TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
Ruben Escriva Trueba.
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Introducción:
• La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB, esta frecuencia se incrementa en las personas con algún grado de inmunodeficiencia.
• En la práctica totalidad de los casos de TB extrapulmonar existe un foco primario en el pulmón. Desde el foco primario se puede producir una diseminación por contigüidad, vía linfática o hematógena, siendo esta última la causante de la mayoría de las TB extrapulmonares a excepción de la pleural y la linfática.
EPIDEMIOLOGÍA:
• En EEUU y Reino Unido diferentes estudios han puesto de manifiesto el aumento de la proporción de casos extrapulmonares a pesar del descenso global de TBC.
• Existen diferentes hipótesis para justificar este incremento pero son necesarios más estudios para identificar las causas.
• No se ha encontrado asociación entre el aumento de TBC extrapulmonar y VIH.
Peto et al. CID 2009: 49
Kruijshaar et al. Thorax 2009;64:1090-95
Int J Tuberc Lung Dis. 2009 May;13(5):620-5.
LOCALIZACIONES:
Peto et al. CID 2009: 49
CLAVES CLÍNICAS PARA SOSPECHAR TBC EXTRAPULMONAR:
• Ascitis con predominio linfocítico y cultivo negativo.
• Linfoadenopatías crónicas(especialmente cervical).
• LCR: pleocitosis linfocítica, proteinas elevadas y glucosa baja.
• Derrame pleural con predominio linfocitos y cultivo negativo.
• Infección VIH.
• Piuria esteril.
• Monoartritis con cultivo negativo.
• Pais de origen endémico.
• Derrame pericárdico , pericarditis constrictiva, calcificaciones pericardio inexplicables.
• Osteomielitis vertebral afectando columna torácica. Marjorie et al. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8
DIAGNÓSTICO: • Las dificultades para el diagnóstico se deben a:
• La PCR tiene eficacia para el diagnóstico rápido de TBC extrapulmonar mejorando cuando se realiza en orina.
• PCR tiene elevada S y E que combinado con el diagnóstico clínico e histopatológico aumenta la S y E al 100%.
• PCR se puede utilizar en muestras de tejidos conservados en formol u otras sustancias que invalidarían el cultivo.
•Los síntomas son inespecíficos.
•Localización de la enfermedad dificulta la obtención de muestra.
•Rentabilidad de baciloscopia y cultivo es baja por ser TBC paucibacilares.
Garcia Elgorriaga et al. Salud Publica Mex. 2009 May-Jun;51(3):240-5.
TRATAMIENTO:
• La terapia tuberculosa debe iniciarse ante la sospecha clínica y nunca retrasada hasta la confirmación.
• Debe utilizarse el mismo régimen terapéutico que en la TBC Pulmonar, salvo en:
– Afectación del SNC.
– Afectación Ósea.
– Falta de adherencia al tratamiento.
TRATAMIENTO:
• La indicación del Etambutol se establece por motivos operativos y para cubrir posible elevada resistencia primaria a Isoniacida que no se conoce en todas las Comunidades Españolas.
• En un estudio epidemiológico descriptivo y retrospectivo realizado entre Octubre y Noviembre de 2006 en España, la tasa de resistencias primarias para Isoniazida fue del 4.9%. La probabilidad de TBC resistente fue mayor en inmigrantes.
• Es muy probable que el mismo esquema sin Etambutol siga siendo valido para los pacientes nacidos en España.
Jimenez et al. Rev. Esp. Quimioter 2008;21(1): 22-25
Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 2008;44(10)
Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 2008;44(10)
CASOS CLINICOS
Caso 1: ANTECEDENTES.
No RAMc. DM tipo 1 en tratamiento con Insulina mal
controlada. Retinopatía Diabética Proliferativa. Etilismo crónico. Fumadora. IQ: Fx de tibia y peroné izquierdos. Faquectomia
bilateral. Antecedentes Familiares de TBC.
Caso 1: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ANAMNESIS: Mujer de 41 años que es remitida de C.S por presentar cuadro de fiebre vespertina de 38ºC de 1 mes de evolución, asociado a disnea y perdida de peso.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Temp: 37.6ºC. T.A: 159/81. F.C: 104. Sat: 97%. Hepatomegalia de 4 traveses de dedo.
Caso 1:EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ANALÍTICA: Leucocitosis de 18740 con 72,8% de Neutrófilos. GOT: 30. GPT: 12. GGT: 355. F.A:210
Serología para VIH: negativa. Hemocultivos x 2 negativos. Marcadores tumorales: Ag. Carbohidrato 125:
213,8 (0-35) Mantoux: Positivo 9mm
Caso 1:EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Liquido Ascítico:
BIOQUÍMICA: Polinucleares 10%. Linfonucleares 90%.Glucosa 184 gr/dl. PT 4,3.Albúmina 2.LDH 69. ADA 23.Amilasa 15.AFP 2.
- MICROBIOLOGÍA: BAAR negativo. Gram negativo. Cultivo negativo.
- ESTUDIO CITOLOGICO: negativo para malignidad con celularidad mesotelial reactiva.
Aspirado de M.O: normocelular. Cultivo negativo. Parásitos negativo. Hongos negativo.
Caso 1: PRUEBAS DE IMAGEN
Eco abdominal: hepatomegalia homogenea. Ascitis. Riñones y bazo normal.
TAC abdominal: Hepatomegalia. Ascitis subfrénica derecha. Múltiples lesiones esplénicas, hipodensas.
RNM abdominal: Shunt arterioportal hepático. Lesiones esplénicas sospechosas que pueden corresponder a proceso infeccioso.
TAC
Caso 1:
PAAF ESPLENICA: Punción poco valorable, celularidad linfoide.
BIOPSIA ESPLENICA: Esplenitis granulomatosa tuberculoide.
PCR de DNA de Mycobacterium Tuberculosis negativo.
DIAGNOSTICO: TBC ESPLENICA Y PERITONEAL.
Caso 2: ANTECEDENTES PERSONALES
HTA esencial.
Hipercolesterolemia.
DM tipo 2 en tratamiento con ADO.
Cardiopatia Reumatica con comisuropatia mitral hace 30 años.
Fibrosis Pulmonar idiopatica hace 12 años.
Clase funcional para la disnea III/IV. O2 domiciliario en seguimiento por Neumología.
IQ: Histerectomia subtotal + Anexectomia derecha.
Ttº: Cesplon. Prandin. Lescol, Tromalyt, Flurpax. Digoxina
Caso 2: ANAMNESIS Y EXPLORACION
ANAMNESIS: Masa cervical derecha, dolorosa, de una semana de evolución con perdida progresiva de peso en los últimos años y aumento de su disnea habitual. No asocia fiebre ni sensación distérmica.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Se palpa masa clavicular derecha, dolorosa a la palpación adherida a planos profundos.
Caso 2: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ANALÍTICA: Glu:120. Hemograma: Leucos: 10570. Neutro: 60%. VSG: 95.
ECO: masa heterogenea de predominio anecoico supraclavicular derecha de 8 cm aprox en relación a vena yugular derecha
TAC cervical: aumento del tamaño de ECM derecho, con aspecto hipoecoico en su interior. Compromete ligeramente yugular ipsilateral. Patrón fibroso en apex pulmonar. No afectación ósea.
PAAF: Pus, absceso cervical. A descartar TBC ganglionar: Ziehl directo: se observan escasos BAAR. Citología negativa para malignidad.
CULTIVO: M. TUBERCULOSIS resistente a Isoniazida.
Caso 2: TAC
Tratamiento IV
Tratamiento V
Gracias por su Atención