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    DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-

    G.01-D.10

    Autor:EquipoGlobalHSLP

    Aprobadopor:Phil

    Stephenson

    Fecha:Noviembre 2012

    Versión:2.0

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    Reporte de Investigación - HSLP

    Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte.

    Fecha del Evento: 09 de Setiembre del 2014

    Autor del Reporte:

    Nombre: Antonio Castro Cargo: Superintendente - MYSRL Fecha: 18-09-14

    Versión Final del Reporte, persona que autoriza su distribución:

    Nombre: David Lee Cargo: Gerente Regional de Desarrollo de Proyectos-MYSRL

    Fecha: 23-09-14

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    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    Tabla de Contenidos

    RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................................................................... 3 

    DESCRIPCIÓN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO ................................................................................................. 3 Resumen de la Descripción del Evento: (Qué Salió mal) .................................................................................. 3 Resumen de Hallazgos Claves .......................................................................................................................... 3  Acciones Críticas Preventivas/Correctivas ........................................................................................................ 5 Lecciones Aprendidas ........................................................................................................................................ 5 

    INVESTIGACIÓN ...................................................................................................................................................... 5  Alcance de la Investigación ............................................................................................................................... 5 Equipo de Investigación: .................................................................................................................................... 6 Entrevistados ..................................................................................................................................................... 6 Equipo de Revisión ............................................................................................................................................ 6 

    DESCRIPCION DEL EVENTO ................................................................................................................................. 6 Descripción General del Emplazamiento o del Lugar de Trabajo ..................................................................... 6 Descripción Detallada del Evento ...................................................................................................................... 7 Fotografías e Ilustraciones Adicionales .................................................................................................... 8-9-10 

    Línea de Tiempo (Cronología de Eventos) y el Análisis del “Por qué”  ...................................................................11 

     ANÁLISIS DE CAUSALIDAD ..................................................................................................................................12 Pérdida (Lesión/Enfermedad, Daños a la Propiedad, Pérdida en el Proceso) ...............................................12 Contacto (Transferencia de Energía) ..............................................................................................................12 Causas Inmediatas ..........................................................................................................................................12 Factores que Contribuyeron a que se dieran Comportamientos Menos Seguros ..........................................12  Influencias Contribuyentes...............................................................................................................................13 Causas Básicas ...............................................................................................................................................13 Falta de Control – Deficiencias del Sistema y de la Organización ..................................................................14 

     ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS: ....................................................................................................14  Acciones Críticas .............................................................................................................................................14  Acciones Adicionales ................................................................................................................................. 15-16 

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    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    RESUMEN EJECUTIVO

    DESCRIPCIÓN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO

    Minera Yanacocha está localizada a 45 kilómetros al norte de la ciudad de Cajamarca, entre los 3,500 y 4,100 metrossobre el nivel del mar, en Perú-Sudamérica. El evento ocurrió en un talud del RAW WATER POND, en la zona deYanacocha Norte; cuando se reforzaba el aseguramiento de la geomembrana en la banqueta intermedia de la poza

    Resumen de la Descripción del Evento: (Qué Salió mal) 

     A las 8:30am., Siete (07) trabajadores de la empresa CCSG JOWEERS, incluido el supervisor, iban a reforzar elaseguramiento de geomembrana, ubicada en la banqueta intermedia Noreste del Raw Water Pond- YanacochaNorte.  Al momento que tres (03) trabajadores se trasladaba por la banqueta intermedia a apoyar en el aseguramientode la geomembrana, se presentaron ráfagas de viento que desprenden una sección de ocho (08) paneles degeomembrana nueva y antigua, rasgándola y desplazándola a lo largo del talud hacia la parte superior (hacia lacresta del talud), llevándose consigo a los tres (03) trabajadores sobre la geomembrana quienes se sujetaron con lasmanos una de las sogas de nylon (líneas de aseguramiento que consiste en sacos con material de lastre amarradosunos a otros con una cuerda de nylon).

