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técnicadentalNo. 119 / Enero - Febrero / 2020

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Adhesión y selección de sistemas cerámicos

en restauraciones anteriores

¿Qué revestimiento para prótesis fija es

mejor?

Rehabilitación completa de zirconia en la arcada

superior: aspectos técnicos y clínicos, paso

a paso.

DE MIRAR EL FUTURO…

EL PODER DEL

R E H A B I L I TA D O Ro lo que es lo mismo: La presciencia en los implantes

4Enero - Febrero

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Revista Técnica Dental. 2020, No. 119, revista bimestral, Enero - Febrero. Editora responsable: Alma Delia Argüello González. Reservas de derechos al uso exclusivo No. 04-2010-030418381300-102, ISSN 1870_5626, ambos otorgados por el instituto Nacional del Derecho de Autor. Certificado de licitud del título y contenido: 15540. Expedido por la Secretaría de Gobernación. Registro Postal por SEPOMEX: PP09-02115. Ceylan #468 Int. Col. Estación Pantaco, Azcapotzalco, CDMX C.P 02520 Tels: 5385-0933. Impresa por: Joel Vázquez López R. F. C. VALJ560213QG7 Enrique Gonzalez Martínez #258 7 Col. Santa María La Rivera C. P. 06400 Cuahutemoc Distrito Federal, CDMX. Alta Técnica Dental no se identifica necesariamente con las opiniones expresadas libremente en sus páginas por los colaboradores. Las ofertas promociones y contenido de los anuncios son total responsabilidad de los anunciantes. El contenido y las fotografías que aparecen en esta revista son propiedad y/o creación del autor, siempre y cuando no se indique lo contrario. Queda estrictamente prohibida la reproducción parcial o total del contenido por cualquier medio incluyendo los magnéticos y electrónicos sin previa autorización por escrito de los editores. Nos reservamos el derecho de proteger nuestra

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¿Qué revestimiento para prótesis fija es mejor?

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Precursores internacionales

El poder del rehabilitador de mirar el futuro… o lo que es lo mismo: La presciencia en los implantes

REHABILITACIÓN COMPLETA DE ZIRCONIA en la arcada superior: aspectos técnicos y clínicos, paso a paso.

ESTRUCTURASCarta editoriaLrevista 119

ADHESIÓN Y SELECCIÓN DE SISTEMAS CERÁMICOS EN RESTAURACIONES ANTERIORES

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ASESORES INTERNACIONALES

LA FAMILIA ALTA TÉCNICA DENTAL

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7Enero - Febrerotecnicadental.com

La anterior es una frase que me ha acompañado desde la infancia; he tenido el honor de conocer a algunas personas que han dedicado su vida a causas en pro de los derechos humanos, de la justicia y por la libertad. Algunos lo han hecho por medio de servicios médicos, otros a través del periodismo, o del activismo social; algunos otros enfocados en la educación, pero últimamente he conocido a personas que por medio de canciones generan grandes cambios.

Cada uno de ellos ha dejado una huella en mi corazón; he procurado guardar su filosofía y hacerla mía, lo cual ha permitido que una pluralidad de creencias amplíe mi conciencia y respeto por cada causa.

Este 2020, es nuestro vigésimo aniversario; toda una vida en la que hombro a hombro, hemos construido una hermandad latinoamericana, una fraternidad que comparte causas, que significa la labor que cada uno de nosotros hace desde su laboratorio, consultorio o empresa dental; no nos queda más que agradecerte por tener el valor de sumarte a la causa; agradecerte también por tener ese espíritu incansable que hace que luches día a día por ser

mejor; mejor para ti, para los seres que amas y para esos pacientes a los que les devuelves la sonrisa y la posibilidad de alimentarse no sólo funcionalmente, sino incluso, con placer.

Sin lugar a dudas, podemos decir que somos esos seres humanos que hacemos que cada día cuente, que somos esos hombres y mujeres que luchamos durante toda

la vida; ¡que somos leyenda!

“Hay quienes luchan un día y son buenos, hay quienes luchan un año y son mejores, hay quienes luchan muchos años y son muy buenos, pero hay los que luchan toda la vida; esos son los imprescindibles”.

Bertold Brech.

BIENVENIDO 2020

¡Bienvenidos sean todos los cantos que hagan resplandecer nuestros corazones y

renueven nuestro espíritu este 2020!

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8Enero - Febrero

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En el medio clínico, existe un considerable aumento en el uso de prótesis de arco completo fijo, soportadas por implantes, para el tratamiento de pacientes

que, o bien han perdido todas sus piezas dentales desde hace tiempo, o cuyo diagnóstico indica que lo harán tras el proceso que los ha llevado a consulta. Para ellos, las opciones suelen ser dos: prótesis cementadas o atornilladas, pero recientemente ha surgido una tercera vía que es una combinación de ambas; los puentes híbridos atornillados tienen beneficios sobre los procedimientos tradicionales, y se consideran en la actualidad la mejor opción de tratamiento. Los materiales dentales disponibles para las prótesis híbridas soportadas por implantes han cambiado en la última década 1,2; en el pasado, estos fueron fabricados a partir de dentaduras postizas fijadas a un marco de metal con prótesis acrílica. Por lo general, con el tiempo que variaba según el paciente, se observaba un

Een la arcada superior:

aspectos técnicos y clínicos, paso a paso.

Niloufar Rezakhani, DMD

Gregori M. Kurtzman, DDS

Arun K. Garg, DDS

Kelvin I. Afrashtehfar, DDS, MSc, Dr Med Dent

REHABILITACIÓN COMPLETA DE ZIRCONIA

notable desgaste de los dientes plásticos en la dentadura postiza y era de esperarse el eventual desprendimiento de la prótesis. Para combatir estos problemas, algunos practicantes y laboratorios proporcionaron armazones de metal fundidos, o posteriormente fresados, a los que se les inyectaba cerámica. También se fabricaron y colocaron coronas individuales. Esto produjo una prótesis más duradera, pero con el marco metálico subyacente, la estética resultante a menudo no era óptima debido al sombreado del metal. Con la introducción de la zirconia monolítica, disponible como un disco grande que se puede fresar, se abrieron nuevas posibilidades para el implante de prótesis híbridas de arco completo, con algunas notables ventajas como un marco sin refuerzo metálico enfocado en una resistencia comparable a las subestructuras metálicas. El análisis tridimensional comparativo de elementos finitos, que compara los marcos para prótesis híbridas que se fabricaron con zirconia monolítica y titanio molido, permitió

establecer que la tensión generada no estaba influenciada significativamente por el material del marco, lo cual indicó a su vez, que el uso de un marco en zirconia tiene un comportamiento biomecánico similar al de un marco de titanio.⁴. Como la zirconia monolítica es un material duro que resiste la fractura en función, la preocupación ha sido el desgaste de los antagonistas naturales y compuestos a lo largo del tiempo. Se ha reportado un desgaste clínicamente aceptable y el uso en un arco completo no conducirá a un desgaste excesivo del arco opuesto.5 La zirconia estabilizada con óxido de itrio, ofrece una alta resistencia a la flexión, con tenacidad a la fractura y raramente se ha encontrado daño en el marco de zirconia; sin embargo, las fracturas de porcelana de recubrimiento son la complicación técnica más común en las restauraciones de zirconia con implantes. Por lo tanto, el uso de una prótesis monolítica, elimina el potencial de astillado de cerámica que se puede encontrar con las capas de cerámica en el marco de zirconia.

E de los expertos


Presentación de caso:El diseño virtual se utiliza junto con el fresado dental.⁷ Se escanea el modelo que contiene los análogos del implante, así como la configuración de la dentadura postiza y las dos imágenes se combinan en el software para crear el diseño de la prótesis final. Hay algunos problemas potenciales con este enfoque, tales como el hecho de que la orientación de la prótesis a la posición del implante puede no coincidir completamente. Esto se puede evitar creando un híbrido provisional de acrílico con dentadura postiza que se pueda escanear antes de regresar al consultorio del profesional. Luego, el profesional puede insertar esta prótesis provisional para verificar la estética y la oclusión antes de que el laboratorio fabrique la prótesis final. Un beneficio adicional de este enfoque, es que el paciente puede probar la prótesis verificando que está contento con la estética y cómo funcionan antes de comprometerse con la prótesis final.⁸

Un paciente masculino de 63 años, presentó la queja de movilidad en los dientes maxilares restantes; le faltaban dientes anteriores mandibulares y expresó su deseo de eliminar el parcial removible en el arco maxilar con una mejora en su estética y función. El paciente presentaba también dificultades para comer, debido a la mala intercuspidación de los dientes y expresó incomodidad con la forma en que lucía su sonrisa al momento de su interacción social cotidiana. Se revisó su historial médico, y la presión arterial alta fue el único hallazgo notable que, no obstante, estaba controlando con medicamentos de prescripción. Se tomó una radiografía panorámica para evaluar el estado de la dentición restante e identificar la disponibilidad de hueso para la colocación del implante. (Figura 1).

