Tema 8 - Horarios de los centros asociados de la...

Tema 8Alcoholismo

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Índice de contenidos

1 • Introducción

2 • Tipologías. Epidemiología

3 • Modelo explicativo

4 • Evaluación

5 • Revisión de los tratamientos

6 • Programa de tratamiento para el alcoholismo

7 • Perspectivas de tratamiento

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Alcoholismo: Introducción (1/9)

• El alcohol es la sustancia psicoactiva que acarrea mayor número de problemas personales, sociales y sanitarios en España. En Europa, el alcohol es responsable de 195.000 muertes al año, siendo el tercer factor de riesgo de mortalidad, tras el tabaco y la hipertensión arterial. Además produce otros problemas como accidentes de tráfico, suicidios, muertes por cirrosis hepática, cáncer, etc., siendo responsable del 10% de la mortalidad de las mujeres jóvenes y del 25% de la de los varones jóvenes.

• El síndrome de dependencia alcohólica, la dependencia del alcohol, el alcoholismo o la enfermedad alcohólica, ha sido considerado como un trastorno progresivo.

• Una exposición crónica al alcohol produce dependencia física y el síndrome de abstinencia puede ser grave e incluso mortal. Los trastornos de abstinencia se alivian rápidamente con alcohol, benzodiazepinas o barbitúricos.

• Problemas en ámbito laboral, familiar, etc.3


• El DSM-5 distingue dentro de los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos:• Trastornos relacionados con sustancias

• Trastornos no relacionados con sustancias (el trastorno de juego).

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• De modo general, los TCS se caracterizan por un patrón problemático de consumo de la sustancia que lleva a un perjuicio o malestar clínicamente significativo, manifestado por al menos dos de los once síntomas que definen este trastorno, a lo largo de un periodo de 12 meses:

• Se consume a menudo la sustancia en mayor cantidad o durante un periodo de tiempo mayor que el esperado.• Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de dejar o controlar el consumo de la sustancia.• Se dedica una gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus

efectos.• Tiene craving, o un fuerte deseo o urgencia de consumir la sustancia.• Hace un consumo de recurrente de la sustancia que le lleva a un fracaso para cumplir con las principales obligaciones en el

trabajo, escuela o casa.• Continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener de modo persistente o recurrente problemas sociales o interpersonales

causados o exacerbados por los efectos de la misma.• Deja de hacer o reduce importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.• El consumo de la sustancia es recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso.• Continúa con el consumo de la sustancia a pesar de conocer que tiene un persistente o recurrente problema físico o

psicológico que es probablemente causado o exacerbado por la misma.• Tolerancia, definida de uno de estos dos modos:

• o la necesidad de incrementar de modo importante la cantidad de sustancia consumida para lograr la intoxicación o el efecto deseado• o una marcada disminución del efecto con el uso continuo de la misma cantidad de sustancia.

• Síntoma de abstinencia, manifestado por uno de los siguientes:• o los característicos del síndrome de abstinencia para esa sustancia• o la sustancia (o una sustancia similar, como las benzodiacepinas en el caso del alcohol) se toma para aliviar o evitar los síntomas del

síndrome de abstinencia5


• En cambio, la CIE-10 hace la clásica distinción entre abuso y dependencia del alcohol, que el DSM-5 cambia por el nivel de gravedad.

• La dependencia del alcohol es resultado de fenómenos de neuroadaptación que han tenido lugar en el cerebro durante el proceso de consumo crónico de alcohol. Al parar bruscamente el consumo, o disminuir la ingesta de alcohol, tras un consumo crónico, se produce:• Hipersensibilidad del cerebro: da lugar a la aparición de un conjunto de signos y

síntomas clínicos desagradables, denominado síndrome de abstinencia del alcohol(ej., náuseas, mareos, temblores)

• Con riesgo de aparecer el delirium tremens: es la condición más grave que puede producir la abstinencia con disminución del nivel de conciencia o confusión (delirium), aparición de alucinaciones (trastornos de la percepción en la que típicamente el individuo ve animales, cosas, etc., que no existen) y temblor.• Suele acompañarse de:

• Agitación• Insomnio• Hiperactividad vegetativa, que puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente

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• Intoxicación por alcohol:• Es un estado transitorio que sigue a la ingestión alcohol, en el que se

producen alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas.