    Resumen de Hallazgos Claves

    A. De los Involucrados:

    Del Supervisor:  El Sr. Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa Joweers) comparte roles con otros proyectos donde

    labora Joweers, Proyectos: DCP3 y Poza Margot.  La especialista EHS (Empresa Joweers) Patricia Ruiz, eventualmente también comparte roles con los otros

    proyectos de Joweers en Yanacocha, DCP3 y Poza Margot.  El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), tiene 11 meses de experiencia en trabajos con

    geomembrana para la operación de Yanacocha.  El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), decidió ingresar al RAW WATER POND porque

    había la necesidad de reforzar el aseguramiento de la geomembrana en la banqueta intermedia, verificandola velocidad del viento antes de ingresar de 30Km/h y 14Km/h medidos en la zona de la banqueta intermedia.

      El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), no cumple el procedimiento de despliegue degeomembrana, que indica que para velocidades superiores a 25Km/h no se realizan actividades dedespliegue y aseguramiento de geomembrana. 

      El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), no realizo el ATS para el reaseguramiento consacos con lastre (aprox. 20 kg) antes de ingresar al RAW WATER POND. 

      El Sr. Hector Llanos, supervisor de MYSRL, recomendó Sr. Klever Lombardi, supervisor de campo (empresaJoweers), un día antes del accidente que se debe soldar una costura de 16 m. de geomembrana.  

      Las coordinación del plan de trabajo entre Yanacocha y la contratista Joweers se realizan a través del Sr.Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa Joweers) 

    B. De los Trabajadores:Del personal que sufrió lesiones:

      El Sr. Walter Yalle Chuquimango y el Sr. Antolin Rupacho Limay, tiene 3 meses y 6 meses de experiencia,como ayudantes en trabajos con geomembrana.

      El Sr. Moisés Mendoza Villanueva, tiene 3 meses de experiencia como obrero.

    C. Del Sistema de Gestión:  Charlas de los últimos 7 días:

    Las Charlas de seguridad estuvieron orientadas a temas como: aseguramiento de geomembrana,Comportamientos vitales y reglas de oro, difusión de PETS de Corte de geomembrana y Aseguramiento, etc.

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    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

      La charla de cinco (05) minutos del día martes 09-set-14 se complementó el accidente ocurrido en el año1998, donde se tuvo como consecuencia una fatalidad en la poza de menores eventos en Yanacocha Norte.

      El PETS: JOW-10; Despliegue de geomembrana, menciona la posibilidad de trabajar a dos velocidades deviento: 25 km/h para despliegue de geomembrana en talud y 32 Km/h para despliegue de geomembranamenores a 100 m2

      El IPERC contempla la evaluación del riesgo de impactos al personal por levantamiento de paneles poracción del viento (riesgo moderado en la evaluación), menciona como causa potencial vientos superiores a25Km/h. 

      Los trabajadores no hacían uso de sus arneses de seguridad al momento de estar en el área de trabajo (PPP -44.01. Trabajos en Altura.- …donde existe caída a diferente nivel o rodadura lateral) 

      Entrenamiento de los involucrados:Los siete (07) trabajadores involucrados en este evento, han llevado capacitación en Trabajos en Altura yseis (06) de ellos cuentan con su examen médico de vértigo. El trabajador Moisés Mendoza, no cuenta consu examen de vértigo para realizar Trabajos en Altura.

      Los trabajadores de la empresa Joweers no ha llevado el curso de ATS, según lo indicado en el estándar deMYSRL, PP-E-02.03 (Análisis de Trabajo Seguro, ATS).

    D. Del Área y Sistema de Trabajo:  No existe un proceso de trabajo definido, donde se mencionen la secuencia para el retiro de los paneles

    antiguos y la colocación de los paneles de reemplazo.   Existían 38m. en el vértice oeste de la poza sin soldar con aseguramiento con dos (02) líneas paralelas con

    sacos con lastre (paneles instalados hasta el 04-set-14), porque en el proceso constructivo se deja sin soldarel vértice hasta desplegar paneles de geomembrana en el talud contiguo y realizar así una sola soldadura enel vértice de la poza. (Zona 1 – Foto N° 1)

      La sección de longitud de 16m. ubicada en el talud a 5m. de la banqueta intermedia (Zona 2  – Foto N° 1)estuvo sin soldar durante cinco (05) días desde el 04 al 08 de setiembre del 2014, por priorizar otros trabajos.

      En el PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana en forma manual), indica que la distancia entre sacoscon lastre debe ser de 50cm (en línea recta); se evidencia en el área de trabajo que no se cumple lo indicadoen dicho PETS.

