TOXOPLASMOSIS

La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria entérica y sistémica producida por Toxoplasma gondii, es un parasito cosmopolita cuya presencia varia según las condiciones climáticas y depende de la presencia o ausencia de gatos domésticos y silvestres y otros felinos (jaguar, león, leopardo). Es una enfermedad de morbilidad baja y prevalencia de positividad alta, aunque en la mayoría de los casos es asintomática. Se calcula que un tercio de la población mundial posee anticuerpos para el parasito. La enfermedad clínica es esporádica y de baja incidencia, su gravedad radica en la infección congénita y sus secuelas.

Se descubrió en 1909 en un roedor llamado Ctenodactylus gondii capturado al sur de Tunet. En Brasil en 1910 se aisló de un conejo de campo, en 1942 en New York se aisló por primera vez de ovejas.

ETIOLOGIA

Taxonomía

Phylum: Apicomplexa

Clase: Sporozoea

Subclase: Coccidia

Orden: Eucoccidiidae

Suborden: Eimeriina

Familia: Sarcocystidae

Género: Toxoplasma

Especie: Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondi, protozoario intracelular obligado del orden coccidia, cada uno presenta ooquistes con dos esporocitos, cada uno de los cuales tiene cuatro esporozoitos. El parasito se multiplica de dos formas, una es asexual y ocurre en cualquier animal de sangre caliente y la otra sexual observada solo en felinos.

Existen tres formas o estadios evolutivos de este parasito:

a) Taquizoitos: conocidos también como trofozoitos, endozoitos, o endodiozoitos. Son las formas de multiplicación rápida que aparecen después de ingerir quistes y causar una infección aguda. Su estructura tiene forma navicular con pared delgada y dimensiones de 4-7 por 2-4 mm.

Durante la infección del hospedero los macrófagos y linfocitos infectados diseminan los Taquizoitos por todo el cuerpo y estos invaden en poco tiempo las células y se multiplican de manera asexual hasta romperlas, los Taquizoitos liberados invaden nuevas células.

b) Bradizoitos: se conoce como merozoito o cistozoito. Son las formas de multiplicación lenta que se encuentran por cientos o miles en los quistes tisulares, los cuales se forman dentro de las células hospederas a medida que la infección se desarrolla. Estos quistes tisulares son característicos de la infección crónica y el desarrollo de inmunidad promueven su aparición. Miden entre 30-150 mm y pueden aparecer en cualquier tejido aunque se observan con mayor regularidad en el cerebro, musculatura cardiaca y esquelética. Pueden permanecer viables durante toda la vida del hospedero.

c) Oocistos: se les llama también ooquistes. Se trata de estructuras ovales de 10.5-12.4mm recubiertas por una pared externa que contiene en su interior una masa germinal sin esporular. Se crean de manera exclusiva en el intestino de los felinos en forma sexual. Bajo condiciones ambientales apropiadas, los oocistos esporulan y forman en su interior dos esporoquistes cada uno con 4 esporozoitos de forma elongada y dimensiones de 2-8 mm. Los oocistos pueden sobrevivir por varios meses en la humedad y son resistentes a los ácidos, álcalis y la mayoría de los desinfectantes con excepción del yodo. Son susceptibles a la resequedad y mueren a temperaturas de 55 ° centígrados en 30 minutos.

TRANSMISION

Las vías de transmisión de la toxoplasmosis hacia los rumiantes pueden ser:

Los gatos se infectan por la ingestión de ooquistes (contaminación fecal o de alimentos) ingestión de seudoquistes o de quistes contenidos en diferentes células de los huéspedes intermediarios que pueden ser ratones, otros roedores, perros, cerdos, ovinos, caprinos, bovinos, equinos, aves, hombre y otros mamíferos aproximadamente 200 especies. Después de que los gatos ingieren los quistes, la acción de las enzimas proteolíticas del estomago y del intestino disuelven la pared. Los bradizoitos penetran en las células del epitelio intestinal e inician la formación de varias generaciones. Se conocen 5 diferentes formas de reproducción:

a) Se divide por endodiogeniab) Por endodiogenia y endopoliogeniac) Por esquizogonia y endodopoligenia

d) esquizogonia y endodopoligeniae) Por esquizogonia

La gametogonia se inicia a partir del tipo E o D, generalmente en las celulas del ileon 5-15 dias despues de la infeccion, iniciandose la eliminacion de ooquistes. Simultaneamiente con el desarrollo del ciclo enteroepitelial, los bradizoitos penetran a la lamina propia del intestino del gato y se multiplica como taquizoito. En pocas horas la infeccion se disemina por los tejidos extraintestinales. La infeccion intestinal y extraintestinal persiste durante algunos meses o durante la vida del animal. El ciclo extraintestinal de T. gondii en el gato es similar al que se desarrolla en los no felinos, con dos exepciones : los taquizoitos no se encuentran en el intestino de los gatos, mientras que en los otros animales sí: los tipos D y E no infectan a las ratas.

CARACTERISTICAS DEL AGENTE

MORFOLOGIA:

Ooquistes. 1. Miden 10x12 μm aproximadamente, son de forma ovoide y contienen esporozoitos se producen en fase sexual.

Taquizoitos 2. (del griego tachy: rápido) o trofozoitos. Miden de 2 a 4 μm de ancho y de 4 a 8 μm de largo. Pueden tener forma oval o de luna creciente, se producen en la fase asexuada invasiva.

Quistes. 3. Poseen un diámetro entre 10 y 200 μm y contienen miles de bradizoitos.

Quistes con bradizoitos: miden hasta 100 μm y pueden contener hasta 60000 parásitos.

INFECCIOSIDAD:

El parásito tiene ciclo de reproducción sexuada y asexuada. La reproducción sexuada ocurre exclusivamente en los hospederos definitivos, los felinos, en tanto que la reproducción asexuada ocurre en los hospederos intermediarios (especies de sangre caliente, incluido el hombre) y en los definitivos. El parásito puede tomar tres formas diferentes:

La capacidad de penetración al huésped se puede dar de las siguientes formas.

Al humano mediante el consumo de alimentos(carnes) mal cocidas que contienen quistes de toxoplasma

Agua y alimentos contaminados con heces fecales de felinos que contenían ooquistes maduros

Forma vertical transplacentaria de madre al hijo en etapa de gestación Mediante trasplantes de órganos que contienen quistes. Mediante transfusiones sanguíneas En animales por el consumo de plantas contaminadas con heces, o por el

consumo de presas infectadas con quistes

FORMAS DE PENETRACIÓN Y MULTIPLICACIÓN.

Ooquistes esporulados: se caracteriza por tener dos esporoquistes con cuatro esporozoitos cada uno. Este ooquiste es el resultado de la reproducción sexual que se da en el endotelio del felino y que es expulsado al medio a través de heces fecales en forma de ooquiste inmaduro que a traves de características medioambientales en 2-3 días en clima cálido o de 14-21 días en clima frio, pasa a ooquiste esporulado o maduro, siendo esta la fase infectante.

Pseudoquistes o agrupación de taquizoitos: es una forma de multiplicación rápida (endopoligenia)

Quistes con bradizoitos: es una forma de multiplicación lenta (endodiogenia).

CICLO ENTEROEPITELIAL: lo realiza el hospedador definitivo (felino)

Reproducción sexual

El hospedador definitivo se infecta preferentemente por la ingestión de ooquistes esporulados o quistes con bradizoitos; los pseudoquistes no resisten bien a la digestión gástrica en el intestino y quedan libres los zoitos que invaden las células de la mucosa intestinal, realizando hasta 5 esquizogonias. Después se produce la gametogonia con diferenciación de macro y microgametos y tras la fecundación se forma el cigoto que se reviste de una cubierta para dar lugar al ooquiste inmaduro, el cual sale en las heces del gato, este proceso dura aproximadamente 3-15 días post infección, las esporogonias se producen en el medio ambiente cuando las condiciones son favorables formándose dos esporoquistes con cuatro esporozoitos cada uno, el periodo de prepatencia es de 3-5 días y el de patencia de 7-20 días.

