Tuberculosis: situación actualTuberculosis: situación actual en el mundo y en la Argentinaen el mundo y en la Argentina

Dr. Eduardo AbbateProfesor Titular Consulto de

Neumonología Departamento de Medicina,

Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires

OMS Informe sobre: Tuberculosis (1997)

“Sin tuberculosis para el año 2.000”

Tuberculosis: Epidemiología16° Informe OMS

• 1/3 población mundial infectada (1700 millones)

• 2.000.000 muertes anuales

• 8.000.000 nuevos casos x año

(1000 casos nuevos x hora todos los días)

10.000.000 millones huérfanos por fallecimiento de sus padres por TB

• En Argentina 12200 casos nuevos anuales

• En ciudad de Buenos Aires 2600 casos nuevos anuales

• 19% HIV (+)

• Se trataron 156 TBMR

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

1- Baciloscopía

2- Cultivo

Medios Sólidos Medios LíquidosL.Jensen BACTEC (radiométrico)Stonebrink MB BACT (colorimétrico)

Middlebrook M GIT (fluorométrico)

Tipificación TipificaciónSensibilidad SensibilidadMétodo de Proporciones En medio líquidoCanetti, Ritz y Grossett

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSISBiología Molecular

1- Diagnóstico Amplificación Amplicor Tuberculosis Activa Ac. Nucleicos MTD

2- Detección Gen rpo B Genómica de Luciferasa Resistencia T. Moleculares

3- Diagnóstico de Quantiferón Tuberculosis Latente

Indicaciones de la Prueba de la Tuberculina

• Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos• Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con

tuberculosis no evolutiva• Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa• Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de

enfermedad tuberculosa: Infección por VIHAdictos a drogas por vía parenteralSilicosisDiabetes mellitus insulinodependienteEnfermedades inmunodepresoras : leucosis, linfoma y otras

neoplasiasTerapia inmunosupresora prolongada (sigue)

Indicaciones de la Prueba de la Tuberculina

(continua)Desnutrición : síndromes de malabsorción, gastrectomía,

derivación intestinalAlcoholismoInsuficiencia renal crónica. Hemodiálisis

• Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB activa :

Cuidadores de guarderías infantilesProfesores de niños y jóvenesPersonal sanitario (tocología, pediatría, ancianos,

inmunodeprimidos)Personal de prisionesOtras profesiones o actividades con riesgo socialMarginados sociales

• Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

Guías ATS / CDC Tratamiento Infección Tuberculosa Latente

Droga/s Duración Intervalo

HIV negativo HIV positivo Observación

H

H

H

H

R / Pza

R / Pza

R

Diario x 9 m

Bisem X 9 m

Diario x 6 m

Bisem x 6 m

Diario x 2 m

Bisem x 2 m

Diario x 4 m

A II

B II

B I

B II

No recom.

No recom.

B II

A II

B II

C I

C I

A I

C I

B III

Debe ser TDO

Debe ser TDO

Debe ser TDO

POBLACIONES BACILARES ENTUBERCULOSIS HUMANA

Caseificación

MACROFAGOS CASEUM SOLIDO < 105 bacilos < 105 bacilos

Fagocitosis Reblandecimiento y eliminación del

caseumCAVIDAD ACTIVA

108 bacilos

Formas Clínicas de PresentaciónFormas Clínicas de Presentación

•Inaparente

•Impregnación Bacilar

•Aguda

Formas Anatomopatológicas Formas Anatomopatológicas InicialesIniciales•Infiltrado Temprano Clásico de Assmann

•Infiltrado Inicial Difuso

•Infiltrado Temprano Nuboso de Braeuning y Redeker

•Infiltrado Marginal de Fleischner Jacobeus

•Caverna Temprana

•Lobitis Tuberculosa Temprana

Formas AvanzadasFormas Avanzadas

•Tuberculosis Fibrocaseosa

•Bronconeumonía Tuberculosa

•Neumonía Tuberculosa

Tuberculoma

                     

CAVERNA TUBERCULOSA

               

            

                              

                        

INFILTRADO PULMONAR

                              

                           

                              

DISEMINACIÓN BRONQUIAL

TUBERCULOSIS MILIAR

FISTULA PLEURAL

EMPIEMA CRONICO

MAL DE POTT

                              

Droga Dosis mg/kg

Día

Vía de

Administración

Fenómenos

Adversos

Características principales

R 10 (máx)

600 mg/d Bucal

Hepáticos Inmunológicos

Bacteriolítica, gran difusibilidad

Z25 – 40 Bucal

Hepáticos, elevación uricemia

Bacteriolítica, acción intracelular

y a Ph ácido

H5 – 8 Bucal

Sist. Nerv.

