SP en Las Americas

Primera Sección: La Salud Pública en las Américas

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LA SALUD PÚBLICAEN LAS AMÉRICAS:

DOCUMENTO CONCEPTUALY OPERACIONAL

Carlyle Guerra de Macedo 1

1. La salud y la salud pública en el mundoactualDe una visión sintética de la salud y la salud pública en la historia

se extraen las siguientes conclusiones fundamentales:• El carácter social históricamente construido de la salud y de

la salud pública;• La naturaleza acumulativa y de cambio en la continuidad del

proceso histórico;• El progreso en salud se realiza a través de la conjunción de

valores socialmente incorporados (prácticas sociales), de laexpansión del conocimiento y sus aplicaciones, y de laconstrucción de infraestructura institucional pública quepromueve el sinergismo entre ellas. La coincidencia deintereses políticamente significativos (económicos, degrupos, etc.) multiplica el poder de la conjunción anterior.

Nunca antes los diversos componentes de la vida social estuvierontan interconectados. Esa interconectividad se expresa en todos losaspectos de la vida humana y se incrementa con el desarrollo de lassociedades nacionales e internacionales. Cada día se hace más necesaria

1Director Emérito de la OPS/OMS.

Educación en Salud Pública: Nuevas Perspectivas para las Américas

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una visión de “totalidad” para entender las partes en esa unicidad de louniversal o abstracto, y de lo particular y concreto. No es una excepciónel caso de la salud, “condicionada” y explicada también por su contextoo contextos.

El cambio en el marco económico, cultural y político está ocurriendotambién en otros condicionantes externos, en los sistemas específicosde atención a la salud, y en consecuencia, en los problemas y el estadode salud de las poblaciones. En las últimas décadas, a pesar de losprogresos espectaculares observados en los indicadores usuales de“salud”, la situación es considerada insatisfactoria y plantea desafíosantiguos, nuevos o renovados. En efecto, en los países de la Regiónhay una brecha alarmante entre lo que se ha hecho y lo que puedehacerse con los recursos disponibles en los niveles de desarrollo dados.Anualmente la mortalidad injustificada y evitable excede al millón dedefunciones. Por otro lado, los sistemas de servicios de salud presentanvarias insuficiencias y deficiencias reforzadas por un contexto másadverso que favorable. En consecuencia, los desafíos de la salud públicason múltiples y vastos. Éstos se detectan en los condicionantes“externos” del contexto de los sistemas de atención a la salud, en losriesgos y daños y en el estado de la salud de las poblaciones.

Desafíos en el contexto

Aquí deben considerarse los cambios demográficos que han tenidolugar, en especial el envejecimiento rápido de las poblaciones y losaspectos relativos al deterioro ambiental con sus amenazas a la salud.

Desafíos relativos a los sistemas de salud

La organización, las políticas, las estrategias, la conducción, lafinanciación, el aprovisionamiento y la gestión de los sistemas de atencióna la salud constituyen aspectos de interés público, por lo tanto, sondesafíos para la salud pública. El público “exige” construir sistemas desalud socialmente eficaces y capaces de producir salud, y que a la vezgeneren satisfacción social bajo la orientación de principios de ética ypolítica básicos racionalmente establecidos. Entre esos principios resaltan—como consensuales en América Latina y el Caribe— la equidad en launiversalidad de la atención, la participación social, la eficiencia y ladescentralización.


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Estado de salud

Como consecuencia del cambio en sus condicionantes, la salud dela población en las Américas se encuentra en diferentes etapas deprogresión epidemiológica (transición), cargando con los problemasantiguos vinculados a las condiciones de vida y a los daños crónico-degenerativos, además de los nuevos problemas y riesgos ecuménicos,y de los problemas de origen predominantemente social, como la violenciay el abuso de drogas. Por otro lado, el avance de la ciencia y la tecnologíaprovee de más y mejores instrumentos de intervención y nuevas formasy posibilidades de su uso. Sin embargo, la salud va más allá de la atencióna la enfermedad; la promoción de la salud hasta los límites del potencialbiológico, y la expansión de esos límites, son ahora el eje de una buenasalud.

