Manejo del Paciente Politraumati zado

Definiciones:

Politraumatizado

Paciente que presenta diversas lesiones traumaticas, de las cuales almenos una es una lesion generalmente visceral, que pone en peligro su vida.

Paciente que presenta riesgo vital por lesiones traumáticas que afectan a por lo menos dos de sus sistemas (nervioso, respiratorio, circulatorio, músculo-esquelético, digestivo o urinario) .

Policontuso

Paciente que presenta contusiones múltiples (más de una), sin afectación de sistemas y que no representa un riesgo vital para el paciente.

Polifracturado

Paciente que presenta más de un segmento óseo con solución de continuidad de origen traumático reciente.

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica.

I. PRIMER PERIODO: De minutos, tras un traumatismo (40% de las muertes) solo evitables con la prevención. Muerte provocada por lesiones de cerebro – medula o cardiacas – vasos grandes.

II. SEGUNDO PERIODO: De horas (50% de las muertes) evitables con asistencia inmediata. Muertes debidas a hemorragias cerebrales, neumotorax, rotura visceral. Concepto de “Hora Dorada” : Periodo de pocas horas tras un accidente durante el que el paciente, aun estando grave, puede ser salvado aplicando de forma eficaz medidas de atención medica urgente.

III. TERCER PERIODO: De días (10% de las muertes), evitable con un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muertes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorganico.

TRIAGE

Clasificar al paciente en categorias según su estado clinico y pronostico vital (Rápido según ABC). En razón del plazo terapeutico determinaremos la prioridad de la atención y/o el transporte, que no rebasaran el tiempo máximo a partir del cual el paciente sufrirá daños irreparables.

CLASIFICACIÓN

Emergencias Asfixia, Shock

Urgencias Graves TCE, heridas viscerales, fracturas abiertas, grandes

quemados.Urgencias diferibles Quemaduras menores,

fracturas cerradas.Sobre Urgencias Tan graves que no podemos

perder tiempo en maniobras de salvamento inutiles habiendo más victimas

Fallecidos

Atención Inicial

Valoración inmediata (ABCDE)

Permeabilizar vía aérea controlando columna cervical:Inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir la vía aérea, ventilar optimizando la maniobra de asistidos por cánula de Guedel. Mantener collarín cervical (Tipo Philadelphia). Opción de intubación, mascarilla, etc.

Respiración: Aparato respiratorio funcionante. Con la vía libre, ante disminución de estado de conciencia se impone intubación y ventilación mecánica. ( Ojo con › 35 o ‹ 10 rpm).

Circulación: Presencia o ausencia de latido cardiaco, si no existe latido, comenzar con RCP. Son elementos muy orientativos:

Conciencia: Si esta consciente implica buena perfusión cerebral de oxigeno.

Pulso: Presencia y a que nivel se capta (Pulso carotideo implica › 60mmHg, pulso femoral indica › 70mmHg y pulso radial implica › 80 mmHg).

Hemorragia: Comprimir, no usar torniquetes. Cuidado con hemorragias ocultas ( Hipovolemia de origen desconocido ).

Evaluación neurológica:

No es prioritario el diagnóstico de lesiones intracraneales pero si lo es el de la hipertensión intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoración inicial realizada mediante la escala de Glasgow y la reacción pupilar a la luz (Pupilas si están isocóricas y la reactividad a la luz …)Glasgow: Valoración de apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Extremidades. Sondas: Retirada de ropas y evaluación de miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes, y si no hay contraindicación, sonda nasogastrica y vesical.

RESUCITACIÓN:

Resolución de tres situaciones:Parada Cardiorespiratoria.Insuficiencia Respiratoria, Shock hipovolémico, siendo estas dos ultimas la causa de la primera.Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de resucitación para ayudar a superar el peligro: Oxigenoterapia, drenaje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vias venosas perifericas (infusion de 2000 ml Cristaloide) o una central (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y femur, monitorizar EKG y TA.

