8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
1/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:1 de 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
Reporte de Investigación - HSLP
Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte.
Fecha del Evento: 09 de Setiembre del 2014
Autor del Reporte:
Nombre: Antonio Castro Cargo: Superintendente - MYSRL Fecha: 18-09-14
Versión Final del Reporte, persona que autoriza su distribución:
Nombre: David Lee Cargo: Gerente Regional de Desarrollo de Proyectos-MYSRL
Fecha: 23-09-14
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
2/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:2 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
Tabla de Contenidos
RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................................................................... 3
DESCRIPCIÓN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO ................................................................................................. 3 Resumen de la Descripción del Evento: (Qué Salió mal) .................................................................................. 3 Resumen de Hallazgos Claves .......................................................................................................................... 3 Acciones Críticas Preventivas/Correctivas ........................................................................................................ 5 Lecciones Aprendidas ........................................................................................................................................ 5
INVESTIGACIÓN ...................................................................................................................................................... 5 Alcance de la Investigación ............................................................................................................................... 5 Equipo de Investigación: .................................................................................................................................... 6 Entrevistados ..................................................................................................................................................... 6 Equipo de Revisión ............................................................................................................................................ 6
DESCRIPCION DEL EVENTO ................................................................................................................................. 6 Descripción General del Emplazamiento o del Lugar de Trabajo ..................................................................... 6 Descripción Detallada del Evento ...................................................................................................................... 7 Fotografías e Ilustraciones Adicionales .................................................................................................... 8-9-10
Línea de Tiempo (Cronología de Eventos) y el Análisis del “Por qué” ...................................................................11
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD ..................................................................................................................................12 Pérdida (Lesión/Enfermedad, Daños a la Propiedad, Pérdida en el Proceso) ...............................................12 Contacto (Transferencia de Energía) ..............................................................................................................12 Causas Inmediatas ..........................................................................................................................................12 Factores que Contribuyeron a que se dieran Comportamientos Menos Seguros ..........................................12 Influencias Contribuyentes...............................................................................................................................13 Causas Básicas ...............................................................................................................................................13 Falta de Control – Deficiencias del Sistema y de la Organización ..................................................................14
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS: ....................................................................................................14 Acciones Críticas .............................................................................................................................................14 Acciones Adicionales ................................................................................................................................. 15-16
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
3/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:3 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
RESUMEN EJECUTIVO
DESCRIPCIÓN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO
Minera Yanacocha está localizada a 45 kilómetros al norte de la ciudad de Cajamarca, entre los 3,500 y 4,100 metrossobre el nivel del mar, en Perú-Sudamérica. El evento ocurrió en un talud del RAW WATER POND, en la zona deYanacocha Norte; cuando se reforzaba el aseguramiento de la geomembrana en la banqueta intermedia de la poza
Resumen de la Descripción del Evento: (Qué Salió mal)
A las 8:30am., Siete (07) trabajadores de la empresa CCSG JOWEERS, incluido el supervisor, iban a reforzar elaseguramiento de geomembrana, ubicada en la banqueta intermedia Noreste del Raw Water Pond- YanacochaNorte. Al momento que tres (03) trabajadores se trasladaba por la banqueta intermedia a apoyar en el aseguramientode la geomembrana, se presentaron ráfagas de viento que desprenden una sección de ocho (08) paneles degeomembrana nueva y antigua, rasgándola y desplazándola a lo largo del talud hacia la parte superior (hacia lacresta del talud), llevándose consigo a los tres (03) trabajadores sobre la geomembrana quienes se sujetaron con lasmanos una de las sogas de nylon (líneas de aseguramiento que consiste en sacos con material de lastre amarradosunos a otros con una cuerda de nylon).
Resumen de Hallazgos Claves
A. De los Involucrados:
Del Supervisor: El Sr. Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa Joweers) comparte roles con otros proyectos donde
labora Joweers, Proyectos: DCP3 y Poza Margot. La especialista EHS (Empresa Joweers) Patricia Ruiz, eventualmente también comparte roles con los otros
proyectos de Joweers en Yanacocha, DCP3 y Poza Margot. El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), tiene 11 meses de experiencia en trabajos con
geomembrana para la operación de Yanacocha. El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), decidió ingresar al RAW WATER POND porque
había la necesidad de reforzar el aseguramiento de la geomembrana en la banqueta intermedia, verificandola velocidad del viento antes de ingresar de 30Km/h y 14Km/h medidos en la zona de la banqueta intermedia.