Ede los expertos

Los dientes maxilares restantes iban desde el lateral derecho, hasta el canino izquierdo y cada uno de esos dientes presentaba movilidad de grado 1+ y patología periapical. El paciente indicó que los dientes maxilares posteriores se habían extraído hace varios años y que había estado usando una dentadura postiza parcial para reemplazarlos. Se observó un aumento bilateral del seno maxilar con una altura crestal disponible insuficiente para alojar los implantes. En la región mandibular faltaban los incisivos centrales, al igual que todos los molares, pero no se observó movilidad ni patología apical en las piezas restantes. El paciente indicó que usaba una dentadura postiza parcial mandibular, pero deseaba no tener ninguna prótesis removible como parte de sus expectativas con el tratamiento.

Después del análisis de la condición clínica y una vez que el paciente expresó

Figura 1: Radiografía del paciente mostrando los dientes restantes en el maxilar superior, presentando pérdida ósea, patología periapical y falta de incisivos centrales inferiores.

10Enero - Febrero

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sus expectativas y necesidades, se propuso un plan de tratamiento, que consistía en aumento de seno bilateral, extracción de los dientes remanentes maxilares, colocación de ocho implantes después de la cicatrización del injerto sinusal y restauración con una prótesis híbrida fija de zirconia monolítica. Con respecto al arco mandibular, un puente fijo de diente natural de canino a canino, reemplazaría los incisivos faltantes y trataría el desgaste incisal presente en esos dientes. También se recomendó la colocación de dos implantes en la parte posterior derecha y dos en la parte posterior izquierda, con restauración utilizando coronas individuales. El paciente aceptó el tratamiento, excepto los implantes posteriores mandibulares, debido a problemas de su presupuesto. El tratamiento requeriría un enfoque por etapas con el uso de una dentadura postiza estándar temporal maxilar, que ayudaría a decidir la posición del diente, en función de la estética y la fonética, además de servir de base para elaborar la prótesis final. Se tomaron impresiones y registros interoclusales para permitir al laboratorio fabricar la prótesis provisional maxilar y enviarla al laboratorio.

Los dientes 7-11 se extrajeron de forma atraumática después de la luxación con elevadores y el uso de fórceps. Las tomas de extracción se rellenaron con el hueso gomoso previamente creado

para preservar los contornos óseos. El anterior se cerró con 4-0 suturas PGA (Polyglactin 910) (Osteolife Biomedical) en un patrón interrumpido. Se realizó una incisión crestal con una hoja de bisturí n. ° 15, comenzando en el centro de la tuberosidad izquierda y continuando hasta la primera área premolar. Se realizó una incisión de liberación vertical en la terminación anterior de la incisión crestal, en la cara vestibular de la cresta y se levantó un colgajo de grosor completo para exponer la cara lateral del maxilar en anticipación al aumento del seno a través de un abordaje lateral. El acceso al seno maxilar izquierdo, se logró utilizando el kit de aumento de seno lateral TOLA II (MedEquip Dental Supplies, Jupiter, FL) y el área debajo de la membrana del seno elevado, se empaquetó con hueso gomoso adicional para mejorar la altura crestal, acomodando la colocación posterior del implante. El colgajo fue reposicionado y cerrado con suturas PGA 4-0 de manera interrumpida. La prótesis maxilar provisional se probó y ajustó según fue necesario y el paciente fue despedido. El paciente regresó una semana después para el aumento del seno derecho y se repitió el mismo procedimiento realizado en el seno izquierdo. Todas las suturas se retiraron 2 semanas después, y se observó la ausencia de inflamación de los tejidos blandos, así como la cobertura de los sitios anteriores con tejido queratinizado. Se permitió que los senos bilaterales y

la preservación de la cavidad anterior cicatrizaran para lograr la conversión y maduración del injerto durante cinco meses. Se administró anestesia local (4% de articaína con 1: 100,000 epi) en todo el maxilar y a continuación se realizó una incisión crestal con una cuchilla de bisturí n. ° 15 comenzando en la tuberosidad derecha hacia la tuberosidad izquierda, sin incisiones de liberación y el hueso crestal fue expuesto por la elevación del colgajo. Las osteotomías se crearon para acomodar los implantes ImplantVision (MedEquip Dental Supplies, Jupiter, FL) y se colocaron de la siguiente manera; # 2- 4.2 x 10, # 3- 4.2 x 10, # 5- 3.2 x 10, # 8- 3.2 x 8, # 9- 3.8 x 8, # 12- 3.2 x 10, # 14- 4.2 x 10 y # 15- 4.2 x 10 mm. Los márgenes del colgajo se volvieron a aproximar y se aseguraron con suturas PGA 5-0 (Osteolife Biomedical) de manera interrumpida. El interior de la dentadura provisional en la cresta se alivió y se revistió suavemente sobre los sitios de implante con acondicionador de tejidos Coe Comfort (GC America, Alsip, IL) y el paciente fue dado de alta. El paciente regresó 2 semanas después para la extracción de la sutura y el tejido blando no presentó inflamación.

A los 5 meses posteriores a la colocación del implante, el paciente regresó y se tomó una radiografía panorámica para evaluar la cicatrización del injerto y el implante (Figura 2). Se administró anestesia local y se utilizó un punzón de tejido para exponer

E de los expertos

Figura 2: Radiografía después de la curación completada, posterior a la colocación bilateral de aumento de seno de implantes, para soportar una prótesis híbrida de arco completo.


los tornillos de la cubierta de los implantes. Se retiraron los tornillos de la cubierta y se colocaron pilares de cicatrización en cada implante. El material de revestimiento blando se retiró de la dentadura provisional, el interior se modificó para asentarse pasivamente sobre los pilares de cicatrización y se colocó un nuevo acondicionador de tejidos Coe Comfort en la dentadura. El paciente se presentó a las 4 semanas de exposición al implante para iniciar la fase restauradora del tratamiento (Figura 3). Se colocó anestesia local en la parte anterior mandibular usando bloqueos bilaterales, mientras que los caninos y los incisivos laterales se prepararon bilateralmente para acomodar

el puente fijo de 6 unidades planificado. Se tomó una impresión del arco mandibular. Se retiraron los pilares de cicatrización, se colocaron pilares de impresión de cubeta cerrada en cada uno de los implantes y se modificó un duplicado de la dentadura provisional para que encajara sobre los pilares de impresión. También se tomó una mordida de la dentadura en oclusión con material de registro de mordida Futar (Kettenbach USA). Se retiró la dentadura duplicada y se pintó el adhesivo VPS en el interior de la prótesis. Las áreas aliviadas en la dentadura se rellenaron con material de impresión Panasil VPS de cuerpo pesado (Kettenbach EE. UU., Huntington Beach, CA), se empleó Panasil de cuerpo ligero

alrededor de los pilares de impresión por vía intraoral; la dentadura se asentó y el paciente fue guiado hacia la mordida oclusal previamente tomada. Tras el fraguado, la impresión en la dentadura postiza duplicada se eliminó por vía intraoral y los pilares de cicatrización se volvieron a insertar. La impresión en la dentadura postiza duplicada permitiría al laboratorio montar los moldes y fabricar una prótesis para probar. El puente inferior se temporizó. Tres semanas después, el laboratorio devolvió una prótesis provisional de arco completo acrílico atornillado (Figuras 4 y 5). Se retiraron los pilares de cicatrización, se insertó la prótesis de prueba y se apretaron los tornillos de fijación.

Ede los expertos

Figura 4: Vista oclusal de la prótesis híbrida de arco completo, retenida por tornillo en el modelo maestro, que se fabricó en base a la dentadura provisional de arco completo y la impresión de bandeja abierta tomada de los implantes.

Figura 5: Vista lateral de la prótesis híbrida provisional, retenida con tornillo de arco completo maxilar en el modelo maestro.

Figura 3: Extracción de la prótesis maxilar que se superponía a los pilares de cicatrización, colocados después de la exposición del implante, posterior al período de cicatrización de tejidos blandos de 4 semanas.