La salud pública convencional ya es insuficiente para enfrentar losdesafíos antes indicados. Sin duda, el reconocimiento y producción debienes públicos o de gran externalidad, y la realización de actividadesreconocidas como responsabilidades del Estado, continúan siendo unaparte importante del quehacer de la salud pública. Estratégicamente,éstas deben incluso conformar la plataforma para su ampliación,abarcando los aspectos significativos dentro y fuera del Sector paramejorar la salud de las poblaciones.

En los últimos años, se han presentado varias iniciativas con elpropósito de redefinir la salud pública. La percepción de la necesidad deesta revisión es generalizada. Sin embargo, en este documento seresumen sólo aquellas iniciativas que inspiraron más directamente lasideas en debate, tales como las siguientes:

� La experiencia en Canadá con la formulación de políticas desalud, la reorientación de los sistemas de atención ypromoción de salud;

� El trabajo que están realizando el Instituto de Medicina enlos Estados Unidos y el Centro para el Control y laPrevención de Enfermedades (CDC) sobre la orientación dela salud pública, guiando la evaluación del desempeño de los“servicios” esenciales de salud pública;

� El Estudio Delfi, coordinado por la OMS, sobre las funcionesesenciales de la salud pública;

� Las discusiones promovidas por las OPS/OMS al comienzode la década de 1990, iniciativa que se reinició en 1998, yque da origen al actual proyecto: La Salud Pública en lasAméricas.


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2. El concepto de salud públicaLa salud pública es la salud del público y las dimensiones colectivas

de la salud. Por lo tanto, el concepto de salud pública nace del conceptode salud misma. Salud es la ausencia de enfermedad, de lesiones y deincapacidad en un completo estado de bienestar. La identificación de lasalud con el bienestar plantea dificultades operacionales para delimitarlas responsabilidades del “sector salud” pero, al mismo tiempo, establecela responsabilidad de los otros sectores relacionados a la salud y lanecesidad de la acción intersectorial para ello. En un sentido más sectorialy operacional, la salud es la realización del potencial bio-psíquico de lapersona en cada circunstancia en que vive, sin limitaciones porenfermedad, lesiones o incapacidades, y si éstas ocurren, la prontarecuperación o la adecuación funcional en las situaciones irrecuperables.La salud pública, como la salud de las poblaciones, es el núcleofundamental de todos los esfuerzos para mejorar la salud, de la cual esla manifestación más completa.

El objeto central de la salud pública es la salud de las poblaciones.Éste incluye todos los aspectos de interés colectivo que contribuyan almejoramiento de la salud del pueblo. Por lo tanto, la salud pública nodebe limitarse a los llamados bienes y servicios públicos o de significativasexternalidades o a aquellas acciones reconocidas como responsabilidadesde gobierno o del Estado. Esto constituye parte importante del objetode la salud pública y puede (debe) ser su núcleo estratégico por suaceptación consensual. Si la salud pública se limita a ello, no servirá alinterés del público (poblaciones). Su visión y preocupación debeextenderse más allá, hacia los condicionantes “externos” de la salud yhacia el sentido colectivo de los sistemas de atención, siempre en laperspectiva de su objeto central —la salud de las poblaciones— aunquesus instrumentos (propios) de acción sean insuficientes para modificarlosaisladamente. De este concepto derivan dos consecuencias principales:la necesidad de una acción compartida con otros sectores y lapreocupación por la salud individual, en la medida que los aspectos desu agregación adquieran interés colectivo y sean esenciales para la saluddel público.

La definición del objeto indica el campo o los campos de actuación.Sin embargo, es importante precisar que la salud pública implica uncampo de conocimientos y, particularmente de práctica, posible dedelimitarse y organizarse como tal.

La salud pública no es una “ciencia” ni una disciplina. Losconocimientos que requiere para sustentar su práctica son provistospor diversas disciplinas articuladas en función de su objeto. Esa


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articulación del conocimiento en función de su uso (práctica), en unadimensión interdisciplinaria, es la esencia epistemológica de la saludpública, que puede trascender, a veces, a las disciplinas que la sirven,pero sin constituir una disciplina específica. La articulación delconocimiento exige un instrumento o método. En salud pública puedenutilizarse diferentes disciplinas, dependiendo del objeto y prácticaespecíficos en consideración. Sin embargo, en salud pública, una“disciplina” parece tener mayor presencia y potencial, con frecuenciasirviendo a ese propósito: la epidemiología. Una epidemiología ampliada,también en su objeto de estudio, incluyendo todos los condicionantes yaspectos de la salud y no sólo las enfermedades.