• Los síntomas van más allá de la mera intoxicación física, ya que con ella se consigue producir trastornos de la percepción, de la vigilia, de la atención, del pensamiento, de la capacidad de juicio, del control emocional y de la conducta psicomotora.

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• Intoxicación por alcohol: Tabla 1 en página 444.

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• Trastornos relacionados con el consumo de alcohol. • También hay que tener en cuenta toda una serie de trastornos que pueden estar inducidos

por el alcohol, y entre los que están: el delirium, la demencia, el trastorno amnésico, el trastorno psicótico, el trastorno del estado de ánimo, el trastorno de ansiedad, el trastorno de sueño o la disfunción sexual.

• Los trastornos inducidos por sustancias, como el alcohol, pueden aparecer en el contexto de la intoxicación, de la abstinencia de sustancias o persistir largo tiempo una vez que el consumo ha cesado.

• Por la similitud de síntomas de abuso/ dependencia, intoxicación y abstinencia de drogas con distintos trastornos mentales, para un adecuado diagnóstico es necesaria:• La relación de los síntomas con el consumo de la sustancia o su abstinencia.• Delimitar si estaban o no presentes antes del consumo.

• Establecer si han persistido a pesar de dejarse de consumir la sustancia, edad en que aparece el trastorno, dosis que utilizaba, etc.

• De ahí que el DSM-5 considere que hay que esperar 4 semanas después de la abstinencia de la sustancia para poder hacer un diagnóstico de trastorno inducido por sustancias.

• Observar la remisión:• si los síntomas no remiten = trastorno mental primario

• si remiten = trastorno inducido por sustancias.9


• Trastornos relacionados con el consumo de alcohol. Tabla 2 en página 442.

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• Cálculo de gramos consumidos diariamente. Tabla 3 en página 442.• Considerando las unidades de bebida estándar, se considera:

• Consumo prudencial de alcohol: aquel que no supera el límite• en mujeres: de 14 unidades/ semana (140 gr./ semana) y 21 unidades/ semana, 2 unidades al

día

• en hombres (210 gr./semana), 3 unidades al día

• A partir de dicho límite existiría un riesgo progresivo, aunque el criterio de intervención se sitúa:• a partir de 21 unidades/ semana (210 gr./semana) en la mujer

• 35 unidades/ semana (350 gr./ semana) en el hombre.

• Estos son los límites normales que no se deben sobrepasar, aunque a algunos les pueden afectar niveles inferiores.

• El alcoholismo se da más frecuentemente en el varón.11

Alcoholismo: Tipologías (1/2)

• Según las tipologías que se han propuesto del alcoholismo, Cloninger, Bohman y Sivardson (1981) o Schuckit (2000), suelen diferenciar:• - Alcoholismo primario

• La persona presenta una etiopatogenia preferentemente ambiental• Presenta un desarrollo tardío y lento de su dependencia como colofón de una alcoholización progresiva

• - Alcoholismo secundario • La persona tendría una psicopatología de base que le predispone al alcoholismo, suele tener una historia

familiar de alcoholismo• Inicia precozmente sus abusos de alcohol y desarrolla pronto su dependencia

• Cloninger:• Tipo I• Tipo II

• Moss, Chen y YI (2007):• Tipo de adulto joven• Tipo funcional• Tipo familiar intermedio• Tipo de joven antisocial• Tipo severo crónico

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Alcoholismo: Tipologías (2/2)

• Relacionado con las tipologías está la historia natural del alcoholismo.• La evolución del trastorno de dependencia del alcohol es variable de unos a

otros individuos, tanto para la adquisición de la dependencia alcohólica como para el surgimiento más pronto o más tardío de distintos trastornos físicos y mentales.

• La evolución va a variar y una parte de estas personas irán empeorando con el paso del tiempo y otras podrán dejar su consumo abusivo de alcohol.

• Incluso en aquellos que tienen riesgo genético de padecer el trastorno, el curso de su consumo de alcohol y de los problemas que pueden causar va a depender de esos factores genéticos y de los factores ambientales específicos de su contexto social y personal.