12Enero - Febrero

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Al paciente se le mostró un espejo e indicó que estaba contento con la estética. Se tomaron radiografías para verificar el ajuste y el pasividad de la prótesis híbrida provisional (Figura 6). El puente provisional se retiró de los dientes mandibulares y se intentó un puente monolítico de zirconia de alta translucidez (GC Initial, GC America) que se había fresado para verificar el ajuste y la estética. El puente se colocó luego con G-Cem LinkAce (GC America), un cemento de resina autoadhesivo. Los márgenes se curaron por puntos con una luz de curado y el exceso de cemento se eliminó marginalmente. La oclusión se verificó y ajustó donde fue necesario. Los orificios de acceso de los tornillos se rellenaron con una bolita de algodón y se colocó Cavit (3M / ESPE, St. Paul, MN). Al paciente se le permitió usar el híbrido provisional durante un periodo de 3 semanas para confirmar la oclusión y verificar que la estética cumpliera con sus expectativas. Se notificó al laboratorio que no se necesitaban modificaciones y que podrían proceder con la prótesis maxilar final. Previamente habían escaneado el híbrido acrílico provisional en el modelo y lo usarían para crear virtualmente el híbrido monolítico de zirconia final (Figuras 7-9). Los agujeros de acceso a los tornillos emergerían en la cara lingual de los dientes, o a través de la superficie oclusal de las piezas posteriores, colocándolos en áreas no estéticas. El siguiente diseño del puente fue fresado a partir de zirconia GC de alta translucidez inicial. Después del fresado, se aplicaron manchas (GC Initial Spectrum Stain) en las áreas que representarían los dientes para crear efectos de aspecto natural y eliminar la apariencia monocromática. El aspecto gingival tenía coloración de tono gingival (GC Initial IQ Lustre Pastes NF

E de los expertos

Figura 6: Radiografía para verificar el asentamiento de la prótesis atornillada temporal que se utilizará para verificar la oclusión, la función y la estética durante un período de 3 semanas antes de iniciar la prótesis maxilar final. Los incisivos faltantes inferiores han sido reemplazados por un puente fijo con dientes.

Figura 7: Planificación virtual de la prótesis híbrida, retenida por tornillo maxilar que se fabricará con zirconia monolítica, que muestra los orificios de acceso de tornillo proyectados en áreas no estéticas.

Figura 8: Vista virtual de la prótesis híbrida de zirconia planificada, que muestra orificios de acceso de tornillo proyectados en áreas no estéticas (oclusal de la parte posterior y lingual de la parte anterior).


Ede los expertos

Gum Shades) aplicado a la zirconia para crear un efecto natural y estético (Figura 10). Se aplicó esmalte sobre toda la prótesis y se disparó. El metal insertado se colocó en el conector en el lado del tejido de la prótesis con G-Cem LinkAce® y se dejó que se autocurara. El exceso de resina se limpió de la interfaz y el puente se devolvió para su inserción.

El híbrido acrílico provisional se retiró intraoralmente y se comparó extraoralmente con el híbrido monolítico de zirconia, presentando estética y posiciones dentales idénticas, mismas que el paciente aprobó después de usar la prótesis de prueba (Figura 12). El tejido blando después de la extracción del híbrido acrílico retenido con tornillo, mostró un manguito gingival sano no inflamado en cada implante. Se colocó un pilar múltiple en el implante premolar canino derecho para corregir el ángulo de emergencia y colocar el acceso del tornillo en una ubicación no estética. El pilar múltiple se había colocado cuando se insertó inicialmente el híbrido acrílico (Figura 13). La prótesis híbrida de arco completo de zirconia se sentó en el arco maxilar y se apretaron los tornillos de fijación al par recomendado por los fabricantes (Figura 14). Se tomaron radiografías periapicales para verificar el asentamiento completo de las prótesis con los implantes, sin ningún ajuste incorrecto en los conectores (Figura 15). Los agujeros de acceso de tornillo en el híbrido de arco completo monolítico de zirconia se rellenaron con cinta de PTFE (plomería) y luego se rellenaron con composite Filtek (3M / ESPE) para sellar las aberturas de acceso (Figura 16). Se verificó la oclusión y no se requirieron ajustes. La prótesis resultante cumplió con los objetivos expresados inicialmente por el paciente, proporcionando un alto grado de estética, así como un retorno a la función con una prótesis estable (Figuras 17-19).

Figura 10: Prótesis híbrida de arco completo de zirconia monolítica molida, terminada después de la pigmentación de los aspectos de la encía y la tinción de los dientes con acristalamiento de toda la prótesis.

Figura 9: Prótesis híbrida de circonio virtual, planificada con orificios de acceso de tornillo en las zonas oclusales y linguales en áreas no estéticas.

Figura 11: Vista lateral del tejido de la prótesis híbrida monolítica de zirconia, terminada con casquillos metálicos en la prótesis para que la unión a través de los conectores del implante sea de metal a metal. Tenga en cuenta que la forma de la prótesis donde entrará en contacto con el tejido, está conformada para evitar la acumulación de alimentos y permitir la higiene del paciente.

14Enero - Febrero

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E de los expertos

Figura 12: Comparación de la prótesis híbrida monolítica de zirconia final (arriba), con la prótesis híbrida provisional acrílica (abajo), que imita la estética y la oclusión establecida en el tornillo retenido provisionalmente.

Figura 13: Tejido blando después de la extracción del híbrido acrílico retenido con tornillo, que presenta un manguito gingival sano no inflamado en cada implante.

Figura 14: Prótesis híbrida de arco completo de zirconia, asentada en el arco maxilar y tornillos de fijación apretados al par recomendado por los fabricantes.

Figura 16: Los orificios de acceso de tornillo, en el híbrido de arco completo monolítico de zirconia, se han llenado con cinta de PTFE (plomería) y luego se han llenado con composite Filtek para sellar las aberturas de acceso.

Figura 17: Vista bucal del paciente en oclusión, entre la prótesis híbrida monolítica de zirconia maxilar y el arco inferior.

Figura 15: Se tomaron radiografías periapicales, para verificar el acoplamiento completo de las prótesis con los implantes sin ningún ajuste en los conectores.

16Enero - Febrero

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Los avances tecnológicos en el área protésica, han proporcionado materiales que son más estéticos, prescindiendo de una subestructura metálica que proporcione la resistencia suficiente para permitir su uso en prótesis híbridas de implante de arco completo. Estos materiales cerámicos monolíticos de zirconia se pueden colorear después de la molienda para replicar los matices en el sombreado de los dientes y también como tejido gingival. El diseño virtual de estas prótesis puede producir una prótesis híbrida provisional que permite al paciente probar la estética y la función antes de fabricar la prótesis final.

REFERENCIAS1. Gonzalez J.: The evolution of dental materials for hybrid prosthesis. Open Dent J. 2014 May 16;8:85-94. doi: 10.2174/1874210601408010085. eCollection 2014.

2. Patel PB.: The Solid Zirconia Implant-Retained Prosthesis: An Excellent Full-Arch Alternative to the Fixed Hybrid Denture. Dent Today. 2015 Oct;34(10):120, 122-5.

3. Ouzer A.: The Evolution and Fabrication of Implant-supported Full-arch Hybrid Prostheses. From Conventional Casted Metal to an All-Ceramic Zirconia. N Y State Dent J. 2015 Nov;81(6):44-9.

4. Tribst JPM, de Morais DC, Alonso AA, Piva AMOD, Borges ALS.: Comparative three-dimensional finite element analysis of implant-supported fixed complete arch mandibular prostheses in two materials. J Indian Prosthodont Soc. 2017 Jul-Sep;17(3):255-260. doi: 10.4103/jips.jips_11_17.

Conclusión

Figura 18: Vistas laterales del paciente en oclusión, entre la prótesis híbrida monolítica de zirconia maxilar y el arco inferior.

Figura 19: El paciente sonríe en oclusión, entre la prótesis híbrida monolítica de circonio maxilar y el arco inferior. Se aprecia un resultado final estético natural.

5. Guess PC, Att W, Strub JR.: Zirconia in fixed implant prosthodontics. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Oct;14(5):633-45. doi: 10.1111/j.1708-8208.2010.00317.x. Epub 2010 Dec 22.

6. Cardelli P, Manobianco FP, Serafini N, Murmura G, Beuer F.: Full-Arch, Implant-Supported Monolithic Zirconia Rehabilitations: Pilot Clinical Evaluation of Wear Against Natural or Composite Teeth. J Prosthodont. 2016 Dec;25(8):629-633. doi: 10.1111/jopr.12374. Epub 2015 Oct 5.

7. Stumpel LJ, Haechler W.: The Metal-Zirconia Implant Fixed Hybrid Full-Arch Prosthesis: An Alternative Technique for Fabrication. Compend Contin Educ Dent. 2018 Mar;39(3):176-181.

8. Takaba M, Tanaka S, Ishiura Y, Baba K.: Implant-supported fixed dental prostheses with CAD/CAM-fabricated porcelain crown and zirconia-based framework. J Prosthodont. 2013 Jul;22(5):402-7. doi: 10.1111/jopr.12001. Epub 2013 Jan 4.

E de los expertos

18Enero - Febrero

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O oclusión

En este séptimo capítulo, se guiará al técnico protésico

dental y al odontólogo especialista, en algunos

conceptos que se deben tener en cuenta para obtener éxito en la adhesión entre las

carillas cerámicas y el tejido dental. En muchas ocasiones

surgen diferentes inquietudes respecto al porqué ocurre la

descementación en este tipo de restauraciones, tales como

los posibles factores oclusales; deficiencias en la preparación,

o en la forma de cementar.

