UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS

CARRERA DE MEDICINA VETERINARIA

TRABAJO DE INVESTIGACION

MATERIA:

FARMACOLOGIA

INTEGRNTES:

LUIS CHAVEZ

PROFESOR:

DR. FERNANDO MEJIA

NIVEL:

CUARTO

PERIODO:

MAYO 2013- SEPTIEMBRE 2013

1: Tema.

Detección y tratamiento de pioderma canino

3: Justificación

Este trabajo se realizó en con motivo de proyecto de investigación de la materia de

farmacología dada en la Facultad de Ciencias Veterinaria, este trabajo consistió en el

diagnóstico y tratamiento de un canino con problemas de pioderma en la a nivel de

tejido cutáneo.

2: Introducción

Las enfermedades dermatológicas constituyen uno de los principales motivos

de consulta en la medicina veterinaria. Aunque las lesiones son fácilmente

accesibles para el examen clínico, su falta de especificidad dificulta, a veces, el

diagnóstico. En dermatología de pequeñas especies es sumamente importante

saber determinar la naturaleza y la distribución de las lesiones dermatológicas;

el médico veterinario debe familiarizarse con la definición, apariencia, probable

patogénesis y significado clínico de cada una de dichas lesiones

La pioderma se refiere a cualquier infección piogénica de la piel,

particularmente bacteriana. El pioderma es un problema muy común en la

práctica clínica. Es a la infección de la piel producida por bacterias. Son unas

de las afecciones dermatológicas más frecuentes en la piel del perro. La alta

incidencia la explican la existencia de factores predisponentes propios de la

piel; la adhesividad de los microorganismos o condiciones ambientales

diversas o enfermedades dermatológicas preexistentes que crean el medio

adecuado para la proliferación bacteriana.

4: Resumen

Este trabajo, se pretende sea una fuente de información útil acerca de los

aspectos médicos de las enfermedades de la piel por diversos agentes

causales bacterianos y sus consecuencias en los pequeños animales, debido

a la gran cantidad de casos clínicos que se presentan en la vida diría de un

veterinario. Sin embargo es frecuente observar la gran diversidad de patología

de la piel, las cuales cada una de ella tiene una o varias características

específicas que nos llevan a un diagnóstico presuntivo, que mediante técnicas

especiales o tratamientos específicos podemos llegar a un diagnóstico.

Estará en primera instancia una descripción general de la estructura de

piel ,una revisión de las diversas terminologías para describir las lesiones

dermatológicas, término el abordaje clínico y práctico, además de otro apartado

en el que se hará una amplia referencia de las más comunes en la práctica

veterinaria, signos clínicos y hallazgos diagnósticos asociados a agentes

causales específicos, así como su tratamiento adecuado y desarrollo paulatino

en la salud integral del animal.

Summary.

This work is to be a source of useful information about the medical aspects of

skin diseases by various bacterial causal agents and their effects on small

animals, due to the large number of clinical cases that occur in life would of a

veterinarian. However, it is common to see the great diversity of skin pathology,

which each of them has one or more specific characteristics that lead to a

presumptive diagnosis, which using special techniques or therapies can make a

diagnosis.

It will be primarily a general description of the structure of skin, a review of the

different terminologies to describe skin lesions, the clinical term and practical,

plus another section that will be a broad reference of the most common in the

veterinary practice, clinical and diagnostic findings associated with specific

causative agents and their proper treatment and gradual development in the

overall health of the animal.

5: Objetivos

Objetivo general:

Diagnosticar un caso clínico con pioderma canino

Objetivo específico:

Búsqueda de un caso clínico de pioderma canino

Realizar pruebas de laboratorio para el diagnostico

Realizar un tratamiento de esta patología

6: Reseña del paciente.

Nombre del propietario: Cristian Intriago Zambrano

Dirección: Ciudadela San alejo, calle 16 de Octubre

Nombre del paciente: Muñeca

Edad: 7 años

Peso: 10 Kg

Color de pelaje: blanco

Raza: French poodle

7: Marco teórico.