• De ahí la relevancia de una adecuada prevención para las personas de riesgo de desarrollar dependencia en los primeros años de su vida.

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Alcoholismo: Epidemiología

• En España hay un alto consumo de alcohol, seguido de tabaco y otras drogas ilegales.

• En 2005 había un 5.5% de bebedores de riesgo, el mayor consumo de riesgo se produce en los varones (6.5%) más que en las mujeres (4.1%).

• Ha bajado el consumo por persona y año de 11.7 litros (año 1982) a 9.6 (año 2002).

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Alcoholismo: Modelos explicativos (1/7)

• Teorías explicativas generales:• Médico-biológicas

• Psicodinámicas

• De aprendizaje

• De personalidad

• Sociales

• Comprehensivas

• Psicológicas entre ellas la más desarrollada en el campo del alcoholismo es la del aprendizaje social (Bandura), que permite integrar factores individuales y sociales. Hay otras basadas en la personalidad, aspectos conductuales o cognitivos.

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• Hasta la década de los años 80 del siglo XX, la explicación de las conductas adictivas se fundamentaba en el modelo moral y biológico.• Para éste la persona dependía de una sustancia química, siendo tal

dependencia causada por su dependencia física de la sustancia debido a factores de predisposición bilógicos o genéticos.

• En contraposición al modelo moral y al modelo biológico ha surgido el modelo conductual o modelo basado inicialmente en la teoría del aprendizaje, el cual considera a las conductas adictivas como un patrón de hábito que se ha adquirido.• El modelo conductual se apoya de modo importante en la psicología del

aprendizaje y en los componentes cognitivos de la conducta.16


• En la actualidad la teoría que mejor explica, que más atención ha recibido y más trabajos a partir de la misma se han realizado en el campo del alcoholismo, es la Teoría del aprendizaje social.• Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia, el beber social normal y el

abuso del alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje cognición y reforzamiento.

• Rechaza la existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una personalidad predisponente o factores intrapsíquicos.

• La conducta de beber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del alcohol, experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o castigos y dependencia física.

• Algunos determinantes situacionales importantes son los eventos vitales estresantes, trabajo, familiares, redes sociales y apoyo social que tiene el individuo.

• Considera que estos factores varían a lo largo del tiempo e igualmente varía su influencia de uno a otro individuo.

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• La Teoría cognitiva-social (nombre que recibe en su versión más reciente la teoría del aprendizaje social, por el mayor peso que da a los elementos cognitivos) parte de que:• La conducta adictiva está mediada por las cogniciones compuestas de expectativas

que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo• Estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el curso del

desarrollo a través de las experiencias con los efectos farmacológicos directos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo y los determinantes principales del consumo.

• Los determinantes principales del consumo son los significados funcionales unidos a la conducta de consumo en combinación con la eficacia esperada de conductas alternativas.

• Los hábitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de consumo puede exacerbar posteriormente la formación del habito, por el incremento del estrés y por limitar las opciones de conducta alternativas.

• La recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.

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• La Teoría cognitiva-social (nombre que recibe en su versión más reciente la teoría del aprendizaje social, por el mayor peso que da a los elementos cognitivos)• El consumo de alcohol estaría determinado por:

• Indicios ambientales antecedentes• Consecuencias conductuales de beber• Aprendizaje vicario• Variables personales• Procesos autorregulatorios• Factores cognitivos

• Los efectos varían según las personas, y son función de:• La historia de aprendizaje social de la persona• Sus cogniciones• La situación física y social en que se bebe

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• La Teoría cognitiva-social (nombre que recibe en su versión más reciente la teoría del aprendizaje social, por el mayor peso que da a los elementos cognitivos)• Abrams y Niaura consideran que esta teoría se asienta en nueve principios básicos:

• El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarrollo psicológico y en la socialización dentro de una cultura.

• Factores de predisposición, pueden interactuar con la influencia de los agentes de socialización y con las situaciones. Cara a determinar los patrones iniciales de consumo.

• Las experiencias directas con el alcohol se ven incrementadas en importancia según continúa el desarrollo y experimentación con el mismo.

• Si uno o más factores de diferencia individual predisponente interactúan en situaciones en que el individuo no se siente eficaz, puede darse un episodio de consumo abusivo.

