Tratamiento de las dislipemias Treatment of Dyslipidemias · entre ellas y calcular otros índices...

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Tratamiento de las dislipemias

Treatment of Dyslipidemias

Dr. Santiago Rivera

Médico Especialista en Nutrición y Clínica Médica. Médico de Planta del Hospital de Clínicas José de San Martín.

ResumenLas dislipidemias o dislipemias son las alteraciones en los niveles de colesterol y triglicéridos de la sangre, quepueden ser de causa genética o primaria o secundaria a otras patologías, hábitos o uso de determinados fárma-cos, y constituyen un riesgo para la salud. El aumento del colesterol es considerado uno de los principales factores de riesgo para desarrollar enfermeda-des cardiovasculares, principalmente enfermedad arterial coronaria. Numerosos estudios poblacionales como elEstudio Framingham1, Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)2 y Lipid Research Clinics (LRC)3 demostraronuna relación directa entre los niveles de colesterol total o colesterol LDL y la incidencia de enfermedad arterialcoronaria en hombres y en mujeres.El vínculo entre las dislipemias y las enfermedades cardiovasculares está dado porque las alteraciones del coles-terol y de los triglicéridos contribuyen a generar la aterosclerosis, siendo ésta la base fisiopatológica de dichasenfermedades. Dado que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad a nivelmundial, cabe destacar la importancia que tienen el diagnóstico y el tratamiento de dichas dislipemias.Ante un paciente con niveles alterados del perfil lipídico es necesario primero confirmar esta alteración, luegoevaluar la presencia de una dislipemia secundaria, dado que se deberá tratar la causa que lleva a la aparición dela dislipemia, determinar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, ubicar al paciente en la catego-ría de riesgo y finalmente implementar las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico específico.

Treatment of Dyslipidemias

SUMMARY

Dyslipidemias are disturbances in cholesterol and triglyceridesblood levels that may have a genetic cause or be primaryor secondary to other pathologies, habits or consumptionof certain drugs, and that constitute a health risk.A rise in cholesterol levels is considered one of the mainrisk factors for the development of cardiovascular diseases,especially coronary artery disease. Many population studiessuch as the Framingham study1, the Multiple Risk FactorIntervention Trial (MRFIT)2 and Lipid Research Clinics(LRC)3 study have demonstrated the existence of a directrelationship between the levels of total cholesterol or LDLcholesterol and the incidence of coronary artery diseaseamong men and women. The link between dyslipidemias and cardiovascularpathologies exists because alterations in cholesterol andtriglycerides levels contribute to atherosclerosis, thisbeing the physiopathological basis for these pathologies.Given the fact that cardiovascular diseases are the main

Tratamento das dislipemias

RESUMO

As dislipidemias ou dislipemias são alterações nos níveisde colesterol e triglicérides do sangue, que podem ser deorigem genético ou primária ou secundária para outraspatologias, hábitos ou uso de determinados fármacos, esão um risco para a saúde.O aumento do colesterol é considerado um dos principaisfatores de risco para desenvolver doenças cardiovasculares,principalmente doença arterial coronária. Numerososestudos populacionais como o Estudo Framingham1,Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)2 e o LipidResearch Clinics (LRC)3 demostraram uma relação diretaentre os níveis de colesterol total ou colesterol LDL e aincidência de doença arterial coronária em homens emulheres.O vínculo entre as dislipemias e as doenças cardiovascu-lares ocorre porque as alterações do colesterol e dos tri-glicérides contribuem para gerar a aterosclerose, sendoesta a base fisiopatológica de tais doenças. Dado que as

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ACTUALIZACIÓN EN NUTRICIÓN VOL 12 - Nº 4 - DICIEMBRE 2011 REVISIONES

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cause of morbimortality all around the world, it is importantto highlight the importance these have for the diagnosticand treatment of dyslipidemias. In the presence of a patient with altered lipid profiles, it isnecessary to first confirm this alteration and then determinethe presence of a secondary dyslipidemia; this should bedone as the steps would be to treat the cause of appearanceof that dyslipidemia, to determine the presence of otherfactors for cardiovascular risk, to locate the patient into arisk category, and finally to implement the hygienic-dietarysteps and the specific pharmacological treatment.

doenças cardiovasculares são as principias causa demorbimortalidade a nível mundial, cabe destacar aimportância que tëm o diagnostico e o tratamento destasdislipemias.Ante um paciente com níveis alterados do perfil lipídico énecessário primeiro confirmar esta alteração, depoisavaliar a presença de uma dislipemia secundária, dadoque será necessário tratrar a causa que leva à apariçãoda dislipemia, determinar a presença de outros fatoresde risco cardiovascular, localizar o paciente na categoriade risco e finalmente aplicar as medidas higienico-dieteticase o tratamento farmacológico específico.

Pautas a considerar para el diagnóstico de las dislipidemias4-9

Antes de abocarme al tratamiento de las dislipidemiasdescribiré algunos conceptos a considerar a la hora derealizar el diagnóstico de las mismas.Según el Programa Nacional de Educación sobreColesterol (NCEP) de los Estados Unidos, consideradotambién en nuestro país como una guía práctica parael diagnóstico y tratamiento de las dislipemias, lo idealsería conocer el colesterol total y los triglicéridos detoda persona mayor de 20 años, pero al menos debeestudiarse el perfil lipídico en sujetos con:

• Enfermedades, hábitos o situaciones que puedanafectar los lípidos.• Otros factores de riesgo para enfermedad cardio-vascular.• Familiares de primer grado de consanguinidad quepresentan dislipidemias.•Enfermedad vascular coronaria, cerebral o periféricaconocida.

En los niños mayores de 2 años hasta los 20 años, sedebe investigar los lípidos en los casos que presentenalgunas de las siguientes condiciones:

•Enfermedades con riesgo cardiovascular.•Padres con colesterol total mayor o igual a 240 mg/dL.•Historia familiar de enfermedad vascular prematuraen padres y abuelos.

En los niños menores de 2 años no se investiga habi-tualmente el perfil lipídico.

En la práctica diaria de consultorio se debería pedir elperfil lipídico completo, que incluye: colesterol total,colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos. El perfillipídico completo se debe medir en ayunas de 12 hs(un ayuno apropiado consiste en no ingerir alimentosde ningún tipo, salvo agua). La muestra en ayunas esesencial para el análisis de triglicéridos, dado que sus

niveles aumentan desde la primera hora del estadopostprandial. Un ayuno no adecuado puede llevar aun diagnóstico falso de hipertrigliceridemia. Si lamuestra de sangre no es en ayunas, solo se puedemedir el colesterol total y colesterol HDL. No se debeingerir bebidas alcohólicas durante las 24hs anterioresa la extracción de sangre, dado que el consumo dealcohol produce elevaciones agudas transitorias en laconcentración de triglicéridos. Si los triglicéridos estánelevados, se debe solicitar un lipidograma electroforé-tico (no hay un claro consenso a partir de qué valor detriglicéridos, pero en general sería en valores superio-res a 400 mg/dL). También resulta útil evaluar el aspec-to del suero. La inspección ocular del suero se debepracticar en forma inmediata a la extracción de sangrey nuevamente, después de que el tubo con el suerohaya permanecido 12 a 24 horas en el refrigerador.Tanto el lipidograma electroforético como el aspectodel suero permiten determinar si la elevación de lostriglicéridos se debe al aumento de VLDL, quilomicro-nes o ambos. Se necesitan al menos 2 valores sucesivos alteradosdel perfil lipídico para confirmar el diagnóstico de dis-lipemia.Se debe esperar de 1 a 3 meses para solicitar el perfillipídico luego de una situación de estrés como infartoagudo de miocardio (IAM), cirugía mayor, traumatis-mos severos, quemaduras graves, etc. Esto es debido aque el estrés agudo puede alterar los niveles del perfillipídico, en más o en menos, no reflejando los valoresque habitualmente viene presentando el paciente. Enel caso de IAM, puede resultar útil la determinación sise hace dentro de las 12 horas, hasta 24hs, desde laproducción del IAM.No resulta conveniente el dosaje de colesterol y trigli-céridos durante el embarazo, porque pueden encon-trarse elevados fisiológicamente y no ser fiel su valor,aunque debería solicitarse el nivel de triglicéridoscuando hay antecedentes de hipertrigliceridemia, porel riesgo de una pancreatitis aguda, ante la excesiva