La salud pública, además de poseer un campo de conocimientos yde ser un campo de práctica, es también un campo de generación deconocimientos, el cual enriquece a las disciplinas que la sirven. Conobjetivos y campos de acción tan amplios y variados, la salud públicaes un incentivo para muchos y diferentes actores.

La sociedad

El sujeto básico y permanente de la salud pública es la poblaciónorganizada en la sociedad. El público no es sólo su objeto central sinosu principal actor. La acción de la sociedad por la salud se expresa enlos valores socialmente reconocidos que modelan actitudes,comportamientos y conductas sociales en favor de la vida y la salud —sus instituciones y prácticas sociales. También se expresa por elreconocimiento de las necesidades y demandas o esfuerzos colectivospara satisfacerlas. Esta acción se expresa a través de los gruposorganizados de la sociedad, de las “redes” informales de apoyo en lasdiversas comunidades de intereses y hasta en los sentimientosespecíficos o difusos de satisfacción o insatisfacción pública. Todasesas manifestaciones de lo público no estatal, constituyen la base socialde la salud pública, sus destinatarios y también sus instrumentos deacción, inspiración y fortaleza.

El Estado y lo público no estatal

Las sociedades establecen instituciones jurídicamente reconocidaspara cumplir las funciones de interés común o de grupos socialmentesignificativos. La principal de esas instituciones es el Estado, cuyasresponsabilidades deben contemplar con prioridad el cumplimiento delas funciones públicas, entre ellas las de la salud pública. El Estadotiene una función central como sujeto-actor de la salud pública; es elresponsable directo de garantizar que sus funciones sean realizadas,


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algunas en forma directa y en régimen de exclusividad, como son aquéllasvinculadas al poder político formal (adscripción obligatoria o legal devalores - legislación), al poder de la policía y la justicia (uso legal de la“fuerza”), o al establecimiento de compromisos internacionales formales(soberanía y relaciones). Entre las principales responsabilidades del Estadoen salud pública se cuentan las siguientes: movilizar, articular, orientary apoyar la acción de la sociedad y de sus actores públicos no estatales.Esa sinergia entre Estado y sociedad civil es el factor instrumental másimportante para la eficacia de la salud pública.

Profesiones y profesionales

Esta visión de salud pública en la sociedad también aproxima laatención individual a la atención colectiva. En efecto, muchas accionescolectivas de salud pública resultan de atenciones individuales, es decir,la protección específica de todos mediante la protección de muchosindividuos o de conductas personales comunes. Por otro lado, la atenciónindividual requiere muchas veces de condiciones de carácter público(financiación, organización y gestión de sistemas, etc.). Se dansituaciones en que incluso los entes típicamente privados (empresas,etc.) actúan como sujetos de la salud pública. Por ejemplo, en el campode la salud ocupacional o en forma voluntaria en otros campos.

La salud pública, como campo de conocimientos propios, implicaen su aplicación la capacitación específica de agentes específicos, esdecir, de profesiones y profesionales. Las profesiones de salud públicacorresponden a las disciplinas que contribuyen a su realizacióndiferenciadas en su práctica por su propósito específico. Algunas deesas profesiones se identifican más ampliamente con la salud públicaen la medida que la disciplina correspondiente está más dedicada a susobjetos, como es el caso de la epidemiología. Por otro lado, es posibleidentificar profesionales, originalmente de una de las disciplinascontribuyentes que se dedican a la articulación del conocimiento enrespuesta a los objetos de la salud pública. Éstos se dedicanexclusivamente al cumplimiento de la “práctica” de la salud pública,caracterizándose como profesionales de “salud pública”. Ese hechoexpresa el carácter científico-técnico de la salud pública, esencial parasu práctica pero siempre inmerso en el contexto y al servicio de valores.La excelencia científico-técnica en esta dimensión es estratégica parauna “buena” salud pública; pero dicha excelencia sólo puede alcanzarseconsiderando todas las demás dimensiones.

