1 Trauma Ferulas Patologiaperiapical

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA

DENTAL II

Odontología UCMProfesor: Jorge Calderón García

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30/09/2009Dr. García-Barbero

TRAUMATOLOGÍA DENTAL

(IADT: International Associtation of Dental Traumatology)

Ante cualquier traumatismo debemos seguir las siguientes pautas:

a) Examen clínico

b) Examen radiológico

c) Control de la vitalidad

d) Instrucciones al paciente

EXÁMEN CLÍNICO: Ha de ser minucioso y realizado en el orden correcto.

Debe constar de una correcta Historia Clínica, fundamental para saber:

• Cuándo: tiempo que hace que ha pasado el traumatismo, a mayor tiempo mayor infección y peor pronóstico. Normalmente tiempos superiores a las 6 horas suponen la pérdida del diente.

• Cómo: forma en la que se ha producido el traumatismo, va a determinar el comportamiento de las estructuras afectadas: lesiones cerebrales…

• Dónde: lugar donde se ha producido el traumatismo (no zona del cuerpo) si se ha producido en un sitio séptico o aséptico que determinará la necesidad de antibióticos, de tratamiento antitetánico… influye también en el pronóstico.

Debemos determinar la existencia o no de dolor y el tipo de éste, puede ser:

• Espontáneo

• Provocado ante:

o Estímulos térmicos

o Alimentos ácidos o dulces

o Molestias al morder: dientes extruidos que contactan antes que los demás

o Molestias al abrir y cerrar la boca: panorámicas + estudios de la ATM

Debemos realizar una correcta exploración que debe seguir el siguiente orden:

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• Extrabucal: hay que buscar

o Heridas extraorales

o Problemas óseas y de la ATM

o ATM…

o Intrabucal:

o Inspección: diente afectado + tejidos blandos adyacentes (muy importantes) + dientes adyacentes y contralaterales

o Palpación

o Percusión

Hay que realizar siempre pruebas específicas:

• Alteraciones en la oclusión

• Desplazamientos dentarios: especialmente difícil en niños debido a su malposicionamiento dentario debido a la edad. Habrá que recolocar el diente.

• Movilidad dentaria: determinar si es previa o como consecuencia del traumatismo

• Vitalidad pulpar

• Estudios radiográficos: distintos tipos de forma sistemática

EXÁMEN RADIOLÓGICO: Ha de ser minucioso (buscar fracturas en dientes, hueso… que a veces son difíciles de ver) y deben realizarse distintas proyecciones:

• Ortopantomografía: para observar lesiones en todo el macizo maxilofacial

• Proyecciones anguladas

• Oclusales

• Radiografías de partes blandas: ante sospechas de que puedan estar afectadas

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CONTROL DE LA VITALIDAD: Buscamos:

• Control de la sensibilidad:

o Pulpovitalómetro: permite estudiar la evolución de la sensibilidad dentaria en el tiempo

o Técnicas de frío y calor

Si la vitalidad es negativa (-): necrosis pulpar + tratamiento de conductos. Pero hay que tener cuidado en los estudios iniciales con los falsos negativos y hay que plantearse que el diente sea recuperable. Dependerá de la edad, del estado periodontal…

Si la vitalidad es positiva (+): con el tiempo puede evolucionar a peor y desvitalizarse en un tiempo muy variable ya sea (1 año, 15 años o más…). Hay que hacer controles en el tiempo y ver la evolución.

Ya sea la vitalidad + o – hay que hacer siempre controles posteriores.

INSTRUCCIONES AL PACIENTE: Debemos inculcarle la:

• Importancia de la higiene:

o Cepillado con cepillo suave

o Enjuagues con clorhexidina al 0,1%

o La curación va a depender en gran medida de la higiene

• Importancia de los controles posteriores. En dichos controles se deberá realizar:

o Examen clínico: comparar datos con los recogidos en el examen inicial

o Examen radiológico: también para comparar datos

o Control de la vitalidad: para controlar que una vitalidad + no evolucione a -; o lesiones que inicialmente sean – y evolucionen a + (falsos negativos)… no será necesaria las radiografías de partes blandas ya que estas ya se habrán estudiado en el examen inicial y se habrán tratado, solo las realizaremos ante la sospecha de que sigan conteniendo algo (restos de cristales, tierra, fragmentos de dientes… Ej: paciente que sufrió un traumatismo hace tiempo y aparece con una fístula en el mentón)

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CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTARIOS:

a) Fracturas

b) Luxaciones

c) Avulsiones (luxación en grado máximo)

FRACTURAS: Se clasifican en:

• Coronales

o Complicadas (cavidad pulpar afectada)

o No complicadas

• Radiculares

o Horizontales

o Verticales

• Corono-radiculares

Coronales: distinta sintomatología según:

• Si afecta al esmalte: ausencia de sintomatología en pulpa

• Si afecta a la dentina: sensibilidad en pulpa debido a la exposición de los túbulos dentinarios, con el tiempo la pulpa puede necrosarse. Sin embargo la pulpa tiene capacidad defensiva formando dentina reactiva en la periferia de la cámara pulpar. Además los túbulos dentinarios protegen y aíslan en cierto grado mediante la obliteración de los mismos, formación de dentina peritubular…

• Si la pulpa está expuesta: peor pronóstico ya que los gérmenes actúan directamente sobre la pulpa, enorme sensibilidad a los estímulos térmicos, mecánicos… Además a perdido la protección de la dentina. Con el tiempo aparece la necrosis. Son fracturas complicadas.