Evaluación secundaria

Una vez utilizada la situación inicial se realiza una anamnesis de los ocurrido y un examen exhaustivo en sentido craneo-caudal. Será el momento de monitorizar frecuencia ventilatoria, pulsioximetria, presion arterial y EKG y se realizarán las pruebas complementarias pertinentes analíticas y radiográficas ( en el politraumatizado pedir de rutina raquis completo, tórax y pelvis, además de otras radiografias dirigidas según sus sospecha).Para el transporte y movilización se maneja al paciente en bloque hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medular. Tambien inmovilizaremos las extremidades sospechosas de estar fracturadas.

Sedación y analgesia

Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes suprimiendo la actividad simpático adrenergica y facilitando las maniobras diagnostico terapeuticas (analgésicos, sedantes, antipsicóticos, relajantes musculares …)

Manejo de la Via Aerea

La primera medida es comprobar la permeabilidad de la vía aerea, primero se libera la oclusion que provoca la lengua con medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor maniobra es la tos natural, como acciones adicionales tenemos la maniobra de Heimlich.

Para mantener la vía aerea se inserta una canula orofaringea (canula de guedel o tubo de mayo). Para la insuflación del aire se emplea el ambú (sistema balón-valvula-mascarilla).

Esta indicado intubar a:

TCE con Glasgow <8, pérdida de reflejo tusígeno, agitación que requiere sedación, deterioro progresivo, transtornos de ritmo respiratorio, focalidad neurológica, ventilación dudosa …

Insuficiencia respiratoria con Sat < 90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio. Quemados con>50% superficie y quemaduras faciales o de vía aerea.

Estado Circulatorio

Definimos shock como la alteración del estado circulatorio que conlleva a una importante y generalizada disminución de la perfusión tisular que provoca lesión cerebral. En general es plurietiológica y su base es un gasto cardíaco inadecuado por alteración del volumen circulante, la bomba cardiaca o los vasos.

En general suele haber disminución del nivel de conciencia, taquipnea, piel fria, hipotensión y disminución de la diuresis.

Manejo

1. Vía aerea permeable2. Mantener PaO2 > 80mmHg.3. Control de hemorragias.4. 2 vias venosas perifericas ⁺ Fluidoterapia (Suero salino inicial y coloides si no

remonta, incluso sangre)5. Monitorización (Frecuencia cardiaca, tensiones, diuresis (>50 ml/h), EKG,

pulsixometria, capnografía, presión intracraneal si Glasgow < 9).

6. Según etiología: Importante

• Hipovolémico: Responden a la reposición de fluidos y la resolución de la causa de perdida. Es típica la taquicardia. Atención especial a los grandes quemados, heridas el torax/abdomen y fractura de pélvis/femur.

• Séptico: Relación con el politraumatizado tras heridas abdomiales. Asocia fiebre y fases iniciales de normovolemia.

• Cardiogénico: Tenerlo en cuenta en derrames mediastinicos yconfusiones cardiacas. Encontraremos ingurgitación yugular y ruidos cardiacos apagados.

• Neurogénico: Por lesion medular/ TCE o dolor intenso que causan vasodilatación generalizada. Habrá bradicardia, piel caliente y ansiedad.

Traumatismo craneoencefálico

Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la lesión inicial, se puede producir isquemia local y edema cerebral, tanto citotóxico o intracelular ( Por hipoxia ) como vasogénico o extracelular ( rotura de la barrera hemato-encefalica), conflicto de volumen.

Afectación primaria

Puede conllevar:

Conmoción cerebral: Perdida reversible de las funciones cerebrales. Recuperación total en menos de 12 horas, aunque pueda quedar cierta amnesia retrógrada.

Lesión axonal difusa: coma de entre dias o semanas. Edema cerebral. Disfunción autonómica. Alta mortalidad. Detectar y tratar las complicaciones.

Hematoma epidural: Se expande con rapidez. Peligro para la vida. Típico el periodo previo lucido a cefalea, vómitos, confusión, vértigo y finalmente como con dilatación pupilar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere cirugía descompresiva urgente.

• Hematoma subdural: Evolución larvada, típico en ancianos, alcohólicos y HTA. Misma clínica pero lenta. Tratamiento según velocidad de evolución.