      En el PETS: JOW-002 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) y en el PST- 019(Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) de MYSRL, no indican cual debe ser la velocidaddel viento a tener en cuenta en actividades de despliegue, corte y parchado de geomembrana; no mencionaque se debe utilizar un anemómetro para medir la velocidad del viento.

    E. Otros Hallazgos:   Personal y supervisión de la empresa Joweers incumplen el PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana),

    considerando que la colocación de sacos no es parte de la tarea de instalación de geomembrana.  No se ha llevado un registro sistemático de control de velocidad de viento desde el inicio del proyecto a pesar

    de la recomendación dada por EHS-MYSRL.  El día del 09-sep-14 se han registrado velocidades promedio máximas de viento de 71.5 km/h por la estación

    meteorológica de Yanacocha ubicada a 500m. del área del evento.  La experiencia de la empresa Joweers en trabajos de geomembrana en pozas se da eventualmente desde el

    2012, pero en pozas pequeñas y medianas (altura máx. 10 m.), el trabajo de reparación del RWP representael mayor trabajo de la empresa Joweers en estructuras de esta dimensión (altura 34 m.).

      En el plan de control de calidad de la empresa Joweers (JOW.QC-001) describe textualmente la siguiente

    premisa: No se debe dejar ningún panel de geomembrana sin soldar durante el proceso de instalación, cabedecir PANEL INSTALADO = PANEL SOLDADO.

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    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    Acciones Críticas Preventivas/Correctivas

    ACCIÓN CORRECTIVARESPONSABLE

    1. Elaborar plan operativo específico para trabajos de instalación,desinstalación y reparación de geomembrana que incorpore controlesoperativos de Seguridad y Salud, Ingeniería, QC/QA y avance delproyecto 

    Javier ChuquirunaGerente-Joweers

    2. Revisar y actualizar los PETS de la gerencia de Desarrollo de Proyectosde MYSRL.

    David LeeGerente Regional de

    Desarrollo de proyectos-MYSRL 

    3. Elaborar un checklist de reingreso al área de trabajo, que considere unainspección conjunta entre la supervisión de MYSRL y el contratista

     Antonio CastroSuperintendente de

    Desarrollo de Proyectos-MYSRL

    4. Incluir en el estándar de Evaluación de Riesgos y Gestión del Cambio,que es responsabilidad de la supervisión y gerencia del contratistapresentar y exponer los peligros y evaluación de riesgos, antes deejecutar un proyecto

    Jorge SalazarJefe de EHS-MYSRL

    5. Conformar un equipo multidisciplinario para evaluar la posibilidad degenerar un diseño de ingeniería que incluya cálculo de los pesosnecesarios, en el aseguramiento de geomembrana de acuerdo acondiciones particulares como: superficie de despliegue, dimensiones dela geomembrana, etc. para evitar levantamientos por ráfagas de viento.

    David LeeGerente Regional de

    Desarrollo de proyectos-MYSRL 

    6. Evaluar la configuración de las estaciones meteorológicas de Yanacochapara comunicación con el CCS y éste pueda lanzar alertas de seguridada la operación cuando el viento supere los 25km/h.

    David LeeGerente Regional de

    Desarrollo de proyectos-MYSRL 

    Lecciones Aprendidas  No realizar actividades de despliegue o retiro de geomembrana sin un plan revisado aprobado por MYSRL

    que incorpore criterios de Seguridad, ingeniería y aseguramiento de calidad.  La supervisión y el personal de contratistas deben ser reentrenado en la correcta identificación de peligros y

    evaluación de riesgos para plasmarlos en el ATS.  Estandarizar el desarrollo diario del ATS y los permisos escritos de trabajo de alto riesgo en las operaciones

    de MYSRL.  Los planes de control de calidad propuestos por los contratistas deben tener mayor seguimiento por MYSRL

    para evitar desviaciones que se conviertan en condiciones sub estándares. (permanencia de faltas desoldadura en paneles instalados).

    INVESTIGACIÓN

    Alcance de la Investigación El equipo de Investigación fue conformado para:

      Entender y establecer el suceso.

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    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

      Identificar fallas en el sistema para evitar que vuelvan a ocurrir.  Facilitar y permitir la comunicación efectiva de estos hallazgos.

