Trastorno de Lenguaje

TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Y AUTISMO: INTERVENCIN PRAGMTICA

Boletn de A.E.L.F.A. - 4


Elvira Mendoza LaraUniversidad de Granada

Por definicin, la interaccin social estafectada en todos los trastornos del es-pectro del autismo (TEA), por lo que noes sorprendente que la anormalidad en losmodelos pragmticos sea la caractersticalingstica mejor establecida en esta po-blacin. Muchas conductas integradasbajo el domino pragmtico son, por natu-raleza, sociales o afectivas: modelos demirada y direccin de mirada, sonrisa so-cial, etc. Otras conductas reflejan altera-ciones conversacionales, tales como tomade turnos, eleccin del tema y contribu-ciones relevantes a la conversacin. Yaque la pragmtica implica comunicacintanto verbal como no verbal, los perfilesde destrezas y debilidades en este domi-nio se pueden registrar con relativa inde-pendencia de las dems dimensiones lin-gsticas (Wilkinson, 1999). La existenciade deficiencias pragmticas es comn atodos los individuos con TEA, tanto enlos que carecen de lenguaje como en losque presentan un lenguaje mejor desarro-llado.

Las dos conductas no verbales ms cita-das en los TEA son la direccin de la mi-rada y el uso de gestos, aunque presentanadems otras alteraciones pragmticas.Ni los modelos anormales de fijacin demirada, ni su duracin, ni el uso aberran-te de gestos son suficientes para diferen-ciar el autismo de otros cuadros no autis-tas. Lo caracterstico del autismo es queesas conductas aberrantes se manifiestancuando se requiere un papel conversacio-nal, esto es, cuando se requiere del autis-ta una atencin coordinada entre un in-terlocutor y un evento ambiental. Este fe-nmeno ampliamente estudiado se cono-ce como atencin compartida y las de-ficiencias en atencin compartida s queson unas de las que mejor diferencianentre personas autistas y no autistas(Mundy y Crowson, 1996), siendo unade las conductas con mayor valor pro-nstico sobre el posterior desarrollo dellenguaje en nios pequeos con autismo.

Las dificultades pragmticas tambin seobservan en la conversacin. La toma deturnos supone un riesgo persistente; laecolalia inmediata o diferida es otro obs-tculo importante, as como el escasoaporte de informacin, la insercin demensajes irrelevantes en la conversacino la narracin. Aunque estas dificultadesse han observado tambin en personassin autismo, son ms frecuentes y se pre-sentan en mayor proporcin en personascon TEA. Todas estas conductas parecenreflejar dificultades para utilizar el len-guaje con fines comunicativos.

En resumen, en los TEA existen eviden-tes problemas en la aplicacin pragmti-ca del lenguaje. La direccin de la mira-da o el uso de gestos en situaciones noverbales son buenos ejemplos de con-ductas que permanecen relativamente in-tactas si tienen un valor instrumental,pero se alteran selectivamente cuando elcontexto les demanda interactuar o com-partir informacin.

Igualmente, los nios con trastornos es-pecficos del lenguaje (TEL) manifies-tan distintas alteraciones en el mbitopragmtico, siendo ms evidentes a me-dida que la comprensin lingstica estms afectada. Craig y Evans (1993) pro-pusieron que los errores gramaticalesque presentaban los nios con TEL noconstituan una constante, sino que va-riaban en funcin de las demandas deldiscurso y del contexto. Tras analizar losmodelos del discurso de nios con TELdeterminaron que no todos se comporta-ban de la misma forma en lo que al dis-curso se refiere, ni cometan el mismotipo de errores gramaticales en funcinde sus demandas, sino que se llegaron adiferenciar dos claros subgrupos en laconducta discursiva: nios con deficien-cias expresivas (TEL-E) y nios con de-ficiencias expresivas y receptivas (TEL-ER). Son precisamente los problemaspragmticos que presentan los nios con

TEL los que han generado mayor confu-sin diagnstica entre el TEL-ER y al-gunos trastornos del espectro autista,como, por ejemplo, el trastorno de As-perger y/o el autismo de alto nivel defuncionamiento.

El punto central de esta intervencin sedirige a comentar algunos puntos queconsideramos importantes sobre la inter-vencin pragmtica tanto en nios conTEL como en nios con TEA, siendo elcomponente teraputico que de algunaforma establece el puente entre ambostrastornos.

LA INTERVENCINPRAGMTICA

En las ltimas dcadas se han generadouna diversidad de programas para traba-jar sobre los problemas pragmtico-co-municativos, dirigidos principalmentepara nios con TEA. Todos estos progra-mas tienen una serie de elementos co-munes que, segn Dawson y Osterling(1997) son los siguientes:

1. Atencin a los contenidos curricula-res, incluyendo las siguientes habi-lidades: 1) atencin a los elemen-tos ambientales que son necesariospara el aprendizaje, especialmente alos estmulos sociales, 2) imitacin,3) comprensin y uso del lenguaje, 4)destrezas de juego adecuadas, y5) destrezas de interaccin social.

2. Ambientes de enseanza con fuertesapoyos y desarrollo de estrategias degeneralizacin. Los programas inten-tan establecer en primer lugar lasdestrezas bsicas en ambientes alta-mente estructurados para procederdespus a generalizar dichas destre-zas en ambientes ms complejos ynaturales.

3. Predictibilidad y rutina. Una vez quese logra modificar las conductas pro-

blemticas, los programas adoptanestrategias para ayudar a los nios aasumir el cambio de unas activida-des a otras de forma siempre predeci-ble.

