TEMA 6 DIARREA INFECCIOSA.ppt
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Enfermedad diarreica Enfermedad diarreica agudaaguda
Dr. Daniel Aldayuz P.Dr. Daniel Aldayuz P.
Especialista en Medicina Especialista en Medicina InternaInterna
Magister en Educacion Magister en Educacion SuperiorSuperior
20122012
InfectologiaInfectologia
Tema 6
EDAEDA
Aumento en la cantidad de agua, Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las frecuencia y volumen de las deposicionesdeposiciones– Aguda: 3 – 14 días (4-7)Aguda: 3 – 14 días (4-7)– Prolongada: 14 – 10 díasProlongada: 14 – 10 días– Crónica: > 30 díasCrónica: > 30 días
Síndrome disentérico: Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.mucosidades y sangre.
Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
¿ Qué lo puede ocasionar ?
Hay múltiples causas de diarrea aguda
Autolimitada en la mayoría de los casos
Imposible e innecesario el diagnóstico
etiológico
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Causa infecciosaCausa infecciosa– BacterianaBacteriana– ViralViral– ParasitariaParasitaria
Trasgresión alimentariaTrasgresión alimentaria Intolerancia dietéticaIntolerancia dietética Causas extradigestivasCausas extradigestivas
– OMA, ITU, neumoniaOMA, ITU, neumoniaDr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Causas de Diarrea Aguda
Virica Parasitaria TóxicaVirus Norwalk Entamoeba
histolyticaHongos
RotavirusAdenovirus
Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)
Herpes Strongyloides stercolaris
Metales pesados
Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico
Mononucleosis Infecciosa
Isospora belli Botulismo
VIH Blastocystis hominis
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana Yatrógena OtrasEstafilococo aureus Laxantes Diverticulitis
Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal
Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal
Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina
EII.
Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción
Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria
Campilobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon
Yersinia sp Metformina Apendicitis
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ILUSTRACIÓN ETIOLOGÍA DE LA DIARRÉA INFECCIOSA
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Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos
Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos
58 % BACTERIANAS (Escherichia coli ; 5 % Shigella, Yersinia y muy pocas salmonella)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)
18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población pediátrica este porcentaje se
eleva (virus Salmonella campilobacter sp)
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Diarreas Infecciosas Mecanismos de
Producción Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó
Acuosa Actúan en ID Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y
sequedad de piel y mucosas) Gérmenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno (brote-intrahosp.)Estafiloco aureus y Clostridium perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk (calcivirus-en hospitales) Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli(No inflamatoria) Dr. Daniel Aldayuz P. -
Infectologia
Diarreas InfecciosasMecanismos de
Producción Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
Afectación fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis
Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica Campilobacter sp Entamoeba histolytica
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En la diarrea aguda, los espásmos delcólon dan como resultado heces
líquidas y frecuentes
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¿ Qué tenemos que hacer ?
ANAMNESIS A. Familiares: epidemiología familiar
(familiares, compañeros o conocidos con síntomas similares)
Antecedentes Personales y Factores Predisponentes
Enfermedad actual: Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de diarrea,
nauseas, vómitos y fiebre) Tiempo de evolución Antecedentes similares y de forma periódica Viajes recientes Hábitos sexuales Medicación actualDr. Daniel Aldayuz P. -
Infectologia
¿ Qué tenemos que hacer ?
EXPLORACION FISICA Valoración general: temperatura,
sequedad mucosas, FC y PA, grado deshidratación.
Niños: exploración ORL Abdomen: palpación y auscultación Valorar tacto rectal (diarrea grave,
ancianos, VIH o diarrea asociada a síntomas anales)
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Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica
Diarrea Aguda
Historia fármacosTóxicos
Alimentos
Fiebre > 38Sangre en heces
Si
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
E. Coli E.I./ShigellaSalmonella
Alimentos contaminados
Si No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica
Virus
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Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
ResoluciónNo resolución en 4-7 días
CoprocultivoParásitos
Positivo
Tratamiento específico
Negativo
Estudio de diarrea crónicaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Características
Diarreas no inflamatorias
Diarreas inflamatorias
Leucocitos fecales
ausentes presentes
Fisiopatología
sin daño del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas
inflamación y lesión de la mucosa los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por producción de citotoxinas.
