Tema 2La situación actual de la terapia de conducta

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Índice de contenidos

1• Introducción

2• La fortaleza de la terapia cognitivo – conductual

3• Áreas susceptibles de mejora

4• Cómo mejorar terapia cognitivo – conductual

5• Principales nuevos desarrollo terapéuticos

6• Una propuesta integradora

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TCC: Situación actual (1/3)

• La TCC es resultado del desarrollo científico desde sus orígenes, desde J. B. Watson (comienzos del siglo XX) y las aplicaciones pioneras de la modificación de la conducta a la segunda década del siglo XXI y las denominadas terapias de conducta de 3ª generación. Aportaciones, más que revolución: ej.: Beck y la importancia de lo cognitivo, etc.

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TCC: Situación actual (2/3)

• Dos inconsistencias:• Primera que se confunde el descubrimiento individual con el científico en

la entrada del elemento cognitivo. • La terapia de conducta siempre se fijó en lo cognitivo ya que lo cognitivo forma parte de

la conducta. Lo cognitivo forma parte del comportamiento como elemento de respuesta y del medio ambiente como antecedente y/o consecuencia de la conducta. Eysenck ya señaló que denominar a la terapia de conducta como cognitivo-conductual era superfluo.

• Segunda confusión entre teoría y práctica, lo que se dice y lo que se hace: los mensajes que se envían son de que el estrés es malo…, cuando el miedo, la ansiedad o el estrés tienen un valor adaptativo. • No es lo mismo decir al paciente que debe adaptarse a una condición adversa que

decirle que puede controlarla o hacerla desaparecer. Incongruencia entre fundamentos y práctica de la terapia de conducta.

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TCC: Situación actual (3/3)

• En la TCC está desde sus orígenes el uso de una metodología experimental.

• Predominio de aprendizaje por contingencias frente al aprendizaje por reglas.

• Importancia del contexto (análisis funcional e individual), sustento teórico general a trastornos e intervención.

• Destacar las emociones y su experimentación.

• Dejar en segundo lugar lenguaje y racionalización.

• Destacar relación terapéutica (adherencia).

• Postura más educativa que correctiva en la terapia, siendo más permisivo que autoritario.

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TCC: Fortaleza

• TCC o CBT (siglas en inglés), son referente de eficacia en distintos ámbitos de la salud.

• Es el abordaje de elección en trastornos de gran relevancia e incidencia, como la ansiedad o la depresión, y en otros más indefinidos, como la fibromialgia… generalmente más eficaz que los tratamientos alternativos farmacológicos.

• Positiva condición desde los orígenes, debido al interés por el uso de la metodología experimental, por demostrar lo que se dice y evaluar rigurosamente los efectos de la terapia, por establecer los programas de tratamiento, etc.

• Ejemplo: programa en el Reino Unido en el Sistema Nacional de Salud para tratar psicológicamente a los pacientes con depresión y ansiedad en el 2013

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TCC: Áreas susceptibles de mejora

• Toda actividad científica es susceptible de mejora y no todas las personas responden a la terapia del mismo modo; por ello es importante adaptar los tratamientos a los casos.

• Justificación del tratamiento y conocer cómo se desarrolla el proceso terapéutico (ejemplo de la depresión y la terapia cognitiva; las distorsiones cognitivas son un síntoma más de la depresión, o de, por el contrario, el ejemplo de la importancia de los cambios cognitivos en las mejoras clínicas en la fobia social).

• Justificar la eficacia de un tratamiento no es posible siempre, como ocurre en el caso del EMDR. Lo mismo pasa con algunos psicofármacos.

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TCC: Cómo mejorar

• Dar más importancia a la experimentación y a la práctica de la conducta que a su interpretación y el uso de instrucciones. Predominio del aprendizaje por contingencias.

• Considerar las funciones (la funcionalidad) de las conductas por encima de las conductas en sí.

• Importancia del contexto y del análisis funcional e individual (algo que ha sido desatendido también, a pesar de estar en la TCC desde sus comienzos.

• Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención. Por ejemplo, la formación del trastorno experiencial por evitación, con independencia de nosologías y consensos.

