Transforming Care / Lideratge: Avenços en gestió clínica

Transforming CareExperiències d’èxit de transformació

LideratgeAvenços en gestió clínicaJordi Varela

21 de juny de 2012

2

Avenços en gestió clínicaCom millorar l’efectivitat de les actuacions

clíniques

3

Quina dimensió té la variabilitat?Quines deuen ser les causes?

Com podem posar en valor la salut?Si ho aconseguim, millorarem resultats i

reduirem variabilitat?

4

Dues legendes urbanes sobre la variabilitatLa pobresa redueix l’accessibilitat al sistema

Els metges necessiten tot el que els calgui per poder fer bé la seva feina

55

Taxes d’hospitalització per països

6

Taxes (brutes) d’hospitalitzacióper comunitats autònomes

EESRI 2007. Ministerio de Sanidad y Política Social

6

77

Indicadors d’ús de serveis per GTS a Catalunya

Central de Resultats 2010. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

Cat GTS mínim

GTS màxim

Visites atenció primària per habitant 6,9 3,8 13,6Taxa hospitalització per mil 121,9 96,6 161,0Taxa urgències hospital per mil 461,1 54,3 767,6Taxa ingressos sociosanitaris per mil 5,4 0,6 13,7

8

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Variabilitat de les intervenciones de pròtesi de maluc entre regions angleses

8

9

Distribució de taxes estandarditzades per a 8 procediments electius (2009/2010). Mitjana anglesa = 100. PCT ordenats

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

9

1010

Oxford University Press 2010

Variació entre regions nordamericanes per a intervencions de càncer de colon, de mama i de pròstata

1212

Oxford University Press 2010

Assaig quasi experimental de Wennberg de 1977

13

Variabilitat entre comunitats autònomes espanyoles per a 6 tipus d’ingressos potencialment

evitables

14

Més llits, més hospitalitzacions

15

Més cardiòlegs, més visites al cardiòleg

16

Ara, hauríem de continuar amb el sobrediagnòstic, el sobretractament, el

malbaratament...

17

www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980

Oferir tractaments fútils, com la quimioteràpia a les ultimes setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida de les persones

18

Característiques dels estudis Tipus estudi País Any Estalvi

Recerca de proves redundants en 6.007 altes d’hospital

Revisió d’històries clíniques

EUA 1998 1 M$[i]

+50% població s’havia fet algun test de laboratori en l’últim any. 30% eren repeticions. S’estimen els costos de les proves redundants

Poblacional Canadà 2003 13,9-35,9 M$Can[ii]

El treball demostra que les proves preoperatòries per a cataractes no milloren la seguretat clínica de la intervenció

Cochrane collaboration

2009 4-40$Can per

pacient[iii]

[i] Bates DW, Boyle DL, Rittenberg e, et al. What proportion of common diagnostic tests appear redundant? Am J Med 1998;104:361‐8.[ii] Walraven CV, Raymond M. Population‐based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997‐2005.[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.

18

19

Què en pensem ara de les dues llegendes urbanes?

21

Parlem dels tres principis “porterians” per posar en valor la salut

A veure si per aquí avancem

Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11.

1. Value for patients

2. Reorganise services

3. Outcomes

22

Proposta de model organitzatiu d’acord amb el nou concepte de valor salut

Hospital

Especialistes de suport

Assistència primàriaAtenció a domicili

AutocuraPatologies agudes

Sociosanita

ri

Hospital d

e dia

Pade

sLlarga estad

aSuba

guts

Conva

Unitat clínica de pràctica integrada (IPU o UPI) per a un col∙lectiu homogeni de pacients

23

24

Canvi de model: els circuits i les noves IPU

MF

Neur

Psic

TACEEG

Pacient amb migranya

NeurPsic

Terap

EEG

TAC

Pacient amb

migranya

Font: Conferència de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de gener de 2011. Harverd PCL (penjada a youtube)

25

La mesura del valor salut

Resultats de salutValor salut = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Costos del procés clínic

Valoració del procés de recanvi de genoll per artrosi:Temps per recuperar la funcionalitat