Características de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Etiología
Diarrea no inflamatoria
Vibrio cholerae, E.coli enteropatógeno (o toxígenico), S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus
Diarrea inflamatoria
Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica.
Clínica
SINDROME COLERIFORME diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre.
SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.
Características de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Diarreas Agudas Infecciosas: datos clínicos
de interésGermen Rotavirus E.Coli EP
(brote)
S. Aureus Clostridium Perfringes
Heces VoluminosasAcuosas
VoluminosasAcuosas
Moderado Moderado
Fiebre Frecuente Escasa
Sangre heces
Rara Rara
Vomitos Al inicio No intensos Intensos No intensos
Duración 3-4 días 3-7 días 12-24 horas 1-2 días
Transmisión
Fecal-oral AlimentosAgua
Alimentos Carne. Pollo
Tratamiento
Mantenimiento
Mantenimiento
Antibióticos
Mantenimiento
Mantenimiento
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Diarreas Agudas Infecciosas: datos clínicos
de interésGermen V. Cholerae Salmonella Shigella Campylobact
er
Heces VoluminosasAcuosas
Muy variable Muy variable PequeñoModerado
Fiebre 50 % 50 % 50 %
Sangre heces
50 % 50 % 50 %
Vómitos Abundantes Al inicio No intensos
Duración 4-5 días 2 días a 2 semanas
4 días a 2 semanas
4 días a 2 semanas
Transmisión
Agua AlimentosPers-pers
Pers-pers AlimentosPers-pers
Tratamiento
Mantenimiento
Antibióticos
Mantenimiento
Antibióticos
Antibióticos Antibióticos
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Diarreas Agudas Infecciosas: datos clínicos
de interés
Germen Clostridium difficile(Brote)
E. Coli Enteroinvasivo
Giardia lamblia
Heces Variable Acuosas Variable
Fiebre 50 % Rara Rara
Sangre heces 50 % 50 % Rara
Vómitos No intensos No intensos Variable
Duración 4 días a 2 semanas
4-7 días Semanas
Transmisión Nosocomial Alimentos. Agua Agua
Tratamiento Antibióticos MantenimientoAntibióticos
Antibióticos
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PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA, SEGUN AGENTE ETIOLOGICO. MEDICINA INTERNA. HOSPITAL JAIME MENDOZA. SUCRE. 1990 - 1997.
51,38%15,19%
7,73%
7,73%
6,91% 5,52%
1,66%
1,66%
1,10%
0,55%
0,28%
0,28%
Escherichia coli
Shiguella
Citrobacter
Proteus
Enterobacter
SALMONELLA
SALMONELLA TYPHI
Pseudomona
Serratia
Edw arsella
Hafnia Alvei
Enterococus
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EnfrentamientoEnfrentamiento
Evaluar grado de
deshidratación
(signos clínicos)
•Leve
•Moderada
•Grave
Plan de hidratación
(signos clínicos)
•Plan A
•Plan B
•Plan C
Tratamiento farmacológico
No se recomienda
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9. Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
HIDRATACIONHIDRATACION
Deshidratación Deshidratación leveleve(sin signos clínicos)(sin signos clínicos)
SRO 50 – 100ml SRO 50 – 100ml luego de cada luego de cada
deposición deposición alteradaalterada
Deshidratación Deshidratación moderada moderada (signos (signos clínicos)clínicos)
SRO 75ml/kg en 4 SRO 75ml/kg en 4 horashoras
Deshidratación Deshidratación grave grave (shock, no (shock, no puede beber)puede beber)
Lactato Ringer/sol. Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 Salina 20ml/kg 1
horahora
70ml/kg en 2-5 hrs.70ml/kg en 2-5 hrs.Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992 Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
¿ Qué propondremos ?