4. Enfoques funcionales. La funcionali-dad se trabaja a travs de la estructu-racin ambiental.

5. Implicacin familiar, considerada co-mo un importante factor de xito decualquier programa.

Ingersoll, Dvortcsak, Whalen y Sikora(2005), comentan las dos principalesorientaciones en la intervencin: orienta-cin conductual-naturalstica, represen-tada por programas basados en el anli-sis conductual aplicado, que se remon-tan en sus orgenes al condicionamientooperante y a las tcnicas de modificacinde conducta y orientacin sociopragm-tica educativa, que se deriva de los mo-delos interactivos y de las orientacionesde intervencin pragmtica. Las diferen-cias bsicas entre ambas orientacionesson las siguientes:

A continuacin analizamos cada una deestas orientaciones y sus principales es-trategias.

Estrategias y tcnicas para el tratamiento naturalstico

Enseanza incidental del lenguaje. Latcnica de la enseanza incidental dellenguaje fue propuesta por Warren yKaiser en 1986. Se refiere a las inte-racciones entre un adulto y un nio que

se provocan de forma natural y en si-tuacin no estructurada, y que son uti-lizadas sistemticamente por el adultopara transmitir nueva informacin opara proporcionar al nio prctica en eldesarrollo de una destreza comunicati-va. Difiere de la enseanza que ocurrenaturalmente en que se preseleccionanpara la enseanza clases generales deobjetivos de comunicacin y lenguaje,y en que se utiliza una secuencia de in-citaciones especficas cada vez mscomplejas para asegurarse de que elnio aprende los objetivos preseleccio-nados. Incorpora principios y se apoyaen tcnicas de aprendizaje tales comoimitacin, moldeamiento, desvanecimien-to y reforzamiento para ensear len-guaje.

Por los resultados de que disponemospodemos decir que sus efectos son con-sistentes, fuertes e inmediatos en un am-plio rango de poblacin con discapaci-dad lingstica y en diversos contenidoslingsticos (adjetivos, requerimientos,expresiones de una o dos palabras, res-puestas de s o no, etc.). Existen algunasevidencias de generalizacin a otras si-tuaciones y de incremento de las inicia-ciones y responsividad de los sujetos.Sin embargo, tenemos que hablar de mo-desta ganancia en los aspectos de uso dellenguaje.

Mand-Model (mandos-modelos). Latcnica de Mand-Model (Warren, Mc-Quarter y Rogers-Warren, 1984) es unavariacin del enfoque de enseanza inci-dental, y ha sido utilizada principalmen-te con nios que presentan retrasos seve-ros del lenguaje a travs del uso de man-dos (instrucciones para verbalizar o paraemitir respuestas de s o no) y modelos(incitaciones imitativas). De esta forma,el terapeuta controla el nmero de opor-tunidades de enseanza o entrenamiento.Resultados experimentales de trabajosprevios demuestran que mediante estatcnica se incrementa el nmero de ver-balizaciones del nio, as como la res-ponsividad en situaciones de habla obli-gada y dirigida. Tal vez, los resultadosde la tcnica se puedan extender al au-mento de responsividad en situacionesde habla espontnea y no dirigida, aun-

que este punto no ha sido constatado, ascomo tampoco lo ha sido su efecto en lacomplejidad general del habla de losnios.

A modo de resumen, la tcnica deMand-Model requiere la siguiente se-cuencia de conductas: 1) El logopeda seacerca al nio. 2) El logopeda presentaun mando (una verbalizacin con unarespuesta de s o no o una instruccin averbalizar). 3) El logopeda modela larespuesta adecuada si el nio no respon-de o no lo hace adecuadamente. 4) En elmomento que el nio responde se leproporciona feed-back y atencin conti-nuada.

Delay Time (demora temporal). La tc-nica de demora temporal deriva de lasobservaciones de Lovaas (1977) relativaa que si se mostraba a nios autistas unobjeto, demorando la incitacin o impi-diendo el acercamiento de los nios almismo hasta que emitiera una respuesta,se incrementaba la tasa de respuestas. Latcnica ha sido adaptada con resultadosexitosos al tratamiento de deficientesprofundos institucionalizados para desa-rrollar conductas tales como pedir la co-mida, manipulando las demoras tempo-rales entre la presentacin de la comiday su administracin.

Estimulacin focalizada. La estimu-lacin focalizada (Leonard, 1981; Fey,1986) consiste en presentaciones frecuen-tes y altamente concentradas de una for-ma lingstica objeto bajo condicionesen las que la forma es semntica y prag-mticamente adecuada. Aunque se pre-paran las actividades y se usan las tcni-cas para estimular los intentos del niopara aproximarse al objetivo, nunca sele pide al nio que emita una respuesta.El inters principal de esta tcnica esque los terapeutas pueden seleccionarpara la estimulacin aspectos lingsti-cos muy especficos, a la vez que exigenmuy poco al nio sobre lo que tiene quedecir o hacer. Se puede usar en contex-tos naturales, por lo que se aumentala probabilidad de que las formas lin-gsticas recin adquiridas se usen es-pontneamente con propsitos comuni-cativos.



Modelan formasespecficas decomunicacin(gestos, palabras).Buscandirectamente que elnio emita unarespuesta.Fuerte evidenciacientfica sobre suefectividad.

Orientacin Orientacinconductual- sociopragmtica-naturalstica evolutiva

No hacen distincinentre formasespecficas.

Directamente norequieren que elnio emita unarespuesta.Evidencia cientficasobre su efectividadms reducida.

INTERVENCIONES SOCIOPRAGMTICAS

EVOLUTIVAS

En la dcada de 1980 surgi la ya cono-cida revolucin pragmtica, que enfa-tizaba las intervenciones comunicativas-interactivas sobre la lnea ms clsicabasada en el anlisis funcional de la con-ducta. Fueron generndose diferentesopciones para el tratamiento de los TEA,el mbito patolgico en el que se produ-jo un mayor avance de estas tcnicas.