Valor salut = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Costos intervenció + pròtesi + rehabilitació

Font: Conferència de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de gener de 2011. Harverd PCL (penjada a youtube)

26

Disutility of care or treatment process(e.g., diagnostic errors, ineffective care,treatment-related discomfort, compli-

cations, adverse effects)

Sustainability of health or recoveryand nature of recurrences

Long-term consequences of therapy(e.g., care-induced illnesses)

Survival

Degree of health or recovery

Time to recovery and time to returnto normal activities

Tier 1Health status

achievedor retained

Tier 2Process

of recovery

Tier 3Sustainability

of health

Recurrences

Care-inducedillnesses

Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5

Nova proposta de Porter per a la medició dels outcomes de l’actuació sanitària sobre la salut de les persones

26

27

¿Quines iniciatives hi ha per evitar hospitalitzacions innecessàries i reduir el

malbaratament?

2828

Un cas d’èxit del sistema públic espanyol: el control de la diabetis a

l’atenció primària

30

Què en sabem de la Kaiser?

Mútua privada + Corporació de metges9 milions d’assegurats36 hospitals propis533 centres de salut propis170.000 treballadors + 16.000 metges48.000 M$ (2.000 M$ beneficis)

1945

Sidney Garfield MD and Henry Kaiser

31

Un estudi de Chris Ham i col∙legues, publicat al British, va demostrar els bons resultats de Kaiser

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257

NHS utilitza tres vegades i mitja més llits d’aguts que KP per atendre les següents 11 patologies:

Ictus >69 o complicacionsFractura de fèmur >69 o complicacionsMalaltia pulmonar obstructiva crònica o bronquitisAsma >49 o complicacionsInsuficiència cardíaca >69 o complicacionsInfecció urinària >69 o complicacionsPròtesi primària de malucInfart agut de miocardiPròtesi primària de genollAngina de pit >69 o complicacionsBypass coronari

32

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data.

BMJ 2003;327:1257

Els autors creuen que les causes de l’èxit de Kaiser Permanente són:

Un model integratLa gestió activa de pacientsEls programes específics per a crònicsL’ús de recursos intermedisLa potenciació de l’auto‐curaEl lideratge (i la implicació) dels metges

33

Proveir serveis que aportin valor a la salut Millorar els resultats clínics de manera sostinguda Comprometre’s amb el lideratge per l’efectivitat Arrenglerar objectius entre nivells assistencials Rendir comptes als assegurats

Promoure l’auto‐responsabilització dels pacients en la provisió de serveisTenir en compte les necessitats psico‐socials dels pacients crònicsAcordar objectius amb els pacients: potencia la confiança i millora els resultats

L’estratègia de KP consisteix a ser líder en la provisió de serveis sostenibles i de qualitat, mitjançant un sistema integrat. El focus centrat en el valor salut i sempre comptant amb el suport de la tecnologia més avançada

Els v

alors d

e KP

34

Health Value InitiativeIniciativa avaluativa de plans de salut

Va néixer l’any 1996. Inclou 300 empresaris, 17,8 milions de treballadors assegurats i 1.800 plans de salut que representen un muntant de 57,3 bilions de dòlars

HHVI ha dissenyat un Financial Index per comparar costos de plans de salut, un cop ajustats per demografia, riquesa i altres característiques

En el HHVI de 2011, KP ha ocupat la primera posició amb un 15% de millor cost‐efectivitat que la mitjana dels plans de salut analitzats, i pel que fa a la qualitat clínica, ocupa la primera posició a totes les regions on està implantada

35El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009

El cas de Kaiser Permanente segons“The Commonwealth Fund”

Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009

205

461

Catalunya 2010

36

Demostració actual de l’efectivitat del model KP

La mateixa autora va demostrar, en un treball previ, que l’ús del e‐mail entre pacients i metges redueix el nombre de visites entre un 7 i un 10%.

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record with secure messaging: impact on primary care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418‐24.

