Trastornos Depresivos Clase de Medicina

5/25/2018 Trastornos Depresivos Clase de Medicina

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TRASTORNOS DELANIMO

TRASTORNOSDEPRESIVOS

QUINTO AO DE MEDICINA U DE TALCA


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CASO CLINICO

Paciente de 30 aos casada con dos hijostrabaja en una multitienda desde hace mesescon cefalea crnica con exmenes mdicos

normales, cansancio , irritabilidad hace dossemanas insomnio de despertar precoz, bajade peso. Ayer no pudo levantarse siente quelavida no tiene sentido


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Caso Clnico

Paciente varn de 65 aos diabtico ,amputado de una extremidad por gangrena.

No logra controlar sus glicemias

Desde la amputacin decado, se asla,seala no querer vivir.


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DEPRESIN DEFINICION

Disminucin global de las funciones mentalesnormales en cualquiera de las etapas del ciclo

vital

Sntomas: Animo: (trizteza o irritabilidad) Pensamiento: (pensar ineficiente, auto-critica, falta

sentido a la vida)

Actividad: (menos actividad o ineficiente)


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Enfermedad altamente prevalente

EEUU depresin mayor 9,5% (Estudio ECA,1985)

Europa: entre 9 a 16%, Libano 19%, Taiwn:

1,5% *

*Waissman M, Bland MB, Canino G, Faravelli C et al Cross-National Epidemiology ofMajor Depression and Bipolar Disorder. JAMA 1996 276: 293-299


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PREVALENCIAS EN CHILE.

Episodio depresivo prevalencia semanal total en Santiagode 5,5%; (2,7% para hombres y 8,0% para mujeres).

Depresin mayor prevalencia de vida: 9% prevalencia vida(6,4% hombres, 11,3% mujeres)

La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) (7) con datos2009-2010 estableci que, para personas de 15 aos y ms,la prevalencia de sintomatologa depresiva de ltimo ao fue

de 17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres.Araya R, Rojas G, Fritsh R, Acua J, Lewis G. Conmon Mental Disorders in Santiago, Chile: Prevalence and socio-demographic

correlates. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-33.

2-Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSM-III-R/CIDI)(ECPP). Rev Med Chile 2002; 130:527-536

ENS 2011


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r co : s r uc n e preva enc a esintomatologa depresiva de ltimo aos porregin.

Fuente: ENS 2011(7)


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Prevalencia de sntomas de depresin enel ltimo ao por grupos de edad y sexo.

Chile 2009-2010 ENS 2011Edad Hombres Mujeres Total

15-247.6

(4.3-13.1)21.7

(16.4-28.2)14.4

(11.8-18.4)

25-44 11.0(7.4-15.9) 27.9(22.8-33.5) 19.4(16.1-23.1)

45-647.7

(5.1-11.4)30.1

(25.2-35.5)19.2

(16.2-22.8)

+65

4.1

(2.0-8.2)

16.9

(12.0-23.2)

11.2

(8.1-15.1)

Total8.5

(6.7-10.9)25.7

(23.0-28.8)17.2

(15.4-19.2)


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EPIDEMIOLOGIA

Es el doble de frecuente en mujeres que hombres se presentan en la poblacin en edad laboral(25 a 64

aos) Entre 2008 y 2009, el mayor gasto en licencias mdicas se

produjo por causas referidas a trastornos mentales y delcomportamiento ($33.087 millones de pesos en 2008 y$30.999 millones de pesos en 2009) *.

El subsidio que ms impacta en el gasto total es aquelproducto de las enfermedades psiquitricas (20,7%) y destas, un 59,3% es debido a episodios depresivos(8).

SUSESO. Licencias mdicasgasto por subsidio por incapacidad laboral., 2010


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DISCAPACIDAD DEPRESIN ENCHILE Los cuadros depresivos ocupan el segundo lugar entre

las principales causas de discapacidad en poblacingeneral medida a travs de los AVISA

Primer lugar entre las mujeres.

Suicidios ocupan el undcimo lugar entre las causas dediscapacidad en los varones.

Aos de vida perdidos por discapacidad (AVPD) ocupanel tercer lugar general y el primer lugar entre lasmujeres.

MINSAL. Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible. Santiago: MINSAL; 2007.


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Impacto de la depresin en laatencin mdica Las personas que sufren Depresin consultan por primera

vez a mdicos no especialistas, o en el nivel primario deatencin.

No es reconocido fcilmente por el mdico o por el equipo de

salud; y no siempre son tratados en la forma correcta. Sobretodo cuando el paciente tiende a somatizar Es alta la prevalencia de esta enfermedad en pacientes con

enfermedades cardiovasculares, diabetes , hipertension,enfermedad de Parkinson y Cncer (20-30%) *

La asociacin con enfermedad mdica empeora elpronstico de ambas.