El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), no cumple el procedimiento de despliegue degeomembrana, que indica que para velocidades superiores a 25Km/h no se realizan actividades dedespliegue y aseguramiento de geomembrana.
El Sr. Edson Castañeda, Supervisor (Empresa Joweers), no realizo el ATS para el reaseguramiento consacos con lastre (aprox. 20 kg) antes de ingresar al RAW WATER POND.
El Sr. Hector Llanos, supervisor de MYSRL, recomendó Sr. Klever Lombardi, supervisor de campo (empresaJoweers), un día antes del accidente que se debe soldar una costura de 16 m. de geomembrana.
Las coordinación del plan de trabajo entre Yanacocha y la contratista Joweers se realizan a través del Sr.Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa Joweers)
B. De los Trabajadores:Del personal que sufrió lesiones:
El Sr. Walter Yalle Chuquimango y el Sr. Antolin Rupacho Limay, tiene 3 meses y 6 meses de experiencia,como ayudantes en trabajos con geomembrana.
El Sr. Moisés Mendoza Villanueva, tiene 3 meses de experiencia como obrero.
C. Del Sistema de Gestión: Charlas de los últimos 7 días:
Las Charlas de seguridad estuvieron orientadas a temas como: aseguramiento de geomembrana,Comportamientos vitales y reglas de oro, difusión de PETS de Corte de geomembrana y Aseguramiento, etc.
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
4/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:4 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
La charla de cinco (05) minutos del día martes 09-set-14 se complementó el accidente ocurrido en el año1998, donde se tuvo como consecuencia una fatalidad en la poza de menores eventos en Yanacocha Norte.
El PETS: JOW-10; Despliegue de geomembrana, menciona la posibilidad de trabajar a dos velocidades deviento: 25 km/h para despliegue de geomembrana en talud y 32 Km/h para despliegue de geomembranamenores a 100 m2
El IPERC contempla la evaluación del riesgo de impactos al personal por levantamiento de paneles poracción del viento (riesgo moderado en la evaluación), menciona como causa potencial vientos superiores a25Km/h.
Los trabajadores no hacían uso de sus arneses de seguridad al momento de estar en el área de trabajo (PPP -44.01. Trabajos en Altura.- …donde existe caída a diferente nivel o rodadura lateral)
Entrenamiento de los involucrados:Los siete (07) trabajadores involucrados en este evento, han llevado capacitación en Trabajos en Altura yseis (06) de ellos cuentan con su examen médico de vértigo. El trabajador Moisés Mendoza, no cuenta consu examen de vértigo para realizar Trabajos en Altura.
Los trabajadores de la empresa Joweers no ha llevado el curso de ATS, según lo indicado en el estándar deMYSRL, PP-E-02.03 (Análisis de Trabajo Seguro, ATS).
D. Del Área y Sistema de Trabajo: No existe un proceso de trabajo definido, donde se mencionen la secuencia para el retiro de los paneles
antiguos y la colocación de los paneles de reemplazo. Existían 38m. en el vértice oeste de la poza sin soldar con aseguramiento con dos (02) líneas paralelas con
sacos con lastre (paneles instalados hasta el 04-set-14), porque en el proceso constructivo se deja sin soldarel vértice hasta desplegar paneles de geomembrana en el talud contiguo y realizar así una sola soldadura enel vértice de la poza. (Zona 1 – Foto N° 1)
La sección de longitud de 16m. ubicada en el talud a 5m. de la banqueta intermedia (Zona 2 – Foto N° 1)estuvo sin soldar durante cinco (05) días desde el 04 al 08 de setiembre del 2014, por priorizar otros trabajos.
En el PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana en forma manual), indica que la distancia entre sacoscon lastre debe ser de 50cm (en línea recta); se evidencia en el área de trabajo que no se cumple lo indicadoen dicho PETS.