    Equipo de Investigación: Nombre Posición/Cargo Rol/Función

    David Lee Gerente Desarrollo de Proyectos – MYSRL Investigador Antonio Castro Superintendente Desarrollo de Proyectos-MYSRL Investigador

    Hector Llanos Jefe área InvestigadorJorge Salazar Jefe de EHS-MYSRL InvestigadorEdgardo Rabanal Especialista de EHS – MYSRL InvestigadorCarlos Corcuera Especialista de EHS – MYSRL InvestigadorElvis de Souza Instructor de Entrenamiento-MYSRL InvestigadorManuel Marcapura Supervisor de Procesos-MYSRL InvestigadorCarlos Villanueva Supervisor de Responsabilidad Social-MYSRL Investigador  Juan Avila Gerente de construcción-MYSRL Investigador  Oscar Tejada Gerente de la empresa El Aliso Investigador  Klever Lombardi Supervisor de Campo-Joweers InvestigadorPatricia Ruiz Ocharan Jefe EHS - Joweers Investigador

    EntrevistadosNombre Posición/Cargo Rol/FunciónEdson Castañeda Rayco Supervisor de Despliegue de Joweers InvolucradoMoises Mendoza Villanueva Obrero - Joweers InvolucradoWalter Yalle Chuquimango Obrero - Joweers Involucrado Antolin Rupacho Limay Obrero - Joweers Involucrado Armenjol Coba Hernandez Técnico de Cuña-Joweers TestigoJorge Romero Vargas Obrero - Joweers TestigoLuis Padilla de la Cruz Supervisor QC-Joweers EntrevistadoJose Luis Mori Romero Supervisor QA-Bisa Entrevistado

    Equipo de Revisión

    Nombre Posición/Cargo Rol/FunciónDavid Lee Gerente Regional de DP Revisor Alfredo Pallete Gerente /EHS Operaciones RevisorScott Lewis Director/EHS RevisorJorge Salazar Jefe de EHS-MYSRL Revisor

    DESCRIPCION DEL EVENTO

    Descripción General del Emplazamiento o del Lugar de Trabajo

    El accidente ocurrió en el RAW WATER POND de Yanacocha Norte en el talud NorOeste de dicha poza; durantetrabajos de reaseguramiento con sacos con lastre de una sección de geomembrana reparada.

    Descripción Detallada del Evento

    Antes del Evento:04-set-2014 / 5:00 pm.

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    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    Se dejan 8 paneles instalados, soldados longitudinalmente (Figura 1; paneles del 8 al 17) pero no soldados en elvértice noreste de la poza en una longitud de 38 m (Figura 1; zona 1), no se soldaron debido a que en el taludcontiguo debía reemplazarse los paneles antiguos y luego realizar una sola soldadura en el vértice de la poza.  

    08-set-2014 / 3:00 pm.

    La supervisión de MYSRL, Héctor Llanos, recomienda soldar la costura de 16m próximos a la banqueta intermedia dela poza, la misma que no se llegó a realizarse por falta de traslape para una soldadura definitiva. (Figura 1 zona 2).

    09-set-2014 / 7:05 am.

    El supervisor de campo, Klever Lombardi (empresa Joweers),  realiza la charla de seguridad de cinco minutos, sobre Aseguramiento de Geomembrana y la charla se complementa comentando el evento del fatal de año 1998.Terminada la charla, la supervisión informa a todos los trabajadores de las actividades a realizar durante el día.

    7:50 am. El personal se organiza para realizar las actividades de llenado de sacos con material de lastre yaseguramiento de la geomembrana. Los trabajadores y la supervisión del contratista no realizan un nuevo ATS, nirealiza el permiso escrito de trabajo de alto riesgo (PETAR).

    8:00 am.  El supervisor de despliegue Edson Castañeda (empresa Joweers) y la especialista EHS Patricia Ruiz(empresa Joweers) y el Líder de MYSRL Pascual Chilón monitorean la velocidad del viento, registrándose 48 Km/h,decidiendo no ingresar a la poza hasta que cambien las condiciones del viento.

    8:20 am.  El supervisor de despliegue Edson Castañeda (empresa Joweers) antes de ingresar a la poza, toma unanueva medición del viento que fue de 30Km/h, decidiendo ingresar con cuatro (04) trabajadores hacia la banquetaintermedia por el vértice del lado Este de la Poza, donde registra una nueva medición de la velocidad del viento de 14Km/h.