Greenspan (1997) desarroll un modeloDIR Developmental, Individual Dif-ference, Relationship Model, que lotraduciremos como Modelo Socio-Prag-mtico Evolutivo. Se considera que estemodelo es una estrategia natural para en-sear destrezas sociocomunicativas anios en riesgo o a nios que ya han de-sarrollado una discapacidad importante.Se conoce tambin como modelo inte-ractivo y modelo orientado al sujeto.Dentro de este modelo se incluyen dis-tintos enfoques y programas, como elprograma Hannen (Manolson, 1992)modelo floor time (Greenspan y Wie-der, 1998), interaccin responsiva (Wil-cox y Shanon, 1998), entre otros. ElMSE deriva de investigaciones en el de-sarrollo tpico infantil que indican unarelacin entre la responsividad de los pa-dres y cuidadores y el nivel de desarro-llo sociocomunicativo del nio. Se basaen la teora de que el lenguaje se desa-rrolla mediante fuertes interacciones en-tre el nio y el adulto y enfatiza la fun-cin de la comunicacin con el nio(p. ej., pedir, protestar, compartir, co-mentar, etc) sobre la forma con la que secomunica (mirada, gestos, vocalizacio-nes, expresin facial, etc.).

Las intervenciones basadas en el DIRcomparten caractersticas comunes.

1. Siguen el foco de inters del nio,siendo ste el que inicia las interac-ciones.

2. El adulto organiza el ambiente parapromover las iniciaciones del nio.Incluye estrategias tales como obs-truccin del juego libre (breve inte-rrupcin del juego del nio), sabotaje

(omitir elementos u objetos necesa-rios para una actividad), violacin delas rutinas familiares (cambiar la for-ma en la que le gusta al nio que es-tn las cosas), forzar la bsqueda(retirar el objeto deseado del alcancedel nio para que no pueda acceder al por s mismo).

3. Se responde de forma significativa atodos los intentos comunicativos, in-cluyendo los no convencionales (jerga,ecolalia, protestas no verbales, etc.) olos preintencionales (buscar y coger,gripos, expresiones faciales, etc.).

4. El adulto exagera las expresiones y eltono emocional.

5. Se ajusta el lenguaje y el input socialpara facilitar el surgimiento de comu-nicaciones. El adulto utiliza lenguajesimplificado en torno al eje atencio-nal del nio. Las principales estrate-gias de estimulacin indirecta del len-guaje consisten en imitacin vocal,modelado, auto-habla, habla paralelay expansiones.

El papel de los padres es crucial en elDIR. Por ejemplo, en la tcnica conocidacomo floor time, que recibe el nombrepor aplicarse pasando mucho tiempo sen-tados en el suelo con el nio, son los pa-dres los que, sin lugar a dudas, pasan mstiempo jugando con su hijo con la finali-dad de movilizar y modelar las capacida-des evolutivas emergentes en el nio.

Por el momento no se dispone de evi-dencia cientfica suficiente sobre la efec-tividad de las intervenciones basadas enel DIR. Sin embargo, algunos aspectosson consistentes con algunos elementosde los programas de intervencin natura-lstica, tales como:

La importancia de la evaluacin espe-cfica para cada nio.

La individualizacin de la interven-cin segn las capacidades y necesi-dades de cada nio.

La implicacin de la familia en la in-tervencin.

No obstante, debido a la escasa evidenciade su efectividad, no se recomienda suutilizacin como modelo bsico y exclu-sivo en los tratamientos de los TEA, aun-

que s puede ser til la aplicacin de al-gunos de sus elementos. En caso de quese utilice como base de un tratamiento,hay que tener muy en cuenta lo siguiente:

Definir claramente los objetivos y lasmedidas de resultado.

Determinar con claridad la lnea debase.

Flexibilizar el plan de intervencin deacuerdo con los progresos o retroce-sos del nio.

Coordinarse con los dems co-tera-peutas para evitar posibles conflictosen su aplicacin.

En los ltimos aos estn apareciendoalgunas publicaciones en las que se hantenido en cuenta estas consideraciones:objetivizar las medidas, determinar la l-nea de base, especificar claramente losobjetivos, etc., por lo que es posible queen un futuro dispongamos de datos sobresu efectividad.

INTERVENCIONESNATURALSTICAS

Y EVOLUTIVAS: SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS

Las intervenciones evolutivas, basadas enel DIR, comparten algunos elementosen comn con las naturalsticas y con al-gunas de sus tcnicas, tales como ense-anza incidental, delay-time, etc., que,por supuesto, reconocen que el lenguajeemerge en un contexto social. Tienen encomn que ponen un nfasis especial enla enseanza centrada en el foco de inte-rs del nio, manipulan el ambiente paracrear oportunidades de comunicacin yproporcionan consecuencias naturales alas conductas comunicativas. No obstan-te, presentan importantes diferencias. En-tre ellas Ingersoll y cols. (2005) destacanlas siguientes:

1. Los enfoques evolutivos tratan de in-crementar las interacciones sociales yla habilidad comunicativa (iniciacio-nes, turnos de habla, etc.) y no hacendistinciones entre formas especficas(gestos, mirada, expresiones, etc.).Por el contrario, las intervencionesconductuales naturalsticas modelan



formas especficas de comunicacin(p. ej., signos para ms, frases dedos palabras, formas plurales, etc.)aunque el adulto puede trabajar variasconductas a la vez.

2. Los enfoques evolutivos no buscandirectamente que el nio emita unarespuesta; el adulto responde a todoslos intentos comunicativos del nio,incluyendo los preintencionales y noconvencionales. Por ejemplo, si elnio seala un objeto, el adulto se loda, aunque proporcionndole una ver-balizacin adecuada. Por el contrario,en los procedimientos conductualesnaturalsticos el adulto modela alnio para que ste emita una respues-ta elaborada cada vez que ste hagaun intento comunicativo.

3. Finalmente, diferencias en la evidenciacientfica sobre la efectividad. Grancuerpo de evidencia avala la efectivi-dad de los mtodos conductuales natu-ralsticos y bastante menos la de losmtodos sociopragmticos evolutivos.

OBJETIVOS DE LAINTERVENCIN PRAGMTICO-

COMUNICATIVA

Entre los objetivos a conseguir con unaintervencin pragmtica se pueden con-siderar los siguientes:

1. Destrezas comunicativas tempranas2. Peticiones (mandos)3. Habla conversacional4. Narrativa5. Lenguaje abstracto y figurado

El logro de estos objetivos tiene un ca-rcter secuencial y se deben trabajarcada uno de ellos en funcin de la edady de las dificultades especficas de cadanio. A continuacin proponemos algu-nas estrategias para trabajar cada uno deesos objetivos, siguiendo las propuestasde tratamiento directo de Hegde y Maul(2006).

Destrezas comunicativas tempranas

La mayora de los nios con trastornosseveros de la comunicacin necesitan

aprender algunas destrezas comunicati-vas tempranas antes de poderse benefi-ciar de un tratamiento lingstico msavanzado. Muchos de estos nios proba-blemente sean no verbales, por lo que suentrenamiento debe comenzar por el ni-vel ms bsico. A continuacin comen-tamos algunas de las principales estrate-gias de enseanza.

Incremento de las vocalizaciones tem-pranas. Las vocalizaciones tempranas,que consisten principalmente en arrullosy balbuceos, se pueden establecer pormodelado y reforzamiento positivo. Paraincrementar estas vocalizaciones el logo-peda debe ofrecer tratamiento directo yensear a los padres del nio a estimular,reforzar y sostener las vocalizaciones.

Durante el tratamiento directo se debenanotar las vocalizaciones del nio en unahoja de registro; as mismo, los padresdeben aprender tambin a registrarlas.

Se pueden aplicar las siguientes estrate-gias:

Hacer breves sesiones de tratamientocuando el nio est tranquilo y des-pierto (se puede tratar de un nio muypequeo o de un nio de ms edad).

Organizar las sesiones de tratamientocon los juguetes favoritos del nio, li-bros de imgenes y objetos comunes.

Jugar con el nio y atraer su atencin. Hablarle al nio describiendo las ac-

ciones, dibujos, objetos, etc. Reforzar positivamente cualquier res-

puesta vocalizada: En el caso de bebs, tocarle las me-

jillas, hacerle cosquillas suavemen-te, cogerlo y levantarlo para refor-zar su vocalizacin.

En los nios de ms edad, sonrerles,darles un juguete, una chuche, etc.

Moldear las vocalizaciones si no hayrespuestas espontneas: Sentarse cerca del nio y mantener

contacto ocular. Modelar las primeras vocalizacio-

nes, especialmente el balbuceo. Reforzar las respuestas imitativas

aunque sean aproximaciones. Modelar progresivamente vocaliza-

ciones ms complejas.

Reforzar progresivamente las mejo-res aproximaciones y las imitacio-nes correctas.

Moldear las vocalizaciones en sla-bas y palabras.

Desvaneces el modelado para queel nio haga producciones espont-neas.

Incremento del contacto ocular. Durantelas interacciones se puede incrementar elcontacto ocular mediante instruccin,modelado, reforzamiento positivo, etc.Se debe mantener y reforzar el contactoocular mientras se establecen las vocali-zaciones tempranas de las siguientes for-mas:

Tocar suavemente al nio, sonrerle,decirle algo al odo, etc., cuando esta-blezca contacto ocular.

Girarle suavemente la cara para resta-blecer el contacto si ste se pierde.

Darle instrucciones (mrame); re-forzar.

Darle improntas no verbales (movi-mientos de manos que sugieren mirar).

Desvanecer las improntas y continuarreforzando el contacto.

Incrementar los movimientos de apun-tar y sealar. Los mismos procedimien-tos que se utilizan para incrementar lasvocalizaciones y el contacto ocular. Al-gunas de las estrategias son las siguien-tes:

Mantener el objeto deseado fuera delalcance del nio y cuando ste intentacogerlo: Preguntarle: qu quieres? Mientras

sealamos el objeto. Darle ayudamanual cogindole la mano y sea-lando el objeto.

Reforzar al nio inmediatamentedndole el objeto.

El logopeda coge en su mao algnobjeto que el nio quiera y pregun-tarle: quieres esto? Ayudarle alnio a extender su mano si es nece-sario. Darle el objeto.

Las improntas, la gua manual y elreforzamiento son estrategias ade-cuadas para las conductas de apun-tar y sealar durante los intercam-bios verbales.



Peticiones (mandos)

Los mandos especifican sus propios re-forzadores. Cuando un nio le dice a sumadre mam, me puedes dar una ga-lleta? y su madre se la da, ya se le estreforzando con la galleta. Por tanto, esmuy probable que los mandos se man-tengan en el ambiente natural del nio.Inicialmente los mandos se pueden esta-blecer en enunciados de dos palabras(p. ej., quiero galletas, dame (el)cuento, etc. Progresivamente se puedenexpandir a formas gramaticales mscomplejas (yo quiero una galleta ocuntame un cuento). Finalmente, sepueden introducir las formas de cortesasocial (me das una galleta, por favor?).

El tratamiento se suele iniciar con ensayosdiscretos en situaciones semiestructuradas

en las que se dispone de una variedad deobjetos, juguetes y actividades para que elnio pueda ser reforzado por sus mandos.Hacer peticiones, modelar la peticin yacceder a la peticin (refuerzo) son las es-trategias tpicas para trabajar los mandos.Por ejemplo, cuando el nio est haciendoun puzzle, el logopeda le puede coger unapieza para modelar que el nio se la pida.Para modelar se puede trabajar inicial-mente la imitacin (p. ej., qu quieres?D, yo quiero la pieza). En la tabla si-guiente se presentan algunas estrategiaspara trabajar mandos en ensayos discretos.

Una vez que se han establecido los man-dos en ensayos discretos se deben traba-jar en contextos ms naturales. Existennumerosas actividades que se puedenrealizar para trabajarlos, como se indicaen la siguiente tabla.

Habla conversacional

Una vez que el nio haya adquirido unasdestrezas conversacionales mnimas de-bemos avanzar al nivel conversacional.En este aprendizaje la situacin de trata-miento debe ser cada vez ms similar alos ambientes tpicos para incrementar lageneralizacin y mantener los aprendiza-jes en situaciones naturales. El objetivofinal es mantener las conductas aprendi-das en situaciones sociales.

Las destrezas conversacionales constitu-yen uno de los pilares de la pragmtica dellenguaje. Las destrezas pragmticas se de-ben trabajar a dos niveles: un primer nivelen el que se trata de emitir palabras y fra-ses en situaciones sociales significativas yun segundo nivel en el que se trabajan as-pectos tales como iniciar una interaccinsocial, mantener el tema de conversacin,tomar turnos de habla y utilizar estrategiasde reparacin conversacional. Obviamen-te, el primer nivel entraa menor comple-jidad que el segundo.

Cuando las palabras y frases aprendidasse emiten en situaciones naturales paraproducir los efectos deseados ya se estnconsiguiendo los objetivos pragmticos.Las destrezas conversacionales ms com-plejas tambin necesitan establecerse ini-cialmente en la clnica y despus genera-lizarse y mantenerse en el ambiente natu-ral. No se puede considerar al enfoquepragmtico como un enfoque que rempla-za al de entrenamiento semntico o gra-matical, ni requiere procedimientos dife-rentes de tratamiento. Por tanto, hay quetrabajar en primer lugar una conversacincontrolada y, una vez establecida, pasa-mos a la conversacin espontnea.

Para muchos nios la conversacin con-trolada es un paso intermedio entre la pro-duccin de oraciones mediante ensayosdiscretos y la conversacin espontneacon bajo nivel de estructuracin. Se en-tiende por conversacin controlada una in-teraccin verbal entre el logopeda y elnio y que tiene un carcter ms directivoque espontneo. Para generar una conver-sacin controlada el logopeda tiene queseleccionar actividades que promuevan laproduccin del objetivo conductual. Por



Peticiones dame

Peticiones con yo quiero

Peticiones con me quieres dar

Objetivo conductual Oraciones modeladas Oraciones evocadas

Quieres leche? Dime dameleche (por favor)

Quieres el lpiz azul? Dime,dame el lpiz azul

T quieres pintar en la libreta.Dime: yo quiero puntar en lalibreta

T quieres jugar a la pelota.Dime yo quiero jugar a lapelota

Quieres ms plastilina. Dimeme puedes dar ms plastilina,por favor?

Quieres leche, cmo me lapides?

Quieres el lpiz azul. Cmome lo pides?

Quieres pintar en la libreta.Cmo me lo pides?

Quieres jugar a la pelota.Cmo me lo pides?

Quieres ms plastilina. Cmome la pides?

Juego de grupo

Puzzles

Actividades varias

Preparacin de la comida (hacer unos bocadillos)Actividades de juego

Actividad clnica para evocar Posible objetivo conductualmandos

Ahora es mi turno Me das el dado, (por favor)?

Podemos jugar a otro juego? Me puedes dar otra pieza, (por favor)? Me puedes ayudar a hacerlo? Dame (las tijeras, el lpiz, etc.) Me puedes ayudar a recortar, (por favor)? Dame el lpiz rojo Me puedes dar un poco ms de pegamento? Crtame el pan Yo lo quiero de jamn, por favor chame la pelota Yo quiero seguir jugando

ejemplo, si el objetivo es la produccin depreposiciones se puede utilizar una casitade muecas en la que la mueca pueda es-tar dentro o fuera de la casa, en el come-dor, detrs de la puerta o asomada a laventana. Si la produccin del nio es muylimitada se requiere hacer muchas pregun-tas sobre los eventos, las historias, las ac-tividades, los personajes, etc. La principalcaracterstica de estas actividades es queson ms directivas y estructuradas que losintercambios espontneos.

Algunos nios, una vez que han aprendi-do las destrezas lingsticas bsicas, no re-quieren un entrenamiento conversacionalestricto, mientras que otros fracasan al ge-nerar las conductas comunicativas apren-didas en situaciones naturales. En estoscasos es necesario trabajar estas destrezas.

Aunque se trate de conversacin espon-tnea el logopeda debe definir igualmen-te los objetivos, marcarse una lnea basey utilizar el reforzamiento y el feed-backcorrectivo.

Las destrezas conversacionales que ge-neralmente hay que someter a tratamien-to son las siguientes:

Contacto ocular Iniciacin de temas Mantenimiento de temas Toma de turnos Desarrollo de estrategias de repara-

cin conversacional

Contacto ocular

El grado y tipo de contacto ocular que unnio debe mantener en una conversacintiene un alto componente cultural; en al-gunas culturas asiticas se considera quees una falta de respeto de un nio haciasus mayores el mirarlos cuando habla; ennuestra cultura este contacto se consideracomo una destreza conversacional impor-tante. A un nio que no mantiene un con-tacto ocular cuando habla con adultos sele considerar como inatento o falto de in-ters. No es raro que un padre diga a suhijo: mrame cuando te hablo!.

Los nios tienen que aprender a mante-ner el contacto ocular durante la conver-

sacin. Algunos de los procedimientos autilizar son los siguientes:

Establecimiento de la lnea base de fre-cuencia y duracin del contacto ocular.Para establecerlo el clnico debe involu-crarse en juegos comunicativos con elnio, con la ayuda de juguetes, libros deimgenes y distintas actividades y hacerun recuento de las veces que mira y deltiempo que duran sus fijaciones ocula-res. Estas medidas se deben tomar du-rante, el menos, dos sesiones. Por ejem-plo, si en una sesin de 30 min el nioslo ha mantenido contacto ocular dosveces y las fijaciones han durado 2-3 s,ser sta la base de la que tenemos quepartir.

Dar instrucciones sobre el contacto ocu-lar. Por ejemplo: Carlos: cuando laspersonas hablan unas con otras se miranunas a otras. Cuando yo te hable a ti tme miras a m y cuando t me hables yote mirar, o cuando escuches tienesque escuchar con todo el cuerpo: los o-dos abiertos y los ojos atentos.

Modelar el contacto ocular durante laconversacin. Te voy a hablar, mra-me. Muy bien! Ahora que hablas tyo te miro Para ello es convenienteque el clnico mantenga su cara en lalnea de visin del nio.

Ayudar al nio a mantener contactoocular. Utilizar distintos indicadores,como mrame o dnde miras?.Las visualizaciones de imgenes en lasque aparece gente hablando y mirndo-se son de gran ayuda. Igualmente, elclnico puede sealar sus propios ojoscuando est hablando o puede tocarleal nio la mano hacindole el gesto demirar. Si no lo consigue, utilizar ayu-da manual, dirigiendo la cara del niohacia la posicin a la que debe mirar.

Reforzar el contacto ocular del nio.Se deben aportar consecuencias natu-rales como sucede en la conversacin:sonrerle al nio cuando mira, prestar-le una atencin entusistica, etc. Enbase a la frecuencia y duracin delcontacto ocular aprendido se debe se-guir este procedimiento o utilizarotros menos naturales, como, porejemplo, un sistema de fichas.

Moldear duraciones ms largas delcontacto ocular.

Iniciacin de temas: Que voy!

La iniciacin se refiere a la introduccinde un nuevo tema conversacional. De to-das las destrezas conversacionales, pro-bablemente sea sta la ms espontnea ola que est menos bajo el control de es-tmulos explcitos. Muchos nios conTEL no saben iniciar temas o introducirtemas adecuados y en estos casos stedebe ser un objetivo de tratamiento.

Establecimiento de la lnea base deiniciacin. Para ello se le plantean alnio una serie de situaciones de juegoestructurado y se contabiliza el nme-ro de veces que el nio habla primeroe inicia conversacin sin ayuda (si ha-cerle preguntas).

Uso de varios estmulos. A medidaque avanza el tratamiento del lenguajeno es deseable limitar el nmero deestmulos disponibles. Al disponerde ms estmulos estamos incremen-tando la probabilidad de que el nioinicie conversaciones. Si el nio es re-sistente a iniciar temas de conversa-cin el clnico debe atraer la atencindel nio hacia la manipulacin de losobjetos. Tambin puede presentar eldibujo inicial de una historia en im-genes y esperar algunos segundos pa-ra darle al nio la oportunidad de ini-ciar conversacin sobre el estmulopresentado.

Ayudas. Indicadores verbales o visua-les: cuntame!, por ejemplo. Comple-tar oraciones o ejercicios de cloze sonalgunas tcnicas que se pueden utili-zar para proporcionar un modelo par-cial sobre la iniciacin de temas. Laslminas que representen situaciones oescenarios especficos pueden ser ti-les para introducir nuevos temas.

Reforzar la iniciacin de temas. Enuna conversacin el dar y tomar esen s mismo reforzante. Los adultosrefuerzan las conductas de iniciacinde temas de sus hijos prestndolesatencin, pero para los nios con tras-tornos de lenguaje puede ser necesarioutilizar unos reforzadores ms concre-tos y menos naturalsticos en los mo-mentos iniciales del tratamiento. Porejemplo:muy bien! O gracias por ha-blarme



Mantenimiento de temas: Para ah!

El mantenimiento de un tema se refiere ala duracin con la que un hablante conti-na hablando sobre el mismo tema. Estaduracin presenta gran variabilidad indivi-dual y depende, adems, del tema, de lasituacin, de la formalidad, etc. Una per-sona que con mucha frecuencia insertacomentarios irrelevantes o que cambiaabruptamente de tema conversacional tie-ne poco desarrollada esta destreza. Mu-chos nios con TEL no slo tienen proble-mas para iniciar temas, sino ms an paramantenerlos, por lo que en estos niosdebe ser un objetivo de tratamiento. Lasdestrezas de mantenimiento de temas sue-len estar muy ligadas a las de iniciacin yson habilidades que se deben trabajar con-juntamente. Establecimiento de la lnea base. Se

debe medir el tiempo durante el que elnio habla sobre un tema sin impron-tas. Se deben tomar, al menos, tresmedidas independientes.

Animar al nio a sugerir y elegir te-mas. El clnico debe pedirle al nio ya sus padres que hagan una relacinde sus temas favoritos de conversa-cin. Igualmente, tambin debe pro-poner distintos temas para que el nioelija sobre el que quiere hablar (p. ej.,qu prefieres, decirme la leccin dematemticas o hablarme de lo que vasa hacer en Navidad?).

Ayudar al nio a mantener el tema. Sedeben utilizar improntas verbales paraayudar al nio a mantenerse hablandosobre el mismo tema: cuntame ms,dime ms, dmelo con frases ms lar-gas, qu ms?, quin dijo eso?,dnde estaban?, cmo termin?,qu te gust ms?, etc.

Reparaciones conversacionales.Dmelo mejor!

Las estrategias de reparacin conversacio-nal son conductas verbales que manifies-tan tanto los hablantes como los oyentescuando existen rupturas en la conversa-cin. Los oyentes las utilizan cuando pi-den clarificacin (qu quieres decir?, nolo entiendo, reptemelo, por favor) y elhablante las utiliza cuando responde a di-

chas peticiones de clarificacin, repitiendosu mensaje con otras palabras, dandoms detalles, poniendo ejemplos, hablan-do ms claramente o ms fuerte, etc.

Los nios con dificultades pragmticas nosaben cmo pedir clarificacin, a vecesno se enteran bien y ello les puede llevara desconectar y a utilizar mal sus otrasdestrezas. A su vez, cuando se les pideque clarifiquen sus mensajes no suelen sa-ber decirlo de otra forma y suelen repetirsu mensaje con las mismas palabras. Lasreparaciones conversacionales deben seren estos casos objetivos de tratamiento.

Establecimiento de la lnea base. Antesde iniciar el tratamiento se debe conta-bilizar la frecuencia con la que el niomanifiesta estrategias de reparacin con-versacional. Puede, por ejemplo, emitir-le al nio un mensaje con muy pocaclaridad (muy rpido o utilizando pala-bras muy raras) y observar si el nio lepide que lo repita o le pregunta qu hadicho. Igualmente, le puede preguntaral nio eso qu significa? o qume quieres decir? o no te entiendopara observar si el nio es capaz de cla-rificar o de explicarlo de otra forma. Sedeben tomar de dos a tres medidas paraobtener una base fiable.

Ensear al nio a pedir clarificacinal hablante. Esencialmente, el clnicoemite mensajes ambiguos para forzaral nio a pedir clarificacin. Por ejem-plo, puede echar al suelo una serie decochecitos, de bloques o de juguetesvariados y decirle al nio dame elcoche o el juguete para provocarque el nio diga cul? Si no lo hacey le da un juguete cualquiera puededecir no, ese no, el otro! Y eso variasveces. Si el nio sigue sin pedir clari-ficacin, el clnico le puede dar ins-trucciones y modelo (cuando no es-ts seguro quiero que me preguntesqu juguete es el que quieres?). Debereforzar la imitacin del nio y los in-tentos siguientes de clarificacin.

Ensear al nio a clarificar sus mensa-jes cuando se lo requieran. Esta vez elclnico debe adoptar el papel de unoyente que no ha entendido un mensa-je. Por ejemplo, puede fingir no enten-der lo que el nio le dice y le hace pre-

guntas para que lo clarifique. Por ejem-plo, qu quieres decir? o qu intentasdecir? me lo puedes decir de otra for-ma? Si el nio no logra clarificarle alclnico el mensaje, ste lo puede mode-lar y retirar progresivamente el modelo.

Destrezas de narrativa

Los nios con trastornos pragmticossuelen presentar dificultades con las des-trezas narrativas. Cuando cuentan unahistoria pueden confundir la secuencia deeventos, omitir detalles importantes de lahistoria, saltarse algunos elementos, fallaren la descripcin de emociones y reaccio-nes de los personajes o terminar la histo-ria abruptamente. Por tanto, las destrezasnarrativas constituyen un objetivo impor-tante de intervencin. Los siguientes pro-cedimientos ayudan a establecer unasdestrezas narrativas adecuadas en nioscon TL (McCabe y Bliss, 2003).

Destrezas de lnea base. Se le cuentaal nio una historia y se le pide que lacuente. Se deben contar tres historias:La primera sin apoyo visual o impron-tas, la segunda slo con apoyo visual yla ltima con apoyo visual e improntas(qu pasa despus?, qu dijo la ardi-lla?, etc.). La triple presentacin obe-dece a poder determinar si la narracinmejora cuando se le prestan ayudas.Durante el establecimiento de la lneabase el nio no debe recibir ningntipo de feed-back o reforzamiento. Loselementos que se deben analizar son:la secuencia lgica de eventos, los de-talles de la historia, la descripcin delos personajes y sus acciones y reac-ciones, el orden temporal de eventos yla conclusin de la historia.

Contar/recontar como procedimientoteraputico. Los mismos procedimien-tos seguidos en la lnea base son efecti-vos para la enseanza de las destrezasnarrativas. Se deben seleccionar histo-rias acordes con la edad y el nivel lin-gstico del nio. El clnico le cuenta alnio una historia con ayuda de dibujosy despus le pide que la cuente l con laayuda de dibujos e improntas verbales,como en la lnea base. Se le debe refor-zar ante las historias bien contadas. Siel nio comete fallos relativos a la se-



cuencia lgica de eventos, los detallesde la historia, la descripcin de los per-sonajes y sus acciones y reacciones, elorden temporal de eventos o la conclu-sin de la historia, se le deben propor-cionar las improntas necesarias, hacerlepreguntas que le induzcan a corregir losfallos o modelar la respuesta. A medidaque mejoran las narraciones del nio sedeben utilizar historias progresivamentems largas y complejas.

Orientacin del tratamiento a la des-cripcin de experiencias personales.Una vez que se ha establecido el objeti-vo de contar historias se debe procederal entrenamiento en la descripcin deexperiencias personales. El clnico debepedir a los padres del nio que fotogra-fen o graben al nio en algunas rutinasdiarias, tales como prepararse para ir alcolegio, ir un da al mdico, etc. Tam-bin pueden proporcionar grabacionesde las ltimas vacaciones, de su cum-pleaos o de alguna ocasin especial.

Antes de iniciar el tratamiento el clnicodebe establecer la base de la narracin deexperiencias personales. Se le pueden ha-cer distintas preguntas, tales como qu teregalaron en tu cumpleaos?, qu hicisteen el fin de semana?, dnde cenaste elda de Navidad? De la misma forma, parala lnea de base se deben describir tres si-tuaciones: sin apoyos, con apoyo visual ycon apoyo visual ms improntas.

El procedimiento de tratamiento es simi-lar al descrito en el apartado anterior.

Existe alguna evidencia de que los clni-cos que cuentan sus propias experienciaspersonales en las sesiones de tratamientole est proporcionando una ayuda muyimportante a los nios para que hagan lomismo. Por ejemplo, el clnico dice:ayer estuve en el mdico porque estabamuy resfriado. Me vio una doctora muyamable y me recet unas medicinas.T nunca has estado en el mdico?

Terapia de script (guiones). Los guio-nes son descripciones de eventos rutina-rios, episodios o experiencias personales.Por ejemplo, descripciones de las normasde las rutinas domsticas, de ir de com-pras, hacer una tarta, etc. Los guiones es-

pecifican la secuencia de pasos que sonnecesarios para realizar una tarea, repre-sentar una escena o recrear un eventoimaginario. Se suelen describir como ta-reas de representacin cognitiva de even-tos y experiencias. Requieren un conoci-miento abstracto de los eventos, cono-cimiento que se adquiere a travs de laexperiencia social y del aprendizaje.

La terapia de scripts es til para enseardestrezas lingsticas, especialmente in-teracciones sociales, lenguaje conversa-cional y destrezas narrativas. En la tera-pia el clnico empieza describiendo la se-cuencia del guin seleccionado (p. ej.,preparar una fiesta de cumpleaos). Elclnico se asigna un rol y asigna otros ro-les al nio (o los nios). Mientras se ac-ta en el guin, el clnico le pide al nioque describa y comente las acciones queest realizando; le hace preguntas; le pideinformacin, etc. Si es necesario, puedeproporcionar improntas para respuestasespecficas y puede modelar determina-das estructuras lingsticas.

Lenguaje abstracto y figurado

Las destrezas de lenguaje abstracto in-cluyen la produccin y comprensin desmiles, metforas, expresiones idiomti-cas y refranes, as como del humor, lairona y el sarcasmo.

Nippold (1996) llev a cabo una serie deestudios descriptivos sobre la compren-sin que tienen los nios de los trminosidiomticos; sus resultados indican unaprogresin evolutiva que se incrementacon el avance de la escolaridad.

Las mismas estrategias que se utilizanpara ensear destrezas lingsticas msconcretas son tiles para la enseanzadel lenguaje figurado. Aunque se dispo-ne de poca evidencia experimental sobrela enseanza de estas destrezas, sta su-giere que el lenguaje figurado se puedeensear mediante tcnicas de interven-cin conductual. En la tabla siguiente seexponen algunas de esas tcnicas.



Produccin desmiles ometforas enrespuesta aestmulosverbales; usode ensayosrepetidos convariosejemplos

Produccin detrminosidiomticos;uso de ensayosrepetidos convariosejemplos

Descripcin derefranes(cuando el rosuena, agualleva)

Objetivo Estmulos para respuestas Estmulos para respuestasconductual modeladas evocadas

SmilesEste nio anda muy despacio. Puedespensar en alguien que ande muydespacio? Bien! Una tortuga anda muydespacio. Di: este nio anda como unatortugaMetforasEsta nia tiene unos ojos muybrillantes. Piensa en algo que brillemucho por la noche. Bien! Unaestrella. Di: los ojos de la nia son dosestrellas

Cuando alguien estudia mucho para unexamen dice: tengo el libro metido enla cabeza Qu dirs t cuando hayasestudiado mucho? Di: tengo el librometido en la cabeza

Cuando en un sitio hay mucha gente sedice: aqu no cabe ni un alfiler Estamosen una sala con mucha gente: qu medices? Di: aqu no cabe ni un alfilerExplicacin literal: quiere decir quecuando una cosa se oye muchas veces,esa cosa puede ser cierta aunque no sehaya hecho pblica. Qu significa?

Este nio anda muy despacio.Puedes pensar en alguien queande muy despacio? Bien! Hazuna frase sobre como quin andael nio

Esta nia tiene unos ojos muybrillantes. Piensa en algo quebrille mucho por la noche.Bien! Las estrellas son muybrillantes. Haz una frase sobrelos ojos de la nia

Has estudiado mucho para elexamen: Qu dices?

Estamos en una sala con muchagente. Qu dices?

Cuando el ro suena, agua lleva.Qu significa?

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Ayudas e improntas para ensear lenguaje figurado:

1. Revisar los estmulos trabajados recuerdas el animal que anda muy despacio? recuerdas lo que la gente dice cuando estudia mucho para un examen? recuerdas lo que significa (un refrn)?

2. Usar procedimientos de cloze el nio anda como una ___________________ tengo el libro metido en la ________________ cuando el ro suena, agua _________________

3. Usar modelado parcial: el nio anda como una ____________; el nio anda ______________;

el nio ________________ los mismos procedimientos para metforas y refranes

4. Usar indicadores fonticos el nio anda como una t____________ el nio a ___________

5. Proporcionar modelos: El nio anda como una tortuga

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