En resumen las fracturas coronales, en una visión más general se pueden clasificar en:

• Fracturas sin exposición pulpar: pueden afectar a:

o Esmalte: su tratamiento consistirá en:

Suavizar el esmalte mediante fresas de diamante y de pulido

Restaurar por razones estéticas y funcionales

Controlar la vitalidad

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o Dentina: su tratamiento consistirá en :

Restaurar

Sellar túbulos dentinarios (aunque el diente no se reconstruya en esa sesión, habrá que realizar un correcto sellado para disminuir la sensibilidad y evitar mayores problemas)

Controlar vitalidad

El sellado de la dentina va a consistir en:

o Grabador + adhesivo

o Adhesivo autograbante

Debemos plantearnos el reutilizar el fragmento: limpiarlo, sellarlo y unirlo con composite a la corona. Sirve tanto de tratamiento temporal como definitivo.

• Fracturas con exposición pulpar: interesa si la pulpa es o no recuperable. Se clasifican en:

o Pequeñas

o Grandes

Las consecuencias no van a depender del tamaño, una pequeña puede contaminarse y necrosarse.

Debemos plantearnos el quitar o no la pulpa, va a depender de la edad, el tiempo transcurrido, el grado de contaminación, posibilidades de restauración…

Si la lesión es pequeña de habla de una lesión viable: no quitamos la pulpa

Si la lesión es grande se habla de una lesión no viable: la extracción o no de la pulpa dependerá de varios factores.

En las exposiciones pulpares pequeñas tenemos 2 opciones de tratamiento.

• Sellado dentinario + restauración con composite + control: el sellado se realiza con hidróxido de calcio (hoy en día no se usa) y con MTA (el más usado debido a sus características, no se reabsorbe, gran sellado de la interfase…)

• Pulpotomía mínima (extirpación parcial del nervio)

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En las exposiciones pulpares grandes (pulpa no viable) hay que ver cómo está el ápice, puede estar:

• Cerrado: el ápice está formado y se quita la pulpa si no es recuperable. El tratamiento consistirá en:

o Tratamiento de conductos

o Restaurar

o Control

• Abierto: el ápice aun no está formado, hay que controlar la vitalidad del diente. Si es – se quita la pulpa, pero a veces la vitalidad – puede recuperarse, sobre todo en pacientes jóvenes. Si hay que extraer la pulpa esta se deberá dejar todo lo que se pueda hasta que el ápice se cierre y ya se hace la pulpotomía y se realiza la apexificación (eliminación de toda la pulpa hasta el ápice radiológico y se rellena el conducto con hidróxido de calcio).

En resumen, el tratamiento en exposiciones pulpares grandes abiertas va a depender de la vitalidad pulpar:

• Vitalidad pulpar negativa:

o Pulpotomía + apexificación (se quita la pulpa)

o Apicogénesis (cierre del ápice)

• Vitalidad pulpar positiva. Se deja la pulpa hasta que cierre el ápice:

o Apicogénesis

o Pulpotomía (una vez cerrado el ápice)

(L a mejor forma de prevenir traumatismos es mediante los protectores dentales)

Corono-radiculares: debemos realizar:

• Valoración pulpar

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• Extirpación de fragmento

• Exponer el extremo de la raíz eliminando el hueso para colocar cofias, prótesis…

• Extrusión ortodóncica

• Valorar tamaño

• Endo + perno + corona

• Plantearemos si es o no recuperable el fragmento, aunque los extremos son de cemento y pegan mal

BIBLIOGRAFÍA:

• IADT

• García-Barbero

• Andreassen

• Coutmann


Radiculares: se clasifican en:

• Horizontales

• Verticales

Son muy distintas entre sí, su etiología, pronóstico y forma de actúar se diferencian mucho.

F. horizontal F. vertical

Horizontales:

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• Etiología: causadas por un agente traumático externo (golpe)

• Hallazgos:

o En exploración:

Movimientos del fragmento coronal

Percusión dolorosa

Vitalidad – inicial

La corona puede presentar cambios en el color (rojo o gris)

o En examen radiológico:

Línea de fractura radicular (horizontal u oblicua)

Separación o no de fragmentos

Las principales proyecciones realizadas son:

Ortopantomografía: para el 1/3 cervical

Angulada: mesial, distal o ambas

Oclusal: para 1/3 medio y apical

• Tratamiento:

o Reducción de la fractura (recolocación) para el 1/3 coronal (siempre con anestesia). Se debe hacer un control radiológico para cerciorarnos de que el fragmento está bien colocado

o Inmovilización con férula flexible: durante 4 semanas como mucho excepto si la zona afectada es el área cervical, que entonces es de 4 meses.

o Reposo del diente

o Controles posteriores: control de la vitalidad cada año endodoncia si es necesario

1. Reducción de la fractura del 1/3 coronal: movimiento de giro mediante presión digital (pulgar + índice) en el sentido correcto. Normalmente la corona hacia vestibular y la raíz hacia palatino/lingual. En el caso de existir dudas son muy útiles las radiografías panorámicas.