El uso de sistemas totalmente cerámicos para la restauración de dientes en el sector anterior, se prefiere actualmente sobre los sistemas convencionales metal-cerámicos, debido a la combinación de propiedades estéticas y mecánicas, además de la biocompatibilidad y la posibilidad que ofrecen estos materiales de minimizar la preparación dental. Sin embargo, debido a la sensibilidad de la técnica en el uso de estos sistemas, especialmente aquellos que requieren cementación adhesiva, es de gran importancia conocer sus características e indicaciones para elegir la opción apropiada de acuerdo con las condiciones del paciente. La literatura reporta que las fallas clínicas que se pueden presentar en estos materiales, tienen causas multifactoriales, entre ellas, la inestabilidad oclusal. Por lo tanto, su comportamiento biomecánico y la aplicación de protocolos estrictos, tanto clínicos, como de procesamiento, son necesarios para el éxito de las restauraciones a largo plazo.

En estética dental, la restauración de dientes en el sector anterior se considera un procedimiento de alta complejidad, en el cual el clínico debe elegir el tratamiento ideal y seleccionar materiales apropiados para lograr resultados estéticos satisfactorios y predecibles. El tratamiento puede ser mediante técnicas directas,

ADHESIÓN Y SELECCIÓN DE SISTEMAS CERÁMICOS EN RESTAURACIONES ANTERIORES.CAPÍTULO VII

utilizando resinas compuestas para la restauración del tejido dental perdido de una manera rápida, económica y conservadora. No obstante, la elaboración de estas resinas es compleja, la estabilidad del color es poco predecible y la abrasión del material es mayor en comparación con la cerámica y el esmalte dental. Los procedimientos de restauración indirecta comprenden la fabricación en el laboratorio de coronas totalmente cerámicas o metal-cerámicas. Al realizar procedimientos indirectos, las coronas metal-cerámicas han sido consideradas durante décadas como el procedimiento de elección en odontología restauradora, gracias a su alta resistencia a la fractura, estabilidad de color y la tasa de supervivencia del 95.6% a 5 años, brindando además resultados estéticos razonables. Sin embargo, en el sector anterior, la estructura metálica compromete la estética, pues la transmisión de la luz disminuye cuando interactúa con una restauración metal-cerámica si la comparamos con un diente natural, y se puede presentar oscurecimiento en la encía circundante a la restauración si el paciente tiene un biotipo periodontal delgado. Para evitar este tipo de situaciones, los estudios clínicos han demostrado que los sistemas de restauración totalmente cerámicos poseen mejores propiedades ópticas y una respuesta periodontal superior a la que ofrece una restauración metal-cerámica.

Dra. LinaRodríguezColombia


Ooclusión

Restauraciones de cerámica ácido- sensibles.

En consecuencia, los materiales utilizados en restauraciones de alta estética, al igual que las sofisticadas técnicas adhesivas, se han mejorado en las últimas décadas con el propósito de satisfacer las necesidades de pacientes y clínicos que buscan preservar la mayor cantidad de estructura dental y resultados exitosos. Para realizar restauraciones adheridas, es necesario utilizar sistemas cerámicos ácido-sensibles, y se han encontrado, entre otros, la cerámica de vidrio reforzada con disilicato de litio y la cerámica de vidrio reforzada con leucita, las cuales están indicadas para realizar carillas, incrustaciones sin recubrimiento cuspídeo (inlay) e incrustaciones con recubrimiento cuspídeo (onlay) y coronas individuales. Los ensayos clínicos han demostrado altas tasas de supervivencia (onlays: 100% después de 3 años 11 y coronas: 96,6% después de 5 años). Las cerámicas feldespáticas con altas concentraciones de vidrio y silicato son utilizadas generalmente para recubrir estructuras metálicas o cerámicas, con el fin de lograr una forma adecuada y conseguir propiedades estéticas satisfactorias en la restauracióndefinitiva.

Las restauraciones cerámicas sensibles a la acción del ácido fluorhídrico, se utilizan ampliamente por sus propiedades biomiméticas, porque logran una adhesión satisfactoria desde el punto de vista mecánico, tanto en el sector posterior como en el anterior, alcanzan propiedades ópticas de alta estética y proporcionan una excelente biocompatibilidad.

Dentro de esta gama de cerámicas, las más comúnmente utilizadas son las vitrocerámicas y las feldespáticas. El enlace resina-cerámica contribuye a la longevidad de la restauración y esto se logra mediante unión micromécanica y química. Para el tratamiento de la superficie cerámica se debe aplicar ácido fluorhídrico, que reacciona con la matriz de vidrio que contiene sílice y forma hexafluorosilicatos. El resultado es una superficie que presentará microscópicamente, el aspecto de un panal de abejas. La matriz de vidrio selectivamente retirada deja expuesta la estructura cristalina para la retención micromecánica de la cerámica. El objetivo de modificar la superficie de la porcelana antes del cementado, es aumentar el área superficial disponible para la unión y crear retenciones que aumentan la resistencia de dicha unión.

20Enero - Febrero

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Esa superficie grabada también ayuda a proporcionar más energía superficial antes de colocar el silano y el sistema adhesivo. Los silanos orgánico-funcionales favorecen la humectabilidad y unión a las cerámicas mediante el depósito de grupos metacrilatos, que se unirán a los de las resinas, favoreciendo así la unión química entre lo orgánico y lo inorgánico .

Una correcta adhesión proporciona alta retención, mejora la adaptación marginal, previene la microfiltración y aumenta la resistencia a la fractura tanto del diente, como de la restauración (Corts, 2003; 2010). Las cerámicas ácido sensibles requieren de una concentración de ácido fluorhídrico y tiempo de grabado según su composición, por lo que es imperativo actuar en cada instancia conforme a las indicaciones del fabricante. Si el tiempo o la concentración fueran excesivas, se promovería la disolución de la matriz vítrea alrededor de los cristales, afectándose la resistencia a la flexión de la cerámica y las propiedades de la adhesión. (Wolf DM, 1993; Hooshmand T, 2008; Corts, 2008; Della Bonna, 2009; Villaça 2011).

Es claro que no existe un sistema cerámico para utilizar en todas las situaciones clínicas, por lo tanto, es necesario entender algunos conceptos básicos de los mismos, para realizar una selección apropiada de acuerdo a cada caso.

Durante la fabricación de una restauración totalmente cerámica, es importante tener en cuenta los siguientes criterios: ubicación, tipo de restauración, color del remanente dental, color final deseado, cantidad de remanente dental, diseño de la línea de terminación marginal y técnica de cementación. Por lo tanto, cuando es necesario realizar una restauración de alta estética en un diente anterior, se recomienda utilizar cerámicas con alto contenido de vidrio, entre ellas las feldespáticas, o las monolíticas como el disilicato de litio; si la restauración requiere cerámicas resistentes a la fractura o enmascarar muñones pigmentados o metálicos, el clínico puede elegir cerámicas opacas como la zirconia para fabricar la estructura y recubrirla con una cerámica de alta estética como la feldespática, por su alto contenido de cristales.

Las restauraciones con estructuras en óxido de zirconio pueden ser adheridas con cementos convencionales o sistemas resinosos. Si bien los sistemas convencionales son económicos y de fácil manejo durante el procedimiento de cementación, para las restauraciones en disilicato de litio es imprescindible utilizar cementos a base de resina. La adhesión cerámica-diente incrementa la fuerza o resistencia de la restauración y del diente pilar. Sin embargo, los cementos resinosos son costosos y sensibles a la técnica; su uso implica muchos pasos en el proceso de cementación, y eliminar los excesos es difícil. En cuanto a la versatilidad del material, el óxido de zirconio parcialmente estabilizado con itrio, permite fabricar restauraciones con contorno completo, así como estructuras de coronas.

• Retiro de la provisional y limpieza de las superficies dentarias.

• Prueba de ajuste y estética, restauración por restauración y posteriormente, todas en conjunto.

• Acondicionamiento de cada restauración para el cementado. Conviene realizarlo una a una, de la siguiente forma:• Grabado con ácido fluorhídrico (4,5%) por 20 segundos.

• Nueva limpieza con ácido fosfórico: esta ayuda a eliminar con certeza todos los productos residuales de la reacción previa.

• Enjuague profuso y secado exhaustivo con alcohol de toda la superficie interna, que debe presentar un aspecto blanco opaco y de apariencia tipo terrón de azúcar.

• Aplicación de silano.

• Aplicación de un “bonding” para mejorar la humectabilidad, inmediatamente antes de cargar el cemento,sopletear para adelgazar la capa y no polimerizar para no tener problemas de adaptacion al momento de llevar la restauracion a la boca.

• Acondicionamiento del campo operatorio y buen control de la humedad.

O oclusión

Manejo clínico y versatilidad.

Protocolo de cementado adhesivo para restauraciones a base de disilicato de litio.


Ooclusión

• Acondicionamiento dentario para el cementado, mediante profilaxis y desinfección con clorhexidina, grabado selectivo con ácido fosfórico del esmalte, aplicación del sistema adhesivo dentinario quimio-polimerizable, ya que también el cemento deberá serlo, por la dificultad del pasaje de luz a través de la restauración.

