Trastorno Neurocognoscitivo Leve: un Estudio de Caso

Núñez-Paniagua, C., Hernández-Galván, A. & Prieto-Corona, B.,Facultad de Estudios Superiores de Iztacala Maestría en Psicología Residencia en Neuropsicología Clínica

Deterioro cognoscitivo

El deterioro cognoscitivo es un punto intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia.

Es crítico identificar el deterioro cognoscitivo para establecer un tratamiento oportuno.

(Rog & Fink, 2013)

Envejecimiento Normal DemenciaDeterioro cognoscitivo

Envejecimiento normal

• Corresponde al de la mayoría de los adultos mayores.

• Este proceso está asociado a déficits cognoscitivos en habilidades como velocidad de procesamiento y algunos componentes de la memoria, lenguaje, funciones visoespaciales y funciones ejecutivas.

• Estos cambios no implican una disfunción en las actividades cotidianas de la persona.

(Harada, Natelson & Triebel, 2013)

Envejecimiento normal

Atencióncompleja

Memoria yaprendizajeFuncionesejecutivas

Lenguaje

Velocidad deprocesamiento

Habilidadperceptual

Adecuado en atención selectivaDeficiente en atención divididaAdecuado en reconocimiento

Deficiente en evocación espontáneaT. Lóbulo frontal

Mejor planificación de amplitudPeor planificación a profundidadFunción mayormente preservada

Adecuada en comprensión Deficiente en denominaciónT. Enlentecimiento GeneralRendimientos bajos incluso

después de los 60 años

Mejor orientación egocéntricaPeor orientación alocéntrica

Perspectiva histórica

El Trastorno Neurocognoscitivo Leve (TNCL en DSM-5) (anteriormente Deterioro Cognoscitivo Leve) ha sido reconocido como una entidad patológica contraria al envejecimiento cognoscitivo normal que ha pasado por diversas clasificaciones diagnósticas a lo largo de los años (Smith & Rush, 2006).

Olvido senil benigno y olvido senil maligno (Kral,1948)

Olvidos de la vejez-tardía (Blackford y LaRue, 1989)

Deterioro cognoscitivo leve (Petersen, 1994).

Trastorno amnésico en DSM-IV-TR (APA, 2002)

Trastorno neurocognoscitivo leve en el DSM-5 (APA, 2014)

Definición del TNCL

Declive cognoscitivo moderado comparado con el nivel previo del rendimiento en uno o más dominios cognoscitivos

El déficit presenta las siguientes características:

• Referido por la persona, un familiar cercano o el clínico.

• Le permite una vida independiente en sus actividades diarias aunque con un mayor esfuerzo.

• Las alteraciones deben ser documentadas mediante la historia clínica y una evaluación neuropsicológica.

• El déficit no se explica mejor por otro trastorno mental (p.ej. depresión).

(Hugo & Ganguli, 2014)

Prevalencia en México

Etiología

Enfermedad de Alzheimer Degeneración del lóbulo frontotemporal Enfermedad por cuerpos de Lewy Enfermedad vascular Traumatismo cerebral Consumo de sustancias o medicamentos Infección por VIH Enfermedad por pirones Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Otra afección médica, etiologías múltiples No especificada

(APA, 2014)

Curso

En un estudio longitudinal de 220 pacientes con diagnóstico de DCL se reporta que:

Cada año 12% desarrollaba demencia

En un seguimiento a 6 años…

El 80% desarrolló demencia

(Petersen et al. 2004)

Criterios diagnósticos del DSM-5

Declive cognoscitivo moderado comparado con el rendimiento previo en uno o más de los dominios cognoscitivos basados en:

A.(1) Preocupación del individuo, de un informante o del clínico, porque ha habido un declive significativo.

(2) Deterioro moderado del rendimiento cognoscitivo documentado por un test neuropsicológico estandarizado o por otra evaluación clínica cuantitativa.

Los déficits cognoscitivos no interfieren en las ABVD y puede realizar las AIVD pero con mayor esfuerzo.B.Los déficits no ocurren únicamente en el contexto de un delirium.C.No se explican mejor por otro trastorno mental (p.ej. depresión mayor, esquizofrenia).D.

(APA, 2014)

Subtipos de deterioro cognoscitivo

Atención enfocada, sostenida, selectiva, alternante y dividida

(Petersen & Morris, 2005)

Dominios cognoscitivos afectados

Atencióncompleja

Memoria yaprendizajeFuncionesejecutivas

Lenguaje

Cogniciónsocial

Habilidadperceptual

Atención enfocada, sostenida, selectiva, alternante y divididaMLP, MCP, explícita, implícita,

episódica, semánticaPlaneación, autocontrol, control de impulsos, motivación y conductas dirigidas a una meta

Expresión y comprensión lingüística

Razonar y responder a situaciones sociales y procesamiento emocional

Percepción visual, de viso-construcción, apraxias y agnosias

Herramientas diagnósticas

• Anamnesis profunda.

• Evaluaciones neuropsicológicas.

• Los tests de cribado pueden resultar poco sensibles sobre todo en personas con cambios discretos en un único dominio o en sujetos con capacidad premórbidas elevadas.

• Para distinguir los subtipos etiológicos deben utilizarse estudios de neuroimagen:

• Resonancia magnética.

• Tomografía por emisión de positrones.

