Tromboembolia Pulmonar: Métodos

diagnósticos y estratificación

Dr. Tomás Pulido Zamudio

Instituto Nacional de Cardiología

México

Tromboembolia Pulmonar

Problema común. Subdiagnosticado.

Frecuentemente mortal

3ª enfermedad cardiovascular aguda más común

Signos y síntomas inespecíficos

Versatilidad de presentación. Reto diagnóstico

Tromboembolia Pulmonar Epidemiología

Prevalencia 0.4% (Natl Hosp Discharge Survey 1979-99)†

Incidencia anual 600,000 casos

Difícil determinar casos silenciosos no-fatales

Discrepancia entre Dx clínico y hallazgos de autopsia.

Meta-análisis (12 estudios post-mortem) 1971-95‡

TEP mayor no se diagnóstica en >70% de casos

† Stein P et al, Am J Cardiol 2005;95:1525

‡ Mandelli V et al. Cardiologia 1997;42:205-10

‡ Morpurgo M, et al. Int J Cardiol 1998;65(Suppl I):S79-S82

Mortalidad en TEP

GOLDHABER SZ Y COLS [ ICOPER ] LANCET 1999;353:1386-89.

TASK FORCE REPORT EUR HEART J 2000 ; 21 : 1301 - 1336 .

MEIGNAN ET AL . ARCH INTERN MED 2000 ; 160 : 159 – 164 .

WOOD KE, CHEST 2002; 121: 877

A TREINTA DIAS

MORTALIDAD = 11 %

A NOVENTA DIAS

MORTALIDAD = 17 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

TIEMPO A PARTIR DEL DIAGNOSTICO [ DIAS ]

0

16

12

8

4

TEP MASIVA

ELEVADA MORTALIDAD EN

LAS PRIMERAS HORAS

La tasa de mortalidad no ha variado

Prevención insuficiente Diagnóstico incorrecto Estratificación inadecuada Tratamiento insuficiente

Posibles causas:

Problema: Prevención insuficiente

ENDORSE Study

358 hospitales de 32 paises: 58,5% y 39,5% ptes en riesgo de ETV por causas médicas y quirúrgicas respectivamente, recibieron profilaxis adecuada

Cohen AT, Tapson VF, et al. Lancet 2008;371:387-394

Factores de riesgo y co-morbilidad Tromboembolia Pulmonar Aguda

VARIABLE % GLOBAL

Diagnóstico TVP 49.3

IMC >29Kg/m2 29.2

Cirugía (2 meses previos) 28.9

Reposo en cama >5 dias 28.1

TVP previa o EP 24.9

Cáncer 22.5

Tabaquismo 17.7

EPOC 12.4

Trauma 11.2

Insuficiencia Cardíaca Congestiva 10.5

Cateter venoso-central en uso 7.5

FEVI <40% 6.2

Quimioterapia en curso 5.3

Estado Hipercoagulable conocido 5.2

Creatinina >177mmol/L 5.1

Plaquetas <100mil 4.4

Sangrado activo que amerita transfusión 2.4

Colocación previa de filtro 0.9

Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary

Embolism Registry (ICOPER). The Lancet 1999;353:1386-1389

TEP idiopática puede

ocurrir en 20% de los

casos.

Proceso Diagnóstico

SOSPECHA

JUICIO CLINICO

CONFIRMACION

ESTRATIFICACION

Sospecha Clínica

PIOPED¹ reportó:

Disnea

Dolor torácico

Taquipnea (> 20/min)

en 97% de los ptes con TEP

confirmada por Angio Pulmonar.

La ausencia de esta triada reduce la probabilidad clínica.

¹ PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.JAMA 1990;263:2753-59

² Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).

The Lancet 1999;353:1386-1389

Signos y Síntomas. ICOPER ²

%

DISNEA 82

DOLOR TORACICO 49

TOS 20

SINCOPE 14

HEMOPTISIS 7

TAQUICARDIA 40.3

TAQUIPNEA 60.1

Trombofilias Primarias

Prevalencia (%)

Población

General

Pacientes con ETV

1er episodio

ETV Recurrencia RR*

Resistencia Proteína C-a 3-4 20 50 3-7

Hiperhomocisteinemia 5 -7 15 - -

Deficiencia Proteína C 0.2-0.4 3 1-9 5-12

Deficiencia Proteína S 0.1 2 1-13 4-11

Deficiencia AT-III 0.02 1 0.5-7 15-20

* RIESGO RELATIVO

Radiología en TEP

Puede ser normal. Util para descartar: neumonía, neumotórax, etc.