• Hemorragia Subaracnoidea: Cefalea y signos meningeos. LCR Hemorragico. Craniectomia descompresiva en caso de edema masivo en caso que no responda a medidas conservadoras.

• Hematoma intraparenquimatoso: clínica según localización. Evacuación quirurgica salvo si son profundos y sin hipertensión intracraneal severa.

Afectación secundaria

Hipotensión ( Valor pronostico más desfavorable ), hipoxemia, hipertensión intracraneal, herniación cerebral, edema cerebral, vasoespasmo (pico de incidencia al 7º día del accidente).

Clasificación:

Leve: Glasgow 13 – 15, asintomático o ligero mareo/cefalea, scalp cuero cabelludo.

Moderado: Glasgow 9 – 12, alteracion de conciencia, cefalea progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatismo, vomitos.

Grave: Glasgow <8, descenso de Glasgow de Glasgow de 2 o más puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (generalmente 1 hora), disminución progresiva d conciencia, focalidad neurológica, fractura o herida penetrantes.

Traumatismo maxilofaciales

El manejo incluye permeabilización de la vía aerea, profilaxis antitetánica, dieta liquida, analgésicos y antiinflamatorios potentes y profilaxis antibiotica con amoxicilina/ ac. Clavulanico. Tratamiento de las fracturas ortopedico o quirurgico dependerá del trazo y localización de la misma y las lesiones asociadas.

Traumatismo torácico

Las lesiones que podemos encontrar som oseas (costillas, esternon) y viscerales (pulmones, corazón, vasos grandes).

Riesgo inminente de muerte

• Neumotorax a tensión: Efecto de valvula unidireccional. Aparece disnea, dolor cianosis e inestabilidad, hipomotilidad torácica. Insertar rápidamente aguja en 2º espacio intercostal, medioclavicular y conectar a drenaje.

• Neumotorax abierto: Movimientos respiratorios sin intercambio aereo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida para hacer efectiva la respiración. Tubo de drenaje lejos de la herida. Puede asociar hemotorax.

• Hemotorax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a partir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje como indicaciones de toracotomía, tenemos coagulación de la hemorragia, aspiración de >300 cc/h en 3h consecutivas o > 1500 cc en 24 horas y la entrada en shock al colocar el tubo.

• Se debe asociar a la evacuación una correcta reposición de fluidos.• Volet costal: Movimiento costal paradójico de una sección torácica que incluye

3 o más costillas fracturadas. Disminuyen la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Mantener 3 semanas respiración con presión positiva, ademas de realizar una estabilización quirúrgica.

• Taponamiento Cardiaco: Basta con 100 – 150ml para su producción. Clinicamente encontramos la Triada Beck: Sube la presión venosa central, baja tensión arteria y ruidos apagados. El Pulso Paradojico puede no aparecer. Kussmaul + (Ingurgitación yugular en aspiración). Ademas de los cuidados básicos es urgente la pericardiocentesis (mínima extracciones mejoran la clínica

Objetivos

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención definitiva del tto del paciente politraumatizado.

Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.

Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y tto del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

Introducción

1. LA PREPARACION2. EL TRIAGE3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)4. REANIMACION5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION6. CONSIDERACIONES DE EVENTUAL TRASLADO DEL PACIENTE7. REVISION SECUNDARIA (REVISION DE CABEZA A PIES E HISTORIA)

8. AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIA9. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS DESPUES DE LA REANIMACION10. CUIDADOS DEFINITIVOS

ATLS 2008

FASE PREHOSPITALARIA

FASE INTRAHOSPITALARIA

I. Introducción

El hospital debe estar notificado del traslado del paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del accidente.

Durante esta fase las prioridades son:• Mantenimiento de la vía aérea• Control de hemorragias externas y shock• Inmovilización adecuada del paciente• Traslado inmediato al sitio más cercano y apropiado

FASE PRE - HOSPITALARIO

Es fundamental planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la

llegada del paciente al hospital. Área específica Equipo adecuado Soluciones IV Equipo para monitorización Apoyo médico extra Personal de laboratorio y rayos X

FASE INTRA HOSPITALARIO