DERIVACION BILIODIGESTIVA Y TUMORES DE LA VIA BILIAR

DRA. EVELYN MAIRENY SERRANO HENRIQUEZRESIDENTE DE TERCER AÑO DE CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL NACIONAL ROSALES

DIRIVACIONES BILIODIGESTIVAS

CONSISTE EN LA ANASTOMOSIS DE LA VIA BILIAR CON EL TUBO DIGESTIVO

PRINCIPIOS BASICOS

• NUNCA UNA ANASTOMOSIS DEBE QUEDAR A TENSIÓN.

• SIEMPRE DEBE SUTURARSE SOBRE PARED DE LA VIA BILIAR SANA.

• LA ANASTOMOSIS DEBE ASEGURAR QUE EL PARENQUIMA HAPATICO QUEDE DRENANADO.

• MATERIAL ABSORBIBLE.

TIPOS

• COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS• HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS• COLECISTO-YEYUNO ANASTOMOSIS

COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS

INDICACIONES:• ESTENOSIS DEL COLEDOCO DISTAL•ESTENOSIS PAPILAR•COLEDOCOLITIASIS RECURRENTE•CALCULO DISTAL IMPACTADO•LITIASIS INTRAHEPATICA•DIVERTICULOS DUODENALES

CRITERIOS

• COLEDOCO DILATADO• POSIBILDAD DE CONFECIONAR UN

ESTOMA DE AL MENOS 2 CM.

TECNICAS

• FLÖRCKEN

• FINSTERER

• JURASZ

TECNICA

• ANASTOMOSIS ENTRE LA PARED DEL COLEDOCO SUPRADUODENAL Y EL DUODENO

• MANIOBRA DE KOCHER AMPLIA• COLEDOCOTOMIA LONGITUDINAL DE AL MENOS 2

CMS Y HEMOSTASIA DE LOS BORDES• LA ANASTOMOSIS SE CONSTRUYE EN UN PLANO

CON MATERIAL ABSORBIBLE, CON PUTOS SEPARADOS O CONTINUOS

• DIFERECIA ENTRE LAS TECNICAS ES EN EL TIPO DE INCISIÓN EN EL DUODENO Y COMO SE SUTURA ESTE AL COLEDOCO

FLÖRCKEN

• LAS INCISIONES COLEDOCOSIANAS Y DUODENAL SON LONGITUDINALES A LA VISCERA Y SE SUTURAN UNIENDO CADA EXTREMO DE UNA A LA PARTE MEDIA DE LA OTRA

JURASZ

• EL DUODENO SE INCIDE EN FORMA TRANSVERSA Y SE SUTURA CADA EXTREMO CON SU CONTRAPARTE

FINSTERER

• EL DUODENO SE INCIDE EN FORMA LONGITUDINAL PERO SE UNE A LA INCISION COLEDOCIANA A LA MANERA DE JURASZ

HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS

INDICACIONES:•RESECCION DE TUMORAL•HEPATECTOMIA CON RESECCION DE VIA BILIAR EXTRAHEPATICA•LESIONES QUIRURGICAS Y ESTENOSIS POSTQUIRURGICA

TECNICA• MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Y SUS ADHERENCIA• SECCIÓN DEL LIGAMENTO REDONDO• SECCIÓN DEL LIGAMENTO FALCIFORME• LIBERACION DE LA REGIÓN SUBHEPATICADE DERECHA A

IZQUIERDA Y DE ANTERIOR A POSTERIOR• IDENTIFICACIÓN DE LA VIA BILIAR.

• Y DE ROUX• ASA DESFUCIONALIZADA DE YEYUNO DE 40-50 CM.• TRANSMESOCOLICA• SUTURAS ABSORBIBLES, PUNTOS SEPARADOS,

SUTURANDO PRIMERO LA PARED POSTERIOR Y LUEGO LA PARED ANTERIOR

COLECISTO-YEYUNO ANASTOMOSIS

• ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA EN PRESENCIA DE COLANGITIS

TUMORES DE LA VIA BILIAR

POR LA CLASIFICACIÓN ANATOMICA

• DE LA VIA BILIAR ACCESORIA: TUMOR DE LA VESICULA BILAR

• DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL: TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA TUMOR DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA

TUMOR DE VESICULA BILIAR

• CARCER DE VESICULA BILIAR ES DE 0.2-1.5 LAS COLECISTECTOMIA, COMO HALLAZGO INCIDENTAL.