37

http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=kaiser+permanente+case+study&ie=UTF‐8&oe=UTF‐8



L’any 2003 KP va posar en marxa Health Connect, un sistema d’informació integral que conté el model d’història clinica de més abast dels Estats Units

Quasi la meitat dels mutualistes de KP de California Nord fan servir la pàgina web “My Health Manager” per consultar informació mèdica de la seva pròpia història clínica, per veure l’historial de visites, recordar els contactes preventius pendents, programar i cancel∙lar visites i, si cal, enviar missatges al seu equip assistencial de referència o al farmacèutic

38

Els tres nivells d’estratificació de pacientsNivell 1

Atenció primària amb suport a l’auto‐cura65‐80% dels pacients amb actituds generalment positives als canvis d’estil de vida i a les

medicacions (diabètics o hipertensos col∙laboratius)

L’equip professional de nivell 1 consisteix en un staff de primera línia: infermeres, farmacèutics i auxiliars, especialment actius en el seguiment dels pacients en els períodes entre visites mèdiques. L’equip utilitza una base de dades i software d’alertes que s’alimenta de les guies de Health Connect.

El metge es reuneix amb l’staff de nivell 1 un cop a la setmana per revisar una llista d’entre 10 i 20 pacients que segons Health Connect no aconsegueixen els objectius marcats. Durant la propera setmana, l’staff treballa activament amb el grup de pacients seleccionats, de la manera més propera possible: telèfon, domicili, oficina de farmàcia, etc.

El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009

39


Gestió del procés assistencial20‐30% dels pacients amb medicacions complexes, amb problemes d’adherència al tractament o bé amb comorbiditats. També s’hi acullen pacients que no aconsegeuixen bon control en el

nivell 1

L’staff de gestors del procés assistencial es compon d’infermeres especialment preparades, treballadors socials amb especialització clínica i farmacèutics. Aquests equips formarien part, o estarien molt ben coordinats, amb els equips d’atenció primària

Les intervencions inclouen sessions d’educació per a l’autocura, valorar si els medicaments s’ajusten a les pautes. Els objectius d’aquest equip són bàsicament dos: prevenir recaigudes i quan es pugui passar aquests pacients al nivell 1 i reduir, per tant, la intensitat de la intervenció


40


Gestió intensiva de casos atenció especialitzada1‐5% dels pacients amb malalties cròniques avançades, comorbiditats significatives o

fragilitat

Multifit for pacients. Programa de rehabilitació cardíaca per a pacients que han sofert una infart o bé han estat operats de cor. Es tracta d’una intervenció intensiva de 6 mesos per part d’infermeres gestores de casos.

S’ha demostrat que el risc relatiu de mort en els primers tres mesos després de l’alta s’ha reduit en un 89%. Es calcula que a la zona de Colorado que s’ha implementat Multifit for patients, hi ha hagut un estalvi de 260 intervencions cardíaques i 135 morts a l’any.


41


Gestió intensiva de casos atenció especialitzada1‐5% dels pacients amb malalties cròniques avançades, comorbiditats significatives o

fragilitat

Prevent Hearth Attacks and Strokes Everyday (PHASE). Es tracta d’un programa d’intervención comunitària a Northern California sobre població de risc de malalties cardiovasculars. 2/3 del target eren diabètics

Durant un període de 9 anys, les taxes ajustades d’hospitalització dels pacients de PHASE es van reduir en un 30% per a ingressos de patologies coronàries, un 56% per a infarts de miocardi amb ST aixecat i un 20% per a ictus

Healtier living. Programa de pacients experts que millora la qualitat de vida dels pacients crònics i redueix urgències, ingressos i visites


42

George Halvorson, Director General de KP, diu que les organitzacions que volen assolir l’excel∙lència requereixen una agenda estratègica basada en:

L’atenció centrada en les patologies que d’una manera més decisiva influeixen en els costos

El desplegament d’instruments que permetin identificar pacients que necessiten intervenció

El suport sistemàtic als processos de millora

La generació d’una cultura en la qual pacients i professionals col∙laboren per millorar la salut




43

www.transformingcare.net

Transforming Care / Lideratge: Avenços en gestió clínica

Health & Medicine

Transcript of Transforming Care / Lideratge: Avenços en gestió clínica