CICLO EXTRAINTESTINAL

Reproducción asexual

El hospedador intermediario y también el gato, como ya hemos dicho se infecta por la ingestión de:

Ooquistes esporulados: herbívoros y carnívoros(vegetales y suelo contaminado)

Pseudoquistes y quistes: carnívoros (por carnivorismo)

Una vez ingeridas estas formas, se liberan los zoitos que atraviesan la mucosa intestinal y van por vía linfohematogena llegan a diversos tejidos, donde se sitúan intracelularmente, las células de elección son fibroblastos, hepatocitos, células del SMF, células del miocardio, etc, en esas células se multiplican por endopoligenia, dando lugar a la formación de pseudoquistes.

Estas células se acumulan en la célula hospedadora hasta que rompen, invadiendo nuevas células, esta fase puede considerarse una forma aguda, pero con condiciones normales del hospedero entre 7-10 días se producen anticuerpos específicos, entonces la infección se hace crónica, a partir de este momento los zoitos se multiplican más lentamente por endopoligenia, dando lugar a quistes con bradizoitos.

Estos quistes son más resistentes que los pseudoquistes y se localizan principalmente en cerebro, corazón, diafragma y musculo esquelético donde pueden permanecer viables durante años.

PATOGENICIDAD

En el hombre el parásito se presenta en dos formas: como taquizoito (de acelerada reproducción)contenido en los pseudoquistes, y como bradizoitos (de lenta reproducción) albergados en quistes, El taquizoito tiene aspecto de media luna y su tamaño es aproximadamente el de un eritrocito, y no elabora ni secreta toxinas. Tiene movimiento propio, y favorecido por enzimas, perfora la pared celular a la que invade. Solamente lo hace en células nucleadas, en el interior de las cuales se multiplica aceleradamente formando un pseudoquiste.

Colmada la capacidad de la célula, ésta se desintegra y los taquizoitos liberados invaden células vecinas hasta ganar acceso a los vasos linfáticos y sanguíneos, produciéndose linfadenitis y parasitemia. La parasitemia es de breve duración.T. gondii es un parásito intracelular obligado capaz de infectar una amplia variedad de células nucleadas de aves y mamíferos. El tamaño del inóculo, la virulencia de la cepa y el estado inmune del individuo son algunos de los factores que influyen en el curso de la infección .Después de la ingestión oral del parásito T. gondii atraviesa el epitelio intestinal, se disemina a los tejidos y penetra las barreras biológicas como son la barrera hematoencefálica, la barrera hemato-retiniana y la placentaria. La replicación parasitaria se mantiene hasta cuando la membranaPlasmática de la célula hospedera se lisa a causa de la tensión creciente que generan los taquizoitos y los parásitos libres comienzan un nuevo ciclo de invasión y replicación en las células adyacentes. La evolución de la infección aguda depende de la respuesta inmune del paciente.

En el transcurso de la parasitemia de los toxoplasmas pueden localizarse en cualquier tejido del organismo (retina, sistema nervioso central, miocardio, placenta, etc.).La presencia de taquizoitos y pseudoquistes caracteriza la etapa de difusión y generalización de la infección (aguda y subaguda); en ella el tratamiento adecuado tiene posibilidad de éxito.

VIRULENCIA

En huéspedes inmunocompetentes

En la gran mayoría de los individuos inmunocompetentes la infección primaria o crónica (latente) por toxoplasma gondii es asintomática; después de la infección aguda un pequeño porcentaje (10- 20%) sufre de corioretinitis, linfadenitis o incluso más rara vez, miocarditis y polimiositis. El dato clínico más característico es la aparición de adenopatías, particularmente la región cervical o supraclavicular. Los ganglios habitualmente son indoloros, móviles sin signos inflamatorios, no supuran. La linfadenopatía puede aumentar y disminuir durante meses y en los casos inusuales durante un año o más. Se ha estimado que la toxoplasmosis produce el 3- 7% de las linfadenopatías clínicamente importantes.