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elevación de la conentración de estos. Es conveniente solicitar dosaje de TSH para descartarhipotiroidismo como causa frecuente de dislipidemiasecundaria.Puede recurrirse a la fórmula de Friedewald: col LDL =col total - (col HDL + Triglicéridos/5), cuando el labora-torio no determina por un método bioquímico elcolesterol LDL. Esta fórmula se basa en que el coleste-rol plasmático total es igual a la suma del colesterolque transportan las lipoproteínas en el estado deayuno. La VLDL transporta principalmente triglicéri-dos y el colesterol VLDL es la quinta parte de los trigli-céridos, cuando las concentraciones de los triglicéri-dos no exceden los 400 mg/dL, por ello se hace trigli-céridos/5. El resultado de esta fórmula resulta más fielcuando más próximo a lo normal son los valores de tri-glicéridos y no se debe aplicar con triglicéridos mayo-res o iguales a 400 mg/dL.Las dislipemias primarias, genéticas o familiares sepueden sospechar ante valores de colesterol y/o trigli-céridos que superan ampliamente los niveles norma-les, la existencia de alteraciones en más de un familiar,la presencia de manifestaciones clínicas específicascomo xantelasmas, xantomas, arco corneano y lipemiaretiniana y la aparición de enfermedad cardiovascularprematura. En la práctica, además de determinar el perfil lipídicocompleto, se puede considerar el dosaje de apolipo-proteínas como la apo B, principal apolipoproteína delas LDL y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos,como las VLDL, y la apo A, principal apolipoproteínade las HDL. Además se pueden establecer relacionesentre ellas y calcular otros índices que orientan sobreel riesgo de aterosclerosis que presenta el paciente.

•Índices aterogénicos:-Col total/col HDL: es el llamado índice de Castelli.Hasta el momento es considerado el más fiel detodos los índices aterogénicos. A mayor valor,mayor riesgo cardiovascular. Se considera elevadoun valor mayor o igual a 4,5.-Col LDL/col HDL: No debe superar los 2,5. A mayorvalor, mayor riesgo cardiovascular.-Determinación de apo B: puede resultar útil enpacientes con un perfil lipídico dentro de límitesnormales pero que presentan importante riesgocardiovascular familiar, antecedentes personales deenfermedad cardiovascular o componentes del sín-drome metabólico y en estos casos, niveles eleva-dos de apo B se tratarían como si estuviera elevadoel colesterol LDL.-Apo A-I/Apo B: a mayor proporción de apo B ymenor concentración de apo A, el paciente seencuentra con mayor riesgo cardiovascular. Esteíndice está propuesto como muy buen predictor de

enfermedad cardiovascular, especialmente enpacientes con valores de colesterol LDL normales.Marca riesgo un índice menor de 1.

• Lp(a): esta lipoproteína es semejante a una LDL aso-ciada a la apolipoproteína (a). La lipoproteína (a) seconsidera actualmente un factor emergente de riesgode enfermedad coronaria. La Lp(a) aparecería comoun importante nexo entre dos clases aparentementedistintas de factores de riesgo para el desarrollo de laenfermedad cardiovascular: la elevación de los lípidosséricos y la reducida actividad fibrinolítica. No obstan-te, aún no hay claridad respecto de cómo controlar susniveles en sangre y si su descenso se acompaña deuna disminución del riesgo cardiovascular. Se conside-ra que niveles en sangre mayores de 30 mg/dL marca-rían riesgo cardiovascular.• Determinación de LDL pequeñas y densas: col LDL /Apo B de LDL = < de 1,3 (Patrón B). Las LDL normaleso nativas corresponden al patrón A. Las LDL pequeñasy densas, con menor proporción de colesterol en com-paración con las nativas, son consideradas más atero-génicas, dado que presentan mayor afinidad por losreceptores scavenger (basureros) de los macrófagosdel espacio subendotelial o células espumosas, y tie-nen mayor tendencia a la oxidación. No hay totalacuerdo en que este índice sea realmente fiel paradeterminar la presencia de las LDL pequeñas y densas,lo más preciso es el método bioquímico de ultracentri-fugación, que no resulta de uso accesible en la prácti-ca cotidiana. Las LDL pequeñas y densas son caracte-rísticas en pacientes con diabetes o con componentesdel síndrome metabólico.• Relación triglicéridos/col-HDL: cuando este índice esmayor o igual a 3,5, puede ser marcador de insulinorre-sistencia, característica del síndrome metabólico.• Colesterol no HDL: Colesterol total – colesterol HDL.Representa el nivel de colesterol presente en las LDL yVLDL. Esta determinación se utiliza como objetivoterapéutico a considerar cuando los triglicéridos plas-máticos se encuentran entre 200 y 499 mg/dL.

Objetivos terapéuticos en el tratamiento del colesterol elevadoEl ATP III4, en el año 2001 y luego en su actualizaciónen el año 200410, sostiene que el objetivo terapéuticoprincipal en el tratamiento de las dislipemias es el des-censo del colesterol LDL, lo que lleva a disminuir laenfermedad arterial coronaria, y establece categoríasde riesgo que determinan los objetivos terapéuticosdel colesterol LDL, detalladas en la tabla 1:



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Enfermedad arterial coronaria (EAC): Incluye IAM, IAM silente o isquemia miocárdica, angi-na de pecho estable e inestable y procedimientoscoronarios como angioplastia o by-pass.

Equivalentes de riesgo de EAC:· Otras formas clínicas de enfermedad ateroesclerótica:

-Enfermedad arterial periférica-Aneurisma de aorta abdominal-Enfermedad arterial carotídea sintomática: TIA (ata-que isquémico transitorio) y ACV (accidente cerebro-vascular) de origen carotídeo; o asintomática conmayor del 50% de estenosis según angiografía oultrasonido.

· Diabetes mellitus· Múltiples factores de riesgo, que según la tabla de pre-dicción de riesgo de Framingham, den un riesgo para unevento coronario agudo a 10 años, mayor del 20%.

Factores de riesgo principales a considerar para modi-ficar los objetivos terapéuticos del colesterol LDL:· Tabaquismo· Hipertensión arterial: (TA mayor o igual a 140/90mmHg o uso de medicación antihipertensiva)· Col-HDL bajo: menor de 40 mg/dL· Historia familiar de EAC prematura (muerte súbita eIAM)

-Familiar de 1° grado hombre: menor de 55 años-Familiar de 1° grado mujer: menor de 65 años

· Edad: -Hombre: mayor o igual a 45 años-Mujer: mayor o igual a 55 años

Un col-HDL mayor o igual a 60 mg/dL se considera unfactor de riesgo negativo, por lo cual se resta un factoren la suma de factores de riesgo.