Hallazgos comunes inespecíficos:

• Atelectasias • Derrame pleural • Infiltrados • Elevación del hemidiafragma

Signos clásicos: sugestivos pero infrecuentes Westermark: Vascularidad disminuída (<15%) “Joroba” de Hampton: Infarto pulmonar (Rara)

Dilatación de rama de la arteria pulmonar (Severidad)

Signo de Westermark: área de oligohemia causada por oclusión vascular proximal

“Joroba de Hampton”: zona de densidad aumentada con forma triangular debida a infarto pulmonar.

• Inespecífico

• Taquicardia sinusal

• Eje a la derecha

• BRDHH

• S1 Q3 T3 (McGinn & White)

• Onda T invertida, V1-4

• Sensib 87%; Especif 32%

• qR (V1)+ ST elevado, variable independiente de mal pronóstico

• Dx diferencial : IAM o Pericarditis

ECG

¹ Urokinase Pulmonary Embolism Trial

SOSPECHA CLINICA F.Riesgo + Signos y Síntomas

Inestable Ac

ECO Angio

JUICIO CLINICO Implícito, Explícito (Clínica, RX, ECG, GA)

SA, SI, SB

Estable

Diagnóstico

Dímeros D

Cuestionario de Wells

Cuestionario de Wells

3 pts Un diagnóstico alterno es menos probable

1 pt Cáncer (en tratamiento, últimos 6 meses)

1 pt Hemoptisis

1.5 pts TVP o TEP Previas

1.5 pts Inmovilización o cirugía en 4 semanas previas

1.5 pts Frecuencia cardíaca > 100

3 pts Signos y síntomas de TVP (edema, dolor a la palpación de venas profundas)

< 2 puntos = Probabilidad baja > 2 pero < 6 = Probabilidad Intermedia > 6 puntos = Probabilidad alta

Wells PS, et al Ann Intern Med 1998

Dímeros D Productos de Degradación de la Fibrina por la Plasmina

Biomarcador de trombosis

Reflejo de la fibrinolisis endógena

Rápido. Disponible 24 hs.

ELISA “gold estándar” (500 µg/ml).

Gran sensibilidad (98%). VPN > 95%

Muy pobre especificidad. Elevados en IAM, Neumonía, Sepsis, Cáncer, estado postoperatorio.

Combinación Cuestionario de Wells + DD

• Estudio prospectivo de 930 ptes con sospecha de TEP en el Depto. Urgencias

• Se aplicó probabilidad pre-test (Wells) y DD (SimpliRED). Gamagrama y Doppler seriado y Angio (prn)

• 437 ptes con DD negativo y baja probabilidad (sin tratamiento), sólo 1 (< 0.1%) desarrolló TEP en el seguimiento

• Valor predictivo negativo = 99.5%

Wells PS, et al. Ann Intern Med 2001; 135: 98.

Algoritmo Dx en TEP aguda: Recomendaciones de PIOPED II

SOSPECHA DE EMBOLIA

PULMONAR

SOSPECHA CLINICA BAJA

O MODERADA

SOSPECHA CLINICA

ALTA

DIMERO D

(-)

DIMERO D

(+)

No tratamiento Estudios

adicionales Estudios

adicionales

Stein P, et al. Radiology 2007

ACO

DD (-) no excluye

TEP en >15% ptes

SOSPECHA CLINICA F.Riesgo + Signos y Síntomas

Inestable Ac

ECO Angio JUICIO CLINICO

(Clínica,RX,ECG)

SA, SI, SB

Estable

CONFIRMACION

US MI’s

GAMAGRAMA V/Q

TC MD

Diagnóstico

Dímeros D

ANGIO PULM

RMI

Cuestionario de Wells

US Miembros Inferiores

La US muestra TVP en 30-50% de los pacientes con TEP Su hallazgo es suficiente para iniciar Tx ACO

95% CONCORDANCIA CON VENOTOMOGRAFIA (PIOPED II)

Sensibilidad 90%, Especificidad 95% en TVP proximal

Kearon C, et al. Ann Intern Med 1998;129. Perrier A., et al Ann Intern Med 1998;128

Gamagrama Pulmonar

Normal Diagnóstico No Contribuye

VPP 88% (CI 95%, 84-91%)

Defectos de perfusión en >2 segmentos, mejora VPP

Modo SPECT, aumenta precisión diagnóstica

Areas de incertidumbre

Clasificación extensa (PIOPED)

60% son de probabilidad intermedia (no Dx)

Necesario realizar pruebas adicionales.