Afección ocular o coriorretinitis: Representa el 35% del total de corioretinitis en adultos y niños. Suele deberse a una infección congénita, que puede manifestarse en los primeros días o meses de vida, en cuyo caso es bilateral; o con mucha mayor frecuencia afecta a personas jóvenes (entre 15 y 40 años de edad) siendo casi siempre unilateral. Las lesiones ubicadas en la mácula comprometen la visión, mientras que las lesiones periféricas pueden pasar inadvertidas. Las recidivas y las complicaciones pueden llevar a la ceguera. Se afirma que la toxoplasmosis es causa frecuente de ceguera en niños y adultos jóvenes. La retinocoroidis toxoplasmática únicamente requiere y es pasible de tratamiento en la fase aguda.

Toxoplasmosis en inmunodeficientes: En los pacientes con SIDA la presentación más frecuente de la toxoplasmosis es la encefalitis; observándose una amplia gama de manifestaciones clínicas que incluyen: Estado mental alterado 75%, convulsiones 23%, debilidad, signos cerebelosos, meningismo, trastorno del movimiento, fiebre 10-70%. Por lo general la presentación más característica tiene un inicio subagudo con anomalías neurológicas focales en el 58-85% de los pacientes. Sin embargo en el 25% de los pacientes la presentación clínica puede ser más brusca con convulsiones y hemorragia cerebral.

Toxoplasmosis congénita: La toxoplasmosis congénita tiene lugar cuando la fase aguda de la infección sucede en mujeres gestantes. La probabilidad de infección congénita es prácticamente nula en hijos de mujeres con anticuerpos e inmunidad específica contra el parásito; no obstante, puede ser difícil discriminar el momento de la infección aguda y el inicio de la gestación. Son pocos los casos en los cuales, a pesar de existir IgG específica, ocurre infección congénita y se

observan anormalidades en las ecografías obstétricas, si las hay, pueden encontrarse calcificaciones intracraneanas, dilatación ventricular, hepatomegalia, ascitis y aumento del grosor de la placenta. En el primero y segundo trimestre de gestación la infección congénita con el T. gondii causa pérdidas fetales, en el tercer trimestre puede inducir parto prematuro y es uno de los agentes infecciosos causantes del síndrome TORSCH (grupo de enfermedades que causan manifestaciones clínicas similares debido a infecciones por Toxoplasma gondii, virus de la rubéola, virus del herpes simple, citomegalovirus y otros agentes infecciosos). En el recién nacido, las manifestaciones clínicas son diversas e incluyen fiebre, exantema, hepato y esplenomegalia, hiperbilirrubinemia, anemia, trombocitopenia, coriorretinitis, estrabismo, ceguera, calcificaciones en el sistema nervioso central e hidrocefalia. Algunos neonatos son normales al nacimiento pero en la infancia pueden presentar epilepsia, retardo sicomotor, dificultades para el aprendizaje y lesiones oculares.

INFECCION AGUDA EN LA MADRE

PRIMER TRIMESTRE

SEGUNDO TRIMESTRE

TERCER TRIMESTRE

NO TRATADA 14% 25% 65% TRATADA 8% 19% 44%

PERDIDAS FETALES

MUERTE INTRAUTERINA

PARTO PREMATURO

VIABILIDAD Cuando este parasito es liberado por su huésped definitivo al medio, este es capaz de sobrevivir en forma de ooquiste esporulado hasta 18 meses resistiendo a las condiciones ambientales.Cuando este parasito ingresa a un huésped intermediario dependiendo de la reacción inmunitaria pasa a un estado de latencia en forma de quiste con bradizoitos que se albergan al interior de la célula durando toda la vida del huésped.