En el PETS: JOW-002 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) y en el PST- 019(Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) de MYSRL, no indican cual debe ser la velocidaddel viento a tener en cuenta en actividades de despliegue, corte y parchado de geomembrana; no mencionaque se debe utilizar un anemómetro para medir la velocidad del viento.
E. Otros Hallazgos: Personal y supervisión de la empresa Joweers incumplen el PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana),
considerando que la colocación de sacos no es parte de la tarea de instalación de geomembrana. No se ha llevado un registro sistemático de control de velocidad de viento desde el inicio del proyecto a pesar
de la recomendación dada por EHS-MYSRL. El día del 09-sep-14 se han registrado velocidades promedio máximas de viento de 71.5 km/h por la estación
meteorológica de Yanacocha ubicada a 500m. del área del evento. La experiencia de la empresa Joweers en trabajos de geomembrana en pozas se da eventualmente desde el
2012, pero en pozas pequeñas y medianas (altura máx. 10 m.), el trabajo de reparación del RWP representael mayor trabajo de la empresa Joweers en estructuras de esta dimensión (altura 34 m.).
En el plan de control de calidad de la empresa Joweers (JOW.QC-001) describe textualmente la siguiente
premisa: No se debe dejar ningún panel de geomembrana sin soldar durante el proceso de instalación, cabedecir PANEL INSTALADO = PANEL SOLDADO.
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
5/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:5 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
Acciones Críticas Preventivas/Correctivas
ACCIÓN CORRECTIVARESPONSABLE
1. Elaborar plan operativo específico para trabajos de instalación,desinstalación y reparación de geomembrana que incorpore controlesoperativos de Seguridad y Salud, Ingeniería, QC/QA y avance delproyecto
Javier ChuquirunaGerente-Joweers
2. Revisar y actualizar los PETS de la gerencia de Desarrollo de Proyectosde MYSRL.
David LeeGerente Regional de
Desarrollo de proyectos-MYSRL
3. Elaborar un checklist de reingreso al área de trabajo, que considere unainspección conjunta entre la supervisión de MYSRL y el contratista
Antonio CastroSuperintendente de
Desarrollo de Proyectos-MYSRL
4. Incluir en el estándar de Evaluación de Riesgos y Gestión del Cambio,que es responsabilidad de la supervisión y gerencia del contratistapresentar y exponer los peligros y evaluación de riesgos, antes deejecutar un proyecto
Jorge SalazarJefe de EHS-MYSRL
5. Conformar un equipo multidisciplinario para evaluar la posibilidad degenerar un diseño de ingeniería que incluya cálculo de los pesosnecesarios, en el aseguramiento de geomembrana de acuerdo acondiciones particulares como: superficie de despliegue, dimensiones dela geomembrana, etc. para evitar levantamientos por ráfagas de viento.
David LeeGerente Regional de
Desarrollo de proyectos-MYSRL
6. Evaluar la configuración de las estaciones meteorológicas de Yanacochapara comunicación con el CCS y éste pueda lanzar alertas de seguridada la operación cuando el viento supere los 25km/h.
David LeeGerente Regional de
Desarrollo de proyectos-MYSRL
Lecciones Aprendidas No realizar actividades de despliegue o retiro de geomembrana sin un plan revisado aprobado por MYSRL
que incorpore criterios de Seguridad, ingeniería y aseguramiento de calidad. La supervisión y el personal de contratistas deben ser reentrenado en la correcta identificación de peligros y
evaluación de riesgos para plasmarlos en el ATS. Estandarizar el desarrollo diario del ATS y los permisos escritos de trabajo de alto riesgo en las operaciones
de MYSRL. Los planes de control de calidad propuestos por los contratistas deben tener mayor seguimiento por MYSRL
para evitar desviaciones que se conviertan en condiciones sub estándares. (permanencia de faltas desoldadura en paneles instalados).
INVESTIGACIÓN
Alcance de la Investigación El equipo de Investigación fue conformado para:
Entender y establecer el suceso.
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
6/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:6 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
Identificar fallas en el sistema para evitar que vuelvan a ocurrir. Facilitar y permitir la comunicación efectiva de estos hallazgos.