Estrategias propuestas:

Incorporación probabilidad clínica

Adquisición imágenes tomográficas reduce resultados no Dx

Algoritmos automáticos de detección

Angiografía Pulmonar

Estándar de oro

• Angio normal descarta TEP

• Especificidad (99%, PIOPED)

• Datos directos: • Defecto de llenado

• Amputación

• Distribución anatómica/Grado oclusión Scores de Miller y Walsh

• Limitantes: Personal y equipo especializado

Interpretación

Complicaciones (1-3%)

La Angio TC no invasiva proporciona información

similar o mejor

TAC Helicoidal

• Cada vez más uso. Más aceptada que angio

• Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias

• Mayor especificidad que el gammagrama

• VPN (98%), comparable con el de una angiografía pulmonar.

• Si la TC MD es negativa con probabilidad clínica intermedia : No tratamiento.

Schoepf UJ, et al Circulation 2004; 109: 2160 Goldhaber SZ. New Engl J Med 2005; 352: 1812

Stein P, et al PIOPED II. Radiology 2007

TC con Multidetector en línea

Schoepf UJ, et al Circulation 2004; 109: 2160 Goldhaber SZ. New Engl J Med 2005; 352: 1812

EP subsegmentario. Menor variabilidad inter-observador vs Angio pulmonar

SOSPECHA CLINICA F.Riesgo + Signos y Síntomas

Inestable Ac

ECO Angio JUICIO CLINICO

(Clínica,RX,ECG)

SA, SI, SB

Estable

CONFIRMACION

US ó PGI

GAMAGRAMA V/Q

ANGIO

Diagnóstico

Dímeros D

Ecocardiograma

TAC Multidetector

ESTRATIFICACION

Troponinas CK-MB BNP

RMI

Cuestionario de Wells

Estratificación del Riesgo

Tradicionalmente: TEP masiva, submasiva,

Gravedad entendida como:

Riesgo individual de muerte precoz (muerte

intra-hospitalaria o a 30 días)

Alto > 15%

Intermedio 3-15%

Bajo < 1%

Presencia de marcadores de riesgo

International Cooperative Pulmonary

Embolism Registry (2254 pts)

Variable Riesgo (95% IC)

Edad > 70 años 1.6 (1.1-2.3)

Cáncer 2.3 (1.5-3.5)

ICCV Clínica 2.4 (1.5-3.7)

EPOC 1.8 (1.2-2.7)

Presión Sistémica < 90 mmHg 2.9 (1.7-5.0)

Taquipnea > 20 x’ 2.0 (1.2-3.2)

Hipocinesia VD (ECO) 2.0 (1.3-2.9)

Factores asociados a Mortalidad

Lancet 1999; 353: 1386

24 22 20 18 16 14 12

10 8

6 4 2

0 0 10 20 30 40 50 60 70 90 80

days

Cum

ula

tive

mort

alit

y (

%) RVD

No RVD

ICOPER , Lancet 1999

Hipocinesia del VD al ingreso es predictor de

mortalidad en ptes no seleccionados con TEP

Evo

lució

n e

n s

ho

ck (

%)

Tiempo (días)

14 12 10 8 6 4 2 0

50

40

30

20

10

0,0

BNP100 pg/mL

BNP<100 pg/mL

1300

1100

900

700

500

300

100

RVD No RVD

BN

P p

g/m

L

Grifoni S. et al. 2003

BNP en el paciente normotenso con

embolia pulmonar

Estratificación del Riesgo

RIESGO

MUERTE

TEMPRANA

MARCADORES DE RIESGO IMPLICACIONES

TERAPEUTICAS CLINICA

Shock o hipotensión

DVD DAÑO

MIOCARDICO

ALTO > 15% + (+) (+) Trombolisis o Embolectomía

NO ALTO

Inter

medio

3-15%

―

+ +

Ingreso Hospital

+ ―

― +

Bajo

< 1% ― ― ―

Alta hospital o

Tx ambulatorio

ESC Guidelines EHJ 2008;29

Conclusiones

• El diagnóstico de TEP Aguda requiere de un proceso ordenado que se inicia con la sospecha.

• Los datos radiológicos y ECG son inespecíficos, pero contribuyen a normar el juicio clínico.

• La valoración clínica de probabilidad (Wells) y los DD son de gran utilidad en el Depto de Urgencias

• El proceso diagnóstico inicial (juicio clínico) debe incluir simultáneamente la estratificación

Conclusiones

• Marcadores de riesgo: clínico, DVD y daño miocárdico

• La confirmación Dx requiere una correcta interpretación de estudios por imágen disponibles: GGP, USC, ETT, TC-H, y Angiografía pulmonar.