• Si el consumo continúa, la tolerancia a las propiedades directas de reforzamiento actuará y producirá un aumento en la cantidad de alcohol ingerida.

• A la larga, el riesgo de desarrollar dependencia física y/o psicológica se incremente.• Consecuencias recíprocas individuales y sociales pueden incrementar el consumo si aumenta el estrés …• La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del consumo variará tanto entre

individuos como intraindividualmente a lo largo del tiempo• La recuperación dependerá de la habilidad de cada individuo para buscar modos alternativos de

afrontamiento20


• La Teoría cognitiva-social (nombre que recibe en su versión más reciente la teoría del aprendizaje social, por el mayor peso que da a los elementos cognitivos)• Abrams y Niaura consideran Influencias directas en el inicio del consumo:

• La familia y los iguales

• Los modelos

• El desarrollo de experiencias relacionadas directamente con el alcohol

• Para la teoría del aprendizaje social, los factores cognitivos modulan todas las interacciones persona-ambiente

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Alcoholismo: Evaluación (1/2)

• Evaluación psicológica Debe considerarse desde una perspectiva multidimensional (factores biológicos, psicológicos y ambientales interrelacionados)

• Entrevista Ver en Tabla 4 en página 453, Elementos que hay que cubrir en un entrevista clínica inicial. Tabla 5 en página 455 Aspectos importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional.• Conductual Conocer elementos antecedentes de la conducta, análisis de la

conducta, variables del organismo relacionado y consecuente de la conducta problema (cuantificación nos fa el nivel de gravedad de la adicción así como su repercusión biológica)

• Motivacional Conocer hasta qué punto está motivado a cambiar. Sin motivación no hay intervención que valga. Para ello se siguen estrategias de: Información y consejo, quitar obstáculos, dar opciones a elegir, disminuir deseabilidad, promover empatía, dar feedback, clarificar objetivos, y ayuda activa.

• Observación y autoobservación Autorregistros. Ver en Tabla 6 en página 455 un ejemplo de autorregistro.

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Alcoholismo: Evaluación (2/2)

• Cuestionarios de evaluación del consumo• Evaluación General del Alcoholismo Crónico (CAGE)• Test de Identificación de Trastornos por el uso del alcohol (AUDIT)• Cuestionario Breve para Alcohólicos (CBA)• Interrogatorio sistematizado de Consumos Alcohólicos (ISCA)• Test de Alcoholismo de Munich (MALT) …/…

• Evaluación del funcionamiento físico/social

• Pruebas biológicas GGT, GOT ó AST, VMC, HDI, triglicéridos, ácido úrico, coeficiente GOT/GPT<1

• Evaluación conductual, Análisis funcional, formulación del caso y plan de tratamiento • Elemento central: la conducta de consumo de alcohol.• Estímulos que siguen a la respuesta (reforzamientos)

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Alcoholismo: Revisión de tratamientos (1/5)

• Dirigidos a la abstinencia y a entrenar al bebedor • Terapia aversiva: reducir o eliminar el deseo por shock eléctrico, aversión

química, sensibilización encubierta, emotiva.

• Entrenamiento en HH.SS. y Habilidades de Afrontamiento: Proyecto MATCH, Indiv. o grupo, 12 sesiones, semanal, 90 minutos.

• Programas multicomponente o de amplio espectro:• Autocontrol conductual: Hester, 80 sesiones, 90 min/s, grupos 8-10 personas, 6 meses)

• Aproximación de refuerzo comunitario: Cambiar estilo de vida. Aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos para reforzar la sobriedad. Relacionado con el consumo de la sustancia). Sujeto responsable del cambio. Disulfiram, sistema de “camaradería” y autorregistro diario.

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• Otros problemas relacionados con el alcohol • Terapia marital conductual. Estabilizar relación de pareja, mejora de

laconducta de bebida.

• Manejo de la ansiedad y del estrés. Alterar percepción del grado de amenazaque se le atribuye al estresor, alterar estilo de vida (reducir frecuencia comoseveridad de los estresores) y capacitarle estrategias de afrontamiento activas• Manejo del estrés y técnicas de relajación

• Técnicas congnitivo-conductuales

• Biblioterapia

• Cambio de estilo de vida.