• Mezcla y cargado del cemento autopolimerizable, asentamiento de la restauración, eliminación cuidadosa y exhaustiva de los excesos y espera del tiempo de polimerización. Si el cemento tuviera también opción de fotocurado, fotopolimerizar el exceso de cemento por 3 segundos.

• Lo anterior es una revisión bibliográfica que nos permite conocer algunos factores a tener en cuenta, cuando se realizan restauraciones en el sector anterior, asimismo, da cuenta del avance de los sistemas cerámicos y su uso en las diferentes restauraciones. Las carillas cerámicas, actualmente se han convertido en uno de los tratamientos restauradores más usados por los odontólogos y de más aceptación por los pacientes. Estas tienen una larga previsibilidad en el tiempo cuando se consideran factores como la oclusión y el adecuado protocolo de cementación, entre otros.

22Enero - Febrero

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O oclusión

El uso de carillas cerámicas en los pacientes y la elaboración de estas en el laboratorio, es un tema de gran interés para odontólogos y técnicos. Es por esto que para obtener éxito, se debe cumplir con los protocolos de cementado y brindar al paciente una adecuada oclusión. Esto asegura una mayor duración de las restauraciones.

1. Protocolos de cementado de restauraciones ceramicas, Cementation Protocols for ceramic restorations, José Pedro Cort, Rosario Abella.2. Conrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ (2007) Current ceramic material and systems with clinical recommendations: A systematic review J Prosthet Dent 98(5):3893. Corts JP (2003) Restauraciones Indirectas Adheridas Anteriores. En Henostroza G. (ed). Adhesión en Odont Rest de Alodyb. 1era .ed; Ed. Maio, Curitiba, Brasil pp279 4. Seleccion de ceramicas dentales en zona estetica , reporte de un caso clinic GERMÁN MARTÍNEZ GALEANO1, LUISA FERNANDA PACHECO MUÑOZ2, LIDA CONSTANZA LÓPEZ PALOMAR3

Resumen.

Bibliografía.

El protocolo de cementado adhesivo es minucioso y muy sensible a la técnica y de ello depende la fusión intrínseca entre estructura dentaria y cerámica. El correcto manejo de las técnicas y protocolos ayuda entonces a cumplir con los objetivos biológicos, funcionales y estéticos, respetando la filosofía de

máxima conservación de las estructuras dentarias naturales.

Los invito a continuar en este recorrido de conocimientos relacionados con oclusión y los diferentes tipos de restauraciones más usadas en la actualidad.

5. Özcan M. Anterior restorations: direct composites, veneers or crowns? In: Roulet JF, Kappert HF (eds). Statements: diagnostics and therapy in dental medicine today and in the future. New Malden: Quintessence; 2009. p. 45-67. 6. Yu B, Lee YK. Comparison of the color stability of owable and universal resin composites. Am J Dent. 2009; 22(3): 160-164. 7. Suzuki T, Kyoizumi H, Finger WJ, Kanehira M, Endo T, Utterodt A et al. Resistance of nano ll and nanohybrid resin composites to toothbrush abrasion with calcium carbonate slurry. Dent Mater J. 2009; 28(6): 708-716. 8. Pjetursson BE, Sailer I, Zwahlen M, Hämmerle CH. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal–ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral Implants Res. 2007; 18 (suppl 3): 73-85.

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E de los expertos

ESTRUCTURAS

adie imagina la construcción de un edificio sin la planificación, sin todo el trabajo previo de distintos profesionales,

los cuales en equipo cumplen con las tareas que permitirán el inicio de la obra. En aquel medio es inadmisible la palabra improvisación; nada está librado al azar, todo tiene un por qué y un para qué.

Lo mismo debe ocurrir con nuestras estructuras metálicas; los armazones de cromo cobalto (o como lo conozcan en tu país), no aceptan ni siquiera “pequeños pecados”, es decir, no hay lugar para equivocaciones, aunque se consideren tan menores, que creamos poder corregirlas sobre la marcha. Se trata de un trabajo que requiere alta precisión y debemos tener presentes muchos aspectos desde el primer momento de su confección.

Como primera medida, ya partiendo de la base de contar con una correcta impresión, la cual desembocó en nuestro modelo de trabajo, es necesario un análisis exhaustivo del terreno protético. Es allí donde criterios fundamentales como dinámica, biomecánica, estática, línea de fulcro, juegan un papel fundamental en el diseño que elijamos trabajar.

N

Matias Ezequiel RodriguezTécnico en Prótesis Dental

Villa General Belgrano (Córdoba) Argentina

Facebook: MatiasRodriguez LabInstagram: matiasrodriguezlab


Ede los expertos

Hemos resaltado la importancia de todos y cada uno de los pasos en la confección de nuestra restauración. Claro está que lo ideal es comenzar el trabajo de la mejor manera, la cual sería observar mediante el tangensiómetro, el paralelismo relativo existente entre los elementos dentales y mucosas que sirven de soporte para la prótesis. La elección de esta vía de inserción, nos orienta acerca de las modificaciones que es preciso realizar sobre los diferentes tejidos de soporte en el curso de las fases pre protésicas. La utilización del paralelizador por parte del clínico, tiene una importancia considerable, y se inscribe dentro del conjunto de estudios preliminares que permitirá la elaboración de un determinado plan de tratamiento. Aunque es real que no siempre contamos, como lo es en este caso, con la predisposición clínica, debemos resolverlo nosotros en el laboratorio.

Es fundamental el eje de inserción del armazón; lograr un paralelismo que nos quite los denominados “ángulos muertos” y poder trabajar también con el diseño de los retenedores que vamos a utilizar.

A continuación, trabajaremos en los aspectos de duplicación. Comenzamos colocando nuestro modelo de trabajo, ya aliviado, en una mufla para duplicados. Hidratamos el modelo mientras derretimos la gelatina de reproducción. Al perder temperatura, antes de

su nueva solidificación, vertemos la gelatina en la mufla y posteriormente, luego de su total enfriamiento y dureza, realizamos el vaciado en el revestimiento. Ya en el momento de su completo fraguado, sometemos nuestro modelo de revestimiento al secado por temperatura; logramos la evaporación de líquido y gracias al baño mol, le brindamos dureza y resistencia al modelo, el cual luego de su enfriado estará listo para ser encerado.

26Enero - Febrero

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Comenzaremos con el encerado de nuestro armazón teniendo en cuenta el diseño que decidimos utilizar. El correcto manejo de las ceras preformadas es fundamental, al igual que la prolijidad y el énfasis que pongamos en el acabado de la cera.

Luego colocaremos los bebederos o conductos, con un diámetro de entre 3.5 y 4 mm. La forma de los bebederos debe desarrollarse de manera armoniosa y sin ángulos, mientras que la superficie de cera debe ser bastante lisa. El metal podrá fluir así libremente, evitándose a la vez colados malogrados.

Los bebederos deben encontrarse en el centro del modelo. Posicionaremos ahora en el punto de unión de los extremos de los bebederos, un embudo de colado y lo enceramos debidamente con los bebederos. La distancia entre la parte inferior del embudo y la posición más alta de la modelación debería ser de aproximadamente de entre 5 y 10 mm.

El paso siguiente será formar el aro para colocar en el horno. Para ello utilizaremos un formador de aro, el cual, colocando nuestro modelo en su centro, será fijado con cera y llenaremos posteriormente a su hidratación con revestimiento. Una vez fraguado, luego del tiempo indicado por el fabricante, ya está listo para ser llevado al horno de colado.

El proceso de colado, consiste en transformar el patrón de cera en una aleación metálica, que debe conservar con exactitud las formas y dimensiones originales del patrón. Al quemar la cera en el horno de colado, se formará el espacio vacío por el cual el metal ingresará y llenará

E de los expertos

nuestra estructura con la forma que hemos encerado previamente. Una vez alcanzada la temperatura, procedemos al colado del metal. Dejamos enfriar el aro y podremos quitar del revestimiento nuestro armazón metálico, el cual está listo para limpiar, arenar y comenzar con la etapa de emprolijar, calzar y pulir.

El desmuflado deberá realizarse con un cincel desmuflador neumático, a fin de evitar tensiones en el colado de esqueléticos, porque un desmuflado con tenazas o martillos, conduce frecuentemente a deformaciones y tensiones en el objeto colado. Debemos realizar el desmuflado en una caja de trabajo provista de aspiración, o bien en una arenadora apropiada para ello, a fin de evitar la respiración del polvo de cuarzo nocivo para la salud.

Separamos ahora los bebederos a una distancia aproximada de 1 mm de la estructura, utilizando para ello un disco de borde cortante reforzado por fibra de vidrio. Luego eliminamos y alisamos los restos de los bebederos con un disco abrasivo.Emprolijamos la estructura con una piedra abrasiva gruesa y con una piedra suave delimitamos de manera bien definida las líneas de terminación. Con una fresa fina se desbarbarán cuidadosamente los retenedores y todas las zonas que no correspondan al diseño original.

Una opción más que eficiente para reducir el tiempo de pulido, es volver a arenar la estructura con óxido de aluminio y realizar el pulido o baño electrolítico, cuidando zonas delicadas, como la punta de los retenedores, con barniz protector.


Ede los expertos

Primeros desgastes: Discos de cortes, discos de desbaste, piedras abrasivas gruesas y finas.

Armazón arenado para posterior baño electrolítico.

Pulido con goma cilíndrica, cónica y rueda de tela con alto brillo.

28Enero - Febrero

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E de los expertos

La superficie puede pulirse completamente utilizando diferentes tipos de pulidores de goma. Con los discos apropiados, pueden pulirse óptimamente los bordes terminales del lado superior de la placa palatina. A fin de aumentar el efecto de pulido, se repasan los bordes terminales de la base palatina y las superficies exteriores de los ganchos adicionalmente con un pulidor de goma cilíndrico. Por último, con rueda de tela y alto brillo, damos el toque final.

Claro está que el trabajo es arduo y demanda gran cantidad de cualidades técnicas y conocimientos aplicables. Pero también es cierto que, si se logra reunir esos requisitos, los resultados pueden ser muy gratificantes.

No existen edificios que se construyan de la noche a la mañana y en el caso de estas ESTRUCTURAS tampoco puede dominarse el proceso de un día para el otro. El desafío es grande y está planteado, ahora queda en nosotros decidir si nos atrevemos a CONSTRUIR.

30Enero - Febrero

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El poder del rehabilitador de mirar el futuro… o lo que es lo mismo:

¡¡Imagina las infinitas posibilidades que tendríamos si pudiéramos conocer el futuro!!

La presciencia en los implantes

E de los expertos

¿Qué harías con semejante poder?

Sin duda lo primero que viene a nuestras mentes son ideas de adelantarnos a los números de la lotería, o tal vez apostar por el equipo ganador en la final del campeonato.

Por supuesto quién no quisiera tener la facultad de evitar tragedias y sus terribles consecuencias.

Este poder nos convertiría sin duda, en personas verdaderamente poderosas.Pero ahora, pensando en esto es que recuerdo perfectamente a algunos de mis maestros llegar a mi lugar de trabajo y decir: ¡Repite eso que estás haciendo!—. ¿Repetirlo? ¿Por qué, si aún no lo he terminado?—. ¡Porque no va a quedar bien! —.

Al final del trabajo, corroborando que el profesor tenía razón, con más sorpresa que frustración, me preguntaba: ¿cómo podían saberlo? Seguramente habrás adivinado que, por necio es que continuaba con una labor aparentemente condenada al fracaso y era verdad; ¡las palabras del profesor se cumplían!

¡Yo quería tener ese súper poder!Conforme los años fueron pasando y yo me hacía más diestro en mi trabajo, iba tomando experiencia y me di cuenta que esa facultad de saber lo que iba a tener buen final era un conocimiento que se puede adquirir mediante tres sencillas cualidades: el conocimiento, la experiencia y el discernimiento.

¿Te gustaría tener el conocimiento del futuro y aplicarlo a tu trabajo?¿De verdad te gustaría saber cuál será el resultado final de tus restauraciones y que si este resultado no fuera favorable, redirigir el camino y encontrar el éxito?

Si lo permites, te compartiré mi filosofía, la cual es una ruta que me ha permitido llevar a cabo mi trabajo con cierta aparente clarividencia, ¡pero que no tiene nada que ver con magia!


T.P.D. Julio FloresMéxico

Dra. Heymi SánchezMéxico

PROTOCOLO:

PRIMER PASO:

Caso clínico de estructura anterior soportada por implantes.

Ede los expertos

Como puedes ver, el protocolo con todos los pasos que lo componen, es muy importante, ya que será el que nos permita concretar paso a paso el proyecto y si por alguna causa erráramos en algo, sólo tendríamos que retroceder al paso anterior, —el cual ya estaba realzado y comprobado— para tomarlo como la base segura y de ahí reconsiderar el plan de tratamiento. Esto nos da una gran seguridad y solidez de los pasos que estamos siguiendo. Por supuesto, el protocolo será siempre perfectible e incluso remplazable. Sin embargo, es una base sólida en el desarrollo de nuestra labor.

El laboratorio exige conocer el estado inicial del paciente, la etiología del problema; modelos iniciales, un informe

Protocolo: Es un reglamento o una serie de instrucciones que se fijan por tradición o convenio.

Puede ser un documento o una normativa que establece cómo se debe de actuar en ciertos procedimientos. De este modo recopila conductas, acciones y técnicas que se consideran adecuadas ante ciertas situaciones.

completo de las condiciones en boca (las cuales deben incluir fotografías extra e intra orales), expectativas de la rehabilitación e incluso tiempo en disposición para el tratamiento.

Aquí les presento un caso en donde muestro el protocolo específico de manera gráfica y por etapas.

La paciente se presenta a consulta expresando que su prótesis superior removible, la cual ya tiene muchos años de servicio, ha quedado obsoleta; esto no sólo por el desgaste mismo del material con el que se fabricó, sino también porque las características orales y faciales da la paciente han cambiado. Además de que la

autoestima de la paciente requiere de una prótesis estable, retentiva, funcional y por supuesto estética.

Comenzamos con pedir fotografías de la paciente.

32Enero - Febrero

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E de los expertos

En estas fotografías, podemos ver el soporte que otorga la prótesis a los labios y músculos faciales, notamos cómo existe un colapso importante a la hora de retirarla. Esta información es muy valiosa, pues nos permite ver hasta dónde podemos llegar con la prótesis definitiva, además de que es clara, por lo menos en este punto, la forma en que la paciente está acostumbrada a ver esa parte muscular.

Los incisivos inferiores están presentando una extrusión en conjunto, lo que hace poner en consideración alinear ese plano de oclusión, pero es donde la primera interrogante importante se nos presenta. ¿Qué debemos de hacer? No te preocupes; sigamos el protocolo.

La siguiente interrogante es la posición de la guía anterior, pues como puedes ver, en esta foto por la pérdida de dimensión vertical en trabajo, deberíamos dejar los incisivos anteriores más vestibularizados para otorgar el over jet y el over bite. Pero seguimos sin preocuparnos pues contamos con el protocolo para disipar esas interrogantes. ¿Cómo? Vayamos al encerado de diagnóstico.

Fotografías extra orales con la prótesis antigua en su lugar.

Fotografía intra oral del caso inicial

Es muy importante tener las fotografías iniciales, en este caso sin la prótesis.


Ede los expertos

Como su nombre lo indica, este encerado es una herramienta de diagnóstico. Aplicamos la frase: —no es lo mismo un encerado de diagnóstico que diagnosticar mediante un encerado—.

El encerado de diagnóstico tiene el propósito de verificar la posición, el tamaño y las formas de todos los elementos en juego, como son los dientes y los tejidos blandos.

Por supuesto, esto no serviría de nada si no se hubieran montado, tanto el modelo protagonista, como el antagonista en un articulador semi-ajustable, el cual nos representa la posición en boca con referencia al cráneo y nos ayuda a simular los movimientos del paciente.

La observación de las formas, en este caso dominantemente triangulares, debe ser armónica con los demás elementos de la boca y en general del paciente.

Encerado de diagnostico.

34Enero - Febrero

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Pero ahora ¿cómo lo probamos en boca?

Lo primero será obtener un negativo mediante una llave de silicona, para que ese encerado pase a ser empacado y sustituir la cera por resina; en este caso PMMA. Por supuesto que al empacar y acrilizar la estructura, será del mismo tono; no habrá diferencia entre el color de los dientes y de la encía.

E de los expertos


Ede los expertos

Como primer paso, haremos unos cortes en los dientes para dejar lo que sería la dentina, este corte es llamado Cut back.

Después de hacer la reposición de lo ya cortado (Cut back) con un acrílico más translucido, el cuál tomará la función del esmalte.

Checamos la forma final de esta prótesis transicional y de diagnóstico, llamada ahora Setup.

36Enero - Febrero

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Setup listo.

Checamos set up en el articulador, pues debido a que el acrílico es un material que conseguirá sus propiedades mediante la polimerización, esta reacción química tendrá ciertas variantes a la hora de ser polimerizado. Es necesario reajustar la oclusión.

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Prueba en boca del set up.

Gracias al diagnóstico clínico del paciente, se decide hacer la colocación de los implantes bajo una guía quirúrgica con las medidas del setup y colocar este en carga inmediata.

Debemos esperar el tiempo apropiado para que los implantes se integren al hueso. Este dependerá del tipo de superficie del implante que se hayan colocado; el tiempo irá entre los 3 a 6 meses. Tiempo incluso que se aprovechará para realizar los ajustes pertinentes en el provisional, al cual gracias a su función, llamaremos Prótesis Terapéutica Transicional, ya que esta misma protegerá a los tejidos para sanar y para ir acondicionando la oclusión a una nueva prótesis.

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Revisemos el protocolo paso a paso:

1.- Historia clínica y elementos que hay que mandar al laboratorio.

2.- Montaje de modelos en el articulador semi-ajustable, con las dimensiones tomadas mediante el arco facial.

3.- Encerado de diagnóstico verificando oclusión, forma y dimensiones; todo esto en el articulador.

4.- Fabricación del set up en acrílico.

5.- Verificación del setup en boca.

6.- Fabricación de guía quirúrgica según el set up.

7.- Colocación de los implantes.

8.- Carga inmediata de los implantes y adaptación del set up como prótesis terapéutica de transición.

9.- Esperar la oseointegración.

10.- Toma de impresión de las nuevas condiciones orales del paciente.

11.- Perfilado de los aditamentos protésicos, guiándonos en las angulaciones a partir de las llaves tomadas del provisional que está en boca, ya con sus ajustes necesarios y determinados en los tiempos de uso.

Ahora pasaremos a la fabricación de la estructura:

Como puedes ver en las fotos anteriores, las chimeneas de los implantes aparecen invadiendo la cara labial y/o vestibular, por lo que es necesario hacer la estructura cementada sobre los aditamentos —llamados Estructuras Primarias—, y la supra estructura —llamada Estructura Secundaria—.

Confeccionamos la estructura secundaria con una aleación metálica, que es adecuada para recibir cerámica como material estético de blindaje.

Opacamos la estructura.


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Aquí la estructura presentada en los implantes:

Es muy importante que el trabajo con cerámica, sea incluso de una calidad estética mayor al provisional. En este caso, la paciente nos refirió que las caracterizaciones las prefería más tenues, y no existe ningún problema, pues recuerda que la prótesis anterior nos sirvió de prueba para corregir lo que en lo posible sean las expectativas del paciente.

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Podemos cementar la prótesis, incluso con un cemento provisional, por si es que aun requiriera alguna leve adaptación.


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Nuestra paciente se encuentra muy satisfecha de su rehabilitación, la cual como comentábamos al principio, tanto el rehabilitador clínico como nosotros en el laboratorio, pudimos disipar todas las dudas y encrucijadas que se nos fueron presentando en toda la ruta de este protocolo.

Para cerrar este artículo, debo decir que en este trabajo pudimos prever todas las vicisitudes antes de que estas tuvieran alguna afectación radical que nos echara a perder el plan de tratamiento. Fue como poder ver el futuro desde el principio; ir refinando los protocolos y su estricto apego a ellos nos reduce enormemente las posibilidades de fracaso.

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¿Qué revestimiento para prótesis fija es mejor?

TPD Jesús Alfredo Montoya RojoMéxico

Como sabes, existe una extensa gama de revestimientos, lo mismo para prótesis metálicas, que para las que funcionan a base de inyección de material, libres de metal. En medio de tantas opciones, es inevitable preguntarse cuál es la mejor y, curiosos como somos, quisiéramos

probar todos y cada uno de ellos.

urante 1 año y 6 meses realicé pruebas y experimentos con los revestimientos más conocidos y ahora, con

base en esta indagación, puedo compartirte algunos de mis hallazgos útiles en situaciones de urgencia, así como algunas variantes a considerar en cuanto a las proporciones que te funcionarán en el laboratorio, entre otras varias ventajas, dependiendo de la temperatura ambiente, el uso y otros factores que no considera el fabricante.

Comenzando por la ley básica: El líquido expande el revestimiento; el agua contrae el revestimiento.

Si las estructuras, sean cofias, incrustaciones, carillas o puentes, salen apretadas y necesitas tallar mucho por dentro para lograr buen ajuste, agrega

Los revestimientos que utilicé fueron:Smart Vest de Smart VestSpeed Vest de ScheftnerBellavest de BegoCELTRA de DentsplyPresto Vest de SiladentIDVest de Ideas DentalesIDVest Press de Ideas Dentales

más líquido, pero si salen flojas, como con una “falda”, o huecas, agrega más agua.

Los líquidos y polvos de estos revestimientos deben mantenerse a temperaturas de entre +7°C y +28°C, promedio, para mantener sus propiedades químicas y físicas. Son estas también las temperaturas indicadas de transporte del material, en el manual se especifican con exactitud las temperaturas.

El silicio del líquido es susceptible a congelación, bajando de aproximadamente 7°C, se cristaliza cuando se congela, y al cristalizarse aumenta en densidad; cuando esto pasa la expansión del revestimiento aumenta también.

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Ede los expertos

TIPS

Esto quiere decir: entre más frío sea nuestro ambiente, más expandirá el revestimiento, y entre más calor haya, menos expandirá el revestimiento.

¿Radicas en alguna zona donde las temperaturas ambientales son altas y colocas más líquido al revestimiento del que indica el fabricante? En el norte de México esto es muy común, sin embargo hay que considerar:

¿Qué pasa si agrego más líquido del que indica el manual? El material se hará más poroso, menos preciso y mucho más frágil; se romperá más fácilmente en inyecciones o vaciados

Por fin, ¿cuál revestimento es el mejor para tu laboratorio?El que se aproxime más, según el manual, a las temperaturas ambientales de donde te encuentras: si donde radicas las temperaturas promedio oscilan entre +18°C y 22°C, SpeedVest de Scheftner te funcionará perfecto ya que estas temperaturas son las que su manual recomienda para su uso.Leamos los manuales

¿Qué pasa si ninguna se acerca a las temperaturas promedio de tu zona?Si donde radicas hace más calor, necesitas un material que expanda lo más posible para que, al llegar a tu zona y el revestimiento se vea afectado por las temperaturas altas, disminuyendo su expansión, se compense con la alta expansión provocada por dicho ajuste, Presto Vest de Siladent, por ejemplo, es el que mayor expansión tiene, de los que probé, 2,2% sólo de fraguado. También es importante checar la expansión térmica e higroscópica.

Si metes el líquido para revestimiento al refrigerador, asegúrate que se encuentre dentro del rango de temperaturas recomendado por el fabricante. Esto lo puedes corroborar con un simple termómetro, o con el menú de tu refrigerador. Por lo general, el fabricante incluye en sus manuales, un rango de cuánto puede disminuir o aumentar la temperatura ambiente del material sin que sufra daño.

48Enero - Febrero

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Otro factor ambiental de gran importancia, es sin duda la humedad. Si metes el líquido para revestimiento al refrigerador destapado, este puede sudar, dejando caer gotas de agua en el líquido, que modificarán todas sus propiedades, de preferencia colócalo en la zona de frutas, donde puedes disminuir la humedad, o dentro de una bolsa cerrada al vacío.

Si queremos utilizar las proporciones que indica el fabricante sin modificarlas, podemos hacerlo, siempre y cuando seamos capaces de

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controlar las variables ambientales que existen en nuestro laboratorio.

Para ello sería necesario un termómetro, de preferencia digital; aire acondicionado si en tu zona hace calor, o un calefactor si en tu zona hace frío. La decisión desde luego depende de ti y de las facilidades que tengas para modificar, o bien el entorno, o la preparación del revestimiento.

En situaciones de emergencia utilicé líquido de Smart Vest para CELTRA, Presto Vest, IDVest e IDVest Press y los resultados físicos fácilmente visibles, fueron los mismos.

Quienes decíamos “Este revestimiento no me sirvió, intentaré con otro” probablemente no hemos conocido todo su potencial, que puede optimizarse con un ligero cambio en su preparación.

No integro factores como el efecto de la presión sobre el revestimiento, la mezcla de este material con otro o contaminación del material, porque ello daría lugar a otro artículo distinto y extenso. Por esta ocasión, bástenos con lo aprendido.

50Enero - Febrero

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T tips de un maestro

En el presente, muchos técnicos dentales elaboran prótesis con aditamentos de semi precisión de plástico. Como alternativa, considero de mayor efectividad que sean macho y hembra metálicos para que la fricción sea igual, metal con metal. En las siguientes fotos muestro la elaboración de un caso como el que refiero.

ESTRUCTURA METÁLICA CON BARRA Y ADITAMENTOS

1. Modelos con rodillos. 2. Modelo superior para puente fijo y esqueleto.

3. Modelo Inferior para removible. 4. Rodillos con base de poliuretano. 5. Modelo recortado del centro.

6. Colocación dowel pins. 7. Modelos en articulador. 8. Vista lado derecho.

9. Vista lado izquierdo. 10. Carillas de acrílico para modelado de diagnóstico.

11. Articulación.

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TPD Norberto Torres TejedaMéxico


12. Guía con silicón. 13. Recortar el silicón en incisal. 14. Muestra para modelar estructura.

15. Vista palatina. 16. Guía palatina. 17. Guías de articulación.

18. Estuche de fábrica para barra. 19. Modelado de cofias en cera. 20. Vista de frente.

21. Posicionar el articulador sobre la mesa. 22. Vista aérea. 23. Machuelo, perforar aditamento y pasar alambre bola.

24. Ajustar silla del paralelómetro en posición adecuada.

25. Las extensiones de los alambres van en línea recta hacia cresta alveolar posterior.

26. Sujetar barra de plástico.

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27. Colocar en el paralelómetro. 28. Recortar barra según espacio. 29. Vista con hembras modeladas.