2. Inmovilización con férula:

a. Por vestibular

b. Por proximal deben cumplir una serie de requisitos:

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a. Que no hagan daño

b. Que posicionen correctamente al diente

c. Que permitan tratamiento de conductos

d. Que permitan la higiene (cepillos especiales quirúrgicos)

3. Reposo del diente: hay que rebajar la oclusión con fresas de diamante

4. Controles posteriores: para determinar si el tratamiento ha triunfado o fracasado. Comparamos los resultados de la exploración y del examen radiológico con los de la 1ª cita.

a. Éxito curación aparición de tejido de reparación:

i. Calcificado (duro)

ii. Conjuntivo (menos duro) radiopacidad muy distinta

iii. Calcificado + conjuntivo

• Calcificado:

o Exploración:

Ausencia de movilidad

Vitalidad +

o Examen radiológico:

Línea de la fractura radiopaca

Obliteración del conducto

• Conjuntivo:

o Exploración:


Vitalidad +


Línea de la fractura radiolúcida

• Calcificado + conjuntivo:

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o Exploración:


Vitalidad +



Mayor separación de fragmentos

A veces en la línea de fractura se puede formar tejido periodontal

b. Fracaso tejido de granulación que va a destruir hueso

o Exploración:

Movilidad

Vitalidad –

Percusión dolorosa

Puede existir extrusión de la corona

Dolor a nivel apical

Puede haber abscesos

Puede haber fístulas

Puede haber cambios de color



Osteolisis

Reabsorciones externas de la raíz

Detención en la formación de la raíz

• Control de la vitalidad:

o Pulpovitalómetro: determina la sensibilidad del diente, mide la respuesta nerviosa directa, no determina si existe o no plexo vascular

o Calor

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o Frio

Si en los fragmentos distales apicales existen signos de necrosis habrá que extraerlos.

• Prevención: protectores dentales

Verticales: se clasifican en:

• Incompletas o de fisura: síndrome de diente fisurado: dolor ante estímulos térmicos, mecánicos… aunque se haga endodoncia sigue doliendo. Presenta clínica insidiosa.

• Completas (90%):

o Infraóseas

o Supraóseas

F. incompletas F. completas

Pueden presentarse en sentido mesio-distal o vestíbluo-palatino/lingual

Pueden afectar a:

1. Dientes sin endodoncia

2. Dientes sometidos a tratamientos de conductos

3. Dientes después del tratamiento de conductos

• Etiología:

o Parafunciones

o Interferencias, contactos…

o Malos hábitos

o Traumatismos

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o Grandes reconstrucciones

o Tratamiento de conductos por:

Exceso de calor

Exceso de ensanchamiento todas son evitables

Diseño del espaciador

Fuerza excesiva de condensación

• Factores predisponentes:

o Pérdida de humedad

o Nivel óseo

o Colocación de pernos

Aumento de la presión hidrostática si carecen de salida de escape

Relación diámetro perno-raíz: debe haber proporción

Relación perno-hueso: debe haber soporte óseo

• Diagnóstico (es difícil):

o Dientes sin endodoncia

o Durante el tratamiento de conductos

Crujido al usar espaciador

Dolor agudo brusco

Sangrado

Caben más puntas de lo esperado

o Después del tratamiento de conductos

• Signos radiológicos: diversas fisuras localizadas en la raíz

• Evolución radiológica: si aparecen lesiones es porque hay causa

• Signos y exploración:

o Test de mordida: duele al soltar (típico de las fracturas verticales)

o Sondaje puntual en el diente

o Visualización de fístulas

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o Visualización directa de la fractura

o Cirugía exploratoria

• Tratamiento:

o Dientes unirradiculares: se extrae el diente

o Dientes multirradiculares superiores: (la más frecuente es la raíz MV) se extrae la raíz afectada y se deja el resto de la pieza

o Dientes multirradiculares inferiores: hemisección extrayendo la parte rota

o MTA

• Prevención:

o Es difícil: los protectores dentales no suelen servir para este tipo de fracturas

o Evitar causas: hay que conocerlas

o Férulas de descarga

o Evitar factores desencadenantes durante el tratamiento: pernos…


LUXACIONES: Pérdida de contacto de las superficies articulares. Cuando la posición del diente varía se produce una pérdida de contacto alveolar y dentario. Se clasifican en:

• Concusión: lesión mínima del diente tras un golpe

• Subluxación: grado más severo y con mayor desplazamiento

• Extrusiva: el diente sale hacia fuera del alveolo

• Intrusiva: el diente se mueve hacia dentro del alveolo (diente anclado) movilidad 0

• Lateral: el diente se mueve hacia vestibular o hacia lingual/palatino

ETIOLOGÍA: es la misma que para las fracturas: interferencias, malos hábitos, traumatismos, grandes reconstrucciones, tratamientos de conductos…