En resumen, los actores de la salud pública son múltiples. Los ejesde su acción están representados en la sociedad por diferentes formas


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de organizaciones y, particularmente, en el Estado, como la instituciónsocial que epitoma la esfera del público. El éxito de la práctica de lasalud pública reside en el procedimiento de cómo esos actorescontribuyen a un propósito común en forma articulada y sinérgica, yresponden con responsabilidad al interés de la población.

Con tal arraigo en lo social, tanto la salud pública como la saludson un complejo proceso social históricamente construido. En esteproceso se da la generación-regeneración de valores que se expresa eninstituciones y organizaciones de salud pública, o las que contribuyenpara su práctica. Este hecho es esencial para la comprensión de la saludpública en cada situación particular y en cada cultura, y también paralos aspectos generales comunes de su concepto y práctica.

3. Salud pública, valores y principiosComo proceso socio-cultural e histórico y como práctica humanística

por excelencia, la salud pública requiere de conocimientos y técnicas;es una práctica de servicio y está basada en valores. En el ápice de esosvalores se encuentra la consideración de la vida y la salud como bienessupremos del ser humano dotado de derechos y responsabilidades, entreellos, el derecho superior a la protección de sus bienes supremos y laresponsabilidad de cuidarlos. Se encuentra también la aceptación deque es función de una sociedad organizada sumar los esfuerzos de susmiembros en el cumplimiento de esa responsabilidad en favor de lasalud de todos; corresponde al Estado en su calidad de principal expresióninstitucional de la salud pública, liderar la realización de ese «desideratum»social. De estos valores fundamentales fluyen otros, tales como lasolidaridad, la utilización eficiente de los recursos disponibles, laparticipación y la equidad en el acceso a los bienes y servicios queproducen salud.

El enunciado anterior parece algo común, dado que difícilmentealguien pueda o quiera negarlo. Sin embargo, tiene implicacionesconceptuales y operacionales determinantes. Define propósitos finalesaunque generales para la acción, el desarrollo del conocimiento y de latecnología y, por supuesto, para la salud pública. De la percepción eidentificación de las necesidades a la definición y aplicación de lasrespuestas para satisfacerlas, estos valores deben preceder a la “razón”,o mejor dicho, construir la razón con los valores. En consecuencia, lasalud pública, como acción científica y técnica, valoriza la evidenciaidentificable y medible y busca fundamentar sus decisiones-intervenciones en ella. Sin embargo, conoce las limitaciones de la


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“evidenciación” en la realidad social y la importancia de los valores ensu conformación; buscará siempre compatibilizar evidencia y valorespero reconocerá, en principio, la precedencia de los últimos.

En esta dimensión valorativa, la salud pública se asocia y se vistecon la ética, extendiéndola a todos sus ámbitos de acción; la sociedad,el Estado, sus quehaceres específicos o compartidos, y hasta laconsideración de las necesidades individuales.

4. Salud pública, política y leyesLa salud pública está subordinada a la política o depende fuertemente

de ella y en muchos aspectos debe actuar políticamente.

La ampliación y profundización de la democracia, como marco dereferencia y realizador de la participación ciudadana, son los principalescondicionantes políticos de las prácticas sociales que nutren a la saludpública y de la misma salud pública. Un proceso e instrucciones políticassocialmente legitimadas, son a su vez condición y resultado de unademocracia efectiva y de políticas públicas que respondanadecuadamente a las necesidades de salud de las poblaciones. Enesencia, esos aspectos se refieren a las características del proceso yrégimen político y, a la democratización del poder (capacitaciónciudadana) que le conferirá legitimidad y actuación pública.

A través del reconocimiento y la aplicación de valores socialmenteaceptables y la “asignación” de valores conexos a los de la salud en lasociedad se obtiene la salud pública. Este esfuerzo requiere de normaslegales y de su cumplimiento por parte de la sociedad, propios de unEstado de Derecho. Es monopolio del poder político institucional producirlas leyes necesarias y asegurar su cumplimiento y, también afianzar elEstado de Derecho.