Significado de pioderma canino

El término pioderma (pio = pus; derma = piel), se refiere a la infección

bacteriana de la piel. En dermatología veterinaria, pocas entidades clínicas

presentan un abanico tan amplio de formas de presentación, dependiendo de

factores tan variables como la cronicidad, profundidad de la lesión, tipo de pelo,

raza del animal afectado. Gustavo 2010

La pioderma es una de las causas más comunes de enfermedad cutánea en el

perro, no siendo así por ejemplo en el caso del gato o del caballo. Gustavo

2010

Pioderma canino

En perros las pioderma son patologías muy frecuentes pudiendo superar la

cuarta parte de las consultas dermatológicas caninas según algunos estudios.

Tradicionalmente se ha considerado que las pioderma son infecciones

bacterianas, generalmente purulentas, de la piel, causadas mayoritariamente

por estafilococos. No obstante, hoy en día es necesario cuestionar este

concepto y abrir el ángulo de visión para adaptarnos a la práctica clínica diaria

e incluir en ellas las dermatitis causadas por Malassezia spp. Juan Rejas López

2010

Siguiendo la clasificación clásica, podemos diferenciar las pioderma en tres

grandes grupos en base a la profundidad de la inflamación en la piel. Juan

Rejas López 2010

Un perro que sufre de pioderma tiene una infección en la piel. Este tipo de

infección bacteriana puede afectar tanto a la capa superficial de piel como a las

subyacentes. El dueño del perro puede alarmarse al ver el enrojecimiento e

irritación de la zona afectada. Esta condición le genera un gran malestar

al canino y requiere de atención inmediata. Aquí verás cómo tratar el pioderma

en perros. Vida 2013

Entre los factores subyacentes que predisponen a la pioderma del perro están:

las enfermedades alérgicas (dermatitis atópica, alergia alimentaria), los

ectoparásitos, la seborrea, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo,

hiperadrenocorticalismo), estados de inmunodeficiencia (neoplasia, terapia

inmunosupresora) y factores medioambientales (incremento de temperatura y

humedad, traumatismos de la piel, exceso de baños) J. L. González, 11. Bravo

2006

La mayoría de casos de pioderma superficial, y todos los de pioderma

profunda, se tratan durante varias semanas con la administración de un

antibiótico vía oral. Este antibiótico debe presentar una buena difusión cutánea

y debe ser preferiblemente bactericida y activo frente. J. L. González, 11. Bravo

2006

Asimismo, debe producir escasas o nulas reacciones adversas y debe tener

una vida media de eliminación adecuada, que facilite su administración 1 ó 2

veces al día J. L. González, 11. Bravo 2006

Tipos de pioderma:

La clasificación de las piodermas, basada en la profundidad de las lesiones y

en el patrón de distribución de las mismas, combina características clínicas e

histopatológicas, y es necesaria para establecer un pronóstico y para

seleccionar un tratamiento apropiado. Esta clasificación nos permite distinguir

entre piodermas superficiales y piodermas profundas. Por lo general, las

pseudopiodermas (dermatosis no infecciosas con una infección secundaria

rápida) se incluyen en la categoría de piodermas profundas, aunque en este

artículo no serán objeto de estudio. Ralf S. Mueller 2009

Piodermas superficiales

Las piodermas superficiales son las enfermedades cutáneas bacterianas que

se encuentran con más frecuencia en los perros. Afectan a la epidermis y/o a

los folículos capilares, la membrana de base no resulta destruida por el proceso

infeccioso y el organismo que se aísla más a menudo es Staphylococcus

intermedius (en el 90% de los casos). Ralf S. Mueller 2009

Pioderma de los pliegues cutáneos o (intertrigo)

La pioderma de los pliegues cutáneos es un proceso inflamatorio que incluye

una colonización importante de los pliegues de la piel: en cara, labios, rabo,

pliegues vulvares, mamarios, del tronco y de las extremidades. El intertrigo se

describe frecuentemente en ciertas razas con predisposición (por ejemplo,

Bulldog, Basset Hound, Teckel, Carlino, Shar Pei, Cocker) y en los perros

obesos. Los pliegues cutáneos representan un entorno cálido y húmedo,

propenso a la maceración y a la colonización bacteriana.