Equipo de Investigación: Nombre Posición/Cargo Rol/Función
David Lee Gerente Desarrollo de Proyectos – MYSRL Investigador Antonio Castro Superintendente Desarrollo de Proyectos-MYSRL Investigador
Hector Llanos Jefe área InvestigadorJorge Salazar Jefe de EHS-MYSRL InvestigadorEdgardo Rabanal Especialista de EHS – MYSRL InvestigadorCarlos Corcuera Especialista de EHS – MYSRL InvestigadorElvis de Souza Instructor de Entrenamiento-MYSRL InvestigadorManuel Marcapura Supervisor de Procesos-MYSRL InvestigadorCarlos Villanueva Supervisor de Responsabilidad Social-MYSRL Investigador Juan Avila Gerente de construcción-MYSRL Investigador Oscar Tejada Gerente de la empresa El Aliso Investigador Klever Lombardi Supervisor de Campo-Joweers InvestigadorPatricia Ruiz Ocharan Jefe EHS - Joweers Investigador
EntrevistadosNombre Posición/Cargo Rol/FunciónEdson Castañeda Rayco Supervisor de Despliegue de Joweers InvolucradoMoises Mendoza Villanueva Obrero - Joweers InvolucradoWalter Yalle Chuquimango Obrero - Joweers Involucrado Antolin Rupacho Limay Obrero - Joweers Involucrado Armenjol Coba Hernandez Técnico de Cuña-Joweers TestigoJorge Romero Vargas Obrero - Joweers TestigoLuis Padilla de la Cruz Supervisor QC-Joweers EntrevistadoJose Luis Mori Romero Supervisor QA-Bisa Entrevistado
Equipo de Revisión
Nombre Posición/Cargo Rol/FunciónDavid Lee Gerente Regional de DP Revisor Alfredo Pallete Gerente /EHS Operaciones RevisorScott Lewis Director/EHS RevisorJorge Salazar Jefe de EHS-MYSRL Revisor
DESCRIPCION DEL EVENTO
Descripción General del Emplazamiento o del Lugar de Trabajo
El accidente ocurrió en el RAW WATER POND de Yanacocha Norte en el talud NorOeste de dicha poza; durantetrabajos de reaseguramiento con sacos con lastre de una sección de geomembrana reparada.
Descripción Detallada del Evento
Antes del Evento:04-set-2014 / 5:00 pm.
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
7/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:7 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
Se dejan 8 paneles instalados, soldados longitudinalmente (Figura 1; paneles del 8 al 17) pero no soldados en elvértice noreste de la poza en una longitud de 38 m (Figura 1; zona 1), no se soldaron debido a que en el taludcontiguo debía reemplazarse los paneles antiguos y luego realizar una sola soldadura en el vértice de la poza.
08-set-2014 / 3:00 pm.
La supervisión de MYSRL, Héctor Llanos, recomienda soldar la costura de 16m próximos a la banqueta intermedia dela poza, la misma que no se llegó a realizarse por falta de traslape para una soldadura definitiva. (Figura 1 zona 2).
09-set-2014 / 7:05 am.
El supervisor de campo, Klever Lombardi (empresa Joweers), realiza la charla de seguridad de cinco minutos, sobre Aseguramiento de Geomembrana y la charla se complementa comentando el evento del fatal de año 1998.Terminada la charla, la supervisión informa a todos los trabajadores de las actividades a realizar durante el día.
7:50 am. El personal se organiza para realizar las actividades de llenado de sacos con material de lastre yaseguramiento de la geomembrana. Los trabajadores y la supervisión del contratista no realizan un nuevo ATS, nirealiza el permiso escrito de trabajo de alto riesgo (PETAR).
8:00 am. El supervisor de despliegue Edson Castañeda (empresa Joweers) y la especialista EHS Patricia Ruiz(empresa Joweers) y el Líder de MYSRL Pascual Chilón monitorean la velocidad del viento, registrándose 48 Km/h,decidiendo no ingresar a la poza hasta que cambien las condiciones del viento.
8:20 am. El supervisor de despliegue Edson Castañeda (empresa Joweers) antes de ingresar a la poza, toma unanueva medición del viento que fue de 30Km/h, decidiendo ingresar con cuatro (04) trabajadores hacia la banquetaintermedia por el vértice del lado Este de la Poza, donde registra una nueva medición de la velocidad del viento de 14Km/h.
Durante el Evento:8:30 am. Se presentan ráfagas de viento las cuales ingresan hacia el interior de una sección instalada de ochopaneles de geomembrana, por las áreas no soldadas pero aseguradas con sacos, (16m. sobre la banquetaintermedia y 38m. en el vértice de la poza). El viento desplaza esta sección de geomembrana rasgándolalongitudinalmente y deslizándola sobre el talud hacia la cresta del mismo (parte superior de la poza), trestrabajadores que caminaban sobre la banqueta intermedia son arrastrados con la geomembrana, los cuales sesujetan de una cuerda de aseguramiento; después de que la geomembrana se desplaza 20m., la velocidad del vientodisminuye y los trabajadores se retiran por sus propios medios.
Después del Evento:
8:35 am. El Sr. Edson Castañeda, indico al personal evacuar saliendo de la poza a la parte alta hacia el acceso deingreso, mientras el verificó que todo el personal haya salido y que no haya nadie que haya caído a la poza. Asímismo el personal del otro que se encontraba por el conteiner de refugio de tormenta, evacua hacia la parte alta porel acceso que va a la poza Chotana, en sentido opuesto a la zona donde ocurrió el evento.
El Supervisor de despliegue de Joweers Sr. Edson Castañeda, comunica el evento al Centro de Control deSeguridad, al supervisor de MYSRL, paralelamente EHS Joweers Patricia Ruiz comunica al especialista de EHS deMYSRL.
8:49 am. El personal de Respuesta de emergencia evacua al personal para su atención en Unidad Médica de laQuinua y pruebas de dosaje etílico y drogas, dando como resultado negativo en ambas pruebas.
Fotografías e Ilustraciones Adicionales
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
8/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:8 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
1. Secuencia de montaje, detalle zonas soldadas y sin soldar.
Foto N° 1
2. Corte longitudinal del talud donde sucedió el evento.
Figura N° 1
3. Antes del evento.Foto N° 2
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
9/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:9 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
4. Durante el evento.Foto N° 3
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
10/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:10 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
5. Después del evento.Foto N° 4
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
11/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:11 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
Línea de Tiempo (Cronología de Eventos) y el Análisis del “Por qué”
Actividad/Evento
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?¿Por qué?
Dictado de charla deseguridad
09.09.2014 – 7:05 am
Para reforzar temas deseguridad en los frentes
de trabajo
Es parte del sistema degestión de EHS ycumplimiento legal
Trabajadores ysupervisión norealizan ATS niPETAR
09.09.2014 – 7:50 am
La actividad estabaconsiderada en el ATSdel día anterior
Porque el ATS tenía devalidez porprocedimiento 7 días
Se presentan ráfagasde viento fuertes quedesplazan y rasgan
geomembranainstalada.
09.09.2014 – 8:30 am
Por órdenes delsupervisor de desplieguede Joweers.
La supervisiónregistra medición deviento de 48 KM/H
09.09.2014 – 8:00 am
Para evaluar si se puedeingresar a la poza
Porque está en el PETSde la empresa PETSJOW-10 y estándarMYSR Trabajos enaltura.
El supervisor dedespliegue ypersonal ingresan a lapoza a pesar demedir velocidad de 30Km/.H
09.09.2014 – 8:20 am
Porque los PETS es partede la gestión de seguridad
Los trabajadorescaminaban en labanqueta intermediasobre parte de la secciónde geomembranadesplazada por el viento.
La Geomembrana sedesliza sobre el talud
hacia la parte altadesplazando y
golpeando a trestrabajadores.
Por falta de traslape y porincumplimientos delproceso QC/QA y delproceso constructivo deJoweers.
Para reasegurar consacos la geomembrana.
09.09.2014 – 8:30 am
Porque vulneranprocedimientos, PETSJOW-10 y PETS JOW-
002
Porque necesitabanreasegurar con sacoscon lastre lageomembrana en labanqueta intermedia dela poza
El viento ingresa debajode los paneles instaladossin soldar
Existían dos áreas sinsoldar de 16m. y 38m.que se dejaron así en losdías previos, peroaseguradas con líneas desacos con lastre.
