Temas controversiales en obstetricia.

Dra. Scarleth Solís Cooper.

Fases del trabajo d parto

Maniobra de Kristeller El nombre de este método se

atribuye al ginecólogo alemán de origen polaco Samuel Kristeller (1820-1900), quien hizo un estudio descriptivo sobre un método de nacimiento rápido y efectivo a mediados del siglo XIX..

La maniobra de Kristeller en el periodo expulsivo es una maniobra mediante la cual intentamos aumentar la presión abdominal durante el parto, mediante la compresión del fondo uterino, bien con una mano, dos o el antebrazo, conjuntamente con la contracción y en dirección a la pelvis materna, con el fin de acortar el tiempo de expulsivo y ayudar en la extracción fetal

La maniobra de Kristeller es un proceso de parto que se utiliza para hacer salir al bebé con mayor rapidez a través del canal vaginal, durante la fase de expulsión.

La idea de este procedimiento era fortalecer las contracciones uterinas durante la labor masajeando el útero y presionándolo en el fondo repetidamente, con dirección hacia el canal del parto. Complementario a ello, también creó un tipo de fórceps

técnica requerida

Se realiza empujando con los puños o el antebrazo la parte superior del útero coincidiendo con la contracción y el pujo de la madre. La técnica debe aplicarse de una forma muy controlada a la vez que se produce una contracción uterina para ayudar a nacer al bebé en la última parte del parto.

Se aplica en casos puntuales y con mucha cautela, por varias circunstancias extremas:

Cuando el expulsivo por la vía vaginal es muy prolongado, y por lo tanto, riesgoso para la madre y el niño.

Cuando el bebé es muy grande pero está en la posición correcta Cuando la madre está cansada y no tiene la fuerza suficiente

por la anestesia epidural.

El uso de la maniobra de Kristeller no significa que algo vaya mal en el proceso, sino que es una ayuda más para el parto. Siempre la deberá realizar un profesional, ya sea ginecólogo o matrona.

Esta maniobra se indica, por lo tanto, sólo cuando hay una necesidad urgente de llevar a cabo la entrega y la cabeza del feto ya está en el suelo pélvico antes de utilizar los más peligrosos fórceps.

Sin embargo, no existen informes o registros contundentes en la historia clínica mundial acerca del uso negativo de la maniobra de Kristeller, lo que dificulta recopilar datos para realizar estudios observacionales o estadísticos.

En el Foro Internacional del Parto (Roma, 2005) se estableció que era imposible cuantificar el daño causado a las parturientas y a los recién nacidos por dicha maniobra, ya que muchas veces no se registran por posibles litigios por mala praxis.

Mientras tanto, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en sus recomendaciones de 2007, afirma que esta maniobra está contraindicada para facilitar el descenso del feto. Según la Sociedad, puede causar a la madre traumatismos que van desde hematomas y dolor en las inserciones musculares y fractura de costillas, hasta hemorragias graves producto de la ruptura del útero o inversión uterina. En casos extremos, puede incluso conducir a la extirpación del útero. En cuanto al bebé, también puede producirle traumatismos y lesiones como las del plexo braquial, que provocan la parálisis de Erb-Duchenne.

El Kristeller ha llegado a nuestros días y sigue transmitiéndose de generación en generación de matronas por "tradición oral". Matronas más antiguas enseñan a sus alumnas/os esta técnica, aunque no forma parte del plan de estudios. Es una práctica extendida, Kline (1990) detectó que la habían practicado alguna vez el 89 % de las matronas encuestadas en EEUU. Más recientemente en un artículo de la revista de las sage-femmes (matronas) suizas (2006), se encontraron resultados similares. En cambio a la vez es "invisible", pues cuando se hace, raramente queda reflejada en la historia clínica. Pero, ¿A que es debido este miedo a declarar que se hace el Kristeller?

OMS Ante estos datos, parece razonable que la prudencia

deba acompañar el empleo de la maniobra. La OMS, la clasifica como práctica del grupo C "Prácticas en las que no existe evidencia suficiente y que deben de ser usadas con cautela, mientras que estudios posteriores clarifiquen su uso". En este informe se establece la hipótesis de que la maniobra de Kristeller se utiliza con demasiada frecuencia sin estar demostrada su efectividad. Otros organismos e instituciones incluso prohíben su uso, como por ejemplo la Haute Autorité de Santé (Alta Autoridad de Salud del gobierno Francés) ofreciendo como alternativa un parto instrumental o cesárea.

SEGO La Sociedad Española de Ginecología y

Obstetricia (SEGO) en sus recomendaciones en la asistencia al parto normal, dice que "la clásica maniobra de Kristeller está contraindicada. Se puede usar la presión del fondo uterino para el desprendimiento de la cabeza, nunca para favorecer su descenso".

Aunque falten más estudios experimentales, parece lógico a la vista de lo anteriormente expuesto, que debemos usar el Kristeller con bastante precaución. Algunas publicaciones sugieren como posible indicación la situación en la cual la cabeza fetal está coronando, los pujos maternos son insuficientes bien por cansancio o bien por anestesia epidural, la frecuencia cardiaca fetal es no tranquilizante y sugiere una indicación de terminar el expulsivo por la vía más rápida posible.