1. CONCUSIÓN:

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a. Exploración:

i. Dentina sensible al tacto

ii. Percusión dolorosa

iii. Vitalidad posiblemente +

iv. No hay aumento de movilidad

b. Examen radiológico:

i. No hay hallazgos radiográficos

c. Tratamiento:

i. No precisa

ii. Controles de vitalidad: 1 año al menos

2. SUBLUXACIÓN:

a. Exploración:

i. Dentina sensible al tacto

ii. Percusión dolorosa

iii. Vitalidad posiblemente +

iv. Hay aumento de movilidad

v. No hay desplazamiento

vi. Puede ser – inicialmente

vii. Sangrado del surco (posible)


i. No suele haber hallazgos radiográficos

c. Tratamiento:

i. Férulas flexibles (durante 2 semanas)

ii. A veces es necesario rebajar la oclusión

iii. Controles de vitalidad: 1 año al menos

3. LUXACIÓN EXTRUSIVA.

a. Exploración:

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i. Desplazamiento del diente elongado

ii. Hay movilidad excesiva

iii. Percusión dolorosa

iv. Dentina sensible al tacto

v. Vitalidad posiblemente –

vi. Sangrado del surco (probable)


i. Aumento del espacio apical

c. Tratamiento:

i. Reposición suave

ii. Férulas flexibles (durante 2 semanas)

iii. Controles de vitalidad durante 1 año al menos

En las luxaciones extrusivas el paquete vasculonervioso se puede romper y formar un coágulo, hay que reducir pronto (con los dedos) porque si no se forma un hematoma que da lugar a un coágulo

d. Controles:

i. Exploraciones

ii. Posibles cambios en el color de la corona

iii. Posibles cambios en la respuesta a la sensibilidad

iv. Es posible que se recupere la sensibilidad

v. Es posible que se vaya perdiendo paulatinamente

e. Controles radiológicos:

i. Es posible que continúe la formación de la raíz

ii. Es posible que se siga obliterando el conducto

iii. Es posible que aparezca radiolucidez periapical

4. LUXACIÓN INTRUSIVA:

a. Exploración:

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i. Diente desplazado apicalmente

ii. Dentro del alveolo hay acortamiento

iii. Diente inmóvil

iv. Percusión “metálica” (anquilótica)

v. Vitalidad posiblemente –

vi. Sangrado del surco (probable)

vii. Hay que saber si es una luxación intrusiva o una erupción fisiológica


i. No hay espacio periodontal total o en parte de la raíz

c. Tratamiento:

i. Valorar el estado del ápice

ii. Abierto

1. Permitir exposición dentaria (3 semanas)

2. Si no “baja” ortodoncia

iii. Cerrado

1. Reponerlo pronto

a. Quirúrgicamente

b. Ortodóncicamente

2. CaOH en el conducto previo a la endodoncia y reabsorción de dientes posteriores

5. LUXACIÓN LATERAL:

a. Exploración:

i. Desplazamiento del diente hacia vestibular o palatino/lingual

ii. Diente inmóvil

iii. Percusión “metálica”(anquilótica)

iv. Vitalidad posiblemente –


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i. Ensanchamiento del espacio periodontal (se ve mejor en oclusal y excéntrica)

c. Tratamiento:

i. Reposición

ii. Férulas flexibles (4 semanas)

iii. Controles de vitalidad

AVULSIONES: son luxaciones en grado máximo en las que el alveolo se queda vacío. Pueden ser de:

• Ligamento

• Pulpa

• Contaminación

No hay que limpiar esa zona

1. TRATAMIENTO DE URGENCIA:

a. Reimplante inmediato (hay que tranquilizar al paciente, limpiar la zona y poner la pieza en su sitio)

b. El tratamiento médico general se basa en:

i. Antitetánica

ii. Antibioterapia

2. RECOMENDACIONES AEDE:

a. Buscar el diente

b. Cogerlo por la corona (no tocar raíz por el ligamento periodontal)

c. Enjuagar y no cepillar

d. Si no se atreve a ponerlo debe llevarlo a consulta

e. Llevarlo en solución salina de Hank (SSEH)

f. Leche mejor que suero fisiológico, desnatada y fría

g. Aplicar frío

h. Salivar

i. El agua es mal sistema

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j. Si el tiempo transcurrido es inferior a 60 minutos el pronóstico es favorable

k. Si el tiempo transcurrido es superior a 60 minuto el pronóstico es desfavorable

La solución salina equilibrada de Hank es un sistema de cultivo celular

3. CONDUCTA CLÍNICA: tratamiento de la avulsión. 3 posibilidades:

a. El paciente llega con el diente reimplantado. Tiempo extraoral es < 60 minutos:

i. Ápice cerrado:

1. Lavar la zona con clorhexidina

2. Suturar

3. Comprobar la posición

4. Férulas flexibles durante 2 semanas

5. Tratamiento sistémico: antibiótico, antitetánica…

6. A los 7-10 días aplicar CaOH en conducto endodonciado con férula durante 1 mes para no dañar el ligamento periodontal

ii. Ápice abierto: comprobar que cierra y actuar en consecuencia

1. Después del reimplante del diente:

a. Dieta blanda durante 2 semanas

b. Cepillo dental suave después de cada comida

c. Enjuagues con clorhexidina 2 veces/día

d. Acudir a controles periódicos

b. El paciente llega con el diente conservado en un medio correcto. Tiempo extraoral <60 minutos

i. Ápice cerrado:

