TRAUMA ESOFAGICO

Dra. Angeles Reyes ArguelloMR Cirugia General

Tutor: Dr Henry Cortez HodgsonCirujano General

17 de Junio del 2013

O En 1870 Billroth y Czerny describieron la primer resección esofágica, sin reconstrucción del mismo.

O En 1913, Torek describe la primer resección esofágica transtorácica.

O Sin intento de reconstrucción utiliza un “tubo” de caucho que salía de un esofagostoma cervical y se conectaba con una gastrostomía.

O La paciente sobrevivió 17 años.

HISTORIA

ANATOMIA

ORIGEN:Intestino anterior, endodermo y mesodermo junto al esbozo

broncopulmonar

TAMAÑO: 25 cm adulto, va de C6 a T11

DIVISIONES:Anatomica (Porciones): Cervical

TorácicoAbdominal

Funcional: Esfínter esofágico Superior Cuerpo Esfínter esofágico inferior

Oncológica(Según drenaje linfático): Esófago superior Esófago inferior

Estructura Macroscopica

No tiene serosaO Tres capasO Irrigacion: Arterias

tiroidea inf., Bronquiales, Ramas aorticas, de las intercostales, diafragmaticas superiores y gastrica Izquierda

O El riego arterial va hacia la carina y el drenaje venoso se aleja, en ambas direcciones

.

• Lesiones raras, incidencia global < 1%• La mayoría de las lesiones esofágicas son

iatrogenias o intraluminales (75%)

• Trauma penetrante• HPAB: 7-57%• HPAF: 43-95%• Varia según la serie consultada.

Trauma contuso no es común

GENERALIDADES

Heridas de cuello que se exploran el 24 – 33 % tienen lesiones positivas y de estas en 10.8 al 12.6% hay lesión esofágica

Morbilidad y Mortalidad alta Desafío terapéutico Controversias diagnosticas y terapéuticas Tasa de mortalidad oscila entre el 15 y el 34% Causas extraluminales (trauma cerrado y

penetrante)

ETIOLOGIA

Incidencia de lesion por procedimiento:

Dilatación de estenosis péptica 0.5%Dilatación por acalasia 1-3%Escleroterapia 1-6%Laser 5%Terapia fotodinámica 4-6%Colocación de stent 5-25%

La localización más frecuente es en esófago torácico en 60%, luego en el cervical 30% y finalmente en el abdominal en10%.

Manifestaciones Clinicas 60-80% casos signos y síntomas (+) Odinofagia, disfagia, hematemesis, sangre en

cavidad oral, crepitación cervical, dolor o hipersensibilidad en cuello tórax o abdomen, tos y estridor, fiebre, enfisema subcutáneo, sonidos crujientes mediastínicos (signo de Hamman).

Dependen de: localización, tamaño de la lesión, contaminación, tiempo de evolución, lesiones asociadas.

DIAGNOSTICO

La mejor manera de hacer un diagnostico precoz es manteniendo un alto índice de sospecha.

Triada de MAKLER: Fiebre Dolor retro esternal Taquicardia

O Sensibilidad: 80% Especificidad: 64%O Precisión: 72%

Independiente de la localizacion de la lesion el dolor es el sintoma predominante asi tenemos (según frecuencia):

• Dolor 52 al 81% • Fiebre 40 a 83% • Disnea• Crepitacion restroestenal• Vómito y choque.

Radiografías simples del cuello o del tórax:

O Anormales en un 75-82% de los casos.

O Hallazgos: Enfisema subcutáneo, aire retro faríngeo, neumotórax, derrames pleurales, neumomediastino, ensanchamiento mediastínicos.

O Nos orienta hacia la eleccion del estudio definitivo, lo cual es controversial.

Estudios Imagenologicos

Esofagografía contrastada:

Uso inicial de material de contraste Hidrosoluble

(Gastrografin). De ser negativo se utiliza Sulfato de Bario. Sensibilidad: 62-94% Especificidad: 94-100% Precisión: 90-95%Extravasación de: G--Riesgo de neumonitis en lesiones

asociadas traqueobronquiales, SB-- Vigilar por mediastinitis quimica

Sindrome de Boerhaave, medio de contraste en mediastino|en SGD

Esofagograma normal doble y Extravasación de medio de contraste por

perforación pos emética

Perforación por intubación endotraqueal de Emergencias

Rotura esofagica + Neumotorax por SNG

Prueba de aire durante la perforación esofágica durante la esofamiotomía

Métodos Paraclinicos continuaciónO Endoscopia:

Esofagoscopia rígida: Sensibilidad: 67-100% Especificidad: 95% Precisión: 94%

Esofagoscopia flexible: Sensibilidad: 100% Especificidad: 80% Precisión: 82-97%Esofagograma+ Esofagoscopia: Precisión 100%.

Trauma Esofágico

O Riesgo de perforación adicional durante esofagoscopia: 0.1-1%

O TAC contrastada: método auxiliar para evaluar lesiones concomitantes, permite definir si lesión esofágica es trans o intramural.

TRATAMIENTO

Está determinado por la localización, el grado

de contaminación, la condición clínica y la patología esofágica subyacente.