(APA, 2013)

Factores protectores y de riesgo

(Hugo y Ganguli, 2014)

Protectores Riesgo• Alto nivel educativo • Bilingüismo • Actividades vocacionales

de alto entrenamiento • Consumo de alcohol

moderado • Dieta mediterránea • Actividad física • Participar actividades

sociales

• Nivel educativo bajo • Genéticos • Enfermedades

cardiovasculares • Hipertensión • Depresión y trastornos

de ansiedad • Exceso de consumo

de alcohol y tabaco • Lesiones cerebrales

• Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos IV • Escala Wechsler de Memoria. • Test de denominación de Boston. • Fluidez verbal. • Figura compleja de Rey • Wisconsin Card test • Trail Making Test • Escala de depresión geriátrica • Escala de ansiedad y depresión de Beck

• Programa Integrado de Evaluación Neuropsicológica • Escalas de actividades de la vida diaria

Evaluación del deterioro cognoscitivo

Algunas de las pruebas neuropsicológicas que se recomiendan para la evaluación del deterioro cognoscitivo leve son:

(Schoenberg & Duff, 2011)

Recomendaciones

Una vez establecido el diagnóstico existen algunas recomendaciones generales para estos pacientes:

• Explicación clara del diagnóstico y sus implicaciones.

• Reevaluación a 1 año (dependiendo de la severidad).

• Consulta neurológica para tratamiento farmacológica.

• Régimen de ejercicio físico y dieta adecuada.

• Entrenamiento cognoscitivo.

(Rog & Fink, 2013)

Presentación de caso

Paciente masculino de 74 años de edad con 6 de escolaridad evaluado en la Clínica de Atención Integral del INAPAM

PA. En 2013 inician los problemas de memoria, no se reporta que hayan progresado. El paciente ha comenzado a utilizar una placa de identificación por si llega a desorientarse. APNP. No fuma ni consume alcohol en exceso, realiza natación dos veces por semana. APP. Factores de riesgo: Dx de hipertensión desde 2008, problemas de memoria desde 2013.

Presentación de caso

La esposa refiere que el paciente presenta olvidos cotidianos (p.e. persevera con comentarios y preguntas). También reporta que el paciente está desorientado en tiempo.

Motivo de consulta

Agosto de 2013

Tomografía Axial Computarizada de cráneo

Conclusiones. Imágenes topográficas en relación a probable neurocisticercosis calcificada a nivel de lóbulo parietal derecho y atrofia cortical leve.

Evaluación neuropsicológica aplicada

Hallazgos neuropsicológicos

*Año: falla en rango de 2 años, mes: correcto, día: falla por más de 5 días, dice la hora aprox.

Hallazgos neuropsicológicos

Hallazgos neuropsicológicos

Imágenes estímulo PIEN Reproducción en 10 seg.

Hallazgos neuropsicológicos

Estímulos del SKT No reconoce ningún estimulo tras una distracción

Hallazgos neuropsicológicos

TDR Orden TDR Copia Pentágonos CASI

Hallazgos neuropsicológicos

Diseño: Correcto Tiempo: Normal

Diseño: Correcto Tiempo: Normal

1)

2)

Diseño: Incorrecto3 y 4)

Persevera con un modelo incorrecto, trabaja

impulsivamente.

5)Diseño: Incorrecto No se beneficia de las ayudas que se le ofrecen

Hallazgos neuropsicológicos

Actividades de la vida diaria.

• Básicas. Normal. Es independiente para bañarse, vestirse, comer, usar el sanitario y trasladarse en casa.

• Instrumentales. Dependencia moderada. Depende de ayuda para realizar algunas de sus actividades instrumentales de la vida diaria como preparar alimentos, lavar la ropa, ir de compras y hacerse cargo de sus medicamentos. Él puede usar el transporte público para trasladarse.

Sobre las actividades instrumentales es importante hacer notar que no se puede establecer un déficit comparado con su nivel premórbido.

Conclusión diagnóstica

Trastornos neurocognoscitivo leve debido a otra afección médica (DSM-5) que afecta el dominio de memoria

Se presenta un declive cognoscitivo moderado comparado con el rendimiento en el dominio de la memoria (almacenamiento):

A.(1) La queja se presenta en el motivo de consulta por parte de la esposa.(2) El SKT es un test estandarizado y para su nivel de educativo (6 años) y edad (74) tiene una media de 3.08 con una DE de 2.78; puntúa con 8 indicando una alteración leve.

B. C. D.Independiente en sus AVD

No aparecen sólo el delirium Sin depresión

Recomendaciones:

• Evaluación neurológica. Para realizar el diagnóstico etiológico y la necesidad de tratamiento farmacológico.

• Valoración neuropsicológica a un año. Indispensable para monitorear el estado mental del paciente y determinar si el déficit es progresivo.

• Mantener el nivel de actividad. Es indispensable que se mantenga el nivel de activación física y continúe realizando sus actividades de la vida diaria de forma independiente.

• Programa de entrenamiento cognoscitivo. Se le sugirió participar en un programa de entrenamiento en la clínica INAPAM.

Pronóstico y recomendaciones

Pronóstico: Favorable si se siguen las recomendaciones establecidas y se continúa con la adecuada medicación para tratar la hipertensión.

¡Muchas gracias por su atención!

¡Un agradecimiento al posgrado de la maestría de psicología de la UNAM, al programa de becas Conacyt, a

la clínica de atención integral del INAPAM y a la Dra. Genoveva Peñaloza Contreras por la invitación!

Lic. Christian Núñez christiannp89@gmail.com c.+52(442)181-9069