    Durante el Evento:8:30 am.  Se presentan ráfagas de viento las cuales ingresan hacia el interior de una sección instalada de ochopaneles de geomembrana, por las áreas no soldadas pero aseguradas con sacos, (16m. sobre la banquetaintermedia y 38m. en el vértice de la poza). El viento desplaza esta sección de geomembrana rasgándolalongitudinalmente y deslizándola sobre el talud hacia la cresta del mismo (parte superior de la poza), trestrabajadores que caminaban sobre la banqueta intermedia son arrastrados con la geomembrana, los cuales sesujetan de una cuerda de aseguramiento; después de que la geomembrana se desplaza 20m., la velocidad del vientodisminuye y los trabajadores se retiran por sus propios medios.

    Después del Evento:

    8:35 am. El Sr. Edson Castañeda, indico al personal evacuar saliendo de la poza a la parte alta hacia el acceso deingreso, mientras el verificó que todo el personal haya salido y que no haya nadie que haya caído a la poza. Asímismo el personal del otro que se encontraba por el conteiner de refugio de tormenta, evacua hacia la parte alta porel acceso que va a la poza Chotana, en sentido opuesto a la zona donde ocurrió el evento.

    El Supervisor de despliegue de Joweers Sr. Edson Castañeda, comunica el evento al Centro de Control deSeguridad, al supervisor de MYSRL, paralelamente EHS Joweers Patricia Ruiz comunica al especialista de EHS deMYSRL.

    8:49 am. El personal de Respuesta de emergencia evacua al personal para su atención en Unidad Médica de laQuinua y pruebas de dosaje etílico y drogas, dando como resultado negativo en ambas pruebas.

    Fotografías e Ilustraciones Adicionales

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    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    1. Secuencia de montaje, detalle zonas soldadas y sin soldar.

    Foto N° 1

    2. Corte longitudinal del talud donde sucedió el evento.

    Figura N° 1

    3. Antes del evento.Foto N° 2

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    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    4. Durante el evento.Foto N° 3

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    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    5. Después del evento.Foto N° 4

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    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    Línea de Tiempo (Cronología de Eventos) y el Análisis del “Por qué” 

    Actividad/Evento

    ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?¿Por qué?

    Dictado de charla deseguridad

    09.09.2014 – 7:05 am

    Para reforzar temas deseguridad en los frentes

    de trabajo

    Es parte del sistema degestión de EHS ycumplimiento legal

    Trabajadores ysupervisión norealizan ATS niPETAR

    09.09.2014 – 7:50 am

    La actividad estabaconsiderada en el ATSdel día anterior

    Porque el ATS tenía devalidez porprocedimiento 7 días

    Se presentan ráfagasde viento fuertes quedesplazan y rasgan

    geomembranainstalada.

    09.09.2014 – 8:30 am

    Por órdenes delsupervisor de desplieguede Joweers.

    La supervisiónregistra medición deviento de 48 KM/H

    09.09.2014 – 8:00 am

    Para evaluar si se puedeingresar a la poza

    Porque está en el PETSde la empresa PETSJOW-10 y estándarMYSR Trabajos enaltura.

    El supervisor dedespliegue ypersonal ingresan a lapoza a pesar demedir velocidad de 30Km/.H

    09.09.2014 – 8:20 am

    Porque los PETS es partede la gestión de seguridad

    Los trabajadorescaminaban en labanqueta intermediasobre parte de la secciónde geomembranadesplazada por el viento.

     

    La Geomembrana sedesliza sobre el talud

    hacia la parte altadesplazando y

    golpeando a trestrabajadores.

    Por falta de traslape y porincumplimientos delproceso QC/QA y delproceso constructivo deJoweers. 

    Para reasegurar consacos la geomembrana. 

    09.09.2014 – 8:30 am

    Porque vulneranprocedimientos, PETSJOW-10 y PETS JOW-

    002

    Porque necesitabanreasegurar con sacoscon lastre lageomembrana en labanqueta intermedia dela poza

    El viento ingresa debajode los paneles instaladossin soldar  

    Existían dos áreas sinsoldar de 16m. y 38m.que se dejaron así en losdías previos, peroaseguradas con líneas desacos con lastre. 