VARIABILIDADEl parásito tiene ciclo de reproducción sexuada y asexuada. La reproducción sexuada ocurre exclusivamente en los hospederos definitivos, los felinos, en tanto que la reproducción asexuada ocurre en los hospederos intermediarios (especies de sangre caliente, incluido el hombre) y en los definitivos. El parásito puede tomar tres formas diferentes:

OOQUISTE: Sólo se producen en los hospederos definitivos como resultado de la fase sexual del parásito en el intestino de los felinos. Durante la infección activa los felinos excretan millones de ooquistes en la materia fecal durante 7 a 21 días. Para que el ooquistes sea infeccioso es necesario que esperar o madure, lo cual se da después de ser excretado en el medio ambiente y puede tardar entre 2 a 3 días a temperaturas altas, o entre 14 a 21 días a temperaturas más bajas. Los

ooquistes pueden permanecer viables hasta 18 meses en tierras húmedas, las cuales sirven de reservorio ambiental

TAQUIZOITO: son la forma asexual invasiva del parásito. Tienen la capacidad de infectar prácticamente todas las células nucleadas, las cuales se lisan después de varios ciclos de replicación, diseminando más taquizoitos por vía sanguínea para infectar muchos tejidos, entre ellos el sistema nervioso central, el ojo, el corazón y la placenta. El taquizoito es la forma que induce la respuesta inflamatoria y la destrucción de tejidos asociadas con las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Los taquizoitos se transforman en bradizoitos (del griego brady: lento) para formar los quistes, una vez concluida la fase aguda de la infección

QUISTES: contienen miles de bradizoitos, los cuales persisten durante la vida del hospedero en los diferentes tejidos (tienen preferencia por cerebro, músculo esquelético y cardíaco). Los bradizoitos son morfológicamente idénticos a los taquizoitos, pero se multiplican más lentamente y cumplen diferentes funciones; sin embargo, ante una deficiencia del sistema inmune, pueden transformarse otra vez en taquizoitos y causar sintomatología. Los quistes están en los estadios infecciosos crónicos de los hospederos intermediarios y definitivos, son relativamente resistentes a los jugos digestivos, por tanto pueden transmitir la infección cuando son ingeridos en carnes crudas o mal cocidas; no obstante, son sensibles a temperaturas mayores a 60°C durante 4 minutos.

INMONOGENICIDAD

En el hospedero inmunocompetente, el parásito induce una respuesta inmune que se caracteriza por producción de citoquinas proinflamatorias, incluyendo interleuquina 12 (IL-12), interferón γ (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la cual obliga al parásito a formar quistes que permanecerán durante toda la vida del hospedero. Los anticuerpos del tipo IgG, IgM, IgA e IgE generados contra proteínas del T. gondii pueden detectarse en las dos primeras semanas post infección. Los anticuerpos del tipo IgA en las superficies mucosas parecen conferir protección contra la reinfección; ésta puede producirse pero aparentemente no causa enfermedad ni transmisión congénita del parásito.

CARACTERISTICAS DEL MEDIO AMBIENTE

La toxoplasmosis es una enfermedad distribuida a nivel mundial, la incidencia aumenta con la edad, actividad profesional y los hábitos alimenticios, la frecuencia más baja se ha encontrado en lugares secos y fríos, pero la incidencia no está determinada en gran parte por el medio si no por su huésped definitivo que es donde el toxoplasma es capaz de reproducirse y ser infectivo, es decir la presentación de la enfermedad está ligada a la presencia de felinos, como el gato doméstico, y este está distribuido a nivel mundial.

CARACTERISTICAS DEL HUESPED

ESPECIE

Como huésped definitivo solo en felinosComo huésped intermediario:

Humanos Porcinos Roedores Aves Bovinos Ovinos Cualquier especie de sangre caliente.

RAZA No se reporta susceptibilidad a alguna raza en específica de alguna especie.

SEXO

El toxoplasma es capaz de infectar y reproducirse en las especies mencionadas sin importar el sexo.

EDAD

Estudios hablan de que una persona es más susceptible en edad temprana y adulta donde el 90% son asintomáticos y el 10% pueden presentar lesiones pero en esos casos de infección intervienen más factores como el estado inmunológico, alimentación, círculo social y económico.

SUCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL

Las mujeres embarazadas tienen un alto grado de susceptibilidad ya que al momento de contraer la infección a través de la vía transplacentaria puede trasmitirle la enfermedad al feto y el grado de lesión depende del tiempo de gestación donde haya contraído la infección.