NORMAS GENERALES Reposicion de líquidos
Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó vómitos importantes: valorar rehidratación IV(50-200 ml/k/d)
Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución hiposmolar
OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua
3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5 g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA
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Lactato o Solución Lactato o Solución salina?salina?
LACTATO RINGER
Solución isotónica
Na 130 mEq/L
Cl 109 mEq/L
K 4 mEq/L
Ca 3 mEq/L
Lactato 28mEq/L
PH 6.7
Solución Salina 0.9%
Solución hipertónica
Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L
K 0 mEq/L
Ca 0 mEq/L
Lactato 0mEq/L
PH 5.7
Resultados de la búsqueda: 0Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Tabla 2.5Tabla 2.5
Composición de la Composición de la Solución de Rehidratación Solución de Rehidratación
oral de la OMSoral de la OMS
ComponentComponenteses g/lg/l mEq/lmEq/l
Sodio Sodio 90 90
Potasio Potasio 20 20
Cloruros Cloruros 80 80
Citrato Citrato 30 30
Glucosa Glucosa 20 20 111 111
Tabla 2.5Tabla 2.5
Composición de la Composición de la Solución de Rehidratación Solución de Rehidratación
ReHsal 60ReHsal 60
ComponentComponenteses g/lg/l mEq/lmEq/l
Sodio Sodio 60 60
Potasio Potasio 20 20
Cloruros Cloruros 50 50
Citrato Citrato 30 30
Glucosa Glucosa 20 20 111 111
60
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¿ Qué propondremos ?
LIMONADA ALCALINA 2 litros de agua (hervida o
embotellada) 7 limones exprimidos (240 ml naranja-1,5 gr de
clk)
1 cucharadita de sal(7gr.)
1 cucharadita de bicarbonato(2,5 gr)
4 cucharadas soperas de azúcar(40 gr)
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¿ Qué propondremos ?
Soluciones para rehidratación oral ya preparadas
Vómitos: dar pequeñas cantidades de líquido de forma repetida. Si persistencia: antieméticos (metoclopramida)
Evitarse líquidos y alimentos que contengan lactosa Salvo yogur (beta-galactosidasa) Alimentos con lactosa son hiperosmolares
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¿ Qué propondremos ?
ESPASMOS ABDOMINALES Suelen mejorar con el ayuno en las
primeras horas Evitar espasmolíticos Reposo y calor local Si precisa analgésico/antitérmico:
paracetamol ó metamizol
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¿ Qué propondremos ?
FARMACOS ANTIDIARREICOS En general, no emplear fármacos antimotilidad
ó astringentes si sospecha clínica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo
Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon tóxico
Contraindicados en los niños Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro
clínico breve y autolimitado) Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas por
hipermotilidad ó secretorasDr. Daniel Aldayuz P. -
Infectologia
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
Antidiarreicos Antidiarreicos LoperamidaLoperamida
Reconstituyentes de la flora.Reconstituyentes de la flora. Probióticos:Probióticos:
– LactobacillusLactobacillus– Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / BiolactusPerenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
AntieméticosAntieméticos MetoclopramidaMetoclopramida OndasentronOndasentron
Antibióticos*Antibióticos* EspasmolíticosEspasmolíticos
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Fármacos Antidiarreicos
Fármaco RecomendacionesLoperamida Inhibe el peristaltismo y la secreción GI. Aumenta el tono
del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposición de líquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales.
Difenoxilato Mismo mecanismo de acción que la loperamida, pero más efectos secundarios. No emplear como fármaco antidiarreico de primera elección.
Fosfato de aluminio
Antiácido no sistémico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.
Sucralfato Antiulceroso. Protector de la mucosa gástrica. Derivado glucídico del aluminio. Efecto astringente. Mínima absorción. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.
Derivados del Tanino
Precipitan las proteinas de la superficie de la célula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe.
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LoperamidaLoperamida
Es un anEs un anáálogo de los opilogo de los opiááceos, pero sin ceos, pero sin efectos analgefectos analgéésicossicos
Interfiere con el peristaltismo actuando Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular.directamente a nivel muscular.