30. Ajustar barra rebajando lo necesario. 31. Vista palatina de la barra. 32. Colocar barra con ayuda de carillas en silicón.

33. La guía con carillas te ayudara para el modelado.

34. Vista espacio. 35. Acercamiento para apreciar la posición de la barra.

36. Terminar modelado. 37. Terminar modelado en la encía. 38. Pegar con cera muerta la barra.

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“Ganar sin riesgo, es triunfar sin gloria”. Pierre Corneille.Hasta la próxima; tu amigo: Norberto Torres Tejeda.

39. Colocar cera en pequeñas cantidades. 40. Terminar la unión. 41. Terminación del modelado, verificando la dirección de los aditamentos.

42. Colado del modelado. 43. Vista del colado. 44. Checar ajuste.

45. Estructura sin cueles. 46. Checar la dirección de los aditamentos. 47. Verificar la orientación de los aditamentos.

48. Vista de la estructura en el modelo. 49. Estructura con machos alineados. 50. Por el momento se realizará removible en inferior.

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R reseña

n los años 80, existían en Ciudad de México dos asociaciones de prostodoncia; AMP - Asociación Mexicana de Prostodoncia (teniendo como sede el Hyatt de Acapulco), y la APM - Asociación de Prostodoncia de la Ciudad de México (teniendo como sede el Sheraton, frente al Ángel de la Independencia).

En aquellos tiempos, ambos eventos competían muy sanamente por la preferencia del prostodoncista, a través de programas científicos muy atractivos.

La realidad era que ambas asociaciones compartían asistentes y repetían expositores, lo que se convertía en un esfuerzo y desgaste innecesario. Fue así como los directivos visionarios de ambas asociaciones, decidieron unir esfuerzos y formar una sola agrupación que concentrara esfuerzos y frutos, incluyendo además al Consejo de Certificación y a ASEDEM, con el apoyo de la Facultad de Odontología de la UNAM.

Son poco más de 30 socios honorarios; personas físicas que han ocupado cargos en las entidades que conforman la APP, o que han entregado su tiempo para la organización de eventos, los que ostentan ese privilegio, pero sobre todo, la gran responsabilidad.

Reunión de Socios Honorarios APP

Por primera vez y buscando la institucionalización, se logró una exitosa convocatoria el pasado jueves 14 de noviembre 2019, en una reunión cordial en donde todos y cada uno de los socios expresaron su visión y sentir.

Coincidimos en la necesidad de cuidar que prevalezcan los 4 ejes distintivos del evento APP:

- Conferencistas con un programa científico de primer nivel.

- Espacios sociales para la convivencia entre especialistas como tú.

- Una exposición comercial que muestre los avances en la tecnología.

- El mejor sistema audiovisual para disfrute del asistente, en el mejor lugar.

Todo el tiempo y esfuerzo de los socios honorarios, va dirigido a que los asistentes queden plenamente satisfechos y con ganas de participar en la siguiente edición.

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De izquierda a derecha: Dr. Salomón Fainsilber, Dr. Emilio Canales, Lic. Salvador González, Dra. Karla Martínez, Dr. Enrique Ríos Szalay, Dr. Jorge Parás, Sra. Veronica Vazquez Dominguez, Lic . Javier Ramírez, T.P.D. Alma Argüello, Klaus Demmer, Ing. Andreas Muller, Dra. Patricia Reynoso de Flores, Dr. Carlos Quiroz, Dr. Federico Pérez Díez, Sra. Rosalía de Pérez Díez, Dr. Alfredo Sakar, Dr. Héctor Cabañas, Dra. Marcela Barragán de Cabañas, Dr. Alfonso González, Dr. Antonio Bello, Dra. Lourdes Ramírez, Lic. David Hidalgo, Dr. Felipe Cacho, Dr. Enrique Navarro Bori, Dr. Alejandro Santos, Lic Daniel Stern y Lic Héctor Flores.

Rreseña

Son 3 las sedes donde, año tras año, los prostodoncistas pueden hallar eventos masivos con programas excepcionales: Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey.

El viernes 17 de enero 2020, toca a la Asociación Unidos por la Prostodoncia, A.C. (APP), organizar en el Hotel Camino Real de Polanco, en la Ciudad de México, un evento único y excepcional, que ningún prostodoncista, clínico o técnico que busque actualización constante, puede darse el lujo de dejar pasar.

Es una oportunidad única, inédita e irrepetible para disfrutar de tres conferencistas que son titanes; auténticas leyendas vivientes en su especialidad: Gordon Christensen, Dan Fisher y Alejandro Mejía Saldúa.

Quienes han asistido a, por lo menos uno de los 12 eventos anteriores organizados por APP, saben de

la calidad del programa científico; saben también que las principales empresas dentales presentan ahí sus innovaciones; conocen las instalaciones, la tecnología audiovisual, pero sobre todo, tienen muy clara la posibilidad de convivir

e interactuar con amigos y colegas, en

¿Quiéres asistir a este evento? Comunícate con nosotros al 55236107, 55233763, 018006337400 o al WhatsApp: 5540346964

Clínicos, técnicos y empresarios dentales reunidos para generar el suceso de prostodoncia más importante del país

17 de Enero 2020Hotel Camino RealCiudad de México

un espacio enteramente dedicado a la prostodoncia.

El Dr. Gordon Christensen es cofundador del CRA - Clinical Research Associates, hoy CR - Clinicians Report, dedicados a realizar pruebas clínicas y técnicas de los principales materiales, instrumentos y equipos dentales. Si alguien puede transmitir de manera imparcial, cuáles productos tienen las propiedades más relevantes en el uso clínico, es precisamente Gordon.

Por otro lado, el Dr. Dan Fisher es fundador de la compañía Ultradent. Empezó con productos hemostáticos y de retracción gingival, y ahora expandida a productos para operatoria y restauración entre otros. Dan es un excelente orador en liderazgo, y compartirá cómo, a través de la comunicación profesional y sus vínculos, se logra ejercer una odontología exitosa y efectiva.

Por su parte, el reconocido conferencista mexicano, Dr. Alejandro Mejía Saldúa, es experto en temas de administración y nos compartirá 8 aspectos a considerar, desde el punto de vista administrativo, para la óptima práctica profesional actual.

Podemos garantizar que, asistir a este evento, será toda una experiencia inolvidable. Simplemente no te lo puedes perder.

58Enero - Febrero

tecnicadental.com

Buenos Aires, Argentina.Juan Marcos Buda

Ar-Tec Invent www.artdental.com.ar

0054)1147091950 [email protected]

Barcelona, España. Anna Alvarez 620443664

[email protected]

Bolivia. Nadia Murillo

[email protected] 26636706 2016

Viña del Mar, Chile.Firorella Rominna

Tel: [email protected]

Graciela Lastra+56992145963

San José, Costa Rica.Cristina Murillo

[email protected]

+506 8826 6714

Melina [email protected]

Tel. 506-8883-0889

EcuadorGraciela Machuca+593 995552878

[email protected]

San Salvador, El Salvador. Corporación Dental Del Salvador

(00503) 222-20-578San Salvador, El Salvador

Estados Unidos de América Salvador CarrilloRio Rico Arizona

[email protected] / 520285-9982

Elliot OrtegaChicag Illinois312 5329156

[email protected]

TCD Fernanda Casolla Tijuana, Baja California.

6526320

Dane BarlowBoise, Idaho.

+1 (208) 440 3263

Edna G. LópezEstados Unidos

+1 (832) 633 2559

Tegucigalpa, Honduras. Ortencia Pérez

Arte Cerámico GC(504)22324996

[email protected]

Guatemala Luis Fernando Castañeda

+502 5619 1917

Perú.David Alva Muñoz

LimaRPC de Claro: [email protected]

Silvia Tarrillo GálvezLima

[email protected]

José Joel Fernández TelloLima

[email protected]

Puerto RicoEdwin Rodríguez

Tel: +1(787) 247 1101+1(787) 2392750

Medellín, Colombia.Kelly Torres Urrego

[email protected] 7214 82 3218 4843 61

www.mdcminar io .com

14. FEB. 2020G u a d a l a j a r a , J a l .

CONFERENCIAS: CLÍNICA · LABORATORIO · ENDODONCIA

· DDS. MARCO BRINDIS· MDT. DANIELE RONDONI

· MD, DDS. GIANLUCA GAMBARINI · MDT. PHILIP SEGAL

· DDS. ALBERTO MISELLI· DDS. MICHAEL KLEIN

· DDS. MSD. ALEJANDRO JAMES · DR. ALEX JAMES · DR. ÁLVARO CRUZ · JAVIER ÚBEDA

Más información: Tel. (33) 3833 0333 ext. 337 · WhatsApp: 33 1658 2612

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