Inicialmente, el cuadro clínico se caracteriza por eritema y exudado seroso,

seguido rápidamente por erosiones cubiertas por costras purulentas y

malolientes. Si ocurre una cronificación, aparece liquenificación e

hiperpigmentación de los pliegues. Estas lesiones normalmente son dolorosas

y pruríticas. Ralf S. Mueller 2009

Pioderma mucocutánea

La pioderma mucocutánea es una infección bacteriana de las uniones

mucocutáneas. No es un proceso muy frecuente y se cree que los pastores

alemanes tienen predisposición a este trastorno. Afecta a las comisuras de los

labios y, más raramente, a los orificios nasales, vulva, prepucio y ano.

El cuadro clínico se caracteriza inicialmente por eritema e hinchazón de los

labios y, progresivamente, por erosiones, fisuras, úlceras y costras. Las

lesiones primarias afectan a la unión mucocutánea de los labios y no al pliegue

de los mismos. Las lesiones, por regla general, son bilaterales y simétricas y, a

menudo, dolorosas. Ralf S. Mueller 2009

Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (BOG, bacterial overgrowth

syndrome)

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano es un trastorno cutáneo común,

pero que sólo ha comenzado a describirse recientemente. Las bacterias

(estafilococos) se multiplican activamente en la superficie de la piel y no

penetran en la epidermis. Está asociado frecuentemente con la dermatitis

atópica.

Las lesiones aparecen inicialmente en las zonas húmedas (axilas, pliegues del

cuello, zonas inguinales) y se extienden rápidamente hacia el tórax ventral,

abdomen y zona perianal. Los síntomas clínicos incluyen eritema generalizado,

liquenificación, escamas, alopecia e hiperpigmentación. Estas lesiones

cutáneas son malolientes y a menudo muy pruríticas. Ralf S. Mueller 2009

Impétigo

El impétigo es una pioderma superficial no folicular caracterizada por pústulas

grandes no foliculares.  Ralf S. Mueller 2009

• El impétigo juvenil aparece frecuentemente antes de la pubertad. El cuadro

clínico se caracteriza por numerosas pústulas grandes y no foliculares con una

base eritematosa, limitadas al abdomen ventral, zonas inguinales y axilas.

Estas pústulas contienen un pus amarillento que se seca para formar costras

de color miel después de su ruptura. El prurito es de ligero a moderado. Ralf S.

Mueller 2009

• El impétigo adulto se describe raramente y siempre está asociado con una

enfermedad sistémica o una condición cutánea subyacente. El impétigo

pustular se da después de microtraumas repetidos (por ejemplo, la caza).  Ralf

S. Mueller 2009

El cuadro clínico se caracteriza por pequeñas pústulas no foliculares

distribuidas sobre todo el cuerpo. El impétigo bulloso se describe en perros con

hiperadrenocorticismo. El cuadro clínico incluye fiebre y grandes pústulas

amarillentas no foliculares que rápidamente desarrollan costras espesas y

malolientes. Ralf S. Mueller 2009

Foliculitis

La foliculitis es una pioderma superficial folicular caracterizada por pústulas

foliculares (centradas sobre la unidad pilosebácea). La foliculitis bacteriana

cuenta con una gran diversidad clínica: pápulas y pústulas foliculares, collarín

epidérmico, máculas hiperpigmentadas, zonas de alopecia numular (en forma

de moneda), descamación y costras pequeñas, además de lesiones en forma

de diana (hiperpigmentación central y eritema periférico). Ralf S. Mueller 2009

• La foliculitis secundaria se asocia frecuentemente a otro trastorno cutáneo o

enfermedad sistémica. Estas piodermas superficiales son secundarias a

alteraciones estructurales frecuentemente presentes en enfermedades

cutáneas pruríticas, tales como las alergias. Los estafilococos y otras bacterias

penetran en las zonas excoriadas que pueden considerarse como portal de

entrada para la infección. El cuadro clínico se caracteriza por numerosas

pápulas y pústulas foliculares pruríticas que se desarrollan rápidamente para

formar collarines epidérmicos, escamas y costras distribuidas de forma general

por el tronco. Ralf S. Mueller 2009

• La pioderma superficial diseminada también es llamada “hipersensibilidad

bacteriana”, a pesar de que la hipersensibilidad a los estafilococos no se ha

demostrado formalmente en los perros. El cuadro clínico se caracteriza por

eritema, pústulas foliculares, lesiones en forma de diana (con un centro

hiperpigmentado), placas seborreicas y bullas hemorrágicas. La pérdida

multifocal de pelo da un aspecto “apolillado”. A menudo el prurito es severo.