Determinación del riesgo1)Contar el número de factores de riesgo principales.2)En personas con 2 o más factores de riesgo, determi-nar el riesgo de un evento coronario agudo a 10 años(corto plazo) con el Score de Framingham (tablas 2 y 3).3)En personas con 0 a 1 factor de riesgo, no es necesa-rio usar el score de Framingham. Los factores de riesgo dado por los hábitos de vida,como la obesidad, el sedentarismo, la alimentaciónaterogénica y otros factores de riesgo como: Lp (a),homocisteína, factores protrombóticos, proinflamato-rios, glucosa en ayunas alterada, intolerancia a la glu-cosa, microalbuminuria, etc., no son usados para esta-blecer el objetivo de descenso del colesterol LDL, perodeberían ser considerados para su detección y trata-miento, tendiendo a lograr un descenso del riesgo deenfermedad arterial coronaria.En los pacientes que se encuentran en la categoría demoderado riesgo y moderadamente alto riesgo seaconseja buscar la enfermedad cardiovascular subclí-nica, que de estar presente habría que considerarlosde alto riego. En la práctica se puede determinar laenfermedad cardiovascular subclínica por medio de:· eco doppler de vasos del cuello midiendo el espesorde la arteria carótida primitiva (íntima y media), siendopatológico mayor de 0,1cm.· índice de presión arterial tobillo/brazo consideradopatológico menor de 0,9.· medición del calcio coronario por tomografía compu-tada.En la categoría de alto riesgo, el objetivo opcional decolesterol LDL menor de 70 mg/dL está destinado apacientes de muy alto riesgo, que serían aquellos con:· Diabetes y enfermedad cardiovascular establecida.· Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular


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establecida.· Enfermedad coronaria y factores de riego no contro-lados como la hipertensión arterial y el tabaquismo.· IAM reciente.Una vez establecida la categoría de riesgo, el ATP III

orienta cuando iniciar los cambios terapéuticos delestilo de vida y el tratamiento farmacológico según losvalores de colesterol LDL, teniendo en cuenta que encada caso particular el criterio médico.



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Más recientemente, en el año 2008, la AsociaciónAmericana de Diabetes (ADA) y el Colegio Americanode Cardiología11 publican un consenso en el que esta-blecen objetivos terapéuticos en pacientes con riesgo

cardiometabólico y dislipemia, que se puede conside-rar al momento de tratar un paciente con alteracionesdel perfil lipídico. En la tabla 4 se describen dichosobjetivos:


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Los factores de riesgo cardiovascular mayores son:•Tabaquismo•Hipertensión arterial•Historia familiar de enfermedad arterial coronariaprematura

Como se aprecia en este consenso, se incorpora a laapo B en el objetivo de tratamiento.

Numerosas evidencias12 muestran que el alcanzar lascifras del colesterol LDL dentro de los objetivos deta-llados o próximos a ellos, puede resultar insuficientepara evitar un alto porcentaje de episodios cardiovas-culares en los pacientes con un elevado riesgo cardio-vascular, como es el caso de los pacientes con cardio-patía isquémica previa o con equivalentes de riesgo,como los que padecen diabetes. Es decir que perma-necería un riesgo residual vascular, a pesar del controldel colesterol LDL. Se considera que contribuye decisi-vamente a dicho riesgo residual de origen lipídico, ladislipemia aterogénica, caracterizada por la elevaciónde los triglicéridos, el descenso del colesterol HDL y laformación de LDL pequeñas y densas, acompañadotambién de un incremento del colesterol no HDL y dela apo B. Por lo tanto además del objetivo primario debajar el colesterol LDL, se debe considerar el objetivosecundario de aumentar el colesterol HDL y descenderlos triglicéridos.

Objetivos terapéuticos en el tratamiento de trigli-céridos elevados4,10

Triglicéridos mayor o igual a 500 mg/dL:Se deben implementar cambios terapéuticos el estilode vida (plan de alimentación y actividad física) y fár-macos para bajar los triglicéridos.

Triglicéridos entre 200 y 499 mg/dL:En estos casos se tiene que considerar el colesterol noHDL cuyo objetivo terapéutico se encuentra 30 mg/dLpor encima del valor de colesterol LDL para cada cate-

goría de riesgo según el ATP III. En estos casos se indi-can cambios terapéuticos del estilo de vida y despuésde alcanzar el objetivo del colesterol LDL, considerar lafarmacoterapia si el objetivo del colesterol no HDL nose alcanzó:

·Intensificar la terapia con fármacos que bajan el col LDL o·Agregar fármacos para disminuir los triglicéridos.

Triglicéridos mayor o igual a 150 y menor a 200mg/dL:Se debería alcanzar los objetivos de colesterol LDL,implementar cambios terapéuticos del estilo de vida,intensificar el manejo del peso corporal y aumentar laactividad física.

Tratamiento de col HDL bajo (< 40 mg/dL)4,10

En pacientes con colesterol HDL bajo primero sedeben alcanzar los objetivos del c-LDL y en el caso detener triglicéridos entre 200 y 499 mg/dL, se debenalcanzar los objetivos del c-no HDL, intensificando loscambios terapéuticos del estilo de vida. En el caso depacientes con triglicéridos menores de 200 mg/dL yenfermedad arterial coronaria o equivalentes de ries-go se debe considerar el agregado de fármacos queeleven el colesterol HDL y bajen los triglicéridos.Cambios terapéuticos del estilo de vida

Plan de alimentación4,8

En pacientes con hipercolesterolemia se indica la dietaque se describe en el ATPIII4 designada como dieta delos cambios terapéuticos del estilo de vida, que secorresponde con la dieta Paso 2 del ATP I13 y II14.La dieta Paso 1 del ATP I y II, estaría indicada en lapoblación general, con el objetivo de prevención.



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La dieta de los cambios terapéuticos del estilo de vidadel ATPIII establece un aporte de grasa entre el 25 y35% del valor calórico total y el porcentaje de monoin-saturados asciende hasta un 20% del valor calóricototal.Se considera que el descenso del colesterol LDL que sepuede lograr con una dieta paso 2 oscila entre el 15 y20%, pero estos valores pueden ser mayores o meno-res, variando la respuesta de persona a persona.En los pacientes con sobrepeso u obesidad, si no selogra alcanzar un peso normal o deseable (IMC entre18,5 y 24,9), se intentará reducir y mantener un des-censo de peso del 5 al 10% del peso inicial.15