• Destacar el papel de las emociones y de su experimentación. Reconocer la importancia de que la persona sienta de forma natural y normal sus emociones y sensaciones.

• Poner lenguaje y racionalización en segundo lugar, para que no se convierta en el principal punto de referencia.

• Destacar la importancia de la relación terapéutica.

• Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia.

• Iniciativas que han retomado estas consideraciones serían: Terpia de Aceptación del Compromiso (ACT), activación conductual de Jacobson, terapia cognitiva de la depresión basada en el mindfulness, terapia de conducta dialéctica, psicoterapia analítico-funcional, terapia metacognitiva, sistema de análisis c.c. de psicoterapia, terapia breve relacional.

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Principales nuevos desarrollos terapéuticos (1/6)• TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)

• Fundamentos:• Contextualismo funcional. Acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno.• Interesa identificar patrones de covariación (relaciones funcionales) entre cambios ambientales y comportamentales.

• Características:• Formato psicoeducativo, grupal o individual.• Dolor crónico especialmente.• Mejora flexibilidad psicológica y reduce evitación experiencial.

• Componentes:• Aceptación: Reconocer como normales el malestar, las emociones negativas y otro pensamientos desagradables.• Defusión cognitiva: Desactivar el poder del lenguaje en su relación con la realidad para ganar flexibilidad de respuesta en el

medio natural.• Poner al yo en perspectiva: Hacer ver que los pensamientos no son hechos (contextualizar el pensamiento / contextualizar

el yo) (Vg. Ante la incapacidad de resolver un problema con un hijo, se piensa “soy un inútil” cuando debería ser: “soy incapaz de resolver el problema de mi hijo”)

• Contacto con el momento presente: Experimenta lo que acontece frente a las limitaciones impuestas por el lenguaje, atención a pensamientos, valoraciones, etc.

• Identificación y clarificación de valores: Identificar a éstos que serán los ejes de su actividad (Vg. “ser un buen padre, esposa, etc.”)

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Principales nuevos desarrollos terapéuticos (2/6)• TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL• Fundamentos:

• Análisis funcional de la conducta. Identificar qué actividades pueden ser conductas de evitación, invitando al paciente previo plan establecido a ser activo, actuando en contra de las emociones si se requiere.

• Características:• Formato individualizado, colaborativo, en torno a 15 sesiones.• Tratamiento de la Depresión grave, especialmente.• Establecer buena adherencia con paciente.• Análisis detallado de las AVD (actividades de la vida diaria) y en relación con su

estado de ánimo.• Se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento.• Repaso fases anteriores y se aborda prevención de recaídas.

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Principales nuevos desarrollos terapéuticos (3/6)• TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS• Fundamentos:

• Aceptación plena. No conceptual, centrado en el presente, no valorativo, intencional, observación participante, no verbal y sensorial, exploratorio y liberador.

• Características:• Formato psicoeducativo individualizado o grupal (12 máx.), en torno a 8 semanas.• Tratamiento del estrés.

• Componentes:• Centrarse en el momento presente.• Apertura a la experiencia y los hechos.• Aceptación radical.• Elección de experiencias.• Control.

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Principales nuevos desarrollos terapéuticos (4/6)• TERAPIA DE CONDUCTA DIALÉCTICA

• Fundamentos:• El malestar emocional es el foco de toda psicopatología.• El elemento central son las emociones que actúan por encima de la razón. La validación del

sufrimiento del paciente es fundamental al aceptar su función adaptativa con otras formas de regulación.

• Características:• Formato psicoeducativo en grupo e individual• Tratamiento de trastorno Límite de la personalidad, suicidio, etc.• Mejora de desregulación y labilidad emocional, interacción social, intercambio de refuerzos,

reduce suicidios y autolesiones, mejora sentido del yo y percepción de uno mismo y de sus capacidades.

• Componentes:• Aceptación y validación del comportamiento actual del paciente.• Reconocer las posibles interferencias en el tratamiento por parte del terapeuta/paciente.• Planteamiento dialéctico del riesgo en la toma de decisiones a favor o en contra.

