que le tomar realizarlo. Recuerde, Usted est gastan- do minutos de la hora dorada del paciente; asegrese que el procedimiento vale la pena. Los procedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte. Asegrese de llamar a la direccin mdica lo ms temprano posible para que el hospital est preparado para el arribo del paciente. Si la evaluacin primaria no identifica una situacin crtica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la regin posterior) y proceder con la evaluacin secundaria. Existen excepciones: 1. Considere el mecanismo de lesin antes de decidir si el paciente est estable. 2. A los pacientes no crticos se les deber ferular sus fracturas antes de mover- los hacia la tabla larga. 47. Captulo Dos36 EVALUACIN SECUNDARIA Al paciente crtico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. An si el paciente parece estable y Usted decide realizar esta exploracin en la escena, trate de no permanecer por ms de 10 minutos enellugar.Lospacientesestablespuedeconvertirserpidamenteenpacientesinestables. 1. Registre los signos vitales pulso, respiraciones y presin sangunea (obtenga mediciones exactas cuente por 30 segundos y multiplique por 2; use el baumanmetro en este momento). 2. Obtenga un historial de la lesin (su compaero puede haber ya realizado esto): a. Observacin personal b. Transentes c. Paciente. Busque un dispositivo de alerta mdica en pacientes incons- cientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes: S Sntomas A Alergias M Medicamentos P Previas enfermedades (historial mdico pasado u otras enfermedades) L La ltima comida (ltima ingesta oral, alimento slido o lquido) E Eventos que precedieron al accidente 3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploracin debe incluir inspeccin, auscultacin, palpacin y a veces percusin. a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo de Battle y drenaje de sangre o lquido de los odos o nariz. Evale nuevamente la va area. b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidas del cuello o desviacin de la trquea. Revise otra vez el pulso. Si an no se ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilizacin cervical en este momento. c. Vuelva a revisar el trax. Asegrese que los sonidos respiratorios estn an presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobre cualquier herida abierta. Asegrese que cualquier segmento inestable est estabilizado (la estabilizacin manual es adecuada hasta que se en- cuentre en la ambulancia). d. Realice una exploracin del abdomen. Busque signos de trauma contu- so o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempo escuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se mues- tra doloroso ante la presin gentil, Usted puede esperar que el paciente est sangrando internamente. Si el abdomen est distendido adems de doloroso, se puede esperar un shock hemorrgico de manera rpida. 48. Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente 37 e. Evale la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Aseg- rese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes y despus de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuentran. La mayora de las fracturas de las extremidades inferiores se ali- nean con gentileza mediante frulas de traccin o neumticas. Los pacientes crticos deben ferularse durante el transporte. 4. Realice un breve examen neurolgico. a. Nivel de consciencia (AVDI): A Alerta V responde a estmulo verbal D responde al dolor I inconsciente b. Motora: Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies? c. Sensorial: Puede sentir cuando le tocan los dedos? Responde el paciente inconsciente al pellizcarle los dedos?. d. Pupilas: Son iguales o desiguales?. Responden a la luz?. El examen neurolgico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporcio- na informacin importante que sirve de punto de partida y que puede emplearse ms adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siempre realice y registre los hallazgos del examen neurolgico. 5. Si es necesario, contine vendando y ferulando. 6. Monitorice y reevale continuamente al paciente. Transporte de inmediato si la evaluacin secundaria revela cualquier situacin crtica de trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categora de cargar y llevar. CUIDADO CRTICO Y REEVALUACIN El cuidado crtico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respuesta a la evaluacin que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en la escena y durante el transporte. 1. Manejo de la va area. Todos los pacientes crticos de trauma deben recibir oxgeno. Considere si se requieren ms intervenciones sobre la va area (intubacin, ventilacin asistida, descompresin de neumotrax a tensin, aspiracin, estabilizacin de trax inestable, etc.). 2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte a menos que exista retraso en la escena. 3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Captulo 8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retraso en la escena. 4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes crticos se les aplican vendajes y 49. Captulo Dos38 frulas durante el transporte para conservar la hora dorada. Entre algunas excepciones se encuentran los vendajes de presin para el control de hemorragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes crticos se ferulan inicialmente

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