Hepáticos

Bacteriolítica, gran penetración intracelular

S15 – 20 Intramuscular

Riñón,

VIII par

Bacteriolítica, acción extracelular a pH ligeramente

alcalino

E25 Bucal

Visión de colores.

Agudeza visual

Bacteriostático, muy difusible

FASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

CARACTERISTICAS FASES

Temprana Tardía

Bacilos de Koch con drogoterapia

Multiplicación activa Crecimiento intermitente

Ubicación preferente Extracelulares

Intracelulares

En focos caseosos intracelulares

Irrigación +++ +

Tensión parcial de O2 Normal Baja

Ph lesional Ligeramente

Alcalino

Neutro

Ácido

Ácido

Drogas de actividad preferentes

H R E Z S H R

Extensión lesional

Bacteriología Localizaciones extrapulmona-

res

Asociaciones morbosas

Duración óptima del tratamiento sugerido

Si incluye dupla

bacteriolítica H R

Si incluye drogas menos

eficientes

Mínima Habitualmen-te negativa

Pleuresía serofibrinosa

4 meses 9 meses

Moderada-mente avanzada

Habitualmen-te positiva

6 meses 9 meses

Muy avanzada

Positiva Empiema Diabetes silicosis

8 meses 12 meses

Meningitis

Tuberculosis renal

Tuberculosis ósea

Tuberculosis ganglionar periférica

12 meses 18 meses

FRACASO TRATAMIENTO EN TBC

ENFERMO Tratamiento irregular Interpretación errónea Abandono

SISTEMA SALUD Médico Tratamiento no supervisado Falta drogas

BACILO Resistencia bacteriana

SEGUNDA EPIDEMIATUBERCULOSIS y SIDA

HIV-Mycobacterium tuberculosis

6 MILLONES DE PERSONAS COINFECTADAS

8% (500.000 A 700.000 PERSONAS)

EN AMÉRICA LATINA

INTERACCIÓN TBC y SIDA• ALTA PROPORCIÓN DE PERSONAS COINFECTADAS

• EXTENSAS ÁREAS DEL MUNDO CON ALTA PREVALENCIA DE LAS DOS ENFERMEDADES

• HIV MODIFICA LA PRESENTACIÓN, LA CLÍNICA y EL PRONÓSTICO DE LA TBC

• SE COMPROMETEN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE AMBAS ENFERMEDADES

TBC y SIDA

RIESGO DE DESARROLLAR TBC ACTIVA

# 5% a 10% durante la vida en HIV (-)

# 5% a 15% / año en HIV (+)

INFLUENCIA DE LA TBC SOBRE EL SIDA

• ACELERA EL CURSO CLÍNICO DEL SIDA

• ES LA I.O. MÁS FRECUENTE

• AFRICA INCIDENCIA DEL 50%

• EN AMÉRICA LATINA 25%

• EN ARGENTINA 25%

TBC y SIDA

• PACIENTES CON CD4 e/200 y 400 cél/µL

# FORMAS PLEUROPULMONARES TÍPICAS

• PACIENTES CON CD4 < 200 cél/µL

# FORMAS DISEMINADAS GRAVES

TBC-MR SIDAEPIDEMIA NOSOCOMIAL

HOSPITAL F. J. MUÑIZ 1994-1995 / 74 casos

* MEDIA DE EDAD: 27 años

* 89 % DE LETALIDAD (66/74)

* 81 % DE CEPAS RESISTENTES A 5 o MÁS DROGAS

* 56,75 % (42) DE LAS CEPAS PRESENTARON HOMOLOGÍA DE BANDAS EN RFLP (CEPA “M”)

CAUSAS MAS FRECUENTES DE APARICION DE MULTIRRESISTENCIA

1- Utilización de un sólo medicamento2- Uso combinaciones inadecuadas3- Síndrome de adición4- Medicamentos inadecuados5- Fase inicial con 2 drogas6- Desabastecimiento de medicamentos

Definiciones:

TB MR: Resistente a RH.400.000 casos por año. XDR TB: Resistente a RH +

Quinolona + Inyectable.30.000 casos nuevos por año.