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    HSLP Management System

    Document

    DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-

    G.01-D.10

    Autor:EquipoGlobalHSLP

    Aprobadopor:Phil

    Stephenson

    Fecha:Noviembre 2012

    Versión:2.0

    Página:12 of 15

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    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    ANÁLISIS DE CAUSALIDADUsa el Modelo de Causalid ad d e Pérdid a de Newm on t

    Pérdida (Lesión/Enfermedad, Daños a la Propiedad, Pérdida en el Proceso)

      Daños Personales: Tres trabajadores sufrieron golpes y contusiones leves clasificadas como Primeros Auxilios.

      Daños a la propiedad: Se dañaron 8 paneles de geomembrana instalados haciendo un costo 4,500dólares.

    Contacto (Transferencia de Energía)  Golpeado Contra:  Los trabajadores fueron golpeados contra la geomembrana y el talud durante el

    desplazamiento de la misma por efecto de ráfagas de viento.

    Causas Inmediatas

     Actos Sub estándar

      Omisión de asegurar: La supervisión de la contratista no realiza el aseguramiento de los panelesinstalados de geomembrana ubicados en el vértice de la poza que permaneció sin soldar desde el iniciode trabajos en talud lado Oeste.

      Otros actos Sub estándar:  La supervisión del contratista después de monitorear la velocidad delviento que era superior a los 25Km/h, vulnera el estándar y su procedimiento de despliegue decidiendo

    ingresar con el personal a la banqueta intermedia de la poza.

    Condiciones Sub estándar    Falta o inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc. Se observa  aseguramiento

    insuficiente de la geomembrana con líneas de sacos en el vértice del lado Oeste que tenía 38 m. sinsoldar. 

      Condiciones ambientales peligrosas:  Ráfagas de vientos superiores a 70Km/h registradas por laestación meteorológica de Yanacocha Norte entre las 8:00 am y 10:00 am del día martes 09-set-14.

    Factores que Contribuyeron a que se dieran Comportamientos Menos Seguros Comportamientos Menos Seguros 

    1

    El supervisor y trabajadores vulneran el procedimiento de Joweers PETS JOW 10, ingresando a la

    banqueta intermedia de la poza con velocidades de viento superiores a 25Km/h. 

    2 La supervisión del contratista y su personal consideran una práctica aceptada ingresar a los taludes de lapoza sin realizar un ATS.

    3 No se supervisa que el aseguramiento se encuentra a 60cm. De distancia entre sacos como lo especifica elPETS-010, de la empresa contratista.

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    Document

    DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-

    G.01-D.10

    Autor:EquipoGlobalHSLP

    Aprobadopor:Phil

    Stephenson

    Fecha:Noviembre 2012

    Versión:2.0

    Página:14 of 15

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    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

      Procedimientos / prácticas / reglas inadecuadas.- El PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembranaen forma manual), el PETS: JOW-002 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) y en elPST- 019 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) de MYSRL, no incorpora el uso deanemómetro y cuál debe ser el límite de velocidad, además, no indica quien sería el responsable derealizar el monitoreo del viento y no incorpora criterios de seguridad antes de reingresar a una zonadonde no se pudo soldar los paneles por alguna contingencia. 

      Monitoreo y observación inadecuada del cumplimiento de procedimientos /prácticas / reglas.- Lasupervisión de MYSRL permite el incumplimiento de lo indicado en el plan de calidad de la empresa

    Joweers. Panel desplegado, panel soldado.  Inadecuado monitoreo de la construcción: La supervisión de MYSRL no cuenta con un plan deejecución y revisión de trabajo diario integrado, donde se controle tanto el avance de la producción,calidad, ingeniería y seguridad. 

    Falta de Control – Deficiencias del Sistema y de la Organización

    Programa Inadecuado/Incompletos  No se cuenta con un programa o plan de ejecución y revisión de trabajo diario integrado, donde se

    controle tanto el avance de la producción, calidad, ingeniería y seguridad.   Los procedimientos de trabajo seguro (PETS) muestran controles operativos de seguridad insuficientes,

    no alineados a los estándares de MYSRL. 

    Roles y Responsabilidades Inadecuados   El contratista debe definir un responsable para el monitoreo y registro de la velocidad del viento. 