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Principales nuevos desarrollos terapéuticos (5/6)• PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL (PAF)• Fundamentos:

• La relación terapéutica terapeuta/paciente intensa es curativa.• Tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis conductual

de la conducta.• Buenas calidades de observación del Terapeuta. El Terapeuta debe detectar tanto

conductas problema como no problema, categorizándolas como conductas clínicas relevantes (CCR)

• CCR1 Estímulos aversivos que originan respuestas de evitación. (Por ejemplo, si tiene dificultades interpersonales evitará en la sesión contacto visual, hablar de ello, etc.)

• CCR2 Conductas positivas (mejoría) que ocurren en la sesión. (Por ejemplo, si es retraído y comienza a preguntar, interesarse, etc.)

• CCR3 Interpretaciones del cliente respecto a su conducta (relacionar sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento)

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Principales nuevos desarrollos terapéuticos (6/6)• PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL (PAF)

• Características:• Formato individual (principalmente) o en grupos.• Descripción de casos, especialmente.• Mejora su entrenamiento la relación terapéutica.

• Componentes:• Buscar la CCR (Conducta Clínica Relevante).• Provocar la CCR1.• Reforzar la CCR2.• Observar los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta

en relación con las CCR del cliente.• Ofrecer otras interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta

del paciente.14

TCC: Conclusiones y perspectivas

PUNTOS FUERTES

• Problemas graves y crónicos.

• Aspectos emocionales (sensoriales) frente a los racionales.

• Potenciación de la relación terapéutica.

• Postura colaborativa más que correctiva.

• Papel central de las emociones.

• Análisis individual e ideográfico.

PUNTOS DÉBILES

• Poca evidencia científica de alguno de ellos.

• Tratamientos con multicomponentes difíciles de aislar y estudiar.

• Difusión limitada.

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TCC: Una propuesta integradora (1/5)

• Dado que en actualmente se da importancia a los aspectos emocionales, cabría, en el marco del análisis funcional de la conducta, hacer un planteamiento que orientara la formulación teórica y la intervención.

• Modelo de regulación emocional de Gross y Thompson (Figura 1, página 60): señala el proceso mediante el que se produce una adecuada regulación de la emoción o, por el contrario, pueden tener lugar disfunciones que den lugar a problemas o trastornos concretos que requieran una intervención terapéutica. • Primero se selecciona la situación; la modificación de la situación es algo que la

persona hace para modificar su impacto emocional. • La persona despliega su atención eligiendo determinados aspectos de la situación.

Luego, valora (proceso de valoración), asignando un significado. • Todo esto es previo a la emoción, que se considera una respuesta a los elementos

antecedentes y, entonces, se produce la modulación de la respuesta para incidir directamente sobre la emoción.

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TCC: Una propuesta integradora (2/5)

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TCC: Una propuesta integradora (3/5)

• Modelo unificado de Barlow (2008). Protocolo aplicable a los trastornos emocionales (ansiedad y del estado de ánimo, etc.). Fases:• De selección de la situación. El problema más común es la evitación conductual.

Alternativa exposición emocional.• Una vez en la situación, suele producirse evitación emocional Para ello, se busca

prevenir la evitación emocional.• De desplegado de la atención (con estrategias como la rumiación, la distracción, la

preocupación…, para reducir el malestar). La alternativa terapéutica es la aceptación emocional y la experimentación de lo que acontece desde una perspectiva no valorativa (mindfulness).

• De valoración, dotar de significado a los elementos antecedentes al momento actual. Una actuación adecuada es la revalorización de la situación; por ejemplo: “la situación es difícil, pero vale la pena el esfuerzo”, referencia a la realidad que da significado a la emoción.

• Supresión de respuesta, impidiendo o dificultando la expresión emocional. El modo correcto de actuar es el opuesto, actuando como si la emoción fuera distinta; por ejemplo, levantarse de la cama a pesar de la desgana.

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TCC: Una propuesta integradora (4/5)

• Figura 2, página 63. Indicaciones terapéuticas sobre el modelo de regulación emocional de Gross y Thompson (2008), según el protocolo único de intervención de Barlow y cols. (2008).

• Protocolo de tratamiento aplicable a:• Trastornos emocionales

• Ansiedad

• Estado de animo

• Trastornos con componente emocional destacado.

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TCC: Una propuesta integradora (5/5)

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Gracias por vuestra atención

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