Trauma 1

TRAUMA

2007

ntregamos al Cuerpo Mdico del Ecuador esta nueva edicin actualizada del manejo del TRAUMA, esperando que especialmente sea de utilidad a los mdicos jvenes y residentes de ciruga, quienes en la emergencia necesitan una obra en la que se pueda consultar con facilidad qu hacer frente a un paciente con esta agresin de nuestro tiempo. Dr. RUBEN ASTUDILLO

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INTRODUCCION

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PROLOGO

l Trauma, la epidemia postergada del mundo moderno, ha estado intrnsecamente relacionada con el desarrollo de la civilizacin y a su vez ha permanecido ligado a travs de los siglos como un aspecto esencial en el nacimiento y desarrollo de la ciruga, tal como se desprende del papiro de Edwin Smith (3000-1600 a. C.) y de lo que se cree que fue el primer Tratado de Ciruga, escrito por Imhotep el gran Visir del Faran y arquitecto de la Pirmide Inclinada Saggara construida el ao 2650 A. C. De hecho, la imagen pblica universal del cirujano ha sido siempre la del ciudadano a quien llevan los lesionados.

El Trauma es una lesin multisistmica, por lo que no admite la fragmentacin intelectual. En el paciente traumatizado no se pueden ver los rganos en forma aislada ya que no tienen lmites viscerales y demanda una respuesta fisiolgica que puede afectar a cada clula y sistema del cuerpo de manera simultnea y en grados variablemente impredecibles, por lo que la posibilidad que se origine una disfuncin de un rgano en un sitio distante es omnipresente. Por lo tanto, una proyeccin mental imaginativa y lgica es axiomtica para el futuro del paciente.

La aplicacin juiciosa del conocimiento de acuerdo a las circunstancias en las que se debe actuar y que contemple un plan teraputico adecuado nos acerca cada vez ms a un accionar de excelencia. Estamos acostumbrados a confundir informacin con conocimiento. La informacin es el piso bsico, obligado y necesario para construir el mundo del conocimiento, definido como el qu hacer con la informacin. En el hacer est inserto el cmo hacer, donde el aprendizaje de habilidades tcnicas juega un rol fundamental (Postgrado).

Las caractersticas esenciales del entrenamiento del cirujano que atiende el Trauma es desarrollar la capacidad para reconocer prioridades como por instinto y adquirir las destrezas necesarias para la aplicacin secuencial de intervenciones, que aseguren un apoyo vital del paciente. Consecuentemente todo intento de educacin en Trauma es loable.

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Mltiples entidades han arremetido en la enseanza del Trauma, destacando el American College of Surgeons con el ATLS y la Asociacin Americana de Cirujanos de Trauma, creadora del Journal of Trauma.

No obstante, este libro tiene la gran ventaja de haber sido escrito por reconocidos especialistas que adems de su excelencia profesional, acadmica y cientfica, son grandes estudiosos y conocedores del medio local, una implicancia relevante en la enseanza del Trauma, ya que permite utilizar los conocimientos universales adaptados y operacionalizados a nuestra realidad laboral.

Junto a nuevos e interesantes captulos, contiene las herramientas para manejar la creciente complejidad del Trauma. Su estrategia, su lenguaje y su contenido cumplen con los parmetros exigidos actualmente en la comunicacin del conocimiento. Es meritorio y oportuno reactualizar el libro Trauma, en su 3era. edicin, del Dr. Rubn Astudillo Molina y colaboradores.

Dr. JUAN LOMBARDI SOLARI, FACS Profesor Asistente de Ciruga Universidad de Chile Facultad de Medicina Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma

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todos los distinguidos consultores por su apoyo oportuno y de manera especial al seor Galo Vega Cobo, Presidente Ejecutivo de Interpharm, por su apoyo desinteresado para el proceso y la publicacin de este libro. LOS AUTORES

A

AGRADECIMIENTOEL AUTOR Y LOS COAUTORES

ACTUALIZACION EN TRAUMA 2007

Derechos Reservados de los Autores. Prohibida su reproduccin, sin previa autorizacin de los autores. Impreso en Quito - Ecuador Derecho autoral en trmite Levantamiento de texto: Dr. Ivn Orellana Diagramacin: Diseo Grfico

AVAL

UNIVERSIDAD DE CUENCA

SOCIEDAD ECUATORIANA DE TRAUMA SEDE NACIONAL SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY

IMPRESION

DISEO GRAFICO, Quito - Ecuador

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AUTORDR. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Profesor principal de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca. Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

COAUTORES

Dra. DUNNIA ABAD Profesora de Odontologa en la Universidad de Cuenca, Odontloga en la Clnica Latinoamericana de Cuenca. Dr. GUILLERMO ACOSTA V. Cirujano Hospital Eugenio Espejo y Presidente Mundial de la Sociedad Taurina de Ciruga. Dr. SEGUNDO ALVARADO Residente en el Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. MILTON ALTAMIRANO Jefe de Ciruga del Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito. Dr. JULIO ANDRADE Cirujano Urlogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. FERNANDO CASTRO C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. Dr. JOSE CISNEROS Cirujano General Clnica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO CISNEROS Q. Cirujano Plstico, Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. CARLOS DAQUILEMA M. Profesor Principal de Morfologa y Traumatologa de la Facultad de Medicina de la Universidad, Cuenca. Dr. RUBEN DUQUE A. Cirujano del Hospital del IESS Cuenca. Cirujano General Clnica Espaa, Cuenca. Dr. ALFONSO DURANGO D. Cirujano Vascular del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. MARCO ENCALADA Profesor de Odontologa en la Universidad de Cuenca. Odontlogo en la Clnica Latinoamericana de Cuenca.

Dr. JOSE ASTUDILLO M. Profesor principal de ORL de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Jefe de ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JUAN ANDRES ASTUDILLO C. Mdico residente de ciruga del Hospital Mount Carmel Columbus Ohio, USA. Dr. JUAN ASTUDILLO P. Cirujano Coloproctlogo Latinoamericano, Cuenca. Dr. GIL BERMEO Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito. del Hospital

Dr. FERNANDO ESTEVEZ Profesor de Neurologa Clnica en la Facultad de Medicina, Universidad de Cuenca. Dr. FERNANDO FIGUEROA S. Mdico del Servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral, Jefe de Brigada del B. Cuerpo de Bomberos, Cuenca.

Dr. DIEGO CARPIO G. Profesor de Oftalmologa, Universidad de Cuenca.

Dr. RICARDO CARRASCO A. Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. CARLOS FLORES M. Infectlogo del Hospital Latinoamericano, Profesor de Microbiologa en la Universidad Catlica, Cuenca.

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Dr. SANTIAGO JACOME Cirujano del Hospital de Clnicas Pichincha, Quito. Dr. EDWIN JARAMILLO G. Residente Posgrado de Ciruga de la Universidad Nacional de Loja. Dr. ALBERTO LOPEZ S. Cirujano del Hospital Carlos Andrade Marn y Hospital de Clnicas Pichincha, Quito.

Dr. HERNAN SACOTO S. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. JOSE SANCHEZ S. Cirujano Hospital Homero Castaer, Clnica Paucarbamba, Cuenca.

Dr. PEDRO LOVATO G. Residente de Posgrado de Ciruga de la Universidad Central del Ecuador, Quito. Dr. ESTEBAN MOSCOSO Cirujano de la Clnica Santa Ana, Cuenca.

Dr. WELLINTON SANDOVAL Jefe de Ciruga Cardiovascular del Hospital Metropolitano y profesor de la Universidad Internacional, Quito. Dr. JUAN SERRANO A. Cirujano General del Metropolitano, Cuenca.

Dr. MAURICIO MORILLO V. Cirujano del Hospital de Clnicas Pichincha, Quito. Dr. MARCELO OCHOA P. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Jos Carrasco y del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. HUGO ORTIZ Cirujano Urlogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. RICARDO ORDOEZ V. Cirujano de Trax del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. BOLIVAR SERRANO H. Cirujano del Hospital Vicente Corral y Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JORGE NARVAEZ A. Profesor de Ginecologa y Obstetricia en la Universidad de Cuenca. Dr. JUAN CARLOS SERRANO M. Cirujano General del Hospital Santa Ins, Cuenca. Dr. GENARO TAPIA P. Cirujano Traumatlogo del Hospital del IESS de Cuenca, Profesor Trauma Universidad de Cuenca. Dra. CECILIA TORRES B. Departamento Mdico del Cuerpo de Bomberos, Cuenca. Dr. JUAN URIGEN Cirujano General del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. PEDRO VASQUEZ C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Anestesilogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dra. MARIANA VASQUEZ G. Mdico ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Centro Quirrgico

Dr. FELIPE PALACIOS G. Cirujano infantil, Jefe de Ciruga Peditrica de la Clnica Paucarbamba, Subjefe de Ciruga Infantil del HospitalVicente Corral, Cuenca. Dr. JOHN PALACIOS T. Cirujano Vascular Clnica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO RECALDE Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito.

Dr. ARIOLFO VASQUEZ S. Optmetra graduado en la Universidad de la Salle, Bogot, Colombia.

Dr. EDGAR B. RODAS Cirujano General, Trauma e Intensivista Quirrgico en Broward General Medical Center Fort Lauderdale, Florida, USA. Dr. JUAN CARLOS SALAMEA M. Residente Posgrado de Ciruga General del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. XAVIER SALAZAR V. Cirujano Coloprotoclogo Clnica Santa Ana, Cuenca.

Dr. CLAUDIO VELEZ L. Profesor de Urologa de la Universidad de Cuenca, Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. BOLIVAR SALINAS S. Profesor principal de Traumatologa Facultad de Ciencias Mdicas en la Universidad de Cuenca. Tratante del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. BERNARDO VEGA C. Tutor docente de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Cuenca.

Dr. PAUL SALINAS H. Traumatologa Hospital General de las Fuerzas Armadas, Quito, Profesor posgrado en Ortopedia y Traumatologa en Facultad de Ciencias Mdicas en la Universidad Central, Quito. Dr. HERNAN SACOTO A. Cirujano del Hospital Santa Ins, Cuenca.

Dra. PAOLA VERA L. Master en Gerencia en Salud, mdico de la Clnica Paucarbamba.

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INDICE1. TRAUMA EN ECUADOR. ATLS .................................................... 13 47

2. ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS .................... 4. TRAUMA DE CUELLO ...................................................................

3. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO .........................

19 33

7. TRAUMA DE DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ....... 10. TRAUMA DUODENAL ................................................................... 8. TRAUMA ABDOMINAL ................................................................. 9. TRAUMATISMO GASTRICO .........................................................

6. TRAUMA DE DIAFRAGMA ...........................................................

5. TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO ....................................................59 65 73 69

13. TRAUMA ANO-RECTAL .................................................................. 117 14. TRAUMA DE PANCREAS ............................................................... 16. TRAUMA DEL BAZO .................................................................... 18. MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE.

12. TRAUMA DE COLON .....................................................................

11. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ............................................ 101 109 123

87

81

15. TRAUMA HEPATICO ......................................................................... 137 17. TRAUMA DEL TORSO ...................................................................... 151 VISCERAS SOLIDAS: BAZO, HIGADO Y RIONES ......................155 187 143

19. TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS................................... 163 22. TRAUMA UROGENITAL ................................................................. 23. TRAUMA DE URETRA Y GENITALES ......................................... 24. SNDROME DE COMPORTAMIENTO ABDOMINAL ............... 25. CONTROL DEL DAO .................................................................... 26. CONTROL DEL DAO EN TRAUMATOLOGIA .......................... 20. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO ............................................... 181 21. TRAUMA RENAL ............................................................................. 193 205

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INDICE27. TRAUMA DE TORAX ......................................................................

VOLUMEN II

28. TRAUMA CARDIACO ........................................................................ 261 29. TRAUMA EN NIOS ........................................................................ 267 31. NEUROTRAUMA .............................................................................. 291 33. TRAUMA OCULAR ........................................................................... 367

251

30. VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL ................. 281 32. TRAUMA MAXILOFACIAL ............................................................. 351

34. TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR ............................................. 375 35. TRAUMA PELVICO ........................................................................... 417 36. TRAUMA Y ANESTESIA .................................................................. 421 39. CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA ....................................... 443

37. LESIONES POR QUEMADURAS .................................................... 425 40. TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 467 38. INFECCIONES POR TRAUMA ........................................................ 433 487

41. TRAUMA TAURINO ........................................................................

42. TRAUMA DENTOALVEOLAR ........................................................ 493

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TRAUMA EN EL ECUADOR

CAPITULO I

TRAUMA EN EL ECUADORDr. MARCELO RECALDE HIDROBO

Obviamente que el Departamento de Emergencias es el punto de entrada del paciente traumatizado, de acuerdo a los diferentes grados de emergencias; es decir, los pacientes que necesitan atencin instantnea por condiciones que ponen en peligro su vida, o aquellos que pueden esperar sin problema. Sumados a estos factores, tenemos las diferentes necesidades en la patologa del trauma; as pues, hay variedades de lesiones que involucran rganos que ameritan la atencin de especialistas como neurocirujanos, ortopedistas, cirujanos plsticos, torcicos y de otras especialidades.

establecido el tiempo de respuesta del cirujano en 30 minutos. Si llega al lugar donde se lo requiere en 40 minutos, esto causa, un verdadero problema en el tratamiento del trauma. Muy frecuentemente, el mdico de Emergencia asume las responsabilidades que cree necesarias; pero si este mdico no est apropiadamente entrenado en trauma, el paciente puede estar en un verdadero peligro Quin toma las decisiones? Un segundo problema es que algunos cirujanos no han tenido entrenamiento en trauma durante su residencia ya que no todos los programas de ciruga cuentan con un centro de trauma, o porque el hospital en el que los cirujanos trabajan no recibe una cantidad suficiente de pacientes traumatizados, y por ende la exposicin del residente de ciruga a los problemas de trauma grave es inadecuada.

Cuando el paciente traumatizado es llevado al departamento de Emergencia, se presentan algunos problemas: el cirujano bien entrenado puede estar presente fsicamente o estar cerca del hospital. Es difcil que la mayora de los hospitales tengan un cirujano; no un residente, sino un cirujano de guardia en el departamento de emergencia. Si el cirujano de llamada est fuera del hospital hay un mximo de tiempo para que responda a una emergencia. El Comit de Trauma ha debatido en cuanto a este tiempo lmite, debido a las implicaciones legales y ha

Tradicionalmente se asume que el ser cirujano automticamente otorga la potestad y capacidad mdica para tratar un trauma eficientemente; esta suposicin puede no ser justificada en vista de los problemas ya mencionados.

Recalde M.

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El tercer problema es que al pasar los aos, algunos cirujanos pierden las destrezas que han ganado como residentes de ciruga, ya que su prctica no est expuesta a pacientes de trauma, y debido a que no mantienen actualizacin en las tcnicas para la valoracin y el tratamiento del trauma severo. Consecuentemente, estos problemas conllevan mltiples inquietudes que hay que resolver: 1) la organizacin de un departamento de emergencia, sobre todo en la seccin de trauma; 2) los estndares y la revisin de credenciales de quienes trabajan en una emergencia, los que deben ser otorgados por un cirujano con experiencia en trauma, y ser calificado no solamente como cirujano general sino como cirujano de trauma, o certificado a travs de la aprobacin del curso ATLS (Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma). EL TRAUMA HA SIDO SIEMPRE LA RESPONSABILIDAD DEL CIRUJANO Y SE ESPERA QUE ESTO CONTINUE SIENDO ASI. Qu se espera de los cirujanos?

Analizando los problemas sobre la disponibilidad del cirujano que va a atender a un paciente traumatizado es indispensable que la comunicacin entre todos los miembros involucrados en el proceso; entre quienes estn a cargo de las facilidades del Departamento de Emergencia, el personal prehospitalario y el cirujano de trauma que est de llamada; debe ser extremadamente eficaz y que el cirujano debe estar listo para hacerse cargo en todo momento.

Otra pregunta que surge sobre este delicado tema es cunta ingerencia debe tener el Departamento de Ciruga en las actividades quirrgicas de una emergencia? Quienes han venido analizando este punto, como por ejemplo, el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, creen que el Departamento de Ciruga debe revisar todos los procedimientos quirrgicos y realizar ejercicios para calificar el trabajo individual de los mdicos y cirujanos que prestan sus servicios en Emergencia.

El Departamento de Emergencia debe establecer lineamientos para tener un criterio mnimo en la seleccin de cirujanos jvenes de llamada. En algunos hospitales, por ejemplo, se ha sugerido que para cada turno de llamada de emergencia se tenga entre el equipo de profesionales requerido a un cirujano general y a un cirujano de trauma mayor. Sin embargo, al analizar este punto, la conclusin es que no todos los cirujanos estn calificados para este trabajo.

grave. Los miembros de los grupos de emergencia generalmente estn de acuerdo en que no todos los cirujanos estn en capacidad de atender un trauma mayor.

El otro punto a discutirse es si todos los cirujanos estn capacitados para atender y cuidar a pacientes que sufren un trauma

Este anlisis, adems, viene discutiendo la autonoma de los mdicos emergencilogos de un hospital. Por ejemplo, los miembros del Departamento de Ciruga tienen diferentes opiniones sobre si el mdico de emergencia debe realizar un trabajo completo en el paciente que requiere ciruga. El Comit de Trauma, en sus investigaciones, ha estudiado cundo es el momento apropiado para llamar a un cirujano y parece que ellos concuerdan que en este punto es en el que recae la mayora de las fallas; pues cuanto ms pronto se llame al cirujano, el paciente traumatizado tiene mayor posibilidad de salvarse.Recalde M.

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Adems, estas investigaciones indican que para que el proceso sea ms eficaz, la categorizacin por especialidad y experiencia del cuidado del paciente traumatizado es muy positiva, pues la atencin de pacientes severamente traumatizados inicialmente admitidos bajo el cuidado de los mdicos emergencilogos, mejora considerablemente cuando el cirujano es llamado de inmediato. Obviamente, esta eficacia depender de que los mdicos de emergencia tengan un entrenamiento quirrgico, puesto que muchos emergencilogos solamente tienen una muy limitada educacin tcnica quirrgica.

La primera es el Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, ATLS, que es un curso diseado y enseado por cirujanos y que se ha convertido en un estndar para la valoracin inicial y para el manejo del paciente politraumatizado. El curso de ATLS que se ensea a nivel mundial y que hasta este momento ha arrojado resultados muy positivos en todos los pases en los que se ha introducido este protocolo, asegura el cuidado ms organizado despus de haber aprendido el sistema ATLS y los resultados en diferentes grupos ha sido excelente.Recalde M.

EL TRAUMA HA SIDO SIEMPRE LA RESPONSABILIDAD DE LOS CIRUJANOS y el valor de esto se debe a un entrenamiento especial al que se somete el Cirujano General. Desafortunadamente, no todos los cirujanos reciben un entrenamiento propicio en el manejo de los pacientes severamente traumatizados; aunque, en la actualidad, ya estn en vigencia en muchos pases del mundo dos protocolos fundamentales para asegurar que la responsabilidad del cuidado del trauma se realice con efectividad continua.

El segundo protocolo es el programa de verificacin y formacin de centros de trauma. El Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos public un manual con un programa llamado RECURSOS PARA EL CUIDADO OPTIMO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS. Este manual da las pautas, regulaciones de los centros de trauma y del cuidado del paciente traumatizado y evala la capacidad de las instituciones que tienen las facilidades, equipos y recursos humanos para los cuidados de trauma. El Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos claramente establece que el cuidado ptimo DEBE SER PROPORCIONADO POR UN CIRUJANO CERTIFICADO CON LA JUNTA DE CIRUGIA QUE EST PRESENTE EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA AL ARRIBO DE UN TRAUMATIZADO Y QUE SE ENCUENTRE CERTIFICADO CON EL CURSO DE ATLS. La capacidad de atencin del trauma en el Ecuador es un problema de salud pblica que causa alta mortalidad, con un ndice significativo de discapacidad en nios, adolescentes, jvenes y adultos. Este ndice est obviamente estrechamente asociado a tremendas prdidas econmicas. As, en nuestro pas se detectan eslabones dbiles dentro de lo que es atencin del trauma, en general. 1. Recursos humanos: el Programa ATLS, o Curso de Apoyo Avanzado Vital en Trauma se estableci en el Ecuador hace 6 aos. Se han realizado 22 cursos y se ha formado a 308 proveedores desde el ao 2001. Lo ideal sera que todo mdico y cirujano apruebe este curso para estar en mejor capacidad de salvar ms vidas. Lastimosamente, muchos

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2. Recursos fsicos: tanto los hospitales generales como los particulares, o los pequeos no estn equipados para recibir politraumatizados graves. Lastimosamente no hay centros de trauma calificados en el pas. 3. Organizacin y Administracin: se ha demostrado, segn el estudio del Comit de Trauma, que ningn hospital en el Ecuador cuenta con un programa formal de calidad y de atencin continua en trauma; consecuentemente nuestros hospitales registran un alto ndice de muertes.

mdicos que dan atencin primaria en trauma en los hospitales del pas no estn certificados con este curso.

Regin III: que abarca las provincias del Austro, y que incluye la provincia de El Oro, as como las provincias del Oriente ecuatoriano.

Con el propsito de facilitar la enseanza de los cursos ATLS a nivel nacional, el Comit de Trauma del Ecuador ha dividido al pas en tres regiones:

Contrario a lo que ocurre en nuestro pas, a nivel mundial la eficacia de la atencin del trauma en hospitales que cuentan con mdicos que son certificados con el Curso de ATLS est muy bien documentada y, adems, se ha confirmado una disminucin de la mortalidad por trauma del 77% al 34%, siendo este porcentaje an menor en el grupo de pacientes con lesiones graves.

CADA HORA SE PRODUCE UNA MUERTE POR ACCIDENTE EN EL ECUADOR

El problema mundial de agresividad, desconfianza, inseguridad, miseria, falta de alimento, falta de amor a la vida, en el que se incluye el Ecuador, ha causado un incremento grande del problema del trauma; en estas circunstancias, el hombre no tiene otras alternativas que las de suicidarse, prostituirse, hacerse ratero o asesino. Con la drogadiccin aumentan los asaltos a vehculos, transportes urbanos, personas, casas habitacionales, comercios y negocios, y ahora tambin se han aadido los famosos secuestros express. Todas estas acciones delictivas son irremediablemente causas de trauma y el resultado es un mayor ndice de lesiones por armas blancas o por armas de fuego; que, en la actualidad y con el motivo de defender sus vidas, an los ciudadanos comunes llevan consigo cuando salen a la va pblica.

Regin I: que abarca las provincias del norte desde Riobamba y que incluye Esmeraldas en la Costa y todas las provincias del Oriente. Regin II: que abarca todas las provincias de la Costa.

La magnitud del trauma es enorme, solamente en 1998 hubo 5.8 millones de fallecimientos en el mundo debido al trauma. La gran mayora de estas muertes se debi a accidentes de trnsito y a violencia interpersonal. Estas estadsticas no incluyen aquellas cifras de bajas por trauma en las guerras, ni los millones de vctimas que quedan con discapacidades temporales o permanentes.

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Recalde M.



En el Ecuador, el trauma es la tercera causa de muerte para todos los grupos de edad; es la primera causa de muerte en el rango de 1 a 45 aos de edad y responsable de la muerte de tres de cada cuatro adolescentes entre 15 y 24 aos, y de la muerte de dos de cada tres adultos jvenes de 25 a 35 aos. De acuerdo a las estadsticas de INEC, en 1999 y a nivel nacional se registraron: 16.735 10.739 3.060 18.534 Traumas de extremidades Traumas crneoenceflicos Traumas abdominales y de pelvis. Traumas de trax

Diseminar programas de prevencin del trauma. Brindar un cuidado ptimo tanto en el rea pre-hospitalaria como en la hospitalaria. Prevenir la muerte y la invalidez. Poner en prctica los sistemas del tratamiento del trauma que son efectivos y que brindan una atencin funcional ptima a travs de los cursos ATLS Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y PHTLS Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Pre-hospitalario. El objetivo principal de estos dos sistemas se centra en la valoracin inicial y en el cuidado temprano del traumatizado. El concepto principal de la evaluacin y del manejo del trauma es tratar primero lo que pone en peligro la vida del paciente; es decir, un abordaje fisiolgico en el mnimo del tiempo sin causar ms dao del ya existente.

De acuerdo a las estadsticas de INEC, en 2000 y a nivel nacional se registraron: 49.647 Traumatismos por ao 8.560 Muertes por ao 25 Muertes por da 1 Muerto por hora

El Colegio Americano de Cirujanos dice que la calidad de atencin del trauma es: HACER LO CORRECTO, EN LA FORMA CORRECTA Y DE INMEDIATO.

Es ms, el sistema ATLS llama la Hora Dorada al tiempo que se toma desde la llegada del paciente traumatizado a la emergencia hasta el aseguramiento del tratamiento definitivo. El PHTLS llama los Diez Minutos de Platino al tiempo que se cuenta desde la atencin de la persona traumatizada en el sitio del accidente, su traslado y la entrega del paciente en el departamento de emergencia o en la unidad de trauma. La introduccin del PHTLS, la educacin del mdico con el sistema ATLS, el mejoramiento de la comunicacin entre las emergencias del hospital o del centro de trauma con los paramdicos y ambulancias, la integracin del sector pre-hospitalario y de la sala de emergencia que cuente con enfermeras bien entrenadas, con cirujanos

Cules son las metas y objetivos de un buen sistema de tratamiento del trauma?

Para esto se necesita brindar calidad de atencin del trauma, en la que entran algunos aspectos como: competencia profesional, acceso a los servicios hospitalarios, eficiencia, seguridad, comodidad y equipamiento.

Entre algunos de los objetivos para lograr un buen sistema en el rea del trauma estn:

Recalde M.

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certificados a travs del sistema ATLS, la toma de decisiones por cirujanos experimentados en trauma, la capacitacin permanente y la atencin de una emergencia con los procesos y equipos bsicos; es decir, cumplir con el abordaje de la evaluacin y manejo del trauma del sistema ATLS: A VIA AEREA/ PROTECCION C. CERVICAL B RESPIRACION-VENTILACION LESIONES TORACICAS

Finalmente, quisiera concluir dejndoles las siguientes interrogantes sobre el Trauma en el pas: Dnde estamos? Dnde quisiramos estar? Con qu contamos? Con qu nos gustara contar? Cmo es actualmente? Cmo debera ser? Qu sucede en otros pases? Qu sucede en el Ecuador? Problema del Trauma en Amrica Latina Problema de Trauma Mundial

C CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA D DEFICIT NEUROLOGICO / MASA INTRACRANEAL

Existen diferencias en el manejo del trauma en las naciones del mundo?

E EXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL / T CORPORAL

Definitivamente lograra disminuir la morbi mortalidad del trauma.

En la actualidad existen normas y documentos de estudios para alcanzar el xito en la disminucin de muertes y discapacidades por trauma en el mundo?

PREVENCION

Por cada $ 1 invertido en prevencin del trauma se ahorran $ 6 en tratamiento.

En la actualidad, la prevencin de lesiones no se considera prioritaria en nuestro medio, a pesar de que el impacto social del trauma es igual al causado por el Sida, por el cncer de mama, por la meningitis, o por las enfermedades cardio vasculares.

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Recalde M.

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

CAPITULO II

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIASDr. FERNANDO FIGUEROA SEGARRA Dra. CECILIA TORRES BRITO

RESEA HISTORICA

La historia nos menciona que desde la poca de los romanos 480 A.C, ya comenzaron a tratar a los heridos de guerra, y en el siglo II de la Era Cristiana se construyeron hospitales en todos los dominios del Imperio Romano. En la poca del Emperador Napolen Bonaparte se introdujeron las ambulancias areas especies de carruajes tirados por caballos destinados a trasladar a los heridos. En 1859 en Solferino - Italia se celebr una encarnizada batalla en la que murieron mas de 40.000 hombres entre los ejrcitos del Imperio Austraco y los de la Alianza Franco-sarda. Como en todas las guerras antes de Solferino, la asistencia mdica para los heridos era casi inexistente. Fue Henry Dunant, un banquero suizo quien proporcion ayuda a los heridos con colaboracin de la poblacin civil, dando inicio al origen del movimiento Internacional de la Cruz Roja que se prepara en tiempo de paz para ayudar a los heridos en tiempos de guerra, y la elaboracin de leyes que deban obedecer

los bandos en conflicto, declarando la neutralidad. (2) En los conflictos blicos de nuestro siglo, la primera hora desde el accidente y tiempo que media entre trauma y ciruga han demostrado ser fundamentales en los resultados.

En la Primera Guerra Mundial este plazo fue de 12 a 18 horas en la Segunda Guerra Mundial, y en Corea se redujo de 6 a 12 horas, con una mortalidad de 5,8%.

En la guerra de Corea fue de 2 a 4 horas, en Vietnam con la rpida evacuacin por el uso de helicpteros y traslado inmediato al hospital, este perodo fue realizado en 81 minutos. En la dcada de los aos setenta se construy en Alemania los primeros centros de trauma a menos de 30 minutos de las principales autopistas. As se comienza brindando atencin mdica prehospitalaria, que en s es una conducta o protocolo de entrada al tratamiento hospitalario de urgencia para las vctimas de desastres o accidentes.

Figueroa F. Torres C.

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INTRODUCCION

La atencin prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinacin para los problemas mdicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atencin mdica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital, constituyndose una prolongacin del tratamiento de urgencias hospitalarias. La atencin prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios mdicos de urgencia y no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparacin mnima. La atencin prehospitalaria (APH) requiere para su coordinacin sistemas de comunicacin entre los usuarios y la Red de Emergencias Mdicas, a travs de nmeros de marcado rpido para la comunidad como 102 (Bomberos), 131( Cruz Roja), o el 911.

La atencin pre-hospitalaria y el servicio de emergencias mdicas.

Miles de vidas se salvan cada ao por el cuidado mdico. Los avances de la medicina en los ltimos 50 aos son deslumbrantes, los mtodos exactos para diagnosticar enfermedades, para efectuar procedimientos mdicos complejos, la elaboracin del equipo y las drogas maravillosas de reciente aparicin son utilizados por un equipo de salud altamente entrenado, que lleva consigo el mejor de los cuidados para el paciente.

En el siglo pasado, la mayora de los pacientes que ingresaban al hospital moran. Hoy, esperamos que la gran mayora de los pacientes hospitalizados se repongan y regresen a sus hogares a llevar una vida normal. Si los hospitales estuvieran esperando que los pacientes llegaran a ellos, muchas de las personas salvadas cada ao hubieran muerto antes de llegar. Una enfermedad repentina y severa o un accidente que produzca lesiones importantes, pueden causar la muerte antes de que el paciente llegue al hospital. La medicina moderna trata de prevenir estas muertes extendiendo los cuidados hasta el paciente. Este cuidado se inicia en la escena de la emergencia y se continua durante el transporte y posterior por medio de una transferencia ordenada a la sala de emergencias, el personal hospitalario se asegura de continuar los cuidados. Este nivel profesional de cuidado es acompaado por una cadena de recursos humanos y servicios que unidos forman el Servicio de Emergencias.

El objetivo fundamental es ubicar al paciente en el lugar ms indicado para su patologa y realizar durante el transporte una serie de actividades mdicas de reanimacin y/o soporte que requieren capacitacin especfica. En sntesis, la filosofa de la APH se resume en llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado. La implementacion de la APH exige motivacin y participacin activa de los mdicos, cooperacin entre las instituciones de socorro que integran los organismos bsicos de Defensa Civil en el pas (Bomberos, Cruz Roja, Polica, Defensa Civil, Radioaficionados) con los Servicios de Emergencias Mdicas (S.E.M.) y educacin a la comunidad. (1)

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La base del servicio SEM es un hospital o clnica; los mdicos, las enfermeras y otros miembros del equipo de salud estn listos para continuar un cuidado total del paciente. El servicio de emergencias es el que comienza esta extensin de los servicios hacia el paciente, los paramdicos en unidades de rescate, ambulancias muy bien equipadas, son una extensin de las salas de emergencias de los hospitales. Muy frecuentemente los pacientes necesitan cuidados inmediatos antes de que los paramdicos lleguen a la escena; generalmente, las primeras personas que asisten a la vctima no estn entrenadas en cuidados de emergencia. En la mayora de las localidades muy pocos individuos estn entrenados en primeros auxilios bsicos y en medidas bsicas de soporte de vida que, aunque han salvado muchas vidas, no son suficientes para que la mayora de los casos severos sean atendidos adecuadamente. Las emergencias mdicas complejas y las lesiones serias como las de accidente de trnsito requieren individuos muy especializados para dar el cuidado adecuado al paciente. Esta es la etapa ms dbil en la cadena del SEM. Es por esto que se cree que el entrenamiento de los ciudadanos voluntarios, bomberos, polica, etc. solucionaran este problema. (3)

con la sangre, lquidos corporales, membranas, heridas y quemaduras del paciente requiriendo el uso de: Guantes de ltex o vinil Mascarilla de bolsillo Protector de ojos (visor) Bata larga de tela

1.- Lograr acceso al paciente, utilizando herramientas y equipos. 2.- Determinar qu est mal en ellos. 3.- Levantar o mover al paciente, cuando sea necesario sin causar lesiones adicionales. 4.- Entregar al paciente junto con la informacin respectiva al personal ms capacitado. Las responsabilidades de los APAA en la escena de emergencia pueden incluir:

En la APH los asistentes de primeros auxilios avanzados (APAA) tienen que llevar a cabo cuatro tareas principales con respecto al paciente en la escena de emergencia:

La principal preocupacin del personal de APH dentro de la escena es su seguridad personal; el deseo de ayudar a aquellos que necesitan cuidado puede hacerlo olvidarse de considerar los peligros de la escena, debe actuar de manera segura mientras brinda los cuidados; parte de esta preocupacin es la seguridad personal, protegindose contra enfermedades infecciosas, evitando el contacto directoFigueroa F. Torres C.

Controlar una escena de accidente tratando de protegerse y proteger al paciente para prevenir accidentes adicionales. Asegurarse que el S.E.M. haya sido activado, de manera que personal ms entrenado llegue a la escena. Ganar el acceso a los pacientes ya sea que se encuentren atrapados en un automvil o dentro de un edificio. Determinar qu est mal en el paciente, obteniendo informacin de la escena, los curiosos y del mismo paciente al examinarlo. Movilizar los pacientes en caso necesario.

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Controlar y obtener ayuda de los curiosos en forma coordinada bajo supervisin. Ayudar al personal ms capacitado cuando ste llegue a la escena y as lo requieran o se lo soliciten. El cuidado de emergencia puede ser el de proveer soporte emocional a alguien que est asustado de haber estado involucrado en un accidente.

otras cosas que deben estar haciendo para obtener informacin, las respuestas a estos problemas se obtendrn preguntando y preguntndonos: La escena por s sola.- es segura? El paciente.- consciente/inconsciente? Los parientes o curiosos.- escchelos?

Las emergencias que amenazan la vida pueden requerir medidas que la mantengan; puede que tengan que respirar por el paciente, tal vez el corazn ha dejado de latir, entonces va a tener que mantener la sangre circulando. El cuidado que brinde puede evitar que un paciente muera. (4)

El mecanismo de lesin. Deformidades notables o lesiones obvias. Signos o caractersticas de ciertos tipos de lesiones o enfermedades. Hay tres problemas que amenazan la vida, que deben considerarse durante la evaluacin primaria, ellos son:

APH: EVALUACION DEL PACIENTEEvaluacin primaria

La evaluacin primaria se define como el proceso llevado a cabo en orden para detectar los problemas que amenacen la vida del paciente. A medida que estos problemas son detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona, un procedimiento que ayuda a determinar la causa de la enfermedad o lesin y nos ayuda a establecer una gua o una secuencia lgica que establece prioridades de riesgo. No es un sistema rgido, esto no significa que no todos los aspectos de la evaluacin se aplicarn a todos los pacientes y que el orden de los eventos puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. Fuentes rpidas de informacin A la llegada a la escena, pasan pocos segundos mientras se identifica y pregunta si puede ayudar. Durante este tiempo hay

Sangrado.severa?

Circulacin.- Hay un pulso palpable que indique que el corazn est latiendo? Evaluacin secundaria Existe una

Respiracin.- Est la va respiratoria abierta o intacta y existe una respiracin adecuada?

hemorragia

- Entrevista - Examen cabeza a pies.- Requiere el uso de los sentidos para detectar lesiones oFigueroa F. Torres C.

El principal propsito al efectuar la evaluacin secundaria es descubrir lesiones o problemas mdicos que pueden amenazar la vida del paciente si se dejan sin tratar; es una revisin sistemtica de obtener informacin y generalmente ayuda al estado emocional y mental del paciente, su familia y los curiosos, porque muestra que hay preocupacin y que algo se est comenzando a hacer por l. Este examen fsico no debe tomar ms de dos a tres minutos poniendo nfasis en:

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indicaciones de enfermedad (signos y sntomas) - Signos vitales (5)

TRAUMA: MANEJO EN EL ESCENARIO

En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos defini al trauma como la enfermedad negligente de la sociedad moderna generando una reaccin inmediata, dando paso a la creacin de programas que solucionen este problema, entre los cuales se desarroll lo que en la actualidad se denomina la Cadena de Supervivencia:

En general por la gravedad de las lesiones/ patologa en estos casos no se recibe auxilio inmediato con asistencia mdica y el paciente fallece. 2. Mortalidad en las primeras horas.- Se denomina tambin la HORA DORADA a la primera hora despus de la injuria para resaltar la importancia de una intervencin oportuna. Esto se correlaciona con el resultado posterior; una tardanza en la estabilizacin lo puede llevar rpidamente a la muerte que se produce por: Hematoma sub o epidural Falla de bomba cardaca Falla de ventilacin Hemorragia intra abdominal Hipovolemia y falla mltiple

Paro cardaco Ruptura de grandes vasos Lesin medular alta Lesin severa del encfalo

1. Mortalidad en los primeros minutos.- El deceso que se produce en segundos o en minutos posterior al evento patolgico se debe a:

Distribucin de la mortalidad.- En pacientes crticos ya sea por lesiones traumticas o por emergencias mdicas, las causas de mortalidad tienen una distribucin trimodal:

Que es una secuencia lgica y eficiente en la atencin adecuada y precoz del politrauma (Figura 1). Cadena de Socorro.

FISIOPATOLOGIA

Politrauma, se define como la coexistencia de lesiones traumticas mltiples, producidas por un mismo accidente, aunque sea una de ellas que pone en riesgo la vida.

Mecanismos del deceso.- En la mayora de los casos la razn de la muerte se da por hipoxia celular, es decir una deficiente oxigenacin celular; la falla en el suministro de oxgeno a la clula se debe a una falla en el sistema circulatorio, en el respiratorio, o en ambos a la vez.Figueroa F. Torres C.

3. Mortalidad tarda.- Algunos pacientes sobreviven las primeras horas y fallecen das o semanas ms tarde, sus causas ms frecuentes son: Septicemia Falla mltiples de rganos

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La razn de esta muerte tarda puede ser por la severidad de las lesiones o bien por la demora en la estabilizacin en los primeros minutos. Esta demora alerta el sistema inmune y aumenta el riesgo de infeccin.

b.- Cuantificacin respiratoria

de

la

frecuencia

DIAGNOSTICO

c.- Ventilacin controlada Segunda prioridad a.- Evaluacin cardaca:

Hacen diagnstico lesiones potencialmente mortales, que se consideran situaciones de atencin especial en traumatizados las siguientes: Cada de cinco metros de altura o ms Salida de un vehculo en movimiento Choque con un vehculo a ms de 60 Km./h Accidentes de motocicleta Lesin de columna cervical, dorsal o lumbar Fractura de pelvis, fmur Herida penetrante de crneo, cuello, trax o abdomen Quemaduras: II Grado mayor a la 30% o III Grado mayor al 10% y elctrica Estado de choque Trauma Escor: 12 o menos, ITR: mayor a 10 TEC con Glasgow menos de 10 Lesiones que afectan dos o ms sistemas

- Palpar pulsos, iniciar RCP si es necesaria - Monitorizacin electrocardiogrfica - Control de la tensin arterial b.- Administracin de fluidos intravenosos Tercera prioridad

a.- Colocar collar cervical b.- Utilizar las escalas de valoracin del trauma c.- Tratamiento de heridas d.- Inmovilizacin y estabilizacin de fracturas e.- Comunicar al centro asistencial Cuarta prioridad a.- Transporte, remisin y cuidado definitivo del paciente. Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos colectivamente se conocen como el ABC del Trauma.

PRIORIDADES DE LA ATENCIONPrimera prioridad

Se han establecido cuatro prioridades bsicas, para brindar la atencin en la escena: a.- Control y manejo de la va area:

- Limpieza de cavidad oral y rectificacin de la traquea - Si es urgente incubacin endotraqueal con inmovilizacin cervical - Si est agitado pero respira adecuadamente, colocar cnula de guedel

A. Va area con control de la columna cervical B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de hemorragia D. Dficit neurolgico E. Exposicin total

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A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La va area es la prioridad uno en la revisin, en caso de OVACE (obstruccin de va area externa) no existe un adecuado intercambio de oxgeno, requiriendo atencin inmediata para liberar el objeto causante, ya sea de forma manual, mecnica o con las maniobras de Heimlich en sus dos modalidades para paciente. consciente o inconsciente.

La lengua es la principal causa de OVACE, adems de vmito, fludos, secreciones, cuerpos extraos y enfermedades como el asma.

La extraccin manual de un cuerpo extrao en un paciente inconsciente se realiza visualizando el mismo y luego cruce su dedo ndice y pulgar, utilizando la otra mano para mantener firme la frente, mientras coloca su pulgar sobre los dientes superiores y su ndice sobre los inferiores, insertando la mano por la cara interna de la mejilla y utilizndolo como un gancho para capturar el cuerpo extrao.

Figura 2 Signo Universal de Atragantamiento

Figura 3 Maniobra extraccin de cuerpo extrao

El paciente consciente tratar de hablar pero no va a poder hacerlo. Generalmente se agarrar el cuello y abrir ampliamente su boca en un esfuerzo por respirar e indicar la imposibilidad de respirar. La falta de suministro de oxgeno al cerebro se manifiesta con obnubilacin, angustia, irritabilidad y falta de colaboracin, pudiendo confundir a la persona que asiste al paciente.Figueroa F. Torres C.

Toda maniobra que se realice para la apertura de va area debe ser realizada protegiendo la columna cervical.

MANIOBRA DE INCLINACION DE CABEZA/ELEVACION DE LA MANDIBULA

Cuidado: este procedimiento NO debe usarse en pacientes que se sospeche o tengan lesiones en el cuello o la columna vertebral.

Se la denomina tambin maniobra frente mentn: coloque al paciente boca arriba y

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arrodllese a su lado, a la altura de los hombros; la inclinacin de la cabeza se inicia al colocar una mano en la frente y aplicar firmemente presin hacia atrs con la palma para inclinar la cabeza; simultneamente, coloque los dedos de su otra mano por debajo del hueso maxilar inferior cerca de la barbilla y elvela para traer la mandbula hacia delante; los dedos no deben presionar profundamente dentro del tejido suave por debajo de la barbilla, de esta manera la lengua del paciente se retirar de la parte posterior de la garganta, permeabilizando la va area.

con sus dedos ndices, mientras que con las palmas de sus manos mantiene fija la cabeza, no incline o gire la cabeza, los codos del rescatador debern descansar en la misma superficie sobre la que est la vctima.

MANIOBRA DE HEIMLICH Figura 5 Maniobra de Empuje Mandibular

Cuando el paciente est con OVACE, est consciente sentado o de pie se deber:Figura 4 Maniobra Frente - Mentn

Importante: esta maniobra es la nica recomendada para usarse en pacientes inconscientes que se sospeche o tengan lesin de cuello o columna vertebral. Coloque al paciente boca arriba sobre su espalda (muvalo como una sola unidad), arrodllese cerca de la parte superior de la cabeza, coloque las manos a cada lado de la cara del paciente con los dedos ndices en los ngulos del maxilar inferior, empuje con los pulgares la mandbula del paciente hacia delante, aplicando la mayor presin

MANIOBRA DE EMPUJE MANDIBULAR

Colocarse detrs del paciente. Deslizar sus brazos por debajo de las axilas y colocarse alrededor de la cintura.

Figura 6 Maniobra de Heimlich administrada a una vctima conciente

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En una vctima inconsciente se realiza colocndose arrodillado a horcajadas sobre los muslos, de cara a la vctima; localizamos el punto medio ubicado entre el apndice xifoides y el ombligo y con el taln de la mano entrelazada realizamos de 6 a 10 compresiones abdominales, de abajo hacia arriba y hacia fuera.

Con el dedo ndice identifique el ombligo, mientras lo mantiene en este sitio cierre el puo de su otra mano y coloque el lado pulgar contra la lnea media del abdomen. Agarre el puo con la mano que us para localizar el ombligo y aplique presin dentro del abdomen con un movimiento rpido hacia arriba y hacia adentro, aplique las compresiones en sucesin hasta que expulse el cuerpo extrao o quede inconsciente.

Adems de estos procedimientos bsicos para mantener la va area permeable disponemos de tcnicas ms avanzadas: Mtodos mecnicos: - Cnula orofarngea - Cnula nasofarngea - Obturador esfago - Cnula doble lumen: traqueal, farngea - Tubo endo o nasotraqueal Mtodos quirrgicos: - Cricotiroidoctomia por puncin - Cricotiroidotomia quirrgica (11)

B. RESPIRACION (BREATING)

La sola permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria; para una eficiente ventilacin se requiere una adecuada funcin pulmonar y la integridad de la pared torxica y diafragma. Las tres condiciones traumticas ms frecuentes que alteran la ventilacin son: neumotrax a tensin, neumotrax soplante y trax inestable con contusin pulmonar.

En este tipo de pacientes la inmovilizacin con collares cervicales semirrgidos y tablas cortas y largas de columna es preponderante para disminuir el trauma del transporte.Figueroa F. Torres C.

Figura 7 Maniobra de Heimlich en paciente inconsciente

Figura 8 Verificacin de respiracin

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La ausencia de respiracin espontnea o los trastornos de la misma deben ser atendidos prioritariamente. Antes de iniciar la ventilacin tiene que verificar:

segundos. Elimine el contacto, permitiendo que el aire salga de los pulmones. Importante: las ventilaciones a un adulto se da una ventilacin cada 5 segundos o a una frecuencia de doce ventilaciones por minuto; cada pocos segundos detngase y revise el pulso carotideo.

- Vea los movimientos torxicos si son o no adecuados - Oiga el aire que entra y sale de la nariz o boca o sonido inusual (roncos). - Sienta el intercambio de aire en la boca y nariz del paciente. Los procedimientos de ventilacin ponen en contacto directo con fluidos corporales por lo que tiene que tomar precauciones. Los mtodos boca-boca, boca a nariz y boca a boca y nariz, usando la mascara de bolsillo. La ms utilizada es la boca-boca Ventilacin boca mscara boca.Mantenga al paciente en la posicin adecuada, apriete la nariz con el pulgar y el ndice de la mano que est sujetando la frente.

La ventilacin artificial causa frecuentemente distensin gstrica, ocurre cuando se usan presiones excesivas en la ventilacin o si la va est parcial o completamente obstruida; sta puede minimizarse si se mantiene abierta la va area y se limita el volumen ventilado al punto en donde el pecho se eleve. El manejo definitivo se logra mediante la intubacin oro o nasotraqueal con oxgeno a razn de 10 a 12 litros por minuto. (11)

Abra su boca e inspire profundamente, colquela alrededor de la boca del paciente, realizando un sello apretado con sus labios. Ventile exhalando hasta ver que el pecho se levante, cada ventilacin de 1.5 a 2

C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Entre las causas de mortalidad, la que es capaz de responder al tratamiento en forma adecuada es la hemorragia. Toda hipotensin que siga a un trauma es por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Son de gran utilidad verificar el estado de consciencia, el color de la piel y el pulso. a. Estado de consciencia: la prdida de ms de 30% del volumen sanguneo nos dar alteraciones como somnolencia, obnubilacin y estupor. La inconsciencia se produce con prdidas de alrededor de 50% de la volemia.

Figura 9 Ventilacin boca mscara

b. Color de la piel: la prdida del 30% del total del volumen sanguneo nos dar una piel fra, de coloracin grisceo cerezo.Figueroa F. Torres C.

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c. Pulso: ms de 100 pulsaciones por minuto en un adulto, 120 en un escolar, 140 en un preescolar o 160 en un lactante puede ser un signo temprano de hipovolemia. La presencia de un signo irregular puede encontrarse en contusin cardaca y la ausencia en un paro cardaco. Por tanto, toda vctima que este fra y taquicrdica est en hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Se debe colocar al menos dos catteres intravenosos N* 14 o 16, iniciar con soluciones electrolticas balanceadas como Lactato de Ringer. Controlando la hemorragia externa 1. Presin directa 2. Elevacin 3. Puntos de presin 4. Aplicacin de torniquetes? Presin directa Hay cuatro procedimientos que se utilizan para controlar una hemorragia:

Elevacin

Elevar la extremidad lesionada de manera que quede por encima del nivel del corazn. Se usa en combinacin con la presin directa en hemorragias de extremidades, el efecto de gravedad reducir la presin sangunea y por ende, la hemorragia. Puntos de presin

Se aplica directamente con su mano enguantada en el sitio de la herida, con un apsito estril, manteniendo una presin estable y firme hasta que la hemorragia se haya detenido. Esto puede tomar entre 10 a 20 minutos. Sostenga el apsito en el lugar con un vendaje, nunca retire un apsito una vez que est en el lugar, si est empapado de sangre coloque otro directamente sobre el anterior, revise el pulso distal para asegurarse de que la presin no ha restringido el flujo sanguneo. Si est tratando con una hemorragia en el hueco axilar, en la pared abdominal o en un vaso grande, intentar aplicar un vendaje compresivo o mantener la presin usando su mano enguantada y unos apsitos.Figueroa F. Torres C.

Son sitios en donde una arteria cercana a la superficie del cuerpo corre directamente sobre el hueso. El mtodo es aplicar presin para comprimir la arteria. Existen 22 puntos de presin, 11 sitios a cada lado del cuerpo. Torniquete Su uso es controvertido. Es la medida ms extrema y es su ltimo recurso; una amputacin de una extremidad podra justificar su uso, pero recuerde que puede llevar a una eventual prdida del miembro.

Figura 10 Anatoma de arterias y venas

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Para su uso deber aplicarle 5 cm. por encima de la herida sobre una almohadilla (rollo de gasa), no use ningn material cortante como un cordn, cuerda, use siempre un material ancho superior a 2 cm, anote en la frente del paciente las siglas TQ y la hora de colocacin del mismo. Detectando una hemorragia interna A ms de los sntomas de shock, usted supone hemorragia interna en: - Heridas que han penetrado el crneo, otorragia, epistaxis - El paciente vomita o tose con sangre - Hematomas en el cuello, trax, abdomen - Rigidez e hipersensibilidad del abdomen - Hemorragia del recto o vagina - Fracturas de pelvis, muslo, brazo y costillas Controlando la hemorragia

A Alerta V Responde a estmulos verbales D Responde a estmulos dolorosos I Inconsciencia

Debemos, adems, valorar el tamao y la reaccin pupilar. Toda vctima con trastorno de consciencia, trastorno pupilar y dficit motor tiene una masa ocupativa intracraneal hasta que no se demuestre lo contrario, lo cual tiene una gran importancia en este tipo de pacientes, si el asistente de primeros auxilios utiliza la escala de coma de GLASGOW.

1. Alerte al servicio de emergencias mdicas 2. Mantener va area y va venosa 3. N.P.O. (Nada por la boca) 4. Oxgeno con mascarilla 10 litros por minuto 5. Mantenga al paciente en una sola posicin, acostada 6. Afloje la ropa apretada 7. Aplique vendaje compresivo

Figura 11 Midriasis izquierda

E. EXPOSICION CON CONTROL AMBIENTAL

D. DEFICIT NEUROLOGICO

Se debe valorar el nivel de consciencia en forma rpida y prctica para lo cual utilizamos el examen minineurolgico, con las siglas AVDI:

Se debe desvestir al paciente por completo para realizar el examen, pero se lo debe cubrir con frazadas para evitar la hipotermia. En pacientes traumatizados en los que pueden ser requeridos grandes volmenes de lquidos es conveniente calentar las soluciones cristaloides a 39 grados centgrados a fin de evitar la hipotermia. No deben calentarse dextrosas, plasma, ni sangre.Figueroa F. Torres C.

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HISTORIA PREVIA

Figura 12 Paciente en exposicin total

Figura 13 Equipos e implementos de transporte

Es importante la recoleccin de algunos datos que ayudarn en el tratamiento definitivo. El Colegio Americano de Cirujanos elabor una lista de preguntas nemotcnicas que se debern realizar siempre: A M E C A alergias medicamentos que usa enfermedades previas ltima comida antecedentes del accidenteFigura 14 Paciente estabilizado antes del transporte

TRANSPORTE

Para el transporte el paciente debe ser inmovilizado en tablas de columna apropiadas, collar cervical y fijacin de la cabeza a la tabla espinal. En la mayor parte de los casos los pacientes solo requieren transporte oportuno para atencin mdica urgente, siendo las vctimas estables. En un porcentaje moderado requieren, adems, cuidado mdico y paramdico antes y despus del transporte.

Est demostrado que rara vez la velocidad de la ambulancia es determinante para salvar una vida, la vida se salva por las acciones que se realizan en el lugar del accidente, durante el traslado y no como resultado de la velocidad del vehculo.Figueroa F. Torres C.

El transporte de cualquier paciente exige el control de:

Figura 15 Equipos de extraccin de Ambulancia - Rescate

- Ventilacin adecuada - Volumen apropiado - Inmovilizacin de fracturas con riesgo (4)

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BIBLIOGRAFIA

1. Guijarro Gilberto. Formacin de Centros de Trauma en Emergencia. Primera Edicin, Quito Ecuador 2000. 2. Sistemas de Preparacin de Desastres Serie 3000. Cruz Roja Ecuatoriana. 1995.

8. Garca Pilar, R.C.P. Intrahospitalaria, Cuenca Ecuador, 1999.

3. Rodrguez Carlos. Atencin Prehospitalaria en Trauma. Ministerio de Salud. Bogot Colombia. 1999.

9. Ferrada Ricardo, Manejo General del Paciente Traumatizado, en Protocolos Quirrgicos en Trauma Quito Ecuador, 1995. 10. P.H.A.T.L.S. ( Pre-Hospital Trauma Segunda Edicion, Mxico 1993. Life Support,

4. APAA, Curso de Asistencia de Primeros Auxilios Avanzados, Metro Dade FIRE Rescue, Miami Florida USA, 1997. 5. Tintinalli Krone, Medicina de Urgencias, Tercera Edicin, Mxico, 1999. 6. Cifuentes Anabella, Epidemiologa del Trauma en el Ecuador.

11. A.T.L.S. Advance Trauma Life Support Curse, ChicagoUSA, 1997. 12. American Heart Association, Procedimientos Avanzados de Resucitacin. Voz Andes. Quito Ecuador, 1993.

7. Protocolos Quirrgicos en Trauma Quito Ecuador, 1997.

13. American Herat Association. Preanimacin Cardiovascular Avanzada. Voz Andes. Quito Ecuador, 1993.

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MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CAPITULO III

Dr. BOLIVAR SERRANO H. Dr. ANDRES ASTUDILLO C.

MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADOvctimas fatales, hasta septiembre del 2006 se han producido 902 muertes; en los siete primeros meses del ao 2006 se han producido 7400 accidentes de trnsito, que causaron 746 muertes con un promedio de 4 personas fallecidas por da; llegando a ocupar un deshonroso primer lugar en Latinoamrica y el cuarto a nivel mundial. (Tv Ecuador.com). Se ha calculado que las prdidas econmicas causadas por este problema en Ecuador son US$ 747`000.000 anuales. (Diario Expreso) Definimos como politraumatizada a aquella persona que sufre una lesin traumtica que afecta a ms de un rgano o aparato, o cuando alguna o varias de las lesiones suponen, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. (1, 13) Los traumatismos que confieren gravedad son los siguientes: - Cadas de alturas mayores a 5 metros. - Choque de vehculos a ms de 40 km/h. - Eyeccin de ocupantes de vehculo. - Muerte de algunos de los ocupantes del vehculo. - Accidentes de motocicleta. - Heridos por aplastamiento, atrapamiento.

El paciente politraumatizado representa un constante desafo diagnstico y teraputico; un retraso en la aplicacin del tratamiento correcto puede significar un aumento de la morbilidad y mortalidad reflejadas en mayor estancia hospitalaria elevando los costos de la atencin. El documento cientfico ms antiguo referente al trauma es el Edwin Smith Surgical Papyrus escrito entre los aos 3000 a 1600 A.C. describe casos de traumatismos como lesiones craneales, vertebrales, abdominales, torcicas, etc. registrndose el papel del cirujano al brindar atencin al lesionado; parece ser que el trauma es tan antiguo como el hombre, su complejidad se ha incrementado con el tiempo, pero ventajosamente su tratamiento ha ido desarrollndose a la par del adelanto cientfico y tecnolgico. (12) El trauma se ha constitudo a nivel mundial en la principal causa de muerte en personas menores de 40 aos, poca de su mayor productividad econmica; por lo que se ha considerado como La Epidemia Olvidada. (4, 10, 13,15) Y nuestro pas no poda ser la excepcin, los accidentes de trnsito causan el mayor nmero de muertes; segn la Direccin Nacional de Trnsito en el ao 2005 se produjeron 816Serrano B. Astudillo A.

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- Todos los heridos de arma de fuego y algunos de arma blanca. - Quemaduras GII> 30% o GIII > 10% (10) Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres perodos claramente definidos. (3, 10, 19, 23)

mediante diversos sistemas como el Advanced Trauma Life Support ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, que se efectu por primera vez en 1980; desde entonces han ocurrido cambios significativos en la atencin del paciente lesionado y su difusin ha sido mundial. (1, 7, 24) Los conceptos fundamentales de este programa son:

El primero se produce a los pocos minutos de la agresin, debido fundamentalmente a traumatismos crneo-enceflicos graves, lesiones en grandes vasos, corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgnico.

El segundo se produce entre los primeros minutos y las primeras horas del traumatismo, es el intervalo de tiempo que permite la oportunidad de instaurar las medidas para salvar la vida y las extremidades llamado "hora de oro" que no va ms de la dos primeras horas (2, 3,19, 23); la muerte ocurre fundamentalmente por lesiones que producirn hipoxia ms anemia principalmente, resumidas como alteraciones de la mecnica ventilatoria, sndromes de shock, traumatismos craneoenceflicos con efecto de masa; todas estas lesiones tienen un denominador comn: resolucin quirrgica inmediata; es en este momento cuando alcanzan su mxima responsabilidad los Equipos de Emergencias, dependiendo de ellos la vida de los lesionados.

a) Tratar primero las situaciones que ponen en peligro la vida. b) A pesar de no contar an con un diagnstico definitivo no impide aplicar el tratamiento indicado. c) La falta de una historia clnica detallada no era requisito esencial para proceder a la evaluacin del paciente lesionado grave. (10) Consecuencia de estos conceptos se desarrollo el abordaje del A-B-C-D-E para la evaluacin y el tratamiento del politraumatizado

ETAPA HOSPITALARIA

Esta etapa se inicia el momento que es notificado el servicio de urgencias del hospital receptor del paciente lesionado, todo el personal mdico, enfermeras, paramdicos, de laboratorio e imgenes deben estar capacitados y listos para actuar con las debidas protecciones para evitar la contaminacin con enfermedades contagiosas. (2, 29) La secuencia a seguir en esta etapa es la siguiente: 1) Evaluacin primaria y resucitacin 2) Evaluacin secundaria 3) Reevaluacin y monitoreo continuo 4)Tratamiento definitivo

El manejo del paciente con trauma implica dos etapas claramente definidas: prehospitalaria y hospitalaria; para optimizar la atencin del paciente en la segunda etapa, se han realizado enormes esfuerzos en estandarizar el diagnstico y el tratamiento

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Serrano B. Astudillo A.


EVALUACION RESUCITACION

PRIMARIA

Y

Que consiste en el conjunto de acciones encaminadas en la identificacin rpida y su tratamiento simultneo de las lesiones que amenazan la vida; es decir la obtencin de un panorama global del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico; este proceso constituye el llamado A-B-C-D-E. (3-7-8-10-17-2324-35) A. Va area permeable con control de la columna cervical B. Ventilacin y respiracin C. Circulacin con control de la hemorragia externa D. Dficit neurolgico E. Exposicin con control de la hipotermia

menor frecuencia fractura de la laringe o trquea. (20, 33)

Si al paciente no se le ha colocado un collar cervical, simultneamente un miembro del equipo mantendr alineada la cabeza con relacin al cuerpo en un solo eje y colocar un collar cervical del tamao apropiado; el tipo Filadelfia (ms utilizado) se coloca primero el segmento posterior con la parte ms larga hacia abajo y luego el anterior con su porcin horizontal en la zona del mentn; este procedimiento est indicado en todo traumatizado con lesiones contusas sobre las clavculas o con disminucin del nivel de conciencia hasta descartar una lesin cervical mediante una radiografa. (3, 9) En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrs por hipotona de sus msculos y obstruye la hipofaringe; para evaluar el compromiso de la va area utilizamos las palabras nemotcnicas MES o VOS de la siguiente manera:

A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenacin tisular adecuada; debe realizarse con rapidez ya que la hipoxia se tolera solo pocos minutos; la permeabilidad de la va area debe ser confirmada, de forma simple e inmediata intentando hacer hablar al paciente, un paciente con una respuesta verbal adecuada revela una va area libre, una ventilacin correcta y una perfusin cerebral suficiente el momento de la evaluacin; una respuesta verbal ausente o inadecuada debe llevarnos a descartar en primer trmino, el compromiso de la va area que puede ser producida por un cuerpo extrao, una fractura de la mandbula de huesos faciales y conSerrano B. Astudillo A.

VER: observar si la va area est ocupada por cuerpos extraos, sangre, residuos de vmito, piezas dentarias, etc. retiramos manualmente o aspiramos; si el paciente est agitado sugiere hipoxia, si esta letrgico sugiere hipercapnia, la cianocis puede presentarse en forma tarda; miramos si existen signos de esfuerzo respiratorio (tiraje); la ubicacin de la trquea.

SENTIR: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio, al palpar

OIR: buscar ruidos anormales, una respiracin ruidosa con ronquidos, gorgoteos o estridor sugiere problemas obstructivos.

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determinamos crepitacin o movimientos anormales de la laringe y trquea.

Estos hallazgos pueden ser corregidos fcilmente por maniobras bsicas del manejo de la va area tratadas en el captulo anterior como: A) elevacin del mentn B) levantamiento de la mandbula

en direccin posterior hacia la orofaringe; su longitud se determina de igual forma que la anterior. Es mejor tolerada en pacientes concientes y provoca menor reflejo nauseoso. Una vez realizadas las maniobras anteriores, se ha permeabilizado la va area superior y se administrar oxgeno al 100% por mascarilla a un flujo de 12 a 15 litros por minuto para asegurar una adecuada oxigenacin tisular y se colocar un oxmetro de pulso para medir la saturacin de oxgeno. (3, 10) Cuando las condiciones del paciente no se han corregido con las tcnicas del manejo bsico de la va area, es imperativo realizar un manejo avanzado mediante procedimientos de mayor complejidad que no solo permeabilizan la va area sino tambin la protegen.

La va area puede posteriormente ser mantenida para asegurar la ventilacin del paciente por medio de cnulas farngeas.

CANULA OROFARINGEA

En nuestro medio, las ms utilizadas son las cnulas de Guedel o Mayo que existen en varios tamaos, se seleccionar el mismo encontrando una cnula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del paciente. Se puede colocar de dos formas: mediante un abatelenguas deprimimos sta e insertamos la cnula hacia atrs o se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girndola 180 cuando aproximamos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posicin correcta; esta maniobra debe realizarse antes de colocar el collar cervical cuando ste est indicado, previa estabilizacin manual de la columna cervical; la cnula no debe empujar la lengua hacia atrs, no se debe utilizar en pacientes conscientes porque puede provocar reflejo nauseoso, vmito y aspiracin.

INTUBACION OROTRAQUEAL

La intubacin endotraqueal constituye una va area definitiva, es la mejor manera de asegurar y aislar, es la tcnica de eleccin; no debe demorarse en su ejecucin ya que es mucho ms sencillo extubar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipxico, tras un deterioro agudo.

INDICACIONES DE INTUBACION Paciente inconciente / apnico Hipoxia (PO2 50 Lesiones pulmonares graves TCE grave (ECG

Trauma 1

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