$.....1000 veces mas .

• Trat. Previo inadecuado (Abandonos, Irregular, subóptimos)

• VIH • Fracaso terapéutico• Exposición previa

5,19% n:154

44,47% n: 407

27,92% n:154

51,29% n:154

Cultivo

SOSPECHA TB MR

Comunidad Cerrada 6,49% n:154

Penal/Fuerza de seguridad: 10

4 (2006)Cepa M

Fracaso terapéutico

• Cultivo positivo al 4to .mes.

Seguimiento clínico

Seguimiento radiológico

Seguimiento bacteriológico

Si luego del 1er mes de tratamiento BAAR positivo !!!

Resistencia Bacteriana en TuberculosisHospital “F. J. Muñiz” – Año 2002

Inicial Adquirida

HIV ( - ) 14% HIV ( - ) 32%

HIV ( + ) 27% HIV ( + ) 54%

TRATAMIENTO DE TBC - TDO

“ El mayor impedimento para el éxito

es la falta de adherencia”

Guías ATS / CDC

TUBERCULOSIS:NUEVAS DROGASGrosset J.H. et al. Int J Tuberc Lung Disease 2012

16 (8) : 1005 - 1014RifamycinasEtambutol (Ethylenediaminas)Fluoroquinolonas

Nitroimidazopiranos

Oxazolidinonas

RifapentinaSQ 109CiprofloxacinaSparfloxacinaOfloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinoDiarilquinolina R207910PA 824 (derivado del Flagyl)OPC 67683 (Delamanid)Linezolid

RIFAMYCINAS

Rifampicina

Rifabutina

Rifapentina

Rifalazil (KRM - 1648)

FLUOROQUINOLONAS

Ciprofloxacina Sparfloxacina

Ofloxacina Temafloxacina

Levofloxacina Trovafloxacina

Gatifloxacina

Moxifloxacina

Diarilquinolina R 207910 o TMC 207

(Bedaquiline)

OXAZOLIDINONAS

Linezolid

PNU 100480 (Sutezolid)

Pfizer AZD 5847 (Posizolid) Astra Zeneca

NITROIMIDAZOPYRANOS

PA 824 (derivado del metronidazol ,Flagyl)

Sustancia derivada de microbio del suelo (Tiolactomicina)

OPC 67683 o Delamanid

Benzothiazinonas y Dinitrobenzamidas

• BTZ 043

• DNB1

• DNB2

TUBERCULOSISNUEVOS TRATAMIENTOS NO ANTIBIOTICOS

Fenotiazinas

Inmunomoduladores

Clorpromazina

Tioridazina

M.Vaccae

IL 2

Interferon Gama

IL 12

Thalidomide

FENOTIAZINAS

Clorpromazina

Tioridazina

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTECátedra de Neumonología, UBA, 1979 – 1992

(Resistencia in vitro en 159 pacientes)

No. de drogas Nº %

3 drogas

4 drogas

5 drogas

6 drogas

7 drogas

26

58

30

37

7

16.5

36.7

19.0

23.4

4.4

TOTAL 158 100.0

INTERVENCIONES QUIRURGICASTUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992

Nº %

Neumonectomía

Lobectomía

Toracoplastía

Cavernostomía

14

8

8

2

43.7

25.0

25.0

6.3

32 100.0

LINEZOLID IN MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS TREATMENT

F.J. Muñiz HospitalUniversity of Buenos Aires

Argentina

Abbate, E.H. et al: Eur Respir J 2004, 24 485

A hot question…

Thioridazine in XDR TB

Abbate E et. al. 2007; Tuberculosis extensamente resistente (XDR TB) en

Argentina: aspectos descatables, epidemiológicos, bacteriológicos, terapeuticos

y evolutivos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012,67:473-477