    Cumplimiento Inadecuado  La supervisión de despliegue vulnera estándares de MYSRL y procedimientos internos de Joweers.  Incumplimiento al estándar de desarrollo y llenado del ATS y PETAR. 

    ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS:

    Acciones Críticas 

    #QUÉ

    [Acción Correctiva]

    QUIÉN[Persona

    Responsable]

    CUÁNDO[Fecha de

    Vencimiento]

    JERARQUÍA DECONTROLES

    [Usar diagrama anteriorcomo referencia)

    CINTELLATE #

    1

    Elaborar plan operativo de revisión diaria paratrabajos de instalación, desinstalación y reparaciónde geomembrana que incorpore controlesoperativos de Seguridad y Salud, Ingeniería,QC/QA y avance del proyecto

    JavierChuquirunaGerenteJoweers

    10-oct-14 Administrativo

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    Document

    DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-

    G.01-D.10

    Autor:EquipoGlobalHSLP

    Aprobadopor:Phil

    Stephenson

    Fecha:Noviembre 2012

    Versión:2.0

    Página:15 of 15

    THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT

    REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte

    Fecha del Evento: 09-setiembre-2014

    #QUÉ

    [Acción Correctiva]

    QUIÉN[Persona

    Responsable]

    CUÁNDO[Fecha de

    Vencimiento]

    JERARQUÍA DECONTROLES

    [Usar diagrama anteriorcomo referencia)

    CINTELLATE #

    2Revisar y actualizar los PETS de la gerencia deDesarrollo de Proyectos de MYSRL.

    David LeeGerente Regionalde Desarrollo de

    proyectos-MYSRL 

    10-oct-14  Administrativo

    3

    Incluir en el estándar de Evaluación de Riesgos yGestión del Cambio, que es responsabilidad de lasupervisión y gerencia del contratista presentar yexponer los peligros y evaluación de riesgos, antesde ejecutar un proyecto

    Jorge SalazarJefe de EHSMYSRL 

    10-oct-14  Administrativo

    4

    Conformar un equipo multiciplinario para evaluar laposibilidad de generar un diseño de ingeniería queincluya cálculo de los pesos necesarios, en elaseguramiento de geomembrana de acuerdo acondiciones particulares como: superficie dedespliegue, dimensiones de la geomembrana, etc.para evitar levantamientos por acción de viento.

    David LeeGerente Regionalde Desarrollo de

    proyectos-MYSRL 

    10-oct-14Ingeniería

    5

    Evaluar la propuesta de configuración de las

    estaciones meteorológicas de Yanacocha paracomunicación con el CCS y éste pueda lanzaralertas de seguridad a la operación cuando elviento supere los 25km/h.

    David Lee

    Gerente Regionalde Desarrollo deproyectos-MYSRL 

    10-oct-14Ingeniería

    6

    Programar dictado del curso de ATS a personal deempresas contratistas de Desarrollo de Proyectos yde MYSRL.

    David LeeGerente Regionalde Desarrollo de

    proyectos-MYSRL 

    10-oct-14  Administrativo

    Acciones Adicionales

    #QUÉ

    [Acción Correctiva]

    QUIÉN

    [Persona

    Responsable]

    CUÁNDO

    [Fecha de

    Vencimiento]

    JERARQUÍA DECONTROLES

    [Usar diagrama

    anterior comoreferencia)

    CINTELLATE #

    1Instalar banderas con mangas de viento paraidentificar la dirección del viento y direccionar eluso del anemómetro para una lectura correcta.

     Antonio CastroSuperintendentede Desarrollo de

    Proyectos-MYSRL 17-oct-14   Administrativo

    2

    Elaborar un checklist de reingreso al área detrabajo, que considere una inspección conjuntaentre la supervisión de MYSR y el contratista

     Antonio CastroSuperintendentede Desarrollo de

    Proyectos-MYSRL 

    10-oct-14  Administrativo

    3Evaluar el dictado del curso de Trabajos en Alturapara personas que tienen dificultades decomprensión de lectura.

    Víctor RaulGarcia

    Superintendentede Entrenamiento-

    MYSRL 

    10-oct-14  Administrativo

    4Evaluar y proponer controles para los casos deausentismo que se da en las empresas decomunidades que prestan servicios a MYSRL

    David LeeGerente Regionalde Desarrollo de

    proyectos-MYSRL 

    17-oct-14  Administrativo