Personas o anímales inmunosuprimidos tienen un alto grado de susceptibilidad ya que el ciclo de vida del toxoplasma en un organismo que depende del estado inmunitario para poderse reproducir, si este presenta un buen estado inmunológico el grado de lesión va a ser mínimo porque su organismo se va a encargar de detener al parasito y tratar de eliminarlo, pero si tiene una inmunidad baja el paciente tiene un alto de riesgo de presentar lesiones que lo pueden llevar a la muerte.

ACCIONES APLICABLES A LA CADENA DEL TOXOPLASMA

Acciones sobre la fuente de infeccion

Prevencion

El gato tiene un papel importante en la diseminacion de ooquistes que contaminan los alimentos de gran cantidad de mamiferos y aves.Por lo tanto aquello que reduzca la contaminacion fecal de los gatos reducira el numero de infecciones; el gato debe ser bien alimentado para evitar que salga a cazar presas silvestres como raton, aves, cucarachas que le pueden transmitir el parasito en forma de ooquiste, bradizoito y quiste tisular, asi mismo como el consumo de aguas contaminadas. El hombre y muchos animales consumen carne cruda, este habito favorece la infeccion con toxoplasma. S e recomienda portanto consumir la carne perfectamente cocidas. Moscas, lombrices, cucarachas pueden ser transportadores mecanicos de los ooquistes y comtaminar los alimentos, de donde se deriva la conveniencia de controlar estas plagas y evitar el contacto con los alimento. Se ha demostrado que la congelacion a -40°C en carne de cerdos.

Medidas higienico sanitarias:

- Destruir por el calor los posibles quistes con bradizoitos que se encuentran en las carnes, a una temperatura de -20°c por dos dias, cocinada a 60°centigrados por 10 minutos.

- Destruir los posibles ooquistes de las verduras contaminadas con heces de gatos, mediante lavados con acido acetico diluido.

- Cambiar diariamente la cama de los gatos domesticos y utilizar desinfectantes (para evitar la esporulacion de ooquistes, que en condiciones optimas de temperatura y humedad ocurre en 24-72 horas)

- No administrar carnes crudas a perros y gatos

- Utilizar guantes en los trabajos de jardineria, campo y manipulacion de carnes, o lavarse las manos ya que el agua destruye los taquizoitos.

- Proteger y mantener limpias y libres de heces de gatos los parques y zonas de juegos de los niños.

- No tener felinos domesticos en producciones bovinas, porcinas, avicolas, ovino-caprinas.

Control: Un ionoforo carboxilico de streptomyces cinnamonensis al alimento seco de los gatos para suprimir la excrecion de ooquistes por las heces.

Tratamiento: Algunos de los medicamentos disponibles contra el parásito son la pirimetamina, la sulfadiazina, la espiramicina y la clindamicina, ellos controlan parcialmente la replicación de los taquizoitos pero no evitan la formación de quistes tisulares ni tienen acción sobre los existentes. El tratamiento está indicado en los casos de infección aguda complicada, gestantes con primoinfección, infección congénita activa, toxoplasmosis ocular activa inmunosuprimidos con infección aguda o con reactivación de la infección crónica.

Erradicacion: no es posible eliminar la fuente de infeccion ya que el huesped definitivo es un animal domestico el cual se encuentra en altos porcentajes en las comunidades de cualquier lugar, una alternativa seria la no presencia de estos felinos en las fincas y en los hogares pero esta es poco viable por la importancia que presenta en la sociedad.

Dx precoz: no se puede realizar en este tipo de enfermedad porque no hay una forma que permita detectarlo antes de infectar al huesped definitivo (felino).

Aislamiento

TRATAMIENTO

ACCIONES SOBRE LA VIA DE TRANSMISION

Aseo, desinfeccion,lucha antivectorial

ACCIONES SOBRE LOS SUCEPTIBLES

Vacunacion: durante algunos años se han realizado esfuerzos para controlar la toxoplasmosis en gatos, cerdos y ovejas solo se ha tenido éxito en las ovejas con vacuna con parasitos vivos modificados que se aplica antes de la preñez para evitar infecciones congenitas.