ETIOPATOGENIA

• IRRITACIÓN CRÓNICA POR LOS CALCULOS• INFECCIÓN CRONICA POR SALMONELLA TYPHI• VESICULA EN PORCELANA• NITROSAMINAS• POLIPOS DE LA VESICULA > 2 CM• OBESIDAD• ESTROGENOS

INCIDENCIA

• ADENOCARCINOMA 99%• 2 A 3% DE TODOS LOS CARCINOMAS• 2 A 3 VECES MAS EN MUJERES

TUMOR DE VESICULA BILIAR

• TUMOR PRIMARIO:

• T1: TUMOR QUE INVADE LA MUCOSA O LA CAPA MUSCULAR.

• T2: TUMOR QUE INVADE EL TEJIDO CONJUNTIVO PERIMUSCULAR, SIN EXTENSIÓN MAS ALLA DE LA SEROSA O EN EL HIGADO.

• T3: TUMOR QUE PERFORA LA SEROSA(PERITONEO VISCERAL) O INVADE DIRECTAMENTE UN ORGANO ADYACENTE O AMBOS (EXTENSIÓN EN EL HIGADO MENOR O IGUAL A 2 CM)

• T4: TUMOR QUE SE EXTIENDE MAS DE 2 CM EN EL HIGADO Y/O DOS O MAS ORGANOS ADYACENTES(ESTOMAGO, DUODENO, COLON, PANCREAS, EPIPLONES, CONDUCTO BILIARES EXTRAHEPATICOS, CUALQUIER AFECTACIÓN HEPATICA)

LINFÁNTICOS REGIONALES

•N.0 - No hay invasión linfática regional.•N.1 - Metástasis en los ganglios cístico, pericoledocianos y/o del hilio hepático.•N.2 - metástasis en los ganglios peripancreaticos, periduodenales, periportales, celiacos y/o mesentéricos superiores.

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

•M.0 – No hay metástasis a distancia.

•M.1 - Hay metástasis a distancia.

CLASIFICACIÓN TNM DE LA UICC.

SIGNOS Y SINTOMAS

• ANOREXIA• ADELGAZAMIENTO• DOLOR ABDOMINAL• ICTERICIA• COURVOISIER-TERRIER

DIAGNOSTICO

• LABORATORIO:

• FA/Bilirrubina altas en casos avanzados• Anemia y leucocitosis en casos avanzados• CEA mayor de 4 ng 93% especificidad Dx• Ca 19-9 mayor 20 U /ml 74.9% sensibilidad y 79.2%

especificidad

DIAGNOSTICO

• ECOGRAFIA ABDOMINAL• TAC Y RMN (evalúan extensión a distancia)• ULTRASONAGRAFIA ENDOSCOPICA (estatificación local-regional y diagnostico diferencial

con lesiones benignas).

TRATAMIENTO• CANCER LOCAL: COLECISTECTOMIA• CANCER MAS AVANZADO: COLECISTECTOMIA RADICAL• MUY AVANZADO: ENDOPROTESIS BILIARES VIA ENDOSCOPICA• RESPONDE MAL A QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA • SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AÑOS MENOR AL 5%

TRATAMIENTO• Grado IColecistectomíaBx por congelación de nódulo sospechoso• Grado II-III-IVa Resección de vesícula, segmentos IV-V hepáticos,

disección linfática regional• Grado IVbGrado IVbTratamiento paliativo de acuerdo al caso

TRATAMIENTO

• MANEJO PALEATIVO• Alivio del dolor• Alivio de la ictericia(Stents biliares

transhepáticos, Percutáneos o endoprótesis biliares)

• Alivio de la obstrucción intestinal• Prolongación de la vida• Resección de los hallazgos macroscópicos.

TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

• TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL

• TUMORES DEL TERCIO MEDIO

• TUMORES DEL TERCIO DISTAL

TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

• Adenocarcinomas (95%).• Otros tipos: escamosos, leiomiosarcomas,

mucoepidermoide, carcinoide, cistoadenocarcinoma, rabdomiosarcoma y carcinoma de células granulosas.