Ralf S. Mueller 2009

• La “dermatitis acral por lamido” está asociada frecuentemente con una

pioderma profunda (foliculitis y forunculosis). Las lesiones se localizan en el

carpo y/o tarso; se caracterizan por una o más zonas de alopecia eritematosa

circunscrita y bien demarcada y que rápidamente se convierten en placas

duras, erosivas y supurantes. Estas lesiones pueden ser muy dolorosas. Ralf S.

Mueller 2009

• La foliculitis piotraumática consiste en un subgrupo clínico de dermatitis

piotraumática. Las razas grandes (Labrador y Golden Retriever, Leonberger,

Gran Danés, San Bernardo) tienen una predisposición a esta condición. Los

síntomas no se pueden distinguir de la dermatitis piotráumatica superficial e

incluyen una dolorosa placa supurante, edematosa y rezumante rodeada de

pápulas y pústulas foliculares “satélites”. Ralf S. Mueller 2009

Piodermas profundas

Las piodermas profundas se caracterizan por la invasión de la membrana basal

por parte del proceso infeccioso, para entrar en la dermis y, a veces, en el

subcutis. Estas piodermas son menos frecuentes pero también son más

severas que las piodermas superficiales. Se pueden observar síntomas

sistémicos tales como fiebre y linfoadenopatía. En los casos extremos, puede

producirse septicemia. Ralf S. Mueller 2009

Celulitis perianal.

Staphylococcus intermedius es la bacteria más frecuentemente implicada en

las piodermas profundas, pero otros organismos tales

como Pseudomonas spp., Proteusspp. y/o Escherischia coli se aíslan

habitualmente o están asociados aStaphylococcus intermedius. En algunos

perros, Pseudomonas aeruginosa puede ser, per se, el germen patogénico

primario implicado en las piodermas profundas. Ralf S. Mueller 2009

Forunculosis

La forunculosis se caracteriza por pústulas (forúnculos) correspondientes a la

ruptura y necrosis de folículos capilares. Los restos purulentos y la queratina

liberados conducen a una reacción de cuerpo extraño con inflamación marcada

y formación de un granuloma. Ralf S. Mueller 2009

• El acné ocurre principalmente en perros jóvenes que pertenecen a razas

predispuestas (Bóxer, Gran Danés, Dobermann Pinscher, Labrador Retriever).

Todavía no se entiende claramente la verdadera patogénesis, pero

probablemente es diferente que la patogénesis en los seres humanos. Ralf S.

Mueller 2009

• La forunculosis localizada es secundaria a un trauma repetido. La ruptura del

folículo capilar es responsable de la reacción inflamatoria por cuerpo extraño

con una rápida infección bacteriana secundaria. Ralf S. Mueller 2009

• La forunculosis interdigital es un trastorno cutáneo que se ve a menudo en los

Boxers, Shar Pei y Bulldog, y está caracterizada por forúnculos solitarios o

múltiples o nódulos firmes entre los dedos. Se observan regularmente lamidos,

dolor y cojera. Ralf S. Mueller 2009

• La forunculosis de punto de presión, también conocida como “pioderma de

callo”, se desarrolla debido a un trauma constante en el callo. Esta pioderma

profunda ocurre principalmente en animales de razas grandes (Pastor Alemán,

Labrador Retriever, Gran Danés). Las lesiones se limitan a ciertas zonas del

cuerpo (codos, corvejones, caderas, dedos laterales) e incluyen muchos

forúnculos dolorosos que rápidamente se convierten en celulitis. Ralf S. Mueller

2009

• La forunculosis generalizada se en-cuentra raramente y con frecuencia es una

consecuencia de la foliculitis generalizada sin tratar o mal tratada. Los síntomas