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
12/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:12 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
ANÁLISIS DE CAUSALIDADUsa el Modelo de Causalid ad d e Pérdid a de Newm on t
Pérdida (Lesión/Enfermedad, Daños a la Propiedad, Pérdida en el Proceso)
Daños Personales: Tres trabajadores sufrieron golpes y contusiones leves clasificadas como Primeros Auxilios.
Daños a la propiedad: Se dañaron 8 paneles de geomembrana instalados haciendo un costo 4,500dólares.
Contacto (Transferencia de Energía) Golpeado Contra: Los trabajadores fueron golpeados contra la geomembrana y el talud durante el
desplazamiento de la misma por efecto de ráfagas de viento.
Causas Inmediatas
Actos Sub estándar
Omisión de asegurar: La supervisión de la contratista no realiza el aseguramiento de los panelesinstalados de geomembrana ubicados en el vértice de la poza que permaneció sin soldar desde el iniciode trabajos en talud lado Oeste.
Otros actos Sub estándar: La supervisión del contratista después de monitorear la velocidad delviento que era superior a los 25Km/h, vulnera el estándar y su procedimiento de despliegue decidiendo
ingresar con el personal a la banqueta intermedia de la poza.
Condiciones Sub estándar Falta o inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc. Se observa aseguramiento
insuficiente de la geomembrana con líneas de sacos en el vértice del lado Oeste que tenía 38 m. sinsoldar.
Condiciones ambientales peligrosas: Ráfagas de vientos superiores a 70Km/h registradas por laestación meteorológica de Yanacocha Norte entre las 8:00 am y 10:00 am del día martes 09-set-14.
Factores que Contribuyeron a que se dieran Comportamientos Menos Seguros Comportamientos Menos Seguros
1
El supervisor y trabajadores vulneran el procedimiento de Joweers PETS JOW 10, ingresando a la
banqueta intermedia de la poza con velocidades de viento superiores a 25Km/h.
2 La supervisión del contratista y su personal consideran una práctica aceptada ingresar a los taludes de lapoza sin realizar un ATS.
3 No se supervisa que el aseguramiento se encuentra a 60cm. De distancia entre sacos como lo especifica elPETS-010, de la empresa contratista.
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
13/15
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
14/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:14 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
Procedimientos / prácticas / reglas inadecuadas.- El PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembranaen forma manual), el PETS: JOW-002 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) y en elPST- 019 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) de MYSRL, no incorpora el uso deanemómetro y cuál debe ser el límite de velocidad, además, no indica quien sería el responsable derealizar el monitoreo del viento y no incorpora criterios de seguridad antes de reingresar a una zonadonde no se pudo soldar los paneles por alguna contingencia.
Monitoreo y observación inadecuada del cumplimiento de procedimientos /prácticas / reglas.- Lasupervisión de MYSRL permite el incumplimiento de lo indicado en el plan de calidad de la empresa
Joweers. Panel desplegado, panel soldado. Inadecuado monitoreo de la construcción: La supervisión de MYSRL no cuenta con un plan deejecución y revisión de trabajo diario integrado, donde se controle tanto el avance de la producción,calidad, ingeniería y seguridad.
Falta de Control – Deficiencias del Sistema y de la Organización
Programa Inadecuado/Incompletos No se cuenta con un programa o plan de ejecución y revisión de trabajo diario integrado, donde se
controle tanto el avance de la producción, calidad, ingeniería y seguridad. Los procedimientos de trabajo seguro (PETS) muestran controles operativos de seguridad insuficientes,
no alineados a los estándares de MYSRL.
Roles y Responsabilidades Inadecuados El contratista debe definir un responsable para el monitoreo y registro de la velocidad del viento.
Cumplimiento Inadecuado La supervisión de despliegue vulnera estándares de MYSRL y procedimientos internos de Joweers. Incumplimiento al estándar de desarrollo y llenado del ATS y PETAR.