• Localización:colédoco (33-40%).Conducto hepático común (30-32%).Bifurcación del conducto hepático (20%).Conducto cístico (4%).

ETIOPATOGENIA

• HEPATOLITIASIS MULTIPLE• ENFERMEDAD DE CAROLI• COLANGITIS ESCLEROSANTE ASOCIADAS O NO A

COLITIS ULCEROSA• COLITIS ULCEROSA• FUMADOR• CONTRASTE RADIOLOGICOS

TUMORES VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

T1: Tumor que invade la mucosa o la capa muscular.T1a: Tumor que invade la mucosa.T1b: Tumor que invade la capa muscular.

T2: Tumor que invade el tejido conjuntivo perimuscular.

T3: Tumor que invade estructuras adyacentes: hígado, páncreas, duodeno,vesícula biliar, colon, estómago.

ESTADIFICACIÓN

TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL

• LA MEJOR CLASIFICACIÓN DE ESTOS TUMORES ES LA DE KLATSKIN SISTEMATIZADO POR BISMUTH, QUIEN TOMA COMO CRITERIO LA UBICACIÓN Y EXTENSIÓN DEL TUMOR.

CLASIFICACION DE KLATSKIN

• TIPO I: UBICADO DEBAJO DE LA CONVERGENCIA Y ENCIMA DEL CISTICO EN EL HEPATICO COMUN.

• TIPO II: TUMORES QUE TOMAN LA CONVERGENCIA.

• TIPO III: TOMAN UNO DE LOS DOS HEPATICOS III-A: CONDUCTO HEPATICO DERECHO. III-B: CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO.

• TIPO IV: TOMAN LOS DOS CONDUCTOS (derecho e izquierdo)

CLASIFICACIÓN DE KLATSKIN

MANEJO

• TIPO I: HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS• TIPO II: HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS

ARRIBA DE LA BIFURCACION DE LOS HEPATICOS• TIPO III:HEPATECTOMIA DEL LADO

CORRESPONDIENTE Y ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA DEL LADO RESIDUAL SANO

• TIPO IV: HEPATECTOMIA CENTRAL Y DOBLE DERIVACION BILIODIGESTIVA

SI SON IRRESECABLES SE TIENEN DOS OPCIONES:

• COLOCACIÓN DE PROTESIS POR VIA ENDOSCOPIA Y POR VIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA

TUMORES DEL TERCIO MEDIO

• SON DE ABORDAJE MAS FACIL Y FACTIBLE RESECCIÓN.

• HEPATICO-YEYUNOSTOMIA• CUANDO EL TUMOR ES AVANZADO Y

PACIENTE FISIOLOGICAMENTE DETERIORADO, SE REALIZA DRENAJE EXTERNO O PROTESIS VIA ENDOSCOPICA.

TUMORES DEL TERCIO DISTAL

• DENOMINADOS TUMORES PERIAMPULARES:TUMORES DEL TERCIO DISTAL DEL COLEDOCOTUMORES DE LA AMPOLLADUODENOCABEZA DEL PANCREAS PERIAMPULAR

TUMORES DEL TERCIO DISTAL

• A LOS FACTIBLES DE RESECCIÓN SE PUEDE REALIZAR UNA PANCREATODUODENECTOMIA CEFALICA (WHIPPLE).

• SI ES IRRESECABLE DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA PROXIMAL PALIATIVA

• PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, DRENAJE EXTERNO DE LA VIA BILIAR.

TUMOR VIA BILIAR INTRAHEPATICA

• Colangicarcinoma intrahepático también llamado periférico, para diferenciarlo de los que ocurren en las vías biliares extrahepáticas.

• Puede ocurrir solo o en combinación con el Hepatocolangiocarcinoma.

• Multicéntrico, bilobular, no encapsulado.• La frecuencia de metástasis regionales ganglionares es elevada • 7ª y 8ª década de la vida

ORIGEN

•Enfermedad fibroquística • Uso de esteroides anabólicos• Medios de contraste ( Thorotrast )

MANIFESTACIONES

• Pérdida de peso • Masa • Dolor • Hepatomegalia• Ictericia

tratamiento

• Hepatectomía , cuando se detecta oportunamente.

GRACIAS