La depresin es frecuente comorbida con otras enfermedadespsiquitricas principalmente con cuadros ansiosos.

Mood disorders inmedical ill patients; a mayor pblic health problem . Biol Psychiatry 2003


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Deteccin del diagnostico por depresin si el apaciente tiene o no sntomassomticos


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Prevalence of % current anxiety disordens inpatients with a principal signoses mayordepression


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CHILE DEPRESION

2001 Plan nacional para la pesquisadiagnostico y tratamiento de la depresin

2006 Incorporada como patologa GES

90 % de las depresiones son abordadas en laAPS.

Guias Clinicas Minsal, 2006,2009


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DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION


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DEFINICIN OPERACIONAL CONSIDERANDOMANUALES DE CLASIFICACIN.

CIE -10: Clasificacin internacional de lasenfermedades.

DSMIV TR- Manual diagnstico y estadstico delos trastornos mentales (EE UU)


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Criterios diagnsticos generales para Episodio DepresivoCIE-10

A- Criterios generales para episodio depresivo.

1-El episodio depresivo debe durar al menos dos

semanas

2-No es atribuible a uso de sustanciaspsicoactivas ni a trastorno mental orgnico


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CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DEEPISODIO DEPRESIVO (CIE-10)B - Presencia de, al menos, dos de los siguientes

sntomas:1.Humor depresivo hasta un grado claramente anormal

para el individuo, presente la mayor parte del da y

casi cada da, apenas infludo por las circunstanciasexternas y persistente durante al menos dos semanas.2. Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de

actividades que normalmente eran placenteras.

3. Disminucin de la energa o aumento de lafatigabilidad.


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CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE10C. Presencia de sntomas adicionales de la siguIente lista, para sumar un total

de al menos cuatro sntomas.1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos. de

inferioridad.2. Autorreproches desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva einadecuada.

3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conductasuicida.4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.5. Alteraciones de la psicomotricidad, con agitacin o inhibicin.6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.7. Cambios del apetito (disminucin o aumento), con la correspondientemodificacin del peso

D- puede haber sindrome somtico


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Sindrome somtico

Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas somticostienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se lesdenomina melanclicos o endgenomorfos.

1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividadesque normalmente eran placenteras.

2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos quehabitualmente provocan una respuesta.

3. Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.

6. Prdida marcada del apetito7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes.8. Notable disminucin del inters sexual.

Tabla N 4 Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo CIE 10


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A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.B. No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del

episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del individuo.C. Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de

sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.Sndrome SomticoComnmente se considera que algunos sntomas depresivos, de aqu denominadossomticos tienen un significado clnico especial (en otras clasificaciones se usan trminoscomo biolgicos, vitales, melanclicos o endogenomorfos).Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia del sndromesomtico. Para poder codificar el sndrome somtico deben estar presentes cuatro de lossiguientes sntomas:(1) Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que

normalmente eran placenteras.(2) Ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente

provocan una respuesta emocional.(3) Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual

(4) Empeoramiento matutino del humor depresivo.(5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida por

terceras personas)(6) Prdida marcada de apetito(7) Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes)(8) Notable disminucin la lbido.

Tabla N 4 Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo, CIE-10


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Clasificacin segn gravedadCIE10 Leve: 2 o 3 sntomas del criterio B .

Moderado. 2 del criterio b y 4 del c a lo menos seissntomas

Severo. Los 3 del B y junto a los del C por lo menos 8ms:

1. Sntomas angustiantes, culpa y baja autoestima,

2. Ideas y conducta suicida,

3. Sntomas sicticos


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A. Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante un perodo de dos semanas y representen un cambio respecto delfuncionamiento previo; al menos uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer.

Nota: no incluye sntomas que se explican claramente por una condicin mdica general, estado de nimo incongruente, delirios oalucinaciones.

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el sujeto (ej. Sentirse triste o vaco) u observado por otros(ej. Apariencia llorosa). Nota: en nios y adolescentes puede ser humor irritable

(2) Marcada disminucin del inters o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los das (sealada por elsujeto o por la observacin de otros)

(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variacin del 5% del peso corporal en un mes), o bien unadisminucin o aumento del apetito casi todos los das.Nota: en nios considere no alcanzar la ganancia de peso esperada

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das (observado por otros, no simplemente la sensacin subjetiva de cansancio o de estarenlentecido).

(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no simplemente

autorreproches o culpa por estar enfermo).(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (sealada por el sujeto o por la observacin de otros).