Dosis:Dosis: InicialInicial: <5 a: <5 añños: 1mg - >5 aos: 1mg - >5 añños: 2mgos: 2mg Mantenimiento:Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposici 0.1 mg/kg luego de cada deposicióónn
PresentaciPresentacióón:n: Comprimidos = 2mgComprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mgGotas: 1ml = 2mg
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PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS Ingrediente alimenticioIngrediente alimenticio
no digeribles y que no digeribles y que estimula el crecimiento estimula el crecimiento de las bacterias en el de las bacterias en el coloncolon
Son oligo y Son oligo y polisacáridos, polisacáridos, almidones resistentes. almidones resistentes. (ajo, cebolla).(ajo, cebolla).
PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS Microorganismos Microorganismos
vivientes que vivientes que ingeridos en ciertas ingeridos en ciertas cantidades ejercen cantidades ejercen efecto benéfico en la efecto benéfico en la flora intestinalflora intestinal
Lactobacillus, Lactobacillus, Saccharomyces Saccharomyces boulardiiboulardii
Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6
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Los probióticos conjuntamente Los probióticos conjuntamente con la terapia de rehidratación con la terapia de rehidratación oral son útiles en el tratamiento oral son útiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para de la gastroenteritis aguda para acortar la duración de las acortar la duración de las diarreas.diarreas.
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Antibióticos Inicialmente no están indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB
adecuado, pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los casos de DA
Se planteará su empleo de forma empírica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:
Cuadro séptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o
Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra
para coprocultivoDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Antibióticos Indicados en:
Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatógeno en RN y niños pequeños
Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, vasculopatías y valvulopatías
Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Antibióticos El ANTIBIÓTICO ideal:
Administración por via oral Absorbible Activo frente a la mayoría de gérmenes Preservar la flora saprofita del colon Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)
Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia
Alternativas: Amoxicilina/Clavulánico Cotrimoxazol
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Antibióticos: resistencia/sensibilidad
Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB
Salmonella sp 60 % resistentes a ampicilina 95 % sensibles a Amoxicilina/Clavulánico 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas 100 % sensibles a quinolonas
Campylobacter jejuni 95 % sensibles a eritromicina 50 % resistentes a quinolonasDr. Daniel Aldayuz P. -
Infectologia
Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 díasAmoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 díasCotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia Idem Salmonella/ShigellaTetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 díasDoxiciclina 100 mg/12 horas/3 días
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
E. histolytica Metronidazol 30 mg/Kg/día/7 díasParamomicina 500 mg/8 horas/10 días
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Derivación al Hospital
Signos/Sintomas de Gravedad: Diarrea invasiva Deshidratación Hipotensión Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea Leucocitosis/Leucopenia Signos de hipoperfusión Alteraciones coagulación (petequias)
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Derivación al Hospital Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vómitos refractarios que impidan la
rehidratación oral Diarrea aguda en infección por VIH No resolución del cuadro en 7 días Necesidad de pruebas especializadas
(proctosigmoidoscopia, etc...)Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Consejos Prácticos
Acudir de nuevo a consulta si: No mejoría en 4-7 días Signos/síntomas sugerentes
de DA grave Toxiinfección alimentaria
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Errores más frecuentes
Uso indebido de espasmolíticos, antidiarreicos ó antibióticos
No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta
No basta dar un papel impreso
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
¿ Podemos hacer alguna cosa más ?
Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA Soluciones especiales para DA Si vómitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1
hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeños sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo
Si no vómitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes líquidos (té, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada)
No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia Mantener la dieta 2-3 días hasta que defecación sea
normal
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
¿ Podemos hacer alguna cosa más ?
Consejos generales a VIAJEROS Bebidas y comidas de procedencia y estado de
conservación comprobados Lavar cuidadosamente frutas y verduras Pelar la fruta personalmente Si duda: no tomar fruta Carnes y pescados: muy cocidos y calientes Tomar bebidas embotelladas Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo No alimentos ni helados de puestos ambulantes Lavarse frecuentemente las manos
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia