TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO ESTENOSIS DE ARTERIAS ESTENOSIS DE ARTERIAS

RENALESRENALES

Dr Felipe RamosDr Felipe RamosClinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa Maria

Medellin, ColombiaMedellin, Colombia

HISTORIAHISTORIA

1934 Golblatt• Hipertensión en perros• Mecanismo humoral

1938 Houssay y Taquíni • Sustancia producida por riñón isquémico• Hipertensina

Page • Angiotonina

1954 Skeggs• Aisló la angiotensina

1956 Exlliot• Describió secuencia de aminoácidos

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

HTA causa mas frecuente de visita médica para formulación de medicamentos en los EUA La incidencia de HTA es del 29-31% en > 18 años Incidencia hasta 60% en pactes con EAP Causa frecuente de HTA secundaria (1-5%) Causa mas frecuente de HTA corregible

Circulation Marzo 21 2006Circulation Marzo 21 2006

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Enfermedad progresiva Frecuencias

• 6.8% para EAR >60%• 27% para EAR >50%

Aumento de mortalidad• RR 2.9 IC 95% (1.7-7)

Aumenta riesgo de ICC• RR 2.3 IC 95% (1.3-4.1)

Pérdida de función renal • RR 1.3 IC 95 (1.1-1.5)

Circulation Marzo 21 2006Circulation Marzo 21 2006

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Estenosis de arteria renal no es igual a HTARV Se requiere demostrar isquemia renal Se requiere disminución del 70% del lumen para disminución del FSR Disminución de la PPR con 50% de estenosis

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Papel muy importante en desarrollo de la HTARV Modelos de HTARV

• 1 clip - 2 riñones (Renina dependiente)• 1clip – 1 riñón (Na y volumen dependiente)

AngiotensinaAngiotensina

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Aumento de descargas del SNS Modelo de 1C – 2R tiene aumento de NE Poco papel de la endotelina ON tiene papel importante en contrarrestar

HEMODINÁMICAHEMODINÁMICA

La constricción causa de 1 art renal causa HTA inmediatamente Aumento de la resistencia vascular

• Vasoconstricción generalizada 60%• Riñón estenótico 25%• Riñón normal 15%

Actividad de renina plasmática aumentada Daño del riñón contra lateral

Am Heart J 2006;152:59- 66

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Placas ateromatosas en 1/3 proximal de art renal Placas en Ao pasan al ostium Diferenciación entre lesiones ostiales y proxim. son importantes para el manejo Progresión de placas si no hay Tto Progresión hasta en 49% de 237 personas Variabilidad en progresión 1.5-5% x año Oclusión completa en 15%

Lesiones ateromatosasLesiones ateromatosas

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causa mas común en jóvenes 4 tipos histopatológicos Fibrodisplasia medial es mas común en adultos Imagen en rosario en la angiografía Síndrome de Moya - Moya

Displasia fibromuscularDisplasia fibromuscular

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

• Takayasu • Menores de 40 años• Soplos vasculares en diferentes áreas• Angioplastía o cirugía reconstructiva

ArteritisArteritis

CLÍNICACLÍNICA

Prevalencia desconocida Probablemente 0.2-5% de la población con HTA En estudios de coronariografia se ha encontrado

• 17% de estenosis de arteria renal Pacientes con EAOC entre el 14-59% tenían estenosis 93% de los pacientes con >50% de estenosis tienen HTA

HTAHTA

Clinical Characteristics of Renovascular Hypertension (Based on Clinical Characteristics of Renovascular Hypertension (Based on the U.S. Cooperative Study) the U.S. Cooperative Study)

Essential Essential HypertensionHypertension

Renovascular HypertensionRenovascular Hypertension   

AtheromaAtheromaFibromuscular Fibromuscular

DysplasiaDysplasia   

Race (black)Race (black) 29%29% 7%7% 10%10%   

Family historyFamily history 67%67% 58%58% 41%41%   

Age at onsetAge at onset  

<20 years<20 years 12%12% 2%2% 16%16%   

>50 years>50 years 7%7% 39%39% 13%13%   

Duration >1 Duration >1 yearyear

10%10% 23%23% 19%19%  

ObeseObese 38%38% 17%17% 11%11%   

Abdominal Abdominal bruitbruit

7%7% 41%41% 57%57%  

High renin High renin profileprofile

15%15% 80%80% 80%80%  

Hypokalemia Hypokalemia (K(K++ < 3.4 < 3.4 mEq/L)mEq/L)

7%7% 14%14% 17%17%  

SmokingSmoking 42%42% 88%88% 71%71%   

CLÍNICACLÍNICA

Causa de HTA acelerada Ocurre en jóvenes (30-50 años) Usualmente asociado a DFM HTA renina dependiente Dolor abdominal o en flanco Náusea, vómito o fiebre Hematuria, proteinuria Dx con arteriografía Respondedores a IECAS

Infartos renales segmentalesInfartos renales segmentales

CLÍNICACLÍNICA

Causa común de IRC (la estenosis de AR) Causa mas común es la enfermedad ateromatosa >50 años se ha encontrado 14% de personas con estenosis de alto grado Evidencia angiográfica de estenosis > 50% en pacientes con Dep Cr <50ml/min

Nefropatía isquémicaNefropatía isquémica

CLÍNICACLÍNICA

Pactes con ateromas difusos embolizan a riñón y otros lechos vasculares Embolismo espontáneo o luego de intervencionismo Deterioro de la Fx renal y crisis de HTA Pancreatitis Insuficiencia mesentérica

Embolismo de colesterolEmbolismo de colesterol

CLÍNICACLÍNICA

23% de pacientes con HTARV puedes tener eventos de edema pulmonar Mas frecuente con Estenosis bilateral (92%), y pacientes azoémicos Revascularización de por lo menos 1 arteria previene la recurrencia Puede haber HVI

Edema pulmonar recurrenteEdema pulmonar recurrente

TAMIZAJETAMIZAJE

Inicio de HTA <30 años sin historia familiar ni otros factores de riesgo Inicio con HTA E (2) en mayores de > 55años HTA refractaria Empeoramiento súbito de HTA HTA maligna HTA moderada a severa con asimetría renal Elevación súbita de Cr con IECA o ARA II HTA moderada a severa en pacte con ateroscleros. HTA moderada a severa con episodios de EAP recurrente

Guías EAP JACC 2005Guías EAP JACC 2005

LABORATORIOS DIAGNÓSTICOSLABORATORIOS DIAGNÓSTICOS

Prueba inicial ?? Contraindicada en

• Claustrofobia• Marcapasos• Clips de aneurismas

Sensibilidad 100%• Pérdida de sensibilidad a nivel distal

Especificidad 71-96%

RMRM

Guías EAP JACC 2005Guías EAP JACC 2005

LABORATORIOS DIAGNÓSTICOSLABORATORIOS DIAGNÓSTICOS

Sensibilidad 90-100% Especificidad 97% Disminución de sensibilidad para la detección de displasia fibromuscular Evaluación de tejidos sólidos Permite reconstrucciones tridimensionales Desventajas

• Medio de contraste

TCTC

Guías EAP JACC 2005Guías EAP JACC 2005

LABORATORIOS DIAGNÓSTICOSLABORATORIOS DIAGNÓSTICOS

Valoración anatómica y funcional Medición de velocidad de flujo sistólico Detecta enfermedad bilateral Detecta recurrencia de enfermedad VPP 99% y VPN 97% Índice de resistencia Desventaja

• Requiere mucho tiempo• Técnicamente difícil • Operador dependiente

USGUSG

Guías EAP JACC 2005Guías EAP JACC 2005

LABORATORIOS DIAGNÓSTICOSLABORATORIOS DIAGNÓSTICOS

Elevada 50-80% de los casos Se aumenta la sensibilidad si se hace la medición una hora después de administrar IECA Sensibilidad 75-100% Especificidad 60-95% Utilidad limitada por la suspensión de medicamentos

Actividad de renina plasmáticaActividad de renina plasmática

OtrosOtros Test de captopril Determin. de renina en vena renal Pielograma IV

No recomendaciónen Guías

Guías EAP JACC 2005Guías EAP JACC 2005

PREDICTORES DE RESULTADOS PREDICTORES DE RESULTADOS

Estudios inadecuados para determinar resultados Evidencia leve sugiere mejores resultados en EAR bilateral No estudios comparativos entre Test

• Renografía con o sin captopril Índice de resistencia

• Valor de corte 80%• Estudios controversiales

Flujo no espiral en RM Fx renal alterada o enf CV concomitante

Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335Ann Intern Med. 2006;145:901-912.

Feb 8 de 2001

35 (27%) con IR >80% 34 no mejoró la HTA 28 no mejoró la fx renal

PREDICTORES DE RESULTADOS PREDICTORES DE RESULTADOS

Evaluación anatómica y funcional IVUS

• Lesión significativa >50-69%• Gr trans lesional medio >9mmHg o Sistólico >19

Reserva de flujo fraccional renal (FFR)• Correlación con Gr Pr basal• < 0.8 correlación con alta tasa de mejoría de PA• 86% Vs 30% (P: 0.004)

BNP• Mejoría de HTA en pactes con BNP >80pg/ml

Circulation. 2006;113:1464-1473

Circulation. 2006;113:1464-1473

EVIDENCIA EN TRATAMIENTOEVIDENCIA EN TRATAMIENTO

1 RCT con 55 pacientes 4 comparativos y 30 cohortes Estudios pequeños Mortalidad > 40% con estenosis >75% o bilaterales

MortalidadMortalidad

Ann Intern Med. 2006;145:901-912Am Heart J 2006;152:59- 66

Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335

EVIDENCIA EN TRATAMIENTOEVIDENCIA EN TRATAMIENTO

• 2 RCT y 7 estudios comparativos

Función RenalFunción Renal

Ann Intern Med. 2006;145:901-912

• No diferencias clínicas ni estadísticas en puntos finales renales

• 22 estudios de cohorte

• 18 sin diferencia• 2 con mejoría y 2 sin mejoría en fx renal

Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335

J Am Coll Cardiol 2005;46:776–83

26 pacientes tenían en promedio Cr 2.4Seguimiento a 24 meses no mostro diferenciaCr 2.3

EVIDENCIA EN TRATAMIENTOEVIDENCIA EN TRATAMIENTO

• 2 RCT mostraron algún grado de control de HTA• Webster

• Mayor control de HTA en EARB• Plouin

• Control mayor de PA en 6 mm Hg• Solo en PAD hubo significancia estadística• Disminución de la mitad de los anti HTA

• Estudios históricos y de cohorte• Curación de HTA 18%• Mayor control con medicamentos

Control de HTAControl de HTA

Ann Intern Med. 2006;145:901-912

Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335

EVIDENCIA EN TRATAMIENTOEVIDENCIA EN TRATAMIENTO

• No diferencias en fcia de eventos a 54 meses de tratamiento• Mayor tiempo libre de eventos en grupo de intervención

Eventos CardiovascularesEventos Cardiovasculares

Ann Intern Med. 2006;145:901-912

Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335

EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS ADVERSOS Y REESTENOSISREESTENOSIS

Reportados eventos adversos en 37 estudios Pacientes con angioplastia

• Muerte a 30 días del 3%• Deterioro de Fx renal 1-13%• Injuria parénquima renal o art renal 5%• CV peri procedimiento 3%

Reestenosis• 10-21%• 1 estudio demostró beneficio de Stent

Kidney international Enero 2003Ann Intern Med. 2006;145:901-912

ÉXITO PRIMARIOPTA 57%PTAS 88%REESTENOSISPTA 48%PTAS 14%

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Evidencia débil comparando angioplastia y Tto médico • 2/3 de estudios son de mala calidad• 50% no aplicables a la población general

• No diferencia en mortalidad y eventos CV• Cambios en Fx renal similar en ambos grupos• Mejor control de HTA con angioplastia • No hay formas de predecir resultados