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS:
Acciones Críticas
#QUÉ
[Acción Correctiva]
QUIÉN[Persona
Responsable]
CUÁNDO[Fecha de
Vencimiento]
JERARQUÍA DECONTROLES
[Usar diagrama anteriorcomo referencia)
CINTELLATE #
1
Elaborar plan operativo de revisión diaria paratrabajos de instalación, desinstalación y reparaciónde geomembrana que incorpore controlesoperativos de Seguridad y Salud, Ingeniería,QC/QA y avance del proyecto
JavierChuquirunaGerenteJoweers
10-oct-14 Administrativo
8/19/2019 SPE_ 09-Set-2014_Joweers_ Desarrollo de Proyectos-Esp
15/15
HSLP Management System
Document
DocumentoNo:NEM-IMS-MS.010-
G.01-D.10
Autor:EquipoGlobalHSLP
Aprobadopor:Phil
Stephenson
Fecha:Noviembre 2012
Versión:2.0
Página:15 of 15
THIS DOCUMENT IS UNCONTROLLED IN HARDCOPY FORMAT
REPORTE DE INVESTIGACIÓN - HSLPDescripción del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento degeomembrana en el talud del Raw Water Pond – Yanacocha Norte
Fecha del Evento: 09-setiembre-2014
#QUÉ
[Acción Correctiva]
QUIÉN[Persona
Responsable]
CUÁNDO[Fecha de
Vencimiento]
JERARQUÍA DECONTROLES
[Usar diagrama anteriorcomo referencia)
CINTELLATE #
2Revisar y actualizar los PETS de la gerencia deDesarrollo de Proyectos de MYSRL.
David LeeGerente Regionalde Desarrollo de
proyectos-MYSRL
10-oct-14 Administrativo
3
Incluir en el estándar de Evaluación de Riesgos yGestión del Cambio, que es responsabilidad de lasupervisión y gerencia del contratista presentar yexponer los peligros y evaluación de riesgos, antesde ejecutar un proyecto
Jorge SalazarJefe de EHSMYSRL
10-oct-14 Administrativo
4
Conformar un equipo multiciplinario para evaluar laposibilidad de generar un diseño de ingeniería queincluya cálculo de los pesos necesarios, en elaseguramiento de geomembrana de acuerdo acondiciones particulares como: superficie dedespliegue, dimensiones de la geomembrana, etc.para evitar levantamientos por acción de viento.
David LeeGerente Regionalde Desarrollo de
proyectos-MYSRL
10-oct-14Ingeniería
5
Evaluar la propuesta de configuración de las
estaciones meteorológicas de Yanacocha paracomunicación con el CCS y éste pueda lanzaralertas de seguridad a la operación cuando elviento supere los 25km/h.
David Lee
Gerente Regionalde Desarrollo deproyectos-MYSRL
10-oct-14Ingeniería
6
Programar dictado del curso de ATS a personal deempresas contratistas de Desarrollo de Proyectos yde MYSRL.
David LeeGerente Regionalde Desarrollo de
proyectos-MYSRL
10-oct-14 Administrativo
Acciones Adicionales
#QUÉ
[Acción Correctiva]
QUIÉN
[Persona
Responsable]
CUÁNDO
[Fecha de
Vencimiento]
JERARQUÍA DECONTROLES
[Usar diagrama
anterior comoreferencia)
CINTELLATE #
1Instalar banderas con mangas de viento paraidentificar la dirección del viento y direccionar eluso del anemómetro para una lectura correcta.
Antonio CastroSuperintendentede Desarrollo de
Proyectos-MYSRL 17-oct-14 Administrativo
2
Elaborar un checklist de reingreso al área detrabajo, que considere una inspección conjuntaentre la supervisión de MYSR y el contratista
Antonio CastroSuperintendentede Desarrollo de
Proyectos-MYSRL
10-oct-14 Administrativo
3Evaluar el dictado del curso de Trabajos en Alturapara personas que tienen dificultades decomprensión de lectura.
Víctor RaulGarcia
Superintendentede Entrenamiento-
MYSRL
10-oct-14 Administrativo
4Evaluar y proponer controles para los casos deausentismo que se da en las empresas decomunidades que prestan servicios a MYSRL
David LeeGerente Regionalde Desarrollo de
proyectos-MYSRL
17-oct-14 Administrativo
Top Related