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o unplan de suicidio especfico.

A. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

A. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.

A. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas, medicamentos), ni a una enfermedadmdica general (ej. Hipotiroidismo)

A. Los sntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la prdida de un ser querido, los sntomas persisten por ms de 2meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional, preocupacin insana con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticoso retraso psicomotor.

Criterios para el Episodio Depresivo Mayor, DSM-IV-TR

Criterios para la Distimia DSM IV TR


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A. Humor depresivo la mayor parte del da, la mayora de los das, indicado por el sujeto o por laobservacin de otros, por al menos 2 aos. Nota: en nios y adolescentes el humor puede serirritable y la duracin puede ser de 1 ao.

B. Mientras est deprimido se presentan 2 (o ms) de los sntomas siguientes(1) Falta de apetito o comer en exceso(2) Insomnio o hipersomnia(3) Baja energa o fatiga(4) Baja autoestima(5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones(6) Sentimientos de desesperanzaA. Durante un perodo de 2 aos (1 para nios y adolescentes) del malestar, la persona nunca ha

estado ms de 2 meses sin los sntomas de los criterios A y B

B. No se ha presentado un episodio depresivo mayor (ver anterior) en los 2 aos de molestias (1para nios y adolescentes). Es decir, las molestias no se explican mejor por un trastornodepresivo crnico o un episodio depresivo mayor en remisin parcial.

Nota: puede haber habido un episodio depresivo mayor siempre que haya tenido una remisin total(ausencia de signos y sntomas significativos por ms de 2 meses), antes de desarrollar el trastornodistmico. Adems, luego de los 2 aos iniciales del trastorno distmico (1 para nios y adolescentes)pude haber superposicin con episodios de trastorno depresivo mayor, en cuyo caso ambosdiagnsticos pueden ser dados cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

A. Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco y nunca se han cumplido loscriterios para un trastorno ciclotmico.

B. Las molestias no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastornos psictico crnico,como esquizofrenia o un trastorno delirante.

C. Los sntomas no se deben a un efecto psicolgico directo de sustancias (ej. Abuso de drogas,medicamentos), ni a una enfermedad mdica general (ej. Hipotiroidismo)

D. Los sntomas causan malestar o discapacidad significativos en los mbitos sociales,

ocupacionales u otras reas importantes del funcionamiento.

Criterios para la Distimia, DSM-IV-TR

Criterios para la Distimia, CIE-10


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A. Presencia de al menos dos aos de humor depresivo constante o constantementerecurrente. Los perodos intermedios de estado de nimo normal raramente duranms que pocas semanas y no hay episodios de hipomana.

B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresin en este perodo

de dos aos debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir loscriterios de episodio depresivo recurrente leve.C. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes sntomas durante, al menos, alguno

de los perodos de depresin:(1) Disminucin de la energa o la actividad(2) Insomnio(3) Prdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inferioridad(4) Dificultad para concentrarse

(5) Llanto fcil(6) Prdida de inters o satisfaccin por el sexo u otras actividades placenteras(7) Sentimientos de desesperacin o desesperanza(8) Percepcin de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de la vida

diaria(9) Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado(10)Aislamiento social

(11) Disminucin de la locuacidad

Criterios para la Distimia, CIE 10


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CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE10 incluyen en el GESEpisodio Depresivo (F32)leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin sntomas psicticos

(F32.2), grave con sntomas psicticos (F32.3),Otros episodios depresivos (F32.8),Episodio depresivo sin especificacin (32.9)Trastornos depresivos recurrentes (F33)episodio actual leve

(F33.0), moderado (F33.1), grave sin sntomas psicticos(F33.2), grave con sntomas psicticos (F33.3), actualmenteen remisin (F33.4),

Otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8), trastornos

depresivos recurrentes sin especificacin (F33.9).Trastornos afectivos recurrentes (F34) se incluye el diagnstico

y tratamiento de la Distimia (F34.2).


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INICIO Y EVOLUCINDEPRESIN Comienzo entre los 20 y los 30 aos, edad de inicio se ha

ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodiodepresivo mayor es variable.

Desarrollo das o semanas inicio con sntomas ansiosos ocon sntomas distimicos

Un episodio no tratado, tpicamente dura 4 meses La mayora remisin completa de sntomas y la

funcionalidad regresa al nivel pre mrbido 20 a 30%, algunos sntomas depresivos no cumplen criterios

para un episodio depresivo mayor, pero pueden mantenerse

por meses o aos y pueden asociarse a discapacidad omalestar. (5-10%) los criterios para el episodio depresivo mayor se

siguen cumpliendo por un perodo mayor a 2 aos.