• Depresión. Lo primero es que deje de beber, después mantener la abstinencia del alcohol y al mismo tiempo tratarle el cuadro depresivo.

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• Prevención de la recaída. Sujeto responsable del cambio.• Marlatt y Gordon (1985). Variables importantes: Expectativas de resultados y

atribuciones de causalidad.

• La probabilidad de seguir consumiendo será mayor si la atribución se realiza avariables estables, internas y globales, percibidas como incontrolables.• EVA es el común denominador en los procesos de recaída (disonancia cognitiva y

atribución personal).

• Programas de beber controlado. Mejor en sujetos no muy dependientes.• Automanejo, intervenciones breves igual que intensivas. Entrenamiento

conductual de corta duración para personas sin grave dependencia.

• Mantenimiento y seguimiento.26


• Tratamientos orientados a la abstinencia (ver en Tabla 7 en página 463, El rango de efectividad de las distintas terapias psicológicas en el acoholismo, siguiendo distintas revisiones), efectividad de tratamientos:• Terapia aversiva• Entrenamiento en HHSS y en habilidades de afrontamiento• Programas multicomponente o de amplio espectro (ver Tabla 8 en página 468,

Elementos del tratamiento cognitivo conductual de tratamiento en habilidades de afrontamiento de Monti y cols. (2000)):• a) Entrenamiento en auto-control conductual (ver en Tabla 9 en página 470, Reglas para

beber de un modo moderado)• b) Aproximación de reforzamiento comunitario

• Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas y manejo del craving• Tratamiento de otros problemas relacionados con el consumo de alcohol

• a)Terapia marital conductual• b)Manejo de la ansiedad y del estrés• c)La depresión

• Prevención de recaída27


• Programas de beber controlado. Orientados a entrenar al alcohólico en una serie de técnicas y habilidades.

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Alcoholismo:Programa de tratamiento para el alcoholismo• Evaluación psicológica e incremento de la motivación para el cambio

• Estadios de cambio: precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción, mantenimiento• Motivación para el cambio: la entrevista motivacional• Otras técnicas motivacionales: autoobservación de la conducta y contratos conductuales

• Fases y técnicas de tratamiento para dejar de beber • Fase de desintoxicación• Fase de deshabituación psicológica: aplicación de técnicas psicológicas específicas. Ver Tabla 10 en página 486 Conductas problemas, recursos

conductuales disponibles y análisis funcional de una persona con dependencia del alcohol. Ver Tabla 11 en página 487 Tratamiento aplicado: objetivos y técnicas de intervención.

• Tratamiento en grupo

• Técnicas de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo de alcohol • Problemas de pareja y familiares• Depresión• Ansiedad• Relaciones interpersonales• Otros problemas asociados

• La prevención de la recaída • Autoeficacia• Expectativas• Atribuciones de causalidad• EVA (efecto de violación de la abstinencia)

• Fase de mantenimiento y seguimiento29

Alcoholismo: Perspectivas de tratamiento (1/2)• La expansión de las intervenciones breves y de las intervenciones

motivacionales El consejo motivacional, de bajo contacto, y llevado casi siempre por el médico de atención primaria, tiene un impacto enorme en el tratamiento del alcoholismo.

• El emparejamiento o matching de cada sujeto a la alternativa terapéutica que mejor se le ajusta para superar dicho problema ha cobrado gran importancia.

• La combinación del tratamiento psicológico con el tratamiento farmacológico• El estudio COMBINE ha comparado la combinación de naltrexona con

acamprosato, la terapia de conducta, y la combinación del tratamiento psicológico y farmacológico 30

Alcoholismo:Perspectivas de tratamiento (2/2)• El diseño de tratamientos específicos para grupos particulares de

individuos En el campo del alcoholismo, hay cuatro grupos importantes: jóvenes, mujeres, policonsumidores y personas mayores.

• Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicológico en la dependencia del alcohol Patrones de conducta del modelo mediterráneo y del anglosajón

• El incremento de la comorbilidad en este trastorno Otros trastornos, agresiones de pareja, consumo por jóvenes…

• La utilización de nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del alcohol Tratamiento on-line, apoyo telefónico… El problema es evaluar la eficacia de estas tecnologías

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Gracias por vuestra atención

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