1. Limpiar la raíz con suero salino

2. Quitar coágulo del alveolo irrigando, si se fractura reponer

3. Reimplantar el diente con cuidado y despacio mediante presión digital

4. Comprobar mediante radiografías la colocación del diente

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ii. Ápice abierto:

1. Sumergirlo en cloxiciclina (1mg/20ml)

2. Endogain ® (derivado de la matriz del esmalte) en alveolo

3. Comprobar que cierra. Actuar en consecuencia

c. El paciente llega con el diente con un tiempo extraoral >60 minutos

i. Objetivo: promover el crecimiento del hueso del alveolo para encapsular la raíz anquilosis y reabsorción

ii. Ápice cerrado o abierto pronóstico malo

1. Remover los restos sobre la raíz con gasa

2. Tratamiento de conductos con el diente en mano

3. Quitar coágulo del alveolo, si se fractura reponer

4. Sumergir la raíz en flúor 2% durante 20 minutos

5. Reimplantar el diente

6. Férula durante 4 semanas

7. Controles

4. CONSECUENCIAS TARDÍAS:

a. Osteolisis periapical

b. Reabsorciones apicales

c. Detención de la remoción de la raíz

d. Calcificación de conductos

e. Reabsorciones

f. Fístulas

g. Etc…

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TRAUMATISMOS DENTALES. CONSECUENCIAS

CONSECUENCIAS TARDÍAS: (casos con radiografías en clase)

• Diente oscuro necrosis por caries, tratamiento, …

• Reabsorciones radiculares por tratamiento ortodóncico o traumatismo

• Estado del ápice: si está abierto, mirar si la pulpa está vital, si lo está conservarla. Si hay necrosis, hacer tratamiento de conductos, es mejor si el conducto esta mas cerrado

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• Una imagen radiotransparente que evoluciona rápido en poco tiempo, puede ser probable que se trate de una fractura radicular vertical.

• Un espacio cerca de la gutapercha, puede indicar fractura porque ésta no encoje, ni tampoco puede ser una reabsorción interna porque hemos quitado la pulpa que lo produce.

• Absceso palatino enorme: hay que abrir para drenar/apertura de urgencia del conducto, sale pus (tratamiento en más de 1 sesión). Si algún diente sigue vital, no endodonciar.

• Fístula en mentón: traumatismo lejano/ tratamiento de conductos / cura

• Defectos de formación fisuras: puede no parecer fracturas verticales

MTA: INDICACIONES CLíNICAS

• Se empezó a utilizar alrededor de 1999 (Torabinejad, Chirian)

• Sirve para sellar todas las comunicaciones de la cavidad pulpar con el exterior ya sea de manera:

o Quirúrgicas

o no Quirúrgicas

o mixtas

La diferencia entre todas ellas es la forma de acceso, desde la corona o con colgajo.

• Tiene que ser 100% biocompatible porque hay contacto directo con sangre. No filtra con la humedad y la precisa para fraguar.

• disminución citotóxica amalgama y super Eba

• efectos similares al Ca(OH)2

• aumento de formación del hueso

• aumento de formación de cemento

• no produce inflamación perirradicular

• Tiene aspecto de piedra pómez

• Sellado y Estabilidad, no tiene fuerza de unión

• Se usa para Tratamiento de fracturas momentáneas porque seguirá existiendo fuerza. Si no hay causa, sí sirve.

• Muy pocas fisuras se podrían tratar con MTA.

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• Periodo de fraguado: humedad durante el fraguado, el tiempo de fraguado es de 21 días por tanto requiere tiempo.

• Composición: tiene mucho calcio por lo tanto es muy alcalino, es bactericida. Composición similar al cemento Porland (éste no es estéril, tiene metales pesados.. no está destinado a colocarse en boca)

• Modo de uso: manipulación

o Si se maneja bien, une perfectamente a la dentina, si no se maneja bien, quedarán poros y no adaptará a la dentina, es más cómodo, pero dará peores resultados trabajar sin humedad.

• Polvo:

o 1-agitar porque el oxido de bismuto es lo que le da la ¿? para verse en la placa

o 2- espatular 3 polvo/1 agua

o 3- consistencia pasta de dientes: 3-4 minutos (batir y añadir agua)

• Llevar a boca con un instrumento plástico de bola o unos portas que permiten llevarlo a casi cualquier sitio. Controlar la humedad: hemostasia mientras lo coloca, luego dejar que capte sangre. (conviene que capte agua al menos 48 horas)

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19/10/2009Dr. Saralegui

FERULIZACIÓN POSTRAUMÁTICA. TRATAMIENTO EXTRUSIVO. PROTECTORES BUCALES

FERULIZACIÓN POSTRAUMÁTICA:

La fractura radicular horizontal se produce en:• Luxaciones extrusivas• Luxaciones laterales

En ambas hay que:1. Reposicionar el diente con la mano en su posición original y comprobarlo con

radiografías2. Ferulización: inmovilización del diente lesionado fijándolo a los adyacentes y cuya

finalidad es proteger a la pulpa y al periodonto del diente lesionado. A. Requisitos:

i. Retener el diente en su posiciónii. No dañar al diente ni a los tejidos blandos

iii. Poderse aplicar directamente en bocaiv. Permitir el tratamiento de conductos si fuese necesariov. Permitir un periodo suficiente de fijación

vi. No obstaculizar la oclusiónvii. Aspecto estético razonable

B. Situación:i. Vestibular en dientes superiores

ii. Vestibular/lingual en dientes inferioresC. Extensión:

i. 1-2 dientes a cada ladoD. Materiales:

i. Alambresii. Fibra de vidrio reforzada con composite (FRC)

iii. Fibra de polietileno (distintos grosores y anchuras)iv. OTTS (Titanium Trauma Splint) férula de titanio

E. Tipos: en función de cómo se adapta la férula al diente:i. Semirrígidos o flexibles: el material para ferulizar se fija solo un poco a

cada diente y no a toda la superficie, lo que le confiere la flexibilidad:

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1. Dientes unidos por alambre/fibra2. La resina compuesta fija el alambre a cada diente

ii. Rígidos: se unen al diente en toda su superficie con resina compuestaF. Colocación:

i. Con un hilo de seda se mide la distancia que se necesita de material para ferulizar

ii. Se coge la fibra y se corta en la longitud dada para la sedaiii. Se graba con ácido el esmalte de cada dienteiv. Se da adhesivo en la fibrav. Se pone un poco de composite en la zona donde se ha grabado

vi. Se coloca la férulavii. Se fotopolimeriza

viii. Por encima se puede poner algo más de composite para fijar mejor la férula

G. Duración del tratamiento de ferulización IADT:

LESIÓN TIPO DURACIÓN

fractura radicular horizontal flexible 4 semanas-4

meses

luxación extrusiva flexible 2 semanas

luxación lateral flexible 4 semanas

H. Ferulización de avulsiones:i. Reimplantar el diente

ii. Vaso con leche o suero fisiológico para su transporteiii. Dentro de la boca

Se venden botes para transportar los dientesiv. Tiempo de avulsión inferior a 1 hora:

1. Reimplante del diente

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2. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanasv. Tiempo de avulsión superior a 1 hora:

1. Reimplantar el diente2. Ferulización flexible durante 4 semanas

Los dientes temporales no se reimplantan ni ferulizan

TRATAMIENTO EXTRUSIVO:

(No tratamiento de la extrusión)• Definición: extrusión controlada del diente lesionado para reposicionarlo en su lugar

original• Indicaciones:

o Luxación extrusiva de dientes permanenteso Fractura corono-radicular si la línea de fractura es accesibleo Fracturas radiculares horizontales en el 1/3 cervical

• Técnica:o Extrusión ortodóncica mediante perno, sobre éste se puede reconstruir una

corono temporal por estética y sobre ésta se colocan brackets para tirar, una vez extruido se hace la restauración definitiva. El perno se puede dejar o quitar

PROTECTORES BUCALES:

• ¿qué son?o Aparatos intrabucales cuya función es proteger los dientes y sus estructuras

anejas de los accidentes que pueden producirse durante la práctica deportiva• ¿por qué se usan?

o La pérdida de un diente es irreversibleo Las lesiones dentarias más frecuentes son en prácticas deportivas

• Lesiones más frecuentes:o Maxilar superioro Incisivos centrales superioreso Hombres 2:1o En el entrenamientoo El protector bucal salva del efecto del impacto dirigido a la mandíbula

Recomendarlos en cualquier actividad deportiva También en actividades de ocio que tengan riesgo de caída

• Objetivos:o Protege a los dientes de las dos arcadaso Protege a los tejidos blandoso Protege a la ATM (el disco articular se comprime)o Protege a la mandíbulao Evitan conmoción y/o hemorragia cerebral

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• Diseño:o Normalmente en arcada superioro Dejar espacio para la erupción en dentición mixtao Poder usarlo en pacientes con tratamiento de ortodonciao En clase III en maxilar inferioro Mordida abierta de 3mm y masetero en tensión mínimao Diseño personalizadoo Buena retención y correcto ajusteo Que permita respirar, hablar, beber…o A mayor grosor mayor protección (dejar varias capas)o Espesor ideal: 4mmo Buena resistencia a la abrasióno Identificador con testigo radiopacoo Insípido, inodoro e inocuoo Cómodo de utilizaro Buen acabado y presentación

• Tipos:o Prefabricadoso Hervir y mordero A medida al vacíoo A medida al vacío con presión

1. PREFABRICADOS: a. Se comercializan con diseño estándar b. Plástico con un canal para el plano oclusal. c. Mal ajuste, diseño, material…

2. EN AGUA HIRVIENDO 20 SEGUNDOS: a. Se adapta a la arcada normalmenteb. Demasiado finos: mala retención, resistencia, durabilidad, diseño,

material, ajuste…Las principales deficiencias de ambos son:

• No permiten hablar ni respirar bien• Mala retención• Mala protección• No se pueden usar en dentición mixta

3. A MEDIDA AL VACÍO: a. Solo usan una lámina de material plásticob. Poca resistencia a la abrasiónc. Absorción de agua

4. A MEDIDA AL VACÍO CON PRESIÓN: a. Varias láminasb. Muy buen ajustec. Buena protecciónd. Cómodos

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e. Confección:i. Impresiones:

1. Alginato detalle de los tejidos blandos (importante los frenillos y el fondo del vestíbulo)

2. De las 2 arcadas dentarias3. Ceras de articulación4. Montaje en articulador

ii. Elección del modelo y el color:1. Junior: dentición mixta2. Senior: > 16 años, sirve para la mayoría de los

deportes3. Profesional: deportistas profesionales4. Élite: deportes de alto riesgo: boxeo, kárate…

iii. Primer laminado:1. En máquina de vacío2. Etilvinilacetato (EVA). Drufosoft®3. Lámina del color deseado4. 4mm = 2 láminas de 3mm (bajo presión se reduce el

grosor de 6mm 4mm)5. Alta temperatura y presión (6 bar)6. Dejar enfriar 15 minutos bajo presión 7. Dejar enfriar a temperatura ambiente ya fuera de la

máquina8. Recortar la zona palatina9. Recortar la zona vestibular hasta el fondo del vestíbulo10. Recortar hasta distal del 2º molar (se deja mordida

abierta) lo más común es hasta distal del 1er molar iv. Identificación:

1. Colocar barra radiopaca2. Colocar identificaciones adicionales

a. Nombre del equipob. Nombre del pacientec. Etc…

v. Segundo laminado (para mayor protección y resistencia, no se realiza en toda la extensión, solo en las zonas que queremos dar mayor protección

1. Lámina transparente2. Recortado

vi. Marcar dientes inferiores:1. Permite la oclusión de los molares

vii. Acabado:1. Discos para plásticos2. Piedra para acrílico3. Gasa con cloroformo

viii. Prueba:

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1. Siempre probar el protector bucal comprobando la oclusión, adaptación y comodidad

f. Mantenimiento:i. Duración limitada según el uso

ii. Lavar con agua fría después de usarloiii. No limpiar con jabón ni detergenteiv. No sumergir en agua calientev. No exponer al sol

vi. No ser usado por otras personasvii. Guardar en estuche con ramas para secado

21/10/2009Dr. Bascones

PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR

INTRODUCCIÓN:

1) CONCEPTO: Se debe a una respuesta de los tejidos circundantes del ápice dentario frente a un estímulo inflamatorio que le llega a través de una pulpa dañadaSu comportamiento va a depender de:a) La comunicación de la pulpa con la cavidad oral: no es lo mismo una lesión periapical

que provenga de una pequeña caries (agudo) que de una gran destrucción coronal (crónico) ya que en este caso la llegada el periápice es muy rápida

b) La virulencia de los microorganismos involucrados (menos patógenos agudas; más patógenos crónicas

c) El sistema inmune: no es lo mismo una persona sana que un enfermo, un anciano…La forma aguda es más frecuente en una persona joven que en una de edad avanzadaUna misma lesión se puede cronificar o agudizar e incluso revertir al estado original. Ej: aguda crónica aguda Las agudas se caracterizan por una hiperactividad de las fuerzas exudativas, extravasación de líquido al periápice (inflamación)Las crónicas se caracterizan por la hiperactividad de los componentes proliferativos (proliferación)

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FORMAS AGUDAS FORMAS CRÓNICAS

2) HISTOFISIOLOGÍA PERIAPICAL: a) Las lesiones son apicales (a través del foramen apical) y laterales (a través de los

conductos laterales)b) Un diente vital (vitalidad +, Ej: sensibilidad al frío) puede tener percusión positiva ya

que el conjuntivo de la pulpa se comunica con el tejido conjuntivo por el ápice, por lo que con pulpa inflamada existe inflamación del conjuntivo

c) Dolor periapical localizado y menos intenso que el dolor pulpar. Existen receptores del dolor y de la presión, tienen función propioceptora. El paciente localiza el dolor, mientras que cuando es la pulpa la dañada el dolor es difuso. El dolor es menos intenso ya que el periápice está rodeado por una lámina porosa y que por tanto permite la expansión del tejido en la inflamación, además comunica con hueso que carece de receptores del dolor por lo que molesta menos. La pulpa está rodeada de dentina que no permite expansión.

d) Puede haber movilidad sin afectación ósea. Caso en el que puede haber afectación pulpar sin existir afectación periapical. Por la presión se produce una disociación del colágeno, lo que hace que el diente se mueva. Cuando la presión por inflamación cesa, estas fibras se recuperan y el diente vuelve a su posición y pierde la movilidad

e) Puede haber lesión sin imagen radiológica. Necesitamos entre un 30-50% de pérdida mineral para ver la lesión con la radiografía. Además para ver la lesión es más fácil si ésta ya ha contactado con las corticales externas, si no es difícil verla aunque ya exista

f) Restos epiteliales de Malassez forman quistes: restos inactivos de la desaparición de la vaina reticular de Hervart que va dejando pequeños islotes de células epiteliales que quedan inactivas, proliferan, crecen y forman una cápsula que quistifica formándose una luz y dando lugar a un quiste

LESIONES PERIAPICALES AGUDAS:

1) PERIODONTITIS APICAL AGUDA: Reacción inflamatoria incipiente, exudativa, levemente sintomática. Se produce una vasodilatación (VD), exudado líquido e infiltrado leucocitarioa) Clínica: dolor leve, sensación de diente “crecido” por el aumento de la presiónb) Vitalidad: negativa (en ocasiones +). Puede responder al frío, al calor… ya que en

dientes multirradiculares pueden existir conductos necróticos junto a conductos aún vitales. Además en la pulpa hay receptores tipo C (los que más resisten la hipoxia en la necrosis pulpar) por lo que al resistir la ausencia de O2 durante un cierto tiempo pueden responder a los estímulos térmicos dando lugar a engaños: falsos +…

c) Radiografías: ligero ensanchamiento periodontald) D/D: hay que tener en cuenta que dientes afectados de oclusión traumática al

percutirles con el mango del espejo existe dolor que no se debe a una lesión periapicale) Tratamiento: aliviar la oclusión ya que el diente está “crecido” para que pueda ocluir

sin presión el ligamento periodontal tratamiento de conductos:

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i) Puede existir una periodontitis apical aguda (PAA) posterior a un tratamiento de conductos, el dolor existe porque el especialista provoca un postoperatorio agudo que da lugar a una PAA post-tratamiento y no porque la PAA exista ya previamente

2) ABSCESO PERIAPICAL AGUDO Reacción inflamatoria avanzada exudativa y supurativa e intensamente sintomática (debido al pus). Es similar a la anterior pero con formación de pusA partir de una periodontitis apical crónica (PAC) que empeora se produce un absceso recrudescente o absceso fénix: absceso periapical agudo (APA) que viene de una PAC

a) Clínica: dolor no irradiado, formación de pus (sensación de plenitud), diente “crecido” no tanto por la inflamación si no por la presión del pus que también disocia las fibras de colágeno, interferencia oclusal, movilidad (por la presión generada por el pus) y fiebreb) Radiografías: existe desde una ausencia de la lesión hasta una gran lesión de bordes no definidosc) Tratamiento: establecer drenaje del componente purulento que será en primer lugar a través de los tejidos duros del diente (cámara pulpar) y en segundo lugar a través de los tejidos blandos (con bisturí). En el caso de que no se pueda realizar un drenaje (diseminación difusa tipo: celulitis, osteomielitis, periostitis…) hay que hacer tratamiento antibiótico. En caso de drenaje por cámara pulpar no se administra Atb.En trismos, fiebre, en APA o en pacientes inmunodeprimidos también se da AtbCuando se hace el drenaje el APA se convierte en una forma crónica que se resuelve con tratamiento de conductos y extracción

LESIONES PERIAPICALES CRÓNICAS:

1) ABSCESO PERIAPICAL CRÓNICO: APC o periodontitis periapical crónica supurante. En el momento de fistulizar la lesión se produce una salida de pus que puede durar meses-años hasta que cura sola o el paciente acude a la clínica

2) OSTEITIS CONDENSANTE: También llamada osteítis esclerosante. Es una respuesta producida ante una irritación pulpar de bajo grado (leve o moderada) y prolongada. En el hueso se produce una radiopacidad (el hueso en vez de destruirse se condensa ya que como la lesión es muy prolongada en el tiempo le da tiempo al hueso de defenderse)a) Clínica: no suele existir dolor, es más frecuente en jóvenesb) Vitalidad: + (aún existen fibras C) o – (necrosis pulpar)c) Radiografías: imagen radiopaca densa con ensanchamiento del ligamento periodontald) D/D:

i) Cicatrización mediante tejido óseo escleróticoii) Enóstosis: variante intraóseo del torusiii) Esclerosis con función masticatoria interna (condensación del hueso perirradicular

producida porque un diente está sometido a un exceso de carga)

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iv) Tratamiento: tratamiento de conductos, en un 15% de estos casos no desaparece la radiopacidad después del tratamiento en controles posteriores

3) PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA: También llamado granuloma (término incorrecto ya que no existe ni tumor ni lesiones granulomatosas). Consiste en el desarrollo de un tejido de granulación y presencia de células inflamatorias crónicas.a) Clínica: puede existir movilidad si la lesión es muy grandeb) Vitalidad: siempre negativa (no existen no fibras C ni conductos sanos adyacentes a

otros dañados)c) Radiografías: imagen raidotransparente bien definida. Puede haber reabsorción

radicular y también hipercementosis en otros casos

4) QUISTE PERIAPICAL: Surge en el seno de un granuloma (lesión anterior) por estimulación de los restos de Malassez que proliferan y se forma una cavidad quística. Es de diagnóstico anatomo-patológico y no en clínicaa) Clínica: no suele dar síntomas, ocasionalmente existe abombamiento de la tabla óseab) Radiografías: imagen radiotransparente bien definida (halo esclerótico) que indica

larga duración. Cuanto más marcado esté más años de evoluciónc) Tratamiento: conservador

i) De 1ª elección se realiza un tratamiento de conductosii) Como 2ª elección se realiza un tratamiento quirúrgico: despegamiento de colgajo,

osteotomía, legrado patólogo diagnóstico El tratamiento podría depender de:i) Cantidad de tejido de granulación que hay en la paredii) Morfología que adopta el componente epitelial en el seno del granuloma, si el

epitelio comunica con la luz del quiste es un “quiste en bahía o en bolsa” donde el pronóstico es mejor que si comunica con el ápice “quiste verdadero”

BIBLIOGRAFÍA:• Simon JHS• KueI, Peters E. Par J.• Lin Lm. Riucci D. Lin J. Rosemberg A.

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1 Trauma Ferulas Patologiaperiapical

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