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ENFERMEDAD RECURRENTE

Las personas que han tenido 2 episodios,tienen un 70% de tener un tercero y losindividuos con 3 episodios, tienen un 90% de

posibilidades de tener un cuarto.

Cerca de un 5 a un 10% de personas con un

episodio depresivo mayor nico desarrollan unepisodio maniaco posterior.


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ENFERMEDAD CRONICA

Un ao luego del diagnstico del episodiodepresivo mayor, aproximadamente el 40% de laspersonas continan teniendo sntomassuficientemente severos como para cumplir

criterios para episodio depresivo mayor, cerca del20% contina con sintomatologa menos severaque no cumple criterios y un 40% no continacon algn trastorno del nimo.

La severidad del episodio inicial, parece predecirla persistencia del episodio


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DISTIMIA

Duracin del curso (2 aos versus 2 semanas) y en la menor severidad de lossntomas (3 o ms sntomas presentes la mayora del tiempo, versus 5 oms sntomas casi todos los das).

Existen dificultades entre depresin crnica o depresin en remisin parcial.En estos casos, la severidad e los sntomas indican el diagnstico dedepresin o distimia(30).

Comienzo en la infancia, adolescencia o perodo de adultez temprana, ascomo un curso crnico.

Distimia precede el trastorno depresivo mayor (depresin doble), es menorprobable que exista une recuperacin completa interepisodios depresivosmayores(30).

Las posibilidades de una remisin sintomtica espontanea de la distimia sonbajas (cerca de un 10%). La evidencia sugiere que los resultados mejoransignificativamente con el tratamiento activo.


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FACTORES DE RIESGO

Herencia

40% de los depresivos unipolares tienenfamiliares con depresion

No muy concluyente los estudio geneticosCaspi homocigotos de alelo corto de

serotonina mas riesgo de depresin si se

identifican tres eventos traumaticos


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Factores de riesgo

Genero mas frecuente en mujeres quehombres factores biolgicos (eje Hipotlamohipfisis) y factores socioculturales

Nivel socioeconmico bajo asociado a bajaescolaridadAcontecimientos traumticos dela infancia Entorno social y familiar importa en el

desencadenamiento dela depresin as comoen la evolucin ( en chile 50% Vif en mujerescon depresin)


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Acontecimientos vitales estresantes en losseis meses previo ( factor coadyudante envulnerabilidad previa)

Enfermedades medicas patologia coronaria,Ca , diabetes.

Antecedente de episodios previo de depresion

(fenmeno de Kindling)

F t d i


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Factores de riesgoModelos psicosocial

Vulnerabilidadgentica

Antecedentestraumticas delainfacia

Stress psisosocial

Disfuncion familiar

Vulnerabilidad

neurobiologica

StresspsicosocialDisfuncion

familar

Genero

femenino

Nivelsocioeconomicos

bajoescolarid

aad

Episodios

depresio


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Factor de riesgo Gnero Asociado con Tipo de estudio Autores Ao

Ambos Tra storno depresi vo An li sis p rospecti vo longitudinal Eaton, Muntaner, Bovas so y Smith 2001

Ambos Sntomas depres ivos Cohorte Niedhammer, Goldberg, Leclerc, Bugel, David 1998

Ambos Depres in y ans iedad Cohorte Stansfeld y cols 2008

Carga y recompensa Ambos Sntomas depres ivos Revis in si s temtica Bonde 2008

Fal ta de recompensa Ambos Trastorno depresivo Revis in si s temtica Bonde 2009

Ambiente labora l Ambos Trastorno depresivo Revis in si s temtica Mausner-Dorsch y Eaton 2000

Hombres Trastornos mentales comunes Revis in si s temtica Stansfeld y Candy 2007

Ambos Trastorno depresivo Revis in si s temtica Siegri s t 2008

Hombre s De pre si n y a ns ie da d An li si s s ecu nd ari o Wa ng, Le sa ge , Schmi tz y Dra pe au 2008

Hombre s Tra sto rn o d epre si vo An li si s s ecu nd ari o Wa ng, Le sa ge , Schmi tz y Dra pe au 2008

Muje re s De pre si n y a ns ie da d An li si s s ecu nd ari o Wa ng, Le sa ge , Schmi tz y Dra pe au 2008

Hombres Trastornos mentales comunes Revis in si s temtica Stansfeld y Candy 2007



Tensin labora l Hombres Trastornos mentales comunes Revis in si s temtica Stansfeld S, Candy B. 2007

Hombres Trastornos mentales comunes Revis in si s temtica Stansfeld S, Candy B. 2007


Hombres Trastornos mentales comunes Revis in si s temtica Stansfeld S, Candy B. 2008


Hombre s Tra sto rn o d epre si vo An li si s s ecu nd ari o Wa ng, Le sa ge , Schmi tz y Dra pe au 2008

Estrs labora l Ambos Depres in y ans iedad Cohorte Stansfeld y cols 2008

De se qu il ib ri o tra ba jo-fa mi li a Amb os Cu al qu ie r tra sto rn o An li si s s ecu nd ari o Wa ng, Le sa ge , Schmi tz y Dra pe au 2008

Demanda-control

Inseguridad-inestabilidad

Apoyo social

Libertad de decisin

Demanda ps icolgica

Importancia de factores estresantes en desarrollo de la depresin


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CONFIRMACION DIAGNOSTICA

Entrevista clnica y examen mental.Escalas para diagnstico autoadministradas escala

de Beck, y en la APS existe de PHQ 9Descartar otras patologas.

Trastorno del estado de nimo debido a enfermedadmdicaTrastorno adaptativo con estado de nimo

depresivo.Trastorno del estado de nimo inducido por

sustancias.Trastorno del nimo secundario a otras

enfermedades psiquitricas

Diagnstico diferencial del trastorno


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Diagnstico diferencial del trastornodepresivo mayor

PATOLOGIAS MEDICAS

Endocrinas: anemia, enfermedad de Addison, Hipotiroidismo.Neurolgicas: sndrome postcontusional, epilepsia.

Metablicas: diabetes, dficit vitamina B12.

Autoinmunes: lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de inmuno deficienciaadquirida (SIDA)

FARMACOSGlucocorticoides sistmicos

Anti convulsionantes

Neurolpticos

Estimulantes

Anticonceptivos orales.

Antihipertensivosesteroides, interfern, alfa-metildopa, isotretinona, vareniclina y la terapia hormonal

DROGASAlcohol,Cocana, Pasta base de cocana,Anfetamina,Marihuana


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Descartar Trastorno bipolar

Entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastornodepresivo tienen trastorno bipolar

Indagar sobre historia de mana, hipomana,antecedentes familiares de trastorno bipolar y evaluarla necesidad de utilizar el MDQ (Mood DisorderQuestionnaire) como instrumento de tamizaje detrastorno bipolar

El uso de antidepresivos en trastorno bipolar conepisodio actual depresivo puede tener efectosadversos en el pronstico a largo plazo, causandomayores fluctuaciones en el nimo, mayor nmero deepisodios depresivos e incluso presentar resistencia atratamiento

El t dif i T t D i M d T t


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Elementos para diferenciar Trastorno Depresivo Mayor de TrastornoBipolar con episodio actual depresivo.

CategoraPresencia de hipomana. BPDepresin atpica. BP MPTemperamento afectivo pre-mrbido (hipertimia o ciclotimia). BPLabilidad emocional.

BPAumento de actividad o energa durante estados depresivos. BPHistoria familiar de trastorno bipolar o respuesta a litio. BPConflictos maritales, cambios frecuentes en la lnea de trabajo o

traslados frecuentes. BP MB

Alta frecuencia de episodios depresivos. BP MPAlteraciones del nimo de aparicin antes de los 25 aos. BP MPFalla en tratamiento con >2 antidepresivos. BP MP

COMORBILIDADES


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COMORBILIDADESFRECUENTES

Trastorno mixto de ansiedad y depresin(F41.2) y los Trastornos de adaptacin(F43.2).

50% comorbilidad trastornos de ansiedad Sustanciad psicoactivas

Bulimia

Abuso de alcohol (8-10%)


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Prevalence of % current anxiety disordens inpatients with a principal signoses mayordepression


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DISTRIBUCIN EVENTO TRAUMATICO 130mujeres con depresin 2006

EVENTO TRAUMTICO INFANTIL N %

1. Separacin traumtica del padre, madre o persona que lo cuidaba por ms de un mes 66 50,8%

2. Miembro de la familia que abusara de sustancias (alcohol o drogas) 88 67,7%

3. Experiencia de haber sufrido castigo fsico importante (por ejemplo haber sido golpeado con un objeto) 80 61,5%

4. Haber quedado con un dao fsico luego de un castigo fsico 53 40,8%

5. Haber presenciado violencia fsica entre los padres o personas que lo cuidaban 72 55,4%

6. Haber tenido contacto sexual forzado con un nio mayor o un adulto no familiar 25 19,2%

7. Contacto sexual forzado con un pariente 42 32,3%

PREVALENCIAS DE TRAUMA INFANTIL EN


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PREVALENCIAS DE TRAUMA INFANTIL ENCONSULTATES POR DEPRESIN REGIONMAULE

MUESTRAAO

LUGAR N % TRAUMAINFANTIL

% ABUSOSEXUAL

Ao 2006HOSPITALCURCO(Vitriol ,2006 )

130 mujeresingreso

87,5% 42%

Ao 2007CES CURICO(Cancino)

Mujeres 442 y68 hombre entto

53% 38,8%

Ao 2012HOSPITALTALCA(SalgadoPottof)

485 Pacientesen tto(hombres ymujeres)

60,4% 35,2%

ASOCIADO A MAYOR


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ASOCIADO A MAYORSEVERIDAD (Vitriol,2006)Test con trauma DS Sin traum ds t p

Sintomas dedepresinHamilton 1

34,67 6,243 24,02 9,5 7,59 0,001

OQ 1 total 115,04 20,074 84,84 31,61 6,58 0,001

OQ 1 Sntomas 73,08 12,218 56,57 20,95 5,633 0,001

OQ 1 Rel.Interpersonales

24,08 6,596 15,86 8,63 6,005 0,001

OQ 1 Rol Social 18,02 6,062 12,09 6,61 5,096 0,001

TOP 8 sntomas deTEPT

18 8,17 8,18 8,88 6,264 0,001


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INCIDENCIAS DE TEA & TEPT en mujeres con depresion severa post terremoto

ao 2010

TEA: 58,7%TEPT: 53,3%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

75 mujeres con depresin severa


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TEPT- DEPRESION Vitriol 2006

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7

NO TEPT

TEPT

49,2 Tept en 130 mujeres que ingresan por depresionsevera

Prevalencia TEPT segn numero antecedentes trauma infantil


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Como se trata la depresion ?

Sustratos Neuroanatmicos


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Hipocampo

Amgdala

Cortezacingulada

Sustratos NeuroanatmicosPotenciales de Trastorno del nimo y ansiedad


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Vas nerviosas en la respuesta al estrs


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HIPOTESIS MONOAMINERGICO

Neurotrasmisores involucrado.

Serotonina

Triptofano 5 hidrxitriptofano 5HT

Noradrenalina

Tisosina Ldopa dopamina NA


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Monoamine Receptor Hypothesis of Depression


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Monoamine Receptor Hypothesis of Depression

Normal

functioningDecrease

in NT

Receptors up-

regulate due to

lack of NT

5--60

5-616-62

Stahl S M, Essential

Psycho pharmacolog y (2000)


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TRATAMIENTO GENERALIDES

Tratamiento efectivo son los tratamientosmulticomponentes (

psicoeducacion, intervenciones psicosociolaesy medicamentos )en forma escalonada.


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Fase de tratamiento

Fases del tratamiento de la


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Fases del tratamiento de ladepresin

FASE AGUDA(192) (6-12 semanas)

Objetivo: lograr la remisin completa de sntomas.

Acciones: intervenciones teraputicas,psicosociales, psicoteraputicas, farmacolgicasu otras. La eleccin depender, entre otrosfactores, de la severidad, curso de la patologa,complicaciones o comorbilidades presentes.


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FASE DE CONTINUACIN(6 meses) Objetivo: mantener los logros teraputicos obtenidos en la

fase aguda, evitando recidivas. Tareas: generar intervenciones estimular la adherencia al

tratamiento, estimular la recuperacin de la funcionalidad y elretorno a los niveles premrbidos.

Acciones: intervenciones teraputicas, psicosociales,psicoteraputicas, farmacolgicas u otras. Se debe

considerar el historial previo con el fin de elegir la mejor o lasmejores estrategias, as como la duracin de esta fase.


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TERMINOLOGIA TRATAMIENTO

Respuesta. Disminucin 50% de lasintomatologa depresiva.

Remisin: desaparecen los sntomas

Recuperacin: el episodio esta por concluidoRecada :aumento de sintomatologia en un

episodio tratado

Recurrencia: Nuevo episodio tras larecuperacin


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El objetivo del tratamiento es la remision desntomas depresivos

Se entiende por remisin la completa resolucin

de los sntomas depresivos y el reintegro a susactividades laborales, familiares y sociales con unnivel de funcionamiento equivalente al queexhiba antes de enfermar. La remisin se ha

objetivado en los estudios clnicos con lapresencia de un puntaje menor o igual a 7-8 en laescala de Hamilton


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La respuesta a tratamiento en que en esta ltimaslo se verifica una disminucin de un 50% de lasintomatologa, tambin objetivada mediante laescala de Hamilton. La respuesta a tratamiento se

consigue en un 50% de los pacientes tratados poresta enfermedad La sola respuesta implica que los pacientes

queden con sntomas residuales, lo que se asocia

a mayor morbilidad, mortalidad, peor adaptacinpsicosocial y a un alto riesgo de presentarrecadas y recurrencias

INTERVECIONES


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INTERVECIONESPSICOSOCIALES

GRUPOS DE PSICOEDUCACION YAUTOAYUDA

MUSICOTERAPIA

EJERCICIO FISICO

PSICOTERAPIAS


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PSICOTERAPIAS

TERAPIA INTERPERSONAL (TIP) TERAPIA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)

TERAPIA PSICODINMICA TERAPIA DE PAREJA

MINDFULNESS BASADA EN LA TERAPIA

COGNITIVA

FARMACOTERAPIA


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FARMACOTERAPIA

Antidepresivos triciclicosImiprminaAmitriptilina

Antidepresivos serotoninergicosFluoxetinaSertralinaParoxetina Antidepresivos duales

VenlafaxinaDuloxetinaMiratazapina

A tid i t i i li


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Antidepresivos triciclicos

La mayora de los agentes tricclicos inhiben la recaptacin de norepinefrina, serotonina y, enmenor medida, dopamina, mecanismos que se han postulado como responsables de su accinteraputica. Adems bloquean receptores colinrgicos muscarnicos, receptores histamnicos H1y receptores alfa 1 adrenrgicos. Estos mecanismos se han asociados a los distintos efectoscolaterales de los tricclicos(192).

Existe evidencia que sugiere una diferencia estadsticamente significativa en favor de otros tiposde frmacos antidepresivos en reducir la posibilidad de abandono del tratamiento debido a

efectos secundarios (N= 8888; RR 0.71; IC 95%, 0.65 - 0.78)(193).

Tal como seala Heerlein(192), en los ltimos aos se ha tendido a minimizar el uso de losantidepresivos tricclicos en el tratamiento de la depresin, debido a que otros frmacospresentan un menor espectro de efectos colaterales.

Los ATC son:

Amitriptilina

Clomipramina

Imipramina

Nortriptilina

Inhibidores recaptura de


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Inhibidores recaptura deserotonina

Los ISRS inhiben a la bomba de recaptacinpresinptica de serotonina, lo cual aumentainicialmente la disponibilidad de serotonina en

el espacio sinptico, produciendo unaregulacin de los receptores, incrementandofinalmente la transmisin netaserotoninrgica(192)

RESUMEN DE ANTIDEPESIVOS


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RESUMEN DE ANTIDEPESIVOS

SEROTONINERGICOS


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SEROTONINERGICOSFarmaco Dosis Vida media Efectos adv

Citalopram 20-40 mg 33 hrs.

Nauseas, vmitos, dispepsia,dolor estomacal, diarrea,erupciones, sudoracin,

agitacin, ansiedad, jaqueca,insomnio, temblores,

disfunciones sexuales,hiponatremia y trastornos

hemorrgicos cutneos

Evitar IMAOS, hierba de SanJuan. Precaucin con el

alcohol. Medicinas anti-inflamatorias no-esteroidales,

triptofano y warfarina.Sndrome de QT largocongnito, pacientes

geritricos, con disfuncinheptica, metabolizadoreslentos de Citocromo P450

2C19, o entratamiento concomitante con

Cimetidina.

Fluoxetina 20 mg 4-6 das

Similares al Citalopram pero laagitacin y el insomnio

pueden ser ms comunes

Inhibe CYP3A4 y CYP2D6.Aumenta los niveles

plasmticos de antipsicticos,benzos, carbamazepina,

ciclosporina, fentonia y ATC

Paroxetina 20-50 mg 24 hrs.Similares al Citalopram perolos efectos antimuscarnicos

pueden ser ms comunes

Potente inhibidor de CYP2D6.Eleva los niveles plasmticos

de algunos ATC yantipsicticos.

Contraindicado IMAOPrecaucin con: alcohol, litio,

anti-inflamatorias no-esteroidales, hierba de SanJuan, triptofano y warfarina.Suspender en presencia de

Tinnitus

SEROTONINERGICOS


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SEROTONINERGICOS

Sertralina 50-200 mg 26 hrs. Similares al Citalopram

Inhibidor de CYP2D6 (msprobable que ocurra en dosis

mayores o iguales a 100mg/da. Eleva los niveles

plasmticos de algunos ATCy antipsicticos.

Contraindicado IMAOPrecaucin con: alcohol, litio,

anti-inflamatorias no-esteroidales, hierba de SanJuan, triptofano y warfarina

Diagnsticos y tratamiento de la


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Diagnsticos y tratamiento de ladepresin APS

Depresin APS

leve moderadosevero

Con riesgosuicida

Sntomas

sicticosRefractario atratamiento

Derivar aespeciali

staTratar en la APS

Descartarenfermedadesy Bipolaridad

DEPRESION LEVE


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DEPRESION LEVE

En depresiones leves, el tratamiento ms efectivo es laatencin clnica de apoyo, complementada conpsicoeducacin y con herramientas de resolucin deproblemas o por consejera de apoyo.

La evidencia respecto de la efectividad de las intervencionespsicosociales que puede realizar el mdico general, pareceser elevada, aunque an el nmero de estudios controladoses baja.

Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Van Schayck CP. Psychosocial

interventions by general practitioners. Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003494Fritsch R, Araya R, Sols J, Montt E, Pilowsky D, Rojas G. Un ensayo clnico

aleatorizado de farmacoterapia con monitorizacin telefnica para mejorar eltratamiento de la depresin en la atencin primaria en Santiago, Chile. Revistamdica de Chile. mayo de 2007;135(5):587-95.

DEPRESION MODERADA


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DEPRESION MODERADA

De acuerdo al modelo de atencin por niveles escalonados, el

tratamiento de personas con trastornos depresivos de intensidadmoderada, incluye las intervenciones descritas para el episodiodepresivo leve y agrega el uso de medicamentos

antidepresivos(26). Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de los

diferentes frmacos antidepresivos, se utilizan de preferencia, losInhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) porsu mejor perfil de efectos colaterales

Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J. SSRIs versus other antidepressants for depressive disorder.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001851.

140.

DEPRESION GRAVE


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DEPRESION GRAVE

El tratamiento de las personas con episodiosdepresivos de intensidad grave, incluyeintervenciones descritas para la depresin leve,

antidepresivos para el tratamiento de la depresinmoderada y psicoterapia. No se han encontradodiferencias significativas al aadir triciclicos altratamiento con antidepresivos, excepto enpersonas con depresiones de mayor grado de

severidadReesal RT, Lam RW. Clinical guidelines for the treatment of depressivedisorders. II. Principles of management. Can J Psychiatry. junio de2001;46 Suppl 1:21S-28S.

DEPRESIN RESISTENTE(192)


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( )

Entiende como depresin resistente aquella que no responde altratamiento adecuado en las dosis ptimas durante el tiempoadecuado(192).

Nierenberg, define la Depresin Resistente como la que presentauna nula o pobre respuesta a uno o varios intentos teraputicos en

dosis, mtodos y tiempos adecuados.

Cuando esto ocurre, el mecanismo de accin consiste en lareevaluacin diagnstica, especialmente respecto de otrostrastornos que puedan ser de atencin clnica, as como tambin dela presencia de trastornos de personalidad o retraso mental yfactores psicosociales que puedan dar luces respecto de la falta derespuesta.

DEPRESION Y DIABETES


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DEPRESION Y DIABETES

Todo paciente con diagnstico de depresin debe serevaluado por diabetes. Utilizar ISRS como primera lnea de tratamiento

farmacolgico. La mayor cantidad de datos respalta lafluoxetina

Los ISRS tienen probabilidades de ser seguros, pero pocosdatos sustentan esto. Evite los tricclicos y los IMAOS, si es posible, dados sus

efectos en el peso y la mantencin de la homeostasis deglucosa.

Monitoree cuidadosamente la glucosa sanguinea cuando eltratamiento con frmacos antidepreivos se haya inciado,cuando se cambie la dosis o luego de la discontinuacin.

DEPRESION INFARTO


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DEPRESION INFARTO

InfartoLos ms estudiados, efectivos y seguros frmacos para el

tratamiento de la depresin en pacientes que han sufrido un infartoson: Fluoxetina(240)(241), citalopram(242), y nortriptilina(243)(244)son probablemente el ms estudiad

Los ISRS y la nortriptilina son ampliamente recomendados para

tratar una depresin posterior a sufrir un accidente cerebrovascular. Pese a los temores, los ISRS no parecen aumentar el riesgo de

accidente cerebrovascular. Los antidepresivos son claramente eficaces en el tratamiento de la

depresin posterior a un accidente cerebrovascular

Los estudios encontrados respecto de cncer, VIH u otraspatologas no contaban con evidencia adecuada para ser incluidosen esta GPC.

Seminario


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Seminario

Depresin y embarazo

Depresin anciano

Depresin adolescente

Trastornos Depresivos Clase de Medicina

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