Todo ello bajo el principio de "primero, no dañar". En nuestra práctica clínica y bajo estos criterios, no hemos observado grandes complicaciones a excepción del aparente incremento de los desgarros de 3º o 4º grado y el malestar de la madre durante la técnica. Pero no podemos ofrecer datos exactos, precisamente porque la presión del fondo uterino es un dato que habitualmente no se registra en la historia clínica, por lo que el primer paso para evaluar la técnica es empezar a registrar cuando se hace. Posteriormente podremos realizar estudios experimentales sobre la utilidad de la técnica y sus posibles complicaciones.

Son malos tiempos para el Kristeller. Pero no nos podemos olvidar que es una maniobra que en ciertos momentos, al igual que con la episiotomía, valorando riesgos y beneficios, nos puede ser muy útil. Debemos estudiar más sobre el tema, mientras tanto prevenir su uso y si se utiliza, tal como dice la OMS, hacerlo con mucha cautela.

MBE Actualización (hasta junio 2008) La búsqueda arroja un total de 17 referencias,

aunque solamente se seleccionó una, por motivos metodológicos. Durante la redacción de esta guía, también se ha identificado y seleccio-nado una RS Cochrane publicada en el 2009 (173) que evalúa si la presión delfondo del útero, o maniobra de Kristeller, es eficaz para alcanzar un parto espontáneo y para la prevención de una segunda etapa de parto prolongadao un parto instrumental. Así como, los posibles efectos adversos maternos yfetales relacionados con la maniobra de Kristeller

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL

reduce la tasa de parto instrumental, que las pruebas de su efecto sobre el periné no son concluyentes y que la evidencia sobre la seguridad del neonatoes insuficiente .Por otro lado, también se seleccionó un ECA reciente de 2009 (175), no incluido en la RS del mismo año y que fue identificado a través de las alertas de actualización de la estrategia de búsqueda. El estudio pretende determinar el efecto de la realización de la maniobra de Kristeller sobre el acortamientode la segunda etapa de parto y sobre los resultados fetales. Se incluyen 197mujeres de 37 a 42 semanas de gestación y que no han recibido ningún tipo de analgesia neuroaxial

Los resultados no muestran diferencias significativas en la duración pro-medio de la segunda etapa de trabajo entre los dos grupos, ni tampoco en las medidas de resultado secundarias (pH de la arteria umbilical, HCO 3-, exceso de base, pO2, pCO 2 valores y tasa de partos instrumentales, morbilidad ma-terna grave y mortalidad, traumatismos neonatales, admisión a la unidad neonatal de cuidados intensivos, y muerte neonatal) excepto para los valores de pO2que es más baja el grupo de intervención y la pCO2que fue mayor. Sin embargo, los valores aún se mantuvieron dentro de rangos normales y no hubo RN con una puntuación de Apgar<7 en ninguno de los grupos. Se concluye que la maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la segunda etapa del trabajo. ECA1+

Distocia de hombros. Definicion: impacto del hombro anterior

contra la sinfisis pubiana maternadespues que la cabeza fetal a salido y sucede cuando el diametro biacromial (ancho de los hombros) excede el diametro del estrecho superior de la pelvis.

La distocia se hace evidente despues que la cabeza sale y se retrae nuevamente a esto se lo conoce como signo de la tortuga.

Que hacer?

Pedir ayuda. Episiotomia Maniobra de Mc Roberts Presion suprapubica Maniobras internas: maniobra de rubin I y II ,

maniobra de woods, tornillo. Ultimo recurso: fractura de clavicula, maniobra

de zavanelli, relajacion muscular, cx abdominal o histerotomia,sinfisiotomia.

Parto pelvico.

Respetar las membranas hasta completar la dilatación completa.

Por lo demás, la conducta es expectante hasta el momento en que las nalgas entreabran la vulva.

Persona con mayor capacidad de resolución debe dirigir la atención del parto y debe tener ayudantes.

Paciente debe estar canalizada. Aplicar oxitocina a toda paciente en periodo de expulsivo. Debe realizarse episiotomía de forma sistémica a todo

paciente que se atiende en P.P. En el momento del expulsivo uno de los participantes debe

sostener una presión en el fondo uterino de forma permanente para evitar la distocia de miembros superiores.

Paciente en alerta quirúrgica. Quirófano disponible Vejiga y recto vacíos.

Maniobra de Mauriceau

Maniobra de Praga

Maniobra de Bracht

Distocia del T d P Aspectos que impiden un trabajo de

parto normal.1- definicion del trabajo de parto2- hospitalizacion temprana.3- monitoreo fetal electronico continuo.4- anestesia epidural5- restriccion de la deambulacion.

Prevencion de la distocia. Educacion de la paciente. Filosofia y estilo de la atencion. Trate de evitar la induccion del trabajo

de parto. No use amniotomia de rutina.

Posiciones distocicas. Posicion occipito posterior persistente 5 a 10

% de los casos. El desenso es prolongado 1 hora mas para mg

y 2 hrs para pg. No hay diferencias significativas en el apgar. Si hay aumento de laceraciones y extenciones

de episiotomia. Las posibilidades son:1- Parto espontaneo (45%)2- Rotacion manual.

Rotacion manual. Si tiene éxito el parto se da de forma normal

si no, no se produce ningun daño. La clave es aumentar las fuerzas naturales y

normales de la rotacion. Se debe esperar una contraccion y poner a la

madre a pujar. El riesgo es minimo, el éxito de la rotacion

puede acortar el segundo estadio del trabajo de parto y evitar la instrumentacion o la cesarea.

Bibliografia. PubMed Biblioteca Cochrean Guías ACOG Guías Nacionales Clearinghouse ALSO american academy of family

physicians.

Gracias por su atencion.