La práctica eficaz de la salud pública, además de las condicionesanteriores, requiere de recursos que en gran medida son asignados pordecisiones políticas.

De lo anterior se concluye la importancia de considerar un aspectopolítico en la salud pública. Evidentemente, no se trata de “politizarla”en el sentido de subordinarla a ideologías políticas o a interesespartidarios, aunque debe reconocerse la importancia de unos y otros.Lo que sí es preciso, es la acción intencional y consistentementedesarrollada con la finalidad de conseguir los resultados políticosdeseados. Para ello ha de contemplarse, por lo menos, lo siguiente:


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� La comprensión del proceso político y sus factores-actoresrelevantes para las decisiones deseadas y la capacidad deelaborar estrategias eficaces;

� El análisis de las políticas en la perspectiva de la salud de lapoblación. Sus virtudes y defectos, y contribución paralograr políticas saludables;

� Abogacía de los intereses de la salud pública, utilizando elpoder de la técnica y la ciencia, y la capacidad demovilización de la sociedad;

� Contribución al desarrollo de la ciudadanía y de la capacidadde participación social, especialmente a través de lainformación, la educación en salud y la organización para laparticipación comunitaria;

� Constitución de alianzas y movilización de apoyopolíticamente relevante.

Todo lo anterior evidencia la estrecha relación de la salud públicacon las prácticas sociales en favor de la salud. Esta relación es la matrizpara la identificación de las funciones esenciales de la salud pública(FESP).

Es imposible sintetizar en una definición breve todos los “aspectosconceptuales” discutidos. Sin embargo, una definición sintética facilitarála divulgación de los conceptos y el fortalecimiento de la práctica de lasalud pública. Existen varias propuestas de definición, con ventajas einsuficiencias. La que proponemos aquí combina elementos comunes amuchas de ellas y pretende ajustarse a los conceptos discutidos:

La salud pública es el resultado del esfuerzo organizado dela sociedad, principalmente a través de sus institucionesde naturaleza pública, para mejorar la salud de laspoblaciones por todos los medios idóneos.

5. Prácticas sociales y salud públicaLa salud pública tiene su realización plena cuando sus propósitos y

prácticas son aceptados por la sociedad e incorporados a las prácticassociales. La conjunción de valores positivos para la salud incorporadospor la sociedad, y la disponibilidad de conocimientos y tecnologíassocialmente eficaces han sido, históricamente, la fuerza motriz delprogreso de la salud pública. El efecto de esa conjunción es ampliadopor la existencia de intereses poderosos convergentes o circunstanciaspolíticas favorables.


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Los valores socialmente sancionados establecen las pautas para lacomprensión y construcción de la realidad; orientan o determinan elcomportamiento de los individuos y de los grupos sociales, en esencia,definen la formas cómo las sociedades y sus componentes actúan en elesfuerzo de satisfacer las necesidades de todos y cada uno de susmiembros, incluso en la información de las instituciones y los modosgenerales de sus operaciones. A este conjunto de hechos y accionessocialmente reconocidos y ejecutados, o mejor dicho, ejecutados porlas sociedades colectiva e individualmente, con significado público, eslo que denominamos “prácticas sociales”. En otras palabras, esto es lacultura en acción que comprende todos los aspectos de la vida ensociedad y sirve a los diferentes propósitos de su existencia, incluso alde mejorar la salud de las poblaciones. Dada la naturaleza de la salud,las prácticas sociales que la impactan son múltiples y abarcan el ampliocampo de sus condicionantes y de su atención específica; no son,estrictamente, sólo las “prácticas específicas” de salud las que interesaidentificar. Por otro lado, no cabe en el ámbito y espacio de estedocumento una averiguación exhaustiva de todas las prácticas socialesespecíficas de interés para la salud. La idea es establecer un conjuntode prácticas sociales relevantes en grandes “campos de acción”, definidasen función de grandes propósitos que expresen los esfuerzos de lasociedades en favor de la salud de las poblaciones.

Se han propuesto cuatro agrupamientos de prácticas socialesorientadas a las siguientes acciones:

1. Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de vida y saludpública.