Respecto de los hidratos de carbono, deben predomi-nar los complejos asociados a fibras. Las proteínas seaportan en una proporción de 1 g/kg de peso teórico(entre 10 y 20% del valor calórico total). Se debenseleccionar de manera que el 50% sean de alto valorbiológico, con mínima asociación con grasas saturadasy preferentemente unidas a fibras.En cuanto a las grasas, el objetivo constituye disminuirel aporte de grasas saturadas y grasas trans que son lasmás responsables en el aumento del colesterol total ycolesterol LDL. Los ácidos grasos trans son el factordietario que más incrementa el c-LDL, reduce el c-HDLy aumenta la relación colesterol total/c-HDL. La pro-porción de grasas trans debería ser menor del 1% delvalor calórico total. Los ácidos grasos poliinsaturadosno deben superar el 10% del valor calórico total, dadoque su exceso favorece la peroxidación lipídica y eldescenso del colesterol HDL, con lo cual aumentaría elriesgo cardiovascular. Debe haber una relación deomega 6/omega 3 de aproximadamente 4 o 5 a 1 yhasta un máximo de 10 a 1. Los ácidos grasos monoin-saturados deben constituir el mayor aporte de grasas,dado que contribuyen al descenso del colesterol LDL,sin disminuir los niveles del colesterol HDL y tienenefectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovas-cular. El colesterol de la dieta debe ser menor de 200mg/día, en pacientes con dislipemia y menor de 300mg/día para la población general. Se sabe que a mayorconsumo de colesterol, mayor concentración plasmá-

tica de colesterol y mayor riesgo de EAC. No obstante,el colesterol de la dieta es menos potente regulador dela concentración del colesterol plasmático que los áci-dos grasos. El colesterol alimentario aumenta el coles-terol total y el colesterol LDL menos que las grasassaturadas. Además, la mayor proporción de colesterola nivel de la luz intestinal proviene del colesterol queel hígado sintetiza y envía a la bilis.Se recomienda consumir entre 20 y 30 g de fibra pordía, como mínimo 15 g, predominantemente soluble.Se puede utilizar un aporte de fibra extra en forma desalvado de avena y otros cereales e indicar esterolesvegetales como los fitoesteroles, los cuales se encuen-tran incorporados industrialmente a productos lácteoscomo la leche o el yogur, además de su fuente naturalvegetal. Se recomienda una ingesta de 2 gramos/día. En cuanto a las vitaminas, se recomienda consumir ali-mentos con alto contenido de vitamina C y vitamina E,por sus acciones antioxidantes. También se recomien-da el consumo de alimentos que contengan ácido fóli-co y vitaminas B6 y B12 por su acción en el metabolis-mo de la homocisteína. No se recomienda la suple-mentación medicamentosa de las mencionadas vita-minas, por falta de evidencia científica acerca de bene-ficios extras por dicha acción.En cuanto al alcohol, se aconseja moderar el consumo.Se acepta para el hombre hasta 30g/día y para la mujerhasta 15 g/día. Esto equivale hasta 2 medidas para elhombre y 1 medida para la mujer. La medida de alco-hol se considera aproximadamente: vino 140 g, cerve-za 340 g y whisky 40 g.El consumo de sodio se debe reducir a menos de 2,4g/día (6g de ClNa) con el objeto de prevenir la hiper-tensión arterial.Para prescribir un plan de alimentación en pacientescon triglicéridos aumentados, hay tener en cuenta siestán presentes los quilomicrones para adecuar ladieta.Aumento de triglicéridos sin quilomicrones:

-Valor calórico para controlar el peso corporal.-Seleccionar hidratos de carbonos, disminuyendo elconsumo de mono y disacáridos.


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-Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3.-Evitar el consumo de alcohol.

Aumento de triglicéridos con quilomicrones:-Dieta conteniendo 0 a 30 gramos de grasa por día ohasta 15% del valor calórico total.-Uso de ácidos grasos de cadena mediana, que norequieren de la formación de quilomicrones luego desu absorción a nivel intestinal. Se puede utilizar fór-mulas comerciales como TECEEME, KAS 1000 y LK.-Evitar el consumo de alcohol.

Plan de actividad física8

La práctica regular de actividad física produce efectosfavorables no solo sobre las alteraciones lipídicas, sinotambién sobre otros factores de riesgo aterogénicoclásicos como la hipertensión arterial, diabetes, obesi-dad, trastornos hemorreológicos, etc.El ejercicio actúa sobre las enzimas que intervienen enel metabolismo lipídico, aumentado la actividad de lalipoproteínlipasa (LPL), lecitinacolesterolaciltransfera-sa (LCAT) y lipasa hepática (LH) y fundamentalmentedisminuye la actividad de la proteína transportadorade ésteres de colesterol (CETP). La acción sobre el per-fil lipídico se nota principalmente por la disminuciónde los triglicéridos, que puede alcanzar hasta un 30%,cuando se combina con un plan de alimentación y elaumento del colesterol HDL, hasta aproximadamenteun 18%. También disminuye el colesterol total hastaun 10%, sobre todo a expensas del colesterol VLDL.Aunque el ejercicio no ha demostrado producir unareducción consistente de los niveles de c-LDL, sí pro-duce cambios en las partículas de LDL, tornándolasmás grandes y menos densas y por lo tanto menosaterogénicas. El grado de mejoría de la dislipemia estárelacionado con la cantidad de actividad física aeróbi-ca y también con los ejercicios que aumentan la masamuscular, ya que contribuyen a mejorar el perfil lipídi-co a través de un mayor gasto metabólico basal, conconsumo de grasas. Es importante tener presente quepara obtener los beneficios del ejercicio, el hábitodebe ser mantenido en el tiempo.Se recomienda realizar al menos 30 minutos diarios deactividad física, continua o intermitente, todos los díasde la semana posibles. La actividad física debe combi-nar ejercicios aeróbicos como caminatas, bicicleta,natación, etc, y de resistencia muscular y flexibilidad.

Cesación del consumo de tabaco8

El consumo de tabaco afecta el perfil lipídico y modifi-ca la categoría de riesgo. Se debe prevenir el inicio delconsumo de tabaco en todas las personas y buscar lacesación absoluta en los que aún fuman. También hayque intentar evitar el tabaquismo pasivo.

FarmacoterapiaExisten en el mercado distintos grupos o familias defármacos para el tratamiento de las dislipemias y condiferentes mecanismos de acción. Se debe considerarque el uso de fármacos dependerá de la categoría deriesgo en la que se encuentre el paciente y de los nive-les iniciales del colesterol LDL y triglicéridos. Sepodrán utilizar luego de implementar el tratamientono farmacológico, cuando con éste no se hayan alcan-zado los objetivos terapéuticos o simultáneamente,desde el comienzo, en el caso de pacientes de altoriesgo o con valores muy elevados de colesterol y tri-glicéridos, según la tabla de objetivos terapéuticos.4,10

Se debe tener en cuenta que los fármacos no reempla-zan al tratamiento no farmacológico, sino que éstedebe mantenerse y que, una vez comenzado el trata-miento con fármacos, en general, es de por vida.

Fármacos específicos para el tratamiento de las dislipemias

Estatinas4,7,8

Mecanismo de acción:-Inhiben la HMG CoA reductasa con lo cual disminu-ye la síntesis de colesterol endógeno.-Estimulan la síntesis y expresión de los receptores deLDL hepáticos, lo que aumenta la depuración plas-mática de IDL, VLDL y LDL.-Disminuyen la salida desde el hígado a la circulaciónde lipoproteínas ricas en apo B.-Efectos pleitróficos. Son independientes de lasacciones sobre el perfil lipídico y estarían dados porla disminución de metabolitos intermedios hacia lasíntesis de colesterol, denominados isoprenoides, loque lleva a una disminución de la isoprenilación defactores de regulación intracelulares que generaefectos, entre otros, como: mejoría de la disfunciónendotelial, estabilización de la placa de ateroma, dis-minución de la inflamación, disminución de la oxida-ción de lipoproteínas, mejoría de la función plaque-taria y reducción de la viscosidad sanguínea, lo cualcontribuye a disminuir la aterosclerosis y la enferme-dad cardiovascular. Estos efectos son dosis depen-dientes.

Acciones sobre los lípidos:Reducen el colesterol LDL de manera dependiente delas dosis (Tabla 6), aumentan el colesterol HDL entreun 5 y 10% y descienden los triglicéridos un 15 a 45%.Cada duplicación de la dosis estándar promueve unadisminución adicional del colesterol LDL de aproxima-damente el 6%.



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Las estatinas se administran por lo general en lanoche, por la mayor actividad de la HMG CoA reducta-sa, según el ritmo circadiano.

Efectos adversosLos más frecuentes son los gastrointestinales, asícomo manifestaciones del sistema nervioso centralcomo trastornos del sueño, cefaleas y fatigabilidad.Hay dos efectos adversos importantes, aunque no fre-cuentes:

-Hepatotoxidad: se manifiesta por el aumento de lastransaminasas. El aumento de TGO y TGP ocurre en el0,5 al 2% de los pacientes y es dosis dependiente.Cuando se elevan por arriba de 3 veces el valor máxi-mo normal se debe discontinuar el tratamiento. Laselevaciones de transaminasas suelen normalizarsecon la suspensión de la estatina y aun con la conti-nuidad del tratamiento. Si una estatina ha sido dis-continuada por aumento de las transaminasas, unavez normalizadas, la elevación no vuelve a ocurrir olo hace raramente, ya sea volviendo a indicarla o eli-giendo otra estatina. Muchos autores sostienen quelas estatinas no conducen a una hepatotoxicidad clí-nicamente significativa, por lo tanto no se justificaríahacer monitoreo tan estricto de transaminasas. Laprogresión a falla hepática es extremadamente rara.No hay evidencia que las estatinas sean peligrosas en

pacientes con hígado graso por obesidad o síndromemetabólico.-Miotoxicidad: pueden causar miositis con o sin dolormuscular o debilidad y más raramente rabdomiólisis.La incidencia de miopatías con estatinas es 0,1%. Serecomienda discontinuar el tratamiento cuando lacreatinquinasa (CPK) se eleva más de 10 veces porencima del límite superior normal en ausencia de sín-tomas musculares y por encima de 5 veces cuandohay dolor. Otros autores recomiendan discontinuar eltratamiento cuando se elevan por encima de 3 vecesel valor máximo normal, independientemente de lossíntomas. Se debe recomendar al paciente que antesde la determinación de la CPK evite factores que pue-dan alterar los resultados, como ejercicio intenso oinyecciones intramusculares, al menos durante 2 díasprevios al estudio de laboratorio. El riesgo de mioto-xicidad puede aumentar si se combina estatinas confármacos que interfieren con el metabolismo de lasestatinas: calcioantagonistas, ciclosporina, eritromi-cina, estrógenos conjugados, warfarina, midazolam,amiodarona, losartan, cisapride, omeprazol, lanso-prazol; macrólidos: claritromicina, eritromicina (salvoazitromicina); antifúngicos: itraconazol, ketoconazol(salvo fluconazol); inhibidores de proteasas: nelfina-vir, ritonavir, saquinavir (salvo indinavir); antidepresi-vos: fluoxetina, sertralina (salvo paroxetina ); gemfi-brozil, ácido nicotínico, cimetidina, ticlopidina, etc. El

Farmacocinética


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riesgo de miopatías aumenta también en la insufi-ciencia renal, insuficiencia hepática, hipotiroidismo,infecciones graves, edad avanzada y con el aumentode la dosis de las estatinas.16

Resulta conveniente en la práctica diaria dosar TGO,TGP y CPK

· Antes de iniciar el tratamiento.· A las 6 y 12 semanas de iniciado el tratamiento o alaumentar la dosis.· Ante la sospecha de un efecto adverso.· Luego periódicamente cada 3 a 6 meses

Si el caso lo requiere, al normalizarse los valores dedichas enzimas, puede volver a implementarse el tra-tamiento, en lo posible eligiendo otra estatina. La seguridad de las estatinas en el embarazo y la lac-tancia no está demostrada por lo que se aconseja noadministrar o discontinuar en estas situaciones.

BeneficiosLos beneficios de la reducción en los niveles de coles-terol LDL dada por las estatinas son universales encuanto a sexo y edad, independientemente de la esta-tina utilizada. Las estatinas cuentan con estudios quehan demostrado una reducción significativa del riesgocardiovascular, tanto en prevención primaria comosecundaria, resultando la rosuvastatina la más potentey eficaz para alcanzar los objetivos terapéuticos delcolesterol LDL,17,18 siendo capaz también de producirregresión de las placas de ateroma.19

Evidencia que avala el uso de las estatinas7

Retraso o regresión de aterosclerosis:-REVERSAL: es posible que las placas de ateromas noprogresen con reducciones del colesterol LDL pordebajo de 80 mg/dL (atorvastatina 80 mg vs pravas-tatina 40mg).-ASTEROID: se puede conseguir la regresión de lasplacas de ateroma con reducciones del colesterolLDL por debajo de 65 mg/dL (rosuvastatina 40 mg).

Prevención de eventos cardiovasculares en el largoplazo:·Las estatinas demostraron beneficio en pacientes conenfermedad coronaria (prevención secundaria) y:

-Niveles elevados de colesterol: 4S (simvastatina 40mg).-Niveles moderadamente elevados de colesterol:LIPID (pravastatina 40 mg).-Niveles habituales de colesterol: CARE (pravastatina40 mg).-Suma de factores de riesgo cardiovascular: ASCOT(atorvastatina 10 mg).-Diabetes: HPS (simvastatina 40 mg).

-Sexo femenino: HPS (simvastatina 40 mg).-Edad avanzada: PROSPER (pravastatina 40 mg).

· Las estatinas demostraron beneficio en pacientes sinenfermedad coronaria (prevención primaria) y:

-Niveles elevados de colesterol: WOSCOPS (pravasta-tina 40 mg).-Niveles habituales de colesterol: AFCAPS/TexCAPS(lovastatina 40 mg).-Niveles normales de colesterol y proteína C reactivaelevada: JUPITER (Rosuvastatina 20 mg)-Diabetes: CARDS (atorvastatina 10 mg).

Prevención de eventos cardiovasculares en el post-evento agudo:

-MIRACL: disminución significativa en el riesgo deisquemia recurrente con dosis alta de atorvastatina(80 mg) durante los 4 primeros meses postinfarto.-PROVE-IT: disminución significativa de eventos recu-rrentes durante 2 años de tratamiento con estatinas(atorvastatina 80 mg vs pravastatina 40 mg), llevan-do el colesterol LDL a 62 mg/dL.

Prevención de eventos cerebrovasculares:-Reducción significativa del riesgo de eventos cere-brovasculares a corto plazo: MIRACL y a largo plazo:LIPID y CARE.

Eficacia global de las estatinasEl metaanálisis CTT (Cholesterol Treatment Trialists)20publicado en el 2005 consideró 14 estudios más rele-vantes con estatinas concluyendo que por cada 38mg/dL que se reduce el colesterol LDL con estatinas,se disminuye el riesgo de:

· Morir en 12%· Morir de infarto en 18%· Infartarse en 23%· Requerir una revascularización coronaria en 24%

Los beneficios aparecen desde el primer año de trata-miento y son mayores en los años siguientes. Losbeneficios son independientes del perfil lipídico iniciale iguales para pacientes de ambos sexos, con o sin dia-betes, con o sin hipertensión arterial, menores omayores de 65 años. A mayor riesgo cardiovascular, lasestatinas producen un mayor beneficio.

Fibratos4,7,8

·Mecanismo de acciónSon agonistas de los receptores PPAR alfa (peroxiso-me proliferator acivated receptor). A través de estosreceptores nucleares que se expresan en distintostejidos y órganos, entre ellos el hígado, generan efec-tos como:·Activación de los genes de la LPL: con lo cual seaumenta la degradación de lipoproteínas ricas en tri-



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glicéridos.· Inhibición del gen de apo CIII, lo que genera unaumento de la actividad de la LPL.· Estimulación de la b oxidación, que disminuye laproducción de VLDL.· Activación de la producción de apo AI y AII, con locual aumenta el colesterol HDL.

·Acciones sobre los lípidosFundamentalmente disminuyen los niveles de trigli-céridos hasta un 50%. Resultan menos eficaces quelas estatinas para disminuir el colesterol LDL y porotro lado, si los niveles de triglicéridos de VLDL sonelevados, la degradación de esta lipoproteína queprovocan los fibratos, puede derivar en un incremen-to momentáneo de las LDL, originadas a partir delmetabolismo de las VLDL. Este hecho se ha vistocuando los valores de triglicéridos superan los 500mg/dL. Con hipertrigliceridemias menores, general-mente generan una disminución del colesterol LDLdel 5 al 20%. El colesterol HDL puede aumentar entreun 10 y 20% con el empleo de fibratos.

·FarmacocinéticaExisten fibratos que no están disponibles en laArgentina, como el etofibrato y clinofibrato, y otrosque han caído en desuso como el clofibrato.

·Efectos adversosPueden producir anorexia, náuseas, vómitos, consti-pación o diarrea. Aumentan el índice litogénico de labilis, lo cual aumenta el riesgo de desarrollar cálculosbiliares. Pueden ser hepatotóxicos y miotóxicos. Suadministración conjunta con estatinas incrementa elriesgo de miositis y rabdomiólisis, en especial con elgemfibrozil, por lo que no se aconseja utilizar estefibrato cuando es necesaria la combinación de esta-tinas y fibratos. Otros efectos adversos poco frecuen-tes incluyen alopecia, impotencia y anemia. Pueden

tener interacciones medicamentosas como con lassulfonilureas y con anticoagulantes orales. No estáprobada su seguridad en el embarazo.

·BeneficiosPese a que hay estudios que demuestran disminu-ción del riesgo cardiovascular con el uso de fibratoscomo el Helsinky Herat Study (gemfibrozil), VA-HIT(gemfibrozil), BIP (bezafibrato), un reciente metaaná-lisis determinó que el uso prolongado de fibratossólo reduce el riesgo de infarto no fatal, no mostran-do beneficios sobre otros eventos cardiovasculares.21

Resinas de intercambio iónico4,7,8

En nuestro país está solo disponible la colestiramina.

·Mecanismo de acciónActúan a nivel intestinal, uniéndose a las sales bilia-res, impidiendo la circulación enterohepática deéstas. Así, se hace necesario reconstituir el pool desales biliares, lo cual reduce el contenido de coleste-rol en el hepatocito. Esta disminución del colesterolestimula la síntesis de los receptores de LDL, conincremento de su depuración plasmática.

·Acciones sobre los lípidosReducen los niveles de colesterol LDL entre 15 y30%, dependiendo de la dosis. Pueden aumentar elcolesterol HDL un 3 a 5%. Sobre los triglicéridos noactúan o, en algunos casos, se producen elevacionesde los mismos, por lo cual está contraindicado su usoen forma relativa con triglicéridos mayor de 200mg/dL y absoluta con mayor de 400 mg/dL.

·FarmacocinéticaLa dosis mínima eficaz es de 8 gramos (2 sobres) y ladosis máxima de 16 gramos (4 sobres) por día. Se admi-nistra preferentemente una vez al día, 1 hora antes de lacomida principal, disuelta en agua o jugos.


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·Efectos adversosLos efectos adversos más frecuentes son los gastroin-testinales como estreñimiento, distensión, malestarabdominal, flatulencia, esteatorrea, etc., los cualescontribuyen a una baja adherencia al tratamiento. Pueden dificultar la absorción de diversos fármacoscomo digoxina, hormona tiroidea, tiazidas, furosemi-da, esteroides, antiinflamatorios, betabloqueantes,folatos, vitaminas liposolubles, anticoagulantes ora-les, otros hipolipemiantes, etc. Por ello se recomiendala administración de cualquier otro fármaco una horaantes o cuatro horas después de la toma de una resi-na. La colestiramina puede administrase en niños yembarazadas, aunque existen reparos en el primertrimestre.

Ácido nicotínico (niacina)4,7,8

·Mecanismo de acciónSe han propuesto diferentes mecanismos de accióndel ácido nicotínico para explicar los efectos sobre elperfil lipídico. El más aceptado es que inhibe la sínte-sis hepática de VLDL. Otros mecanismos en discusiónson: disminución de la salida de ácidos grasos libresdel tejido adiposo, inhibición de la esterificación deácidos grasos en el hígado, disminución de la forma-ción de LDL a partir de las VLDL, aumento de la for-mación de HDL3 y HDL2 (contribuye a esto el menornivel de triglicéridos plasmáticos y menor intercam-bio de lípidos entre VLDL y HDL) y aumento de la eli-minación de colesterol hacia la bilis.

·Acciones sobre el perfil lipídicoReduce los niveles del colesterol LDL hasta un 25%,incrementa el colesterol HDL hasta un 35%, disminu-ye los triglicéridos entre un 20 y 40%. También redu-ce los niveles de Lp(a), de apo B y genera cambiosfavorables en el patrón de LDL, con menor formaciónde LDL pequeñas y densas.

·FarmacocinéticaExiste la niacina de liberación inmediata, que seabsorbe rápidamente, se metaboliza en el hígado,tiene una vida media de 45 minutos y que ha caídoen desuso y están las nuevas formulaciones de libera-ción programada, siendo el ácido nicotínico de libe-ración prolongada o extendida, la única aprobadapor la FDA. El ácido nicotínico de liberación prolon-gada se administra una vez al día, por la noche enuna dosis inicial de 500 mg, progresando mensual-mente de a 500 mg hasta 2000 mg/día o hasta ladosis que alcance el objetivo terapéutico.·Efectos adversosVasodilatación cutánea (flushing), especialmente en

cara y tronco, por liberación de prostaglandinas. Esteefecto disminuye con el uso del ácido nicotínico deliberación prolongada, tomándolo por la noche, conuna comida baja en grasas, evitando tomar alcohol ycon la administración de aspirina, aproximadamenteuna hora antes y con las nuevas formulaciones queasocian la niacina a Laropiprant, que es un antagonis-ta selectivo de la prostaglandina D2. Puede generartambién distensión abdominal, dispepsia, aumentode la secreción ácida gástrica, hepatotoxicidad conelevación de transaminasas, reducción de la sensibili-dad a la insulina y arritmias. Puede potenciar el efec-to miotóxico y hepatotóxico de otros fármacos comoestatinas y fibratos. Las formulaciones de liberaciónprogramada se han administrado a diabéticos conseguridad.

Ezetimibe4,7,8

·Mecanismo de acciónActúa a nivel de las vellosidades intestinales, inhi-biendo la proteína intestinal transportadora delcolesterol (NPL1C1), localizada en la membrana delas células epiteliales del intestino delgado, con locual disminuye en más del 50% la absorción intesti-nal del colesterol, tanto del proveniente de la dietacomo del liberado por el hígado hacia la bilis. Noafecta la absorción de triglicéridos ni de vitaminasliposolubles.

·Acciones sobre el perfil lipídicoReduce el colesterol LDL hasta el 18%, utilizado comomonoterapia. Puede aumentar el colesterol HDL de1,6 a 3,5 % y disminuir los triglicéridos un 6%. Resultaútil como monoterapia en pacientes que no alcanzanlos objetivos terapéuticos del colesterol LDL con loscambios terapéuticos del estilo de vida y no toleranlas estatinas. Es el fármaco de primera elección en lasitosterolemia primaria, enfermedad genética caracte-rizada por la hiperabsorción y excreción reducida de losesteroles vegetales como sitosterol y campesterol, acu-mulándose en sangre y tejidos, produciendo ateroscle-rosis prematura y eventos cardiovasculares tempranos.

·FarmacocinéticaSe absorbe a nivel intestinal y se conjuga con ácidoglucurónico. Tiene circulación enterohepática y suvida media es de 22 hs. Se elimina principalmentepor vía biliar (70%). Se administra una sola vez al día,en cualquier momento del día, antes, durante o des-pués de las comidas, en la dosis única de 10 mg.

·Efectos adversosEs un fármaco seguro y bien tolerado, no obstante se



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han descrito asociaciones con cefalea, mialgia, artral-gia, dolor abdominal, diarrea, síndrome gripal yaumento de CPK y transaminasas.

Ácidos grasos poliinsaturados omega 3

·Mecanismo de acciónTienen múltiples mecanismos para reducir los even-tos cardiovasculares, incluyendo los efectos sobre loslípidos séricos, el estado de inflamación, la funciónendotelial, la placa vulnerable, la trombosis y efectosantiarrítmicos. Al igual que los fibratos, tienen lacapacidad de unirse a los receptores nucleares PPAR,generando un descenso significativo de los triglicéri-dos.

·Acciones sobre el perfil lipídicoSu principal impacto se produce sobre los triglicéri-dos, siendo dosis dependiente. Puede lograse reduc-ciones de los triglicéridos entre un 5 y 30%. En gene-ral se debe considerar que no modifican considera-blemente el colesterol LDL ni el colesterol HDL.

·FarmacocinéticaLas presentaciones farmacológicas son ácidos grasosomega 3 derivados de pescados o del cereal chía. Ladosis recomendada es de 2 a 4 gramos/día. No sonde primera elección en ninguna dislipemia, peropueden emplearse en hipertrigliceridemias cuandoestá contraindicado el uso de fibratos y/o estatinas o

como un adyuvante para alcanzar los objetivos tera-péuticos de los triglicéridos.

·Efectos adversosLos más comunes son los síntomas digestivos, dis-pepsias, flatulencias y eructos con olor a pescado.

Combinación de fármacos 7,8

Los fármacos hipolipemiantes detallados anterior-mente no solo se utilizan como tratamiento monote-rápico, sino que además se pueden utilizar combina-ciones de ellos. A continuación se describen las másindicadas.

·Estatinas y ezetimibeEl ezetimibe puede tener una eficacia limitada cuan-do se emplea en monoterapia, pero al combinarsecon estatinas se ejerce una inhibición dual (inhibi-ción de la absorción y síntesis del colesterol), obte-niéndose un beneficio significativo. La combinaciónde la dosis más baja de estatinas con ezetimibe pro-duce reducciones de c-LDL similares a las alcanzadascon estatinas solas a dosis máximas. Además, se haobservado que la reducción del colesterol LDL esmucho mayor, cuanto más eficaz es la estatina emplea-da junto con el ezetimibe.El ezetimibe brinda una reducción adicional delcolesterol LDL de 15 a 20% respecto de la monotera-pia con estatina. En el siguiente gráfico se muestracomo ejemplo la combinación de simvastatina más


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También hay estudios que muestran un efecto adi-cional sobre las estatinas solas para aumentar elcolesterol HDL y disminuir los triglicéridos.Se ha demostrado, además, que con esta combina-ción aumenta el porcentaje de pacientes que alcan-zan el objetivo terapéutico del colesterol LDL. Noobstante, la FDA en un reciente informe preliminarmanifiesta que aún no hay estudios que demuestrenla utilidad del ezetimibe para disminuir el riesgo deeventos cardiovasculares mayores y tampoco la de sucombinación con estatinas. Está en marcha el estudioIMPROVE-IT (Improved Recuction of Outcomes: VytorinEfficacy Intenational Trial) para establecer si el trata-miento con ezetimibe combinado con simvastatinacomparado con simvastatina sola reduce significati-vamente el riesgo de eventos cardiovasculares.

·Estatinas y fibratosEsta combinación está indicada en pacientes con disli-pidemia mixta, con alto riesgo cardiovascular y que nologran cumplir los objetivos terapéuticos del coleste-rol LDL, triglicéridos y colesterol HDL con el uso de unaestatina o un fibrato como monoterapia. Con estacombinación se pueden obtener reducciones delcolesterol LDL de hasta un 60%, descenso de triglicéri-dos entre un 30 y 60% e incrementos en el colesterolHDL entre un 20 y 30%. Esta combinación puede incre-mentar el riesgo de miopatía y hepatotoxicidad por locual se deben tomar precauciones como no combinarcon gemfibrozil y elegir preferentemente fenofibrato,emplear dosis bajas de ambos medicamentos, indicarlos fibratos por la mañana y las estatinas por la noche,hacer una valoración inicial y más frecuente de la fun-ción renal, hepática y medición de CPK, informar alpaciente sobre los síntomas de mioptía y la necesidadde discontinuar la terapia si experimenta incrementoen la severidad de los síntomas.

·Otras combinacionesEstán también aceptadas las combinaciones de eze-timibe con fenofibrato en pacientes con dislipidemiacombinada, estatinas o fibratos con ácido nicotínicoen pacientes con dislipidemia combinada o coleste-rol HDL bajo y estatinas con colestiramina, en pacien-tes que no alcanzan el objetivo terapéutico del coles-terol LDL con estatinas solas.

Otros fármacos con efectos favorables sobre el per-fil lipídicoExisten en el mercado fármacos utilizados para el tra-tamiento de la diabetes y la obesidad que generanmodificaciones beneficiosas sobre el perfil lipídico:

Metformina: puede bajar los triglicéridos y el coleste-rol LDL y aumentar el colesterol HDL.

Tiazolidinedionas (pioglitazona): pueden aumentarmoderadamente el colesterol total, colesterol LDL ycolesterol HDL, sin cambiar la relación colesteroltotal/col HDL o colLDL/colHDL. También pueden dis-minuir los triglicéridos.

Orlistat: contribuye al descenso del colesterol total,colesterol LDL, relación col LDL/col HDL y triglicéridosy aumento del colesterol HDL, tanto en pacientes cony sin dislipemia.

Consideraciones especiales4,8,10,12

Dislipemia y síndrome metabólicoLa dislipemia es una de las alteraciones que compo-nen el síndrome metabólico (SM) y se caracteriza por latríada lipídica o dislipemia aterogénica, que se asociadirectamente con un aumento en el riesgo de enfer-medad coronaria prematura. Si bien el colesterol LDLno forma parte de ninguna definición de SM, niveleselevados de colesterol LDL, mayores de 130 mg/dL, sepresentan en alrededor del 60% de los pacientes condicho síndrome y el ATP III enfatizó que el control delcolesterol LDL es el objetivo primario de la terapia enla reducción de lípidos. Para alcanzar los objetivosterapéuticos (colesterol total menor de 200 mg/dL, colLDL menor de 100 mg/dL o menor de 70 mg/dL en elmuy alto riesgo, colesterol HDL mayor de 40 mg/dL enel hombre y 50 mg/dL en la mujer y triglicéridosmenor de 150 mg/dL) se debe comenzar con la indica-ción del plan de alimentación y actividad física. Si nose alcanzan los objetivos, iniciar tratamiento con esta-tinas y si así tampoco se alcanzan los objetivos, iniciartratamiento combinado. Si persiste elevado el coleste-rol LDL, combinar estatina con ezetimibe, si se encuen-tra bajo el colesterol HDL, se podrá asociar ácido nico-tínco o fibratos y si persisten altos los triglicéridos se lepodrá asociar a la estatina, fibratos o ácido nicotínico oácidos grasos omega 3.

Dislipemia en diabetesEl tratamiento se basa en modificación del estilo devida apuntando a reducir el consumo de grasas satura-das, grasas trans y colesterol, pérdida de peso e incre-mento de la actividad física.Las estatinas deben ser indicadas independientemen-te de los valores lipídicos basales en diabéticos:

• Con enfermedad cardiovascular conocida.• Sin enfermedad cardiovascular conocida pero conmás de 40 años de edad y 1 o más factores de riesgode enfermedad cardiovascular.

En pacientes con menor riesgo que los anteriores, porejemplo sin enfermedad cardiovascular conocida ymenos de 40 años de edad, se debe considerar el tra-tamiento con estatinas sumado al cambio del estilo de



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vida, si el colesterol LDL permanece mayor de 100mg/dL o en aquellos con múltiples factores de riesgopara enfermedad cardiovascular.En pacientes con diabetes y sin enfermedad cardiovas-cular conocida, el objetivo principal es un colesterolLDL menor de 100 mg/dL. En pacientes con enferme-dad cardiovascular conocida, el objetivo es un coleste-rol LDL menor de 70 mg/dL. Si no se logran estos obje-tivos, al menos lograr un descenso del colesterol LDLde aproximadamente 40% desde el valor inicial. Es deseable también alcanzar triglicéridos menores de150 mg/dL y colesterol HDL mayor de 40 mg/dL enhombres y mayor de 50 mg/dL en mujeres.El tratamiento combinado utilizando estatinas y otroshipolipemiantes puede considerarse para alcanzar losobjetivos terapéuticos, pero aún no se ha evaluado enestudios de magnitud los resultados sobre la enferme-dad cardiovascular y la seguridad.

Dislipemias en gerontes: hombres de 65 o más añosy mujeres de 75 o más años.

• La mayoría de los nuevos eventos de la EAC y lamayoría de las muertes por EAC ocurren en personasde 65 y más años.• Puede resultar útil realizar pruebas no invasivas paraconfirmar ateroesclerosis subclínica avanzada queconfirme el alto riesgo coronario.• La prevención secundaria en ancianos se debe reali-zar igual que en personas de mediana edad.

• Para la prevención primaria es fundamental indicarlos cambios terapéuticos del estilo de vida. Puedeconsiderarse el uso de fármacos para disminuir elcolesterol LDL, cuando están en alto riesgo por lapresencia de múltiples factores de riesgo o por enfer-medad ateroesclerótica subclínica avanzada. • En las personas ancianas, al igual que en las otrasedades, no se pretende la regresión de la placas deateromas, sino su estabilización para evitar el eventocardiovascular agudo.

Dislipemias en adultos jóvenes: hombres de 20 a 35años y mujeres de 20 a 45 años.

• En esta edad la EAC es poco frecuente, salvo enhipercolesterolemia familiar, tabaquismo severo ydiabetes mellitus.• Un colesterol plasmático alto en adultos jóvenespredice un mayor porcentaje de EAC prematura en lamediana edad.• Si el colesterol LDL es >130 mg/dL se deben indicarcambios terapéuticos del estilo de vida.• Los hombres jóvenes que fuman y tienen colesterolLDL entre 160 y 189 mg/dL, pueden ser candidatos afármacos que bajan el colesterol LDL. • Si un joven tiene un colesterol LDL > 190 mg/dL sedebe considerar el uso de fármacos.• Los jóvenes que presentan formas severas de hiper-colesterolemia pueden necesitar una terapia combi-nada de fármacos que bajan el colesterol LDL.

Tabla 9: Algoritmo de tratamiento según el Consenso Argentino de evaluación, diagnóstico y tratamiento de los factores lipídicos que modi-fican el riesgo cardiovascular. Año 2006.

Hipercolesterolemia

Luego de establecido el diagnóstico:Visita 1:Recomendaciones sobre el cambio del estilo de vida: plan alimentario, actividad física, suspender el tabaquismo.En esta visita, en pacientes de riesgo alto y muy alto con colesterol LDL mayor de 100 mg/dL así como al momen-to del alta de un evento coronario agudo, se puede indicar fármacos como estatinas.Visita 2: luego de 6 semanasSi no se alcanzó el objetivo de colesterol LDL, refuerzo de las recomendaciones del cambio de estilo de vida.Aumentar el consumo de fibras. Agregar esteroles vegetales.Visita 3: luego de 6 semanasSi se ha alcanzado el objetivo del colesterol LDL, se revaluará al paciente cada 4 a 6 meses. Si no se ha alcanzadoel objetivo, considerar la administración de fármacos. Primera elección estatinas. Otras opciones: colestiramina,ezetimibe o ácido nicotínico.Visita 4: luego de 6 semanasSi no se ha alcanzado el objetivo del colesterol LDL, enfatizar sobre los cambios del estilo de vida y reajustar ladosis del medicamento.Visita 5: luego de 6 semanasSi se ha alcanzado el objetivo, revaluar cada 4 meses hasta alcanzar el primer año y luego cada 6 meses. Si el obje-


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tivo no se ha alcanzado, cambiar la estatina y/o adicionar otros fármacos (ezetimibe, colestiramina o ácido nico-tínico) o considerar la derivación del paciente a servicios especializados.

Visita 1: Recomendación del cambio del estilo de vida: plan alimentario con bajo contenido de azúcares refinados, bajoconsumo de alcohol, incremento de la actividad física, descenso del peso y suspensión del tabaco. En trigliceri-demia mayor de 500 mg/dL considerar el empleo de fibratos.Visita 2: luego de 6 semanasSi no se han alcanzado los objetivos de los triglicéridos y del colesterol no HDL, se deben reforzar las recomen-daciones de cambio del estilo de vida.Visita 3: luego de 6 semanasSi se han alcanzado los objetivos se revaluará al paciente cada 4 a 6 meses. Si no se han alcanzado los objetivos,considerar la administración de fármacos. Iniciar tratamiento con fibratos, ácido nicotínico o estatinas. Una esta-tina puede ser preferible cuando la hipercolesterolemia sea el principal componente de la dislipemia mixta y losniveles de triglicéridos no superen los 500 mg/dL. Visita 4: luego de 6 semanasSi no se han alcanzado los objetivos, enfatizar sobre los cambios del estilo de vida y reajustar dosis de medica-mentos. Visita 5: luego de 6 semanasSi se han alcanzado los objetivos revaluar cada 4 meses hasta el año y luego cada 6 meses. Si los objetivos no se hanalcanzado se deben agregar otros fármacos o considerar la derivación del paciente a servicios especializados.

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