Los objetivos terapéuticos son:• Estabilizar al paciente.• Drenar las colecciones.• Controlar la infección.• Restablecer el tránsito digestivo.

Manejo ConservadorEstos criterios fueron propuestos inicialmente por Cameron en 979, siendo actualizados por Altorjay en 1997

1 Perforaciones intramurales.

2 Perforación detectada en forma precoz, o si es en

forma tardía, que esté circunscrita

3 Perforación transmural que no está ubicada en el

abdomen, que está contenida en el mediastino y que

drena sin alteraciones al esófago.

4 Perforación que no está asociada con obstrucción

esofágica o cáncer

5 Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis

6 Contar con exámenes radiológicos en forma expedita

(radiología contrastada y TAC

El tratamiento medico incluye:• Ingreso a Cuidados intensivos• NPO estricto (7 – 10 dias)• Nutrición parenteral• Antibioticoterapia adecuada• Aspiración nasogástrica• Bloqueo de la secreción digestiva• Analgesia

La respuesta clínica debe monitorizarse meticulosamente ante el deterioro clínico, la

persistencia de dolor, la aparición de signos de sepsis y/o compromiso pleural o mediastinal debe

indicarse la exploración quirúrgica.

Manejo QuirurgicoLos criterios para decidir procedimiento quirurgico dependeran de:1 La localización de la lesión2 Patología esofágica previa3 Magnitud de la contaminación4 Viabilidad del esófago5 Estado general del paciente

Las posibilidades son:• Drenaje• Reparación primaria• Exclusión• Resección con diversión• Resección con reconstrucción

ESOFAGO CERVICAL:

O Abordaje: incisión en collar o esternocleido-mastoidea estándar izquierda.

Reparación primaria en una o dos capas.Reforzamiento o no con colgajo de musculo.Interposición de musculo entre esófago y tráquea.Drenaje a succión cerrada.Pronostico favorable, mortalidad 0-16%.

ABORDAJE Qx

ESOFAGO TORACICO:

O Menos comunes pero más letales.O HPAFO Morbilidad: 60%O Mortalidad: 36-50%O Tasa de escape(fuga): 38%O Diagnostico temprano, antes de pasadas 24

horas mejora el pronostico y modifica la conducta terapéutica.

O Esófago torácico alto: Abordaje cervical o toracotomía derecha.O Esófago torácico distal: Toracotomía Izquierda o abdominal

Principios: Intervención Temprana (<24 horas):O Exposicion de toda la mucosa lesionadaO Debridamiento mínimo.

O Cierre en dos planos con una bujía o dilatador de Maloney(40- 46 Fr), dentro de luz esofágica

O Hilo monofilamento absorbible.O Refuerzo de reparación con colgajos

pediculados de tejidos normales adyacente como, pleura parietal, fondo gástrico, músculos intercostales o diafragmáticos, pericardio, pulmón o epiplón

O Drenaje mediastínico.O SNG.

Principios de manejo

O Intervención pasadas 24 horas desde momento de la perforación.

O Opciones: Derivación esofágica.

Exclusión esofágica total descrita por Urschel.Esofagectomía de Orringer y StirlingDrenaje con tubo en “T” según Abbott

+ Drenaje mediastinal y pleural amplio

Técnica de Orringer para anastomosis cervical luego de esofagectomía total

trans-hiatal (1997)

Técnica de Orringer para anastomosis cervical luego de esofagectomía total

trans-hiatal - 2

STENTS ESOFAGICOSLa colocación del stent está indicada en estenosis

esofagicas cuando las dilataciones se vuelven poco efectivas o riesgosas, o cuando la frecuencia de las dilataciones es inaceptable.

Es frecuentemente requerido en casos de estenosis recurrente, después de una radioterapia inicialmente exitosa.

Una indicación bien establecida es la fístula broncoesofágica.

También es útil en casos de neoplasias extraluminales que con- llevan compresión de la luz esofágica (3). La adecuada colocación del stent se logra en 90 a 100% de los pacientes con obstrucción esofágica primaria o secundaria.

ABORDAJE Endoscoico

Esophageal Stent Placement for the Treatment of Iatrogenic Intrathoracic Esophageal Perforation

Presented at the Fifty-third Annual Meeting of the Southern Thoracic Surgical Association, Tucson,

AZ, Nov 8–11, 2006.

Esophageal Stent Placement for the Treatment of Spontaneous Esophageal Perforations

Presented at the Poster Session of the Forty-fifth Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, San Francisco,

CA, Jan 26–28, 2009.

Nonoperative Treatment of 15 Benign Esophageal Perforations With Self-Expandable Covered Metal

StentsThe Annals of Thoracic Surgery Volume 81, Issue 2,

February 2006, Pages 467–472

O Sabiston Tratado de Cirugía. Townsend, Courtney and col. 17 edición. Elseiver, Madrid 2005.

O Matox-Feliciano. Trauma. 4 edicion.Mcgraw-Hill Interamrericana.2001.

O Shackelford. Cirugía del Aparato Digestivo. Panamericana. 5 edicion.2005.

O Nyhus. El dominio de la Cirugía. 5 edicion. 2007

BIBLIOGRAFIA

GRACIAS