clínicos incluyen numerosas pústulas eritematosas o hemorrágicas, fístulas y

costras espesas. Puede ser que estas lesiones afecten a toda la superficie de

la piel. Ralf S. Mueller 2009

• Recientemente se ha descrito la forunculosis por excesivo acicalamiento. Esta

enfermedad se debe normalmente a un exceso en frecuencia o intensidad del

peinado, corte de pelo o baño de las mascotas. También puede sospecharse

una contaminación del champú por Pseudomonas spp. El cuadro clínico se

caracteriza por lesiones eritematosas, erosivas y rezumantes de un típico color

verdoso. Ralf S. Mueller 2009

Celulitis

La celulitis se desarrolla debido a un proceso infeccioso difuso y diseminado

que tiende a penetrar ampliamente por los planos del tejido, afectando a la

dermis y al subcutis. La celulitis ocurre frecuentemente de forma secundaria a

la forunculosis. El cuadro clínico a menudo proviene de la coalescencia de

forúnculos e incluye una tríada de lesiones: formación de fístulas, necrosis y

supuración. Los síntomas generalizados pueden ser severos e incluyen fiebre y

septicemia. Ralf S. Mueller 2009

• La celulitis localizada puede desarrollarse como secuela de la forunculosis

localizada. Ralf S. Mueller 2009

• La celulitis de punto de presión se desarrolla a partir de la forunculosis de

punto de presión. Los síntomas clínicos se caracterizan por úlceras profundas,

supuración, fístula y edema. Ralf S. Mueller 2009

• La celulitis perianal es un trastorno cutáneo controvertido. Es probable que la

celulitis perianal y la forunculosis anal sean la misma enfermedad en la que el

proceso bacteriano es secundario.  Ralf S. Mueller 2009

• Raramente se encuentra la llamada celulitis podal. Una o varias patas pueden

verse afectadas y puede haber alopecia, eritema, fístula, úlceras y costras en

los aspectos palmares y plantares de los espacios interdigitales. Se observa

frecuentemente prurito (lamer, masticar) y un dolor de moderado a severo

(cojera). Ralf S. Mueller 2009

• La celulitis generalizada es una pioderma profunda severa en los perros y

puede estar asociada con síntomas sistémicos; las posibles causas se ilustran

en el cuadro. Ralf S. Mueller 2009

l

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

1. Patógenos implicados:

Tradicionalmente el Staphylococcus intermedius ha sido el patógeno aislado en

la práctica totalidad de la piodermas, tanto caninas como felinas. No obstante,

recientemente se ha producido una reclasificación de la especie, resultando el

Staphylococcus pseudointermedius como el patógeno mas común aislado en

pioderma canina. César Yotti 2010

El Staphylococcus schleiferi , en ocasiones acompaña al anterior.De manera

ocasional y poco frecuente se aíslan colonias de flora Gram negativa a modo

de organismos transitorios (Proteus, Pseudomonas y Coliformes), junto a la

presencia de Staphylococcus intermedius, sobre todo en casos de Piodermas

profundas crónicas o recidivantes. César Yotti 2010

2. Staphylococcus pseudointermedius:

Se aíslan frecuentemente de la mucosa nasal, orofaringe y región perianal en

perros sanos. César Yotti 2010

Existen en proporciones variables en la superficie cutánea (Cantidad en zonas

húmedas como mentón o zona interdigital) César Yotti 2010

Algunas cepas podrían ser consideradas residentes de la flora cutánea canina,

como las aisladas del folículo piloso. César Yotti 2010

DIAGNÓSTICO DE PIODERMA

El diagnóstico de las piodermas se basa en la historia, examen físico, la

citología, ensayos bacteriológicos y de sensibilidad, la dermatohistopatología y

la respuesta a la terapia. ELSA MARÍA GÓMEZ VALDÉS 2011

TERAPIA GENERAL

En la mayoría de los casos, la terapia de las piodermas requiere un

tratamiento tópico y sistémico. La terapia antibiótica sistémica es esencial para

el control terapéutico de las piodermas. ELSA MARÍA GÓMEZ VALDÉS 2011

La eficacia de la terapia antimicrobiana depende de la formación y el

mantenimiento de una concentración de fármaco en el foco de infección que

sea suficiente para eliminar o por lo menos para disminuir el crecimiento de los

organismos. ELSA MARÍA GÓMEZ VALDÉS 2011

Los principales puntos que se deben considerar en el momento de elegir

un antibiótico son:

1. La sensibilidad de las bacterias al antibiótico (en particular, la actividad

contra los estafilococos en la dermatología canina)

2. La cinética del fármaco y la penetración cutánea.82

3. La actividad en un entorno purulento y en tejidos reactivos (factores locales)

y los mecanismos de defensa del huésped.