2. Construcción de entornos saludables y “control” de riesgos ydaños a la salud colectiva.

3. Construcción de ciudadanía y de capacidad de participación.4. Atención a las necesidades y demandas por servicios de

salud.

Los cuatro grupos de acción y los propósitos que los definencorresponden también a una posible clasificación de los retos de lasalud pública en la actualidad y en el futuro inmediato. Las diversasprácticas en cada grupo y entre cada grupo se complementan y serefuerzan continuamente diluyendo los límites entre ellas.

En los cuatro grupos, las prácticas específicas pueden ser ejercidaspor organizaciones o individuos, reproduciendo pautas socialmenteestablecidas. Lo importante para la salud pública es un significadocolectivo siempre presente, incluso en las acciones individuales repetidas


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y agregadas. Este hecho vincula al ámbito poblacional (colectivo) con laatención individual, es decir, concede dimensión social a la agregacióny organización de las prácticas individuales.

El proceso de construcción y desarrollo de las prácticas socialespuede ser expresado en “momentos” siempre presentes en las sociedadesy que se suceden y complementan permanentemente a través de lassiguientes acciones: a) la construcción o afirmación de los valores y delos conocimientos y contenidos que los sustentan y expresan; b) laformación de instituciones (organizaciones y pautas de comportamiento)y sus actores que aplican los valores y el conocimiento; c) la movilizaciónde los esfuerzos en las prácticas propiamente dichas y; d) el refuerzo yexpansión de todo el proceso. Esa visión expresa la importancia de laconjunción de valores, conocimientos e instituciones para el desarrollode las prácticas sociales y para la salud pública.

Lógicamente, las prácticas sociales no tienen consistencia uniformeentre sí ni siempre son portadoras de propósitos comunes y virtuosos.En la gran complejidad y diversidad de los procesos sociales coexistenprácticas divergentes y conflictivas. Lo que importa es la posibilidad deconstruir cursos de acción viables para la realización de propósitosmayoritariamente aceptados por la sociedad y conformados por prácticassocialmente hegemónicas.

El proceso es simultáneamente dinámico (la sociedad recreándosecontinuamente) y suficientemente estable (estabilidad de los valores desustentación) para permitir estrategias en plazos razonables. En todoello, y en especial para la salud pública, se vuelve a reiterar que, elEstado que es la principal institución social, tiene papeles fundamentales,quizás, el más importante de ellos en el mundo actual, sea el de ampliarla acción pública mediante la movilización y articulación de los actoressociales de “carácter público” no estatal en una acción sinérgica haciapropósitos comunes, sin menosprecio de sus responsabilidades directasque no puedan o no deban ser delegadas, o de muy difícil delegación encircunstancias concretas.

6. Funciones esenciales de la saludpública (FESP)Por sus objetos y sujetos, y los campos de conocimiento y de

práctica propia, la salud pública es parte funcional y operacional delsistema de salud que la contiene. Por lo tanto, tiene identidadesfuncionales y operativas específicas. En consecuencia, no es sólo posible


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sino necesario identificar las FESP para caracterizarlas operacionalmentecomo parte del sistema al que pertenecen.

Las FESP son el conjunto de acciones y responsabilidadesque deben desarrollarse y asumirse para la realización desu objeto central (finalidad): el mejoramiento de la saludde las poblaciones. Dentro de las FESP, es posible yconveniente definir subconjuntos específicos: las funcionesen relación con los objetos u objetivos que se establezcanespecíficamente.

Las FESP son responsabilidad del sector de salud pública, de eserecorte (componente) funcional y operacional del sistema de salud alservicio de la sociedad y como parte de ella. No debe entenderse comouna responsabilidad difusa de toda la sociedad sino como esecomponente social identificado operacionalmente como la salud pública.Eso no le quita a las FESP ni a la misma salud pública su carácter socialni su vinculación ni dependencia del cuerpo social a que pertenecen.Esta explicación precisa es necesaria para que los conceptos deresponsabilidad por la función y responsabilidad social (accountability)puedan aplicarse con propiedad.

Por otro lado, siendo la salud pública un componente del sistemade salud, sus funciones tendrán como referencia también los objetivosdel sistema que integra, asimilando o compatibilizando su proprio objetivo(propósito) al propósito de todo el sistema y contribuyendo para realizarlo.Existen FESP genéricas y específicas.

Funciones genéricas

Son aquéllas que no tienen un objeto propio per se; cumplen con larealización del objeto central de la salud pública en cada campo deacción u objeto específico en que ésta actúe. Son funciones como lasde “regulación”, “fiscalización” o “información” que se aplican al “controlde enfermedades”, a la “salud ambiental”, etc.

Funciones específicas

Son aquéllas que se refieren a las acciones para la realización deresponsabilidades o a la consecución de objetivos definidos como propios,específicos de la salud pública en una circunstancia dada. Por ejemplo,el “control de enfermedades” o aun la “vigilancia epidemiológica”.

El balance entre funciones genéricas y específicas, en generaldepende de la magnitud y relevancia de los “problemas” (objetos)


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específicos asignados a la salud pública, y del nivel de desarrollo de lassociedades y de su estructuración institucional en el área de salud. Enlas sociedades con infraestructura institucional de salud consolidada yefectiva, las funciones genéricas constituyen el eje de la infraestructuranecesaria para la salud pública. En las sociedades con riesgos y dañoscolectivos importantes y prioritarios para la salud pública, y con unabase institucional débil y poco efectiva, es necesario considerar ademásuna mayor presencia de funciones específicas que conformen unacapacidad de respuesta directa de la salud pública.

Con relación a los objetivos últimos del sistema de salud y de lasalud pública, existen FESP “finalistas” e “instrumentales”.

Funciones finalistas

Son aquéllas que contribuyen directamente a la realización deobjetivos, tales como la promoción de la salud, el control de riesgos ydaños, la protección del ambiente y la calidad de la atención.

Funciones instrumentales

Son aquéllas que sirven a los objetivos en forma mediata creandoo contribuyendo a la creación de condiciones u otros elementos para larealización de acciones finalistas, tales como el monitoreo y análisis dela situación de salud, el desarrollo de recursos humanos, la informaciónpública o la regulación.

Dentro de la complejidad y variedad de situaciones sociales ysistemas de salud, puede identificarse un gran número de FESP.Diferentes perspectivas y situaciones darán origen a diferentes listas defunciones. Sin embargo, es posible identificar un número limitado deFESP con alto nivel de consenso en una dimensión internacional, comoen el caso de las Américas y, más particularmente, entre los países deAmérica Latina. Dicha lista permitiría un análisis de situación comparativoen el cumplimiento de las FESP, aún considerando las necesariasdiferencias o énfasis en su aplicación. Esencial es lo que se considerafundamental e incluso indispensable en la realización de los objetivos y/o en la caracterización de la salud pública como tal. Aquí se emplea eltérmino en ambos significados. Por lo tanto, las FESP constituyen elnúcleo de su propia caracterización funcional y de los requerimientosindispensables para el mejoramiento de la salud de las poblaciones comoobjeto central de la salud pública. Es probable que pueda o no añadirseotras funciones, pero las esenciales deben estar siempre presentes,dado que constituyen también la matriz para la construcción de la


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infraestructura operacional de una salud pública efectiva dentro de lascircunstancias y posibilidades de cada ámbito de trabajo (macroregional,nacional, regional y local).

Las FESP no son sinónimas de las prácticas sociales relevantespara la salud. Las prácticas sociales conforman ámbitos mucho másamplios, y son aquéllas acciones de toda la sociedad, aun cuando sonejecutadas específicamente por sectores o actores particulares; accionesde un segmento específico y funcional del sistema de salud. Las prácticassociales en salud y las FESP están íntimamente vinculadas, ambaspertenecen a la sociedad, y las primeras son la matriz principal para laconformación de las segundas. Las FESP, en primer lugar, debenconsiderarse e identificarse como funciones que nacen de las prácticassociales y, que a la vez, las sirven e integran. Uno de los propósitosestratégicos principales de la salud pública es exactamente lacomprensión de las prácticas sociales y la contribución para el desarrollode sus virtudes para la salud. La práctica de la salud pública, a través desus funciones esenciales, viene así a ser parte de las prácticas socialesen salud que en definitiva las determina.

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