4. La actividad bactericida es mejor a la actividad bacteriostática, sobre todo en

los casos graves.

5. La buena absorción oral, debido a que la terapia bacteriana tiene su curso

largo.

6. El costo para el propietario de la terapia.

8: Metodología.

Este trabajo se realizó en barias etapas que son:

El martes 6 de agosto de 2013 se fue a revisar al paciente para coincidir que

era un caso de pioderma que dio positivo.

El viernes 9 de agosto de 2013 se realizaron una extracción de sangre para

realizar pruebas de hemograma a partir de las 10h00 am luego se lo yebo al

laboratorio clínico de la Dra. Haydee Jiménez j.

El lunes 12 de agosto del 2013 ser recogieron las muestras de laboratorio

El viernes 16 de agosto de 2013 se realizó un tratamiento con oxitetraciclina LA

20% con una dosis de 1ml por los 10Kg de peso del canino con repeticiones de

dosis cada 24h durante 3 días.

9: Conclusiones.

EL canino tubo un mejoramiento en su caso de pioderma localizado en ambas

orejas como se demuestra en las fotos se también se utilizó spread mata

gusano para el tratamiento de las moscas y no a ver complicaciones por una

miasis para el diagnóstico de esta dicha enfermedad para tratar en etapa

temprana para que no haiga mayor ataque de esta patología y visitas

periódicas a su veterinario.

Recomendaciones.

Siempre tener un manejo adecuado donde tener a los animales que haiga poca

humedad. Llevar periódicamente a los caninos al veterinario y tener un manejo

adecuado, mantener limpio con una buena asepsia con el control de parásitos

externos ya que pueden ser vectores por daño de pliegues cutáneos

Anexos

Recolección de muestras:

Tratamiento:

Bibliografía:

Gustavo 2010

Tema: novedades en el diagnóstico y tratamiento de la pioderma

canina

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: Gustavo Machicote

Año de edición: Octubre 2010

Link:http://www.fiavac.org/materialweb/textos%20FC%20fiavac

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Juan Rejas López 2010

Tema: Cómo tratar el pioderma en perros

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: Juan Rejas López

Año de edición: 2010

Link:https://sites.google.com/site/patologiamedicaveterinaria/

home/piodermas

Vida 2013

Tema: Cómo tratar el pioderma en perros

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: Vida

Año de edición: 2013

Link:http://www.ehowenespanol.com/tratar-pioderma-perros-

como_5756/

J. L. González, 11. Bravo 2006

Tema: Eficacia terapéutica del orbifloxacino (Orbaxs) en el

tratamiento de la pioderma canina: un estudio clínico abierto

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: J. L. González, 11. Bravo

Año de edición: 2006

Link:http://ddd.uab.cat/pub/clivetpeqani/

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Ralf S. Mueller 2009

Tema: Aspectos clínicos y de diagnóstico de la pioderma canina

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: Ralf S. Mueller, Catedrático

Año de edición: 14/08/2009

Link:http://argos.portalveterinaria.com/noticia/676/ARTICULOS-

ARCHIVO/Aspectos-clinicos-y-de-diagnostico-de-la-pioderma-

canina.html

César Yotti 2010

Tema: Novedades en el diagnóstico y tratamiento de la pioderma

canina

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: César Yotti

Año de edición: 2010

Link:http://www.fiavac.org/materialweb/textos%20FC%20fiavac

%202010/PIODERMA%20CANINA.pdf

ELSA MARÍA GÓMEZ VALDÉS 2011

Tema: PIODERMAS EN PERROS

Fecha de consulta: viernes 30 de agosto del 2013

Autor: ELSA MARÍA GÓMEZ VALDÉS

Año de edición: FEBRERO, 2011

Link:http://cdigital.uv.mx/bitstream/123456789